Resultados de Técnicas de Reprodução Assistida em Pacientes Previamente Submetidas a Cirurgia Ovariana para o Tratamento da Endometriose

Objetivo: avaliar os efeitos da cirurgia ovariana prévia para o tratamento da endometriose na resposta ovariana durante ciclos de reprodução assistida e na taxa de gravidez subseqüente. Métodos: foram avaliadas 61 mulheres inférteis, com cirurgia ovariana prévia para endometriose, submetidas a 74 ciclos de fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozóides (FIV/ICSI) (Grupo caso), e comparadas a 74 pacientes inférteis, submetidas a 77 ciclos de FIV/ICSI no mesmo período e na mesma clínica, sem cirurgia ovariana prévia ou endometriose (Grupo controle). As pacientes foram pareadas por idade e tratamento realizado. A FIV foi realizada utilizando-se o protocolo longo para dessensibilização hipofisária seguida de indução da foliculogênese, monitorizada por ultra-sonografia e dosagem de estradiol. Após punção folicular os oócitos eram inseminados ou injetados e os embriões obtidos foram transferidos entre o dia 2 e dia 5 pós-inseminação. Resultados: pacientes com menos de 35 anos previamente submetidas a cirurgia ovariana recrutaram número menor de oócitos quando comparadas às pacientes do grupo controle (p=0,049). O número de ampolas utilizadas, a duração da foliculogênese, o número de folículos, a taxa de fertilização e de gravidez (53 e 56,2%, respectivamente, para os grupos caso e controle) foram semelhantes. