Adolescence, troubles du comportement alimentaire et groupe thérapeutique: une expérience

Les nombreuses demandes de consultation pour troubles du comportement alimentaire atypiques au sein d'une consultation de santé des adolescents ont incité une réflexion sur cette psychopathologie « nouvelle », ainsi qu'une proposition de prise en charge dans un groupe thérapeutique d'inspiration analytique. La question de la dépendance et de l'auto-renforcement de ces difficultés est aussi abordée, ainsi que l'aménagement nécessaire du cadre thérapeutique tant aux adolescents qu'au symptôme.

Evolution clinique et sociale des patients toxicodépendants : quelle chaîne thérapeutique ?

RESUME: Introduction: A Lausanne, les prises en charge en traitement des toxicodépendants sont très majoritairement réalisées par les médecins généralistes en pratique privée. En complémentarité, un centre public universitaire spécialisé a été créé en 1996, le Centre St. Martin (CSM). Les traitements additionnels proposés répondent à une logique de niveaux et séquences de soins. L'orientation des patients sur les structures extérieures en place se réalise dès que possible. Cependant les filières de soins empruntées par ces patients et à fortiori leur évolution suite à leur décharge du CSM restent peu connues. But de la thèse: Le but de cette enquête est de décrire et analyser les filières de soins réalisées par les patients pris en charge au CSM et caractériser les évolutions clinique et sociale qu'ils réalisent depuis leur orientation initiale vers le réseau de soins extérieur. Patients et méthode: Les caractéristiques médico-sociales d'une cohorte de 73 patients reçus consécutivement durant 6 mois (1.7.99 - 31.12.99) avec une demande et une indication de traitement de substitution à la méthadone, ont été établies. L'évolution clinique et l'observance au traitement à 36 ± 3 mois de cette cohorte ont ensuite été mesurées. Résultats: La population de patients pris en charge au CSM présente des caractéristiques médico-psycho¬sociales très précaires avec une polytoxicodépendance par voie intraveineuse pour 56.2 °A des cas. 64.4% sont par ailleurs sans formation, 49.3 % sans logement stable. Une comorbidité psychiatrique est présente dans une large majorité des cas. 62 patients (84.9 %) sur le total étudié de 73 indications consécutives à un traitement de substitution à base de méthadone, ont été retrouvés à 3 ans ± 3 mois de leur début de prise en charge au CSM. Leurs évolutions clinique et psychosociale sont satisfaisantes pour tous les paramètres étudiés et ce, quelle que soit l'option initialement choisie du cadre de soins, en institution publique ou en pratique médicale privée. Ils restent intégrés dans un réseau de soins. Les patients polyconsommateurs par voie intraveineuse d'une combinaison d'héroïne, cocaïne et/ou benzodiazépines (52.5 %), malgré leur faible motivation, parviennent à accéder à un programme structuré : la moitié d'entre eux accepte à un moment donné de leur prise en charge leur admission dans une structure résidentielle. Pour la cohorte étudiée, ces patients représentent 83.3 % des admissions dans ce type de structure. Conclusions: Un programme institutionnel spécialisé, orienté sur la construction d'une complémentarité avec le réseau médico-social en place peut réaliser une rétention et une évolution clinique, en termes de consommations illicites, de psychopathologie et d'intégration sociale, satisfaisantes des patients dans la chaîne thérapeutique. L'orientation dans le réseau médico-social extérieur, chez les médecins praticiens, n'est pas délétère. L'évolution de ces patients diffère peu à 3 ans de celle des patients accueillis et maintenus dans la structure institutionnelle. Les processus de soins sont cependant différents d'un setting à l'autre et les épisodes thérapeutiques nombreux mais peu de patients sont « perdus de vue ». La définition de séquences, modalités et niveaux de soins en fonction des profils présentés par les patients toxicodépendants devrait permettre l'optimisation de la fonctionnalité du réseau médico-social en place.

La contrainte du corps à l'épreuve de la contrainte par corps

Le sujet, dans le temps de l'adolescence, fait l'expérience de l'acceptation passive des transformations liées à la puberté. Cette expérience peut être assimilée à un traumatisme pubertaire (Gutton, 1991, 1996) qui vient effracter les enveloppes somatiques et psychiques de l'adolescent. En somme, le traumatisme pubertaire s'impose au sujet, au sens où la puberté avec les bouleversements hormonaux qui l'accompagnent, vient faire effraction dans le corps de l'adolescent. La puberté représente une expérience contrainte, contraignante pour le sujet qui tente de s'en défaire dans une tentative d'investissement d'une position active par le recours à des stratégies coûteuses (du côté des pathologies de l'agir) impliquant directement son corps, dans une tentative de (em)prise qui lui échappe et le dépasse. Cet impensable du moment revêt une dimension traumatique, traumatisme que l'adolescent aura à élaborer en appui sur ses pairs (se réassurer avec la rencontre du même) et dans la rencontre avec les adultes, et les parents en particulier. L'environnement constitue une ressource symbolisante pour l'adolescent. Lorsque ce soutien n'est pas rendu possible, ce temps de renégociation des liens aux autres, de réaménagements ne vont pas permettre à l'adolescent de conforter son identité et la question des identifications s'en trouve infléchie. L'enjeu de cette présentation, en appui sur le cas clinique d'un adolescent placé dans un cadre pénal, sera de mettre au travail la dynamique activité/passivité dans cette double expérience corporelle, en particulier la question du travail du féminin dans le temps de l'adolescence (Jeammet, 1980, 2002 ; Chabert, 2003 ; Roman, 2013).

Recherche historique sur les débuts de l'ethnopsychiatrie

Avant même d'entamer ma recherche de sujet pour le travail de maîtrise, j'avais déjà une certitude: je souhaitais choisir un thème qui m'intéressait, certes, mais surtout qui arriverait à me passionner, de façon à pouvoir y mettre toute mon énergie. Le choix initial de m'orienter vers ma future spécialité, la psychiatrie, s'est vite confirmé, et un rayon de l'IUMG en particulier a très rapidement attiré ma curiosité: celui de l'ethnopsychiatrie. Pour le choix du thème de ce travail, mon expérience de vie, suite à un mariage mixte, et mon inté- rêt pour les migrants, ont compté, ainsi que les nombreux stages effectués en milieux multicultu- rels et ma probable future orientation en psychiatrie systémique. Face à l'augmentation de la migration et des déplacements des populations et des individus ainsi qu'aux mélanges interculturels qui en résultent, les recherches transculturelles connaissent, depuis quelques années, un développement important: ceci est valable en psychiatrie, en psychopathologie comme en psychothérapie. Pendant mes stages, j'ai remarqué que l'accueil et la prise en charge des personnes étrangères sont une possibilité, pour les professionnels issus de tous les domaines, que ce soit d'un milieu médico- psychologique, social ou éducatif, de remettre en cause les méthodes théoriques et techniques habi- tuelles. En effet, dès que l'on est amené à s'occuper de personnes d'une culture différente de la nô- tre, une partie de nos théories, de notre manière d'intervention clinique et de nos principes de for- mation se trouve forcément remise en question. Le choix de mieux connaître et proposer cette nouvelle discipline par un travail de master s'est basé également en fonction de l'ampleur du parcours historique que l'ethnopsychiatrie nous permettait d'explorer. Par mon travail, j'ai donc essayé de retracer le parcours socio-historique de l'ethnopsychiatrie de- puis ses origines. Cela n'a pas été facile car, même si théoriquement cette discipline s'est dévelop- pée aux alentours du début du XXe siècle, entre l'Europe et les lieux où l'Occident élargissait son domaine, il n y a pas unanimité sur un fondateur précis. Cependant, à plusieurs reprises, Emil Kraepelin est cité comme le fondateur de cette discipline, et c'est pour cette raison que j'ai décidé de focaliser mon attention sur ce grand psychiatre, pour es- sayer de comprendre pourquoi plusieurs auteurs le considèrent comme le père de l'ethnopsychia- trie. Pour ce faire, dans une première partie, ma recherche a donc consisté en une revue de la littérature médicale spécialisée. 4 Je me suis basée tout d'abord sur des sources primaires, en cherchant des articles écrits par Kraepe- lin lui-même, consultant principalement les revues germanophones et anglo-saxonnes susceptibles d'avoir publié ses articles. J'ai également consulté un choix de traités de psychiatrie qu'il a publié. Dans la deuxième partie de mes recherches, j'ai passé en revue la littérature secondaire, en me ba- sant sur des articles qui ont été écrits sur lui par différents auteurs, psychiatres et historiens. La thè- se du Dr. Christoph Bendick a été utilisée en particulier: «Emil Kraepelin's Forschungsreise nach Java», a été un outil précieux pour retrouver aussi bien des récits primaires inédits du psychiatre que maintes sources de littérature secondaire. En analysant cette littérature, j'ai essayé de dégager les principaux thèmes d'évolution entre le XIXe et le XXe siècle, en cherchant en parallèle d'éventuelles répercussions des travaux de psy- chiatrie comparée du médecin allemand sur la postérité, ainsi que sur la psychiatrie moderne. En progressant dans mon travail, je me suis pertinemment posé la question suivante: Kraepelin était-il vraiment le premier qui se fut intéressé à une psychiatrie « exotique » ou, au contraire, l'ambition de comparer la folie occidentale à des peuples et civilisations étrangers avait-elle déjà commencé bien avant lui ? Aurait-il apporté quelque chose de différent dans sa recherche, qui nous permettrait aujourd'hui de lui attribuer le statut de fondateur de l'ethnopsychiatrie ? Afin d'essayer de répondre à cette réflexion, ma méthodologie a consisté en un dépouillement d'une célèbre revue de psychiatrie française, Les annales médico-psychologiques, depuis le premier numéro paru en 1843 jusqu'à l'aube de la deuxième guerre mondiale, à la recherche d'articles trai- tant de la folie exotique. Pour accomplir cette tâche, un article de R. Collignon, psychologue-anthropologue travaillant sur l'histoire de la psychiatrie en Afrique, m'a été d'une aide très précieuse. Ce texte, paru dans la re- vue Psychopathologie Africaine, qui répertorie tous les articles traitants de la psychiatrie coloniale, m'a évité de devoir analyser personnellement toute la collection des A.M.P., ce qui a permis un gain de temps considérable. Une analyse approfondie de cette littérature m'a permis de me forger une idée sur la question et de dégager en même temps, dans la troisième partie du travail, les principaux thèmes d'évolution en ethnopsychiatrie entre le XIXe et le XXe siècle. Finalement, en disséquant les théories d'un autre auteur qui s'est passionné pour l'ethnopsychiatrie, le psychanalyste Georges Devereux, considéré également comme le fondateur de cette discipline, j'ai essayé de comprendre les changements qui se sont opérés dans ce domaine pendant la période qui les sépare. Un regard particulier a été porté sur les possibles répercussions de l'ancienne eth- nopsychiatrie, de connotation coloniale, sur une ethnopsychiatrie plus «moderne», laquelle, suite aux travaux de Devereux, a évolué depuis quelques années surtout dans les domaines des études de la migration et de l'intégration. 5 Cette ethnopsychiatrie contemporaine inclut aujourd'hui des phénomènes uniques attribués à une origine culturelle qui, depuis 1995, sont regroupés dans le DSM IV sous le nom de Culture-Bound Syndromes. Ce travail de master esquisse donc un double mouvement: Europe-Occident, Occident-Europe. Sur ce chemin, aux alentours de 1900, sont posés les premières grandes lignes et récits d'une ethnopsy- chiatrie, née en un premier temps entre l'Europe et ses colonies et ensuite entre l'Europe et le reste du monde.

Les représentations d'attachement du jeune enfant. Développement d'un système de codage pour les histoires à compléter

Les histoires d'attachement à compléter de Bretherton et Ridgeway (1990) constituent un moyen d'évaluer les narratifs d'enfants dès l'âge de 3 ans. Dans le présent article, nous présentons un Q-sort permettant de coder ces productions enfantines. Des scores à 4 dimensions d'attachement (sécurité, désactivation, hyperactivation, désorganisation) peuvent être obtenus grâce à une comparaison des réponses du sujet à celles de prototypes. Par ailleurs, une analyse en composantes principales a permis de définir 6 échelles, correspondant chacune à un aspect spécifique du jeu. Certains aspects des narratifs semblent influencés par le sexe et l'âge de l'enfant, mais non par son QI. Des exemples d'application du Q-sort sont présentés, notamment pour l'étude de la transmission intergénérationnelle des stratégies d'attachement ou pour l'étude de l'implication des représentations et des capacités narratives en matière de psychopathologie. Bretherton and Ridgeway's (1990) attachment story completion task allows for the assessment of child narratives as early as 3 years of age. In the present article, we present a Q-sort for the coding of these child productions. Scores on 4 attachment dimensions (security, deactivation, hyperactivation, disorganization) can be computed by comparing participants' responses to those of each prototype. Following a principal components analysis, 6 scales have been defined, each one corresponding to some specific aspects of child play. Certain aspects of child narratives seem to be influenced by gender and age, but not by IQ. Examples of possible applications of the Q-sort are presented, such as its use in the study of intergenerational transmission of attachment strategies or the study of the role of representations and narrative competence in psychopathology.

Des "psychoses affectives" aux "caractéristiques psychotiques" : les symptômes psychotiques selon le DSM, discutés à la lumière d'une série de 16 cas de dépression psychotique = From "affective psychoses" to "psychotic features": DSM's psychoticsymptoms discussed in the light of a series of 16 cases of psychoticdepression.

Objectifs. - Le DSM-5 donne une définition du symptôme psychotique indépendante de tout concept depsychose. Chez les patients dépressifs, la présence d'hallucination ou d'idée délirante, quelle que soit leurforme clinique, conduit en principe à diagnostiquer une dépression psychotique et à prescrire des neurolep-tiques. Les symptômes psychotiques sont subdivisés par le DSM en « congruents » ou « non congruents » àl'humeur. Nous discutons de la pertinence d'une catégorie de symptômes psychotiques « atypiques », peuévocateurs d'une psychose au sens classique du terme. Méthode. - Discussion de la définition opérationnelle des symptômes psychotiques du DSM, étude d'unesérie de 16 patients chez qui un diagnostic de dépression psychotique a été posé. Résultats. - Sur les 16 patients, deux seulement présentaient des symptômes psychotiques classiques, évo-cateurs d'une psychose. Chez les autres, le diagnostic reposait sur la présence de symptômes très atypiques,comme des hallucinations visuelles par exemple.

Perceptual defense in anxiety disorders

RÉSUMÉ Plusieurs auteurs ont étudié la perception en fonction de la psychopathologie. Dans cette optique, Borgeat, David, Saucier et Dumont en 1994 et Borgeat, Sauvageau, David et Saucier en 1997 ont utilisé la méthode tachistoscopique afin de comparer, dans une étude prospective, la perception de stimuli émotionnels entre des femmes souffrant d'une dépression du post- partum et des femmes non atteintes. Par ailleurs, des études antérieures, notamment les travaux de MacLeod et Rutherford en 1992, avaient montré la possibilité d'un processus de perception différent entre sujets anxieux et non anxieux. L'étude actuelle pose l'hypothèse d'une interaction entre caractéristiques du stimulus et trouble anxieux du sujet. Cette hypothèse suppose donc un processus préconscient de l'information, avec analyse sémantique de cette dernière, à même d'influencer (inhiber ou faciliter) la perception de certains stimuli en fonction de leur charge affective. L'étude que nous présentons a pour but d'évaluer la perception de stimuli anxiogènes chez les patients atteints de troubles anxieux, et plus particulièrement chez des sujets souffrant d'attaque de panique et de troubles obsessionnels-compulsifs. A cette fin, nous avons choisi, contrairement à la plupart des études effectuées jusqu'à présent où la méthode Stroop avait été utilisée, la technique tachistoscopique qui, à notre avis, permet une mesure plus directe de la rapidité du processus perceptuel. Ainsi, trois groupes de sujets ont pris part à l'étude : un groupe contrôle (N = 22), un groupe de patients souffrant d'attaques de panique (N = 21) et un groupe de patients atteints de troubles obsessionnels-compulsifs (N = 20). Ces 63 sujets, âgés entre 18 et 60 ans, ont à la fois répondu au Fear Questionnaire ainsi qu'au Questionnaire Beck 13 pour la dépression et procédé à la reconnaissance de 42 mots (six groupes de sept mots) présentés aléatoirement à l'ordinateur, en cycles successifs de 15 millisecondes. Cinq parmi les six groupes de mots se référaient à un trouble anxieux spécifique, le sixième étant considéré comme un groupe de mots « neutres ». Le temps, en millisecondes, nécessaire à la reconnaissance de chaque mot a été enregistré. Les résultats montrent une lenteur de la part des patients souffrant d'attaques de panique pour la reconnaissance de tous les stimuli par rapport aux sujets contrôle, avec une performance intermédiaire entre les deux groupes pour les patients atteints de troubles obsessionnels-compulsifs. De plus, l'analyse statistique a révélé deux effets d'interaction : les patients atteints d'attaques de panique sont plus rapides à reconnaître le groupe de mots en rapport avec leur angoisse, de même que les patients soufflant de troubles obsessionnels- compulsifs ont un temps moyen de reconnaissance des mots en rapport avec leur trouble plus bas que prévu. Ces résultats amènent à une double conclusion. La première est que les patients anxieux manifestent une défense perceptuelle globale face aux stimuli anxiogènes en général, et que cette défense est plus marquée chez les patients atteints d'attaques de panique que chez les sujets souffrant de troubles obsessionnels-compulsifs. La deuxième est que ces mêmes patients, confrontés à des stimuli en rapport avec leur propre angoisse, montrent une vigilance accrue. Ainsi, ces données évoquent une double stratégie de traitement de l'information chez les patients anxieux : un évitement perceptuel général face à l'information émotionnellement chargée, et un traitement sélectif de l'information ayant un rapport direct avec l'angoisse dont ils soufflent. SUMMARY Prior research by MacLeod and Rutherford (1992) indicates that anxious subjects could have perceptual strategies different from nonanxious subjects. 42 verbal stimuli of six types (disease, social anxiety, panic, agoraphobia, obsessive-compulsive, and neutral) were tachistoscopically presented to three groups of subjects, aged 18 to 60 years: Panic Disorder group (n =21: 13 women and 8 men), and Obsessive-Compulsive Disorder group (n=20: 14 women and 6 men), recruited from an outpatient clinic, and a Control group (n=22: 14 women and 8 men), recruited among students and hospital staff. The times required for correct identification were generally longer for anxious subjects but quicker for stimuli specifically related to their disorder. The data could indicate a two-step perceptual strategy or two distinct ways of perceiving, usually, a generalized perceptual defense for a majority of anxiety-loaded stimuli, but also a selectively facilitated processing for stimuli specific to the disorder.

Neurobiology of addiction: the role of transcription factors CREB and C/EBP as well as that of their coactivators

Résumé Le présent travail de thèse a fait face au défi de lier les changements transcriptionnels dans les neurones du système nerveux central au développement de l'addiction aux drogues. I1 est connu que l'apprentissage induit des modifications au niveau de la structure du cerveau, principalement en changeant la manière dont les neurones sont interconnectés par des synapses. De plus en plus d'évidences soutiennent un scénario selon lequel l'activité neuronale déclenche des cascades de signalisation intracellulaire qui ciblent des facteurs de transcription. Ces derniers peuvent activer la transcription de gènes spécifiques qui codent pour des protéines nécessaires au renforcement des synapses mémorisant ainsi la nouvelle information. Puisque l'addiction peut être considérée comme une forme aberrante d'apprentissage, et que les modifications synaptiques sont connues pour être impliquées dans le processus d'addiction, nous essayons de décrire des mécanismes transcriptionels étant à la base des changements synaptiques induits par les drogues. Comme modèle nous utilisons des cultures primaires des neurones de striatum, d'hippocampe et de cortex de souris ainsi que des tranches de cerveau de rat. Une des caractéristiques communes de quasiment toutes les substances addictives est de pouvoir activer le système mésolimbique dopaminergique provoquant la libération de dopamine sur les neurones du striatum (du noyau accumbens). Dans ce travail de thèse nous démontrons que dans des cultures du striatum, la dopamine induit le facteur de transcription C/EBPβ qui, à son tour, provoque l'expression du gène codant pour la substance P. Ce mécanisme pourrait potentiellement contribuer à la tolérance envers les drogues puisqu'il fait partie d'une rétroaction (feed-back) sur les cellules produisant la dopamine. Etant donné que ces résultats montrent l'importance de C/EBPβ dans la psychopathologie de l'addiction, nous avons également décidé d'étudier les mécanismes fondamentaux de l'activation de la transcription par C/EBPβ. Nos expériences démontrent que trois isoformes activatrices de la famille C/EBP recrutent le coactivateur CBP et provoquent en même temps sa phosphorylation. Enfin, nous montrons que les coactivateurs nommés TORC, nouvellement découverts et clonés, sont capables de détecter la coïncidence d'un signal cAMP et d'une entrée de calcium dans des neurones. Par conséquent les TORCs pourraient contribuer à détecter la coïncidence d'un signal glutamate et d'un signal dopamine dans les neurones de striatum, ce qui pourrait être important pour associer les effets hédonistes de la drogue à l'information contextuelle (par exemple à l'environnement où la drogue a été consommée). Nous sommes les premiers à observer que les TORCs sont nécessaires pour la potentiation à long terme dans l'hippocampe. Summary The present thesis work faced the challenge to link the development of drug addiction to transcriptional changes in the neurons of the central nervous system. Experience and learning are known to induce structural modifications in the brain, and these changes are thought to occur mainly in the way neurons are interconnected by synapses. More and more evidences point to a scenario in which neuronal activity would activate signalization cascades that impinge on transcription factors, which, in turn, would activate genes necessary for the reinforcement of synapses coding for new informations. Given that drug addiction can be considered as an aberrant form of learning and is thought to involve synaptic modifications, we try to elucidate some of the transcriptional mechanisms that could underlie drug-induced synaptic changes. As a model system, we use primary cultures of striatal, cortical and hippocampal neurons dissected from mouse embryos as well as brain slices from rats. One of the common features of virtually all drugs of abuse is to activate the mesocorticolimbic dopaminergic system that results in the release of dopamine onto the neurons of the striatum (nucleus accumbens). In this thesis work we show that in striatal cultures, dopamine induces the transcription factor C/EBPβ that in turn drives the expression of the gene coding for substance P. This mechanism is likely to be important for the drug-induced tolerance in the brain since it might be a part of a feedback acting on dopaminergic neurons. Given the suspected importance of C/EBPβ in drug addiction, we also try to elucidate some aspects of the basic mechanisms by which the C/EBP family activates transcription. We show that three activating members of the C/EBP family recruit the coactivator CBP and trigger its phosphorylation. Finally, we demonstrate that the newly discovered and cloned transcriptional coactivators, named TORCs (transducers of regulated CREB activity) are able to detect the coincidence of a calcium and a cAMP signal in the central nervous system. This way, TORCs could contribute to the detection of a coincidence between a glutamate and a dopamine signal in striatal neurons - a process that is suggested to be important for an association between the rewarding effect of a drug and contextual information (such as the environment where the drug had been taken). We demonstrate that TORCs are required for hippocampal LTP.

Sens et non-sens de la violence : nouvelles expressions, nouvelles approches.

Retrouver le sens de la violence est une démarche certes essentielle, mais non suffisante. Il s'agit aussi d'aller au-delà du sens et de revoir sans cesse les réponses aux expressions nouvelles et inattendues des phénomènes violents, individuels ou collectifs. Cherchant à dépasser une dramatisation de la problématique de la violence des jeunes, ce livre offre des perspectives de réflexion et d'action utiles aux professionnels de la santé mentale des enfants et des adolescents, et plus largement à tous les partenaires du réseau social, éducatif et scolaire. 1. Définition et sources de la violence : Infamies d'enfance. - Agressivité, haine et destructivité: les racines de la violence. - L'enfance des patients adultes diagnostiqués de "paraphilie". - La violence, ses sources pulsionnelles et sa genèse psychique. 2. Formes de violence : Réalités et énigmes de la sexualité infantile déviante. - Les parents battus. - Le harcèlement entre jeunes du même âge. L'arrière-plan familial des jeunes impliqués. - Comportements psychopathiques et réactivité traumatique. - La transgression dans les camps d'extermination nazis. Perdre son âme. Sauver la vie. 3. Psychopathologie. 4. Traitements : De la consommation de substances à la dépendance: un modèle intégratif. - Agressivité et transfert dans le quotidien psychothérapeutique. - Expériences d'interventions au niveau des cellules d'urgences médico-psychologiques. - Sens et non-sens de la violence. - Violences et soins à l'adolescence. - Evacuation et représentation de la violence chez l'enfant psychotique. - La violence pulsionnelle et ses répercussions transférentielles. - Dystraitance. Un accompagnement institutionnel.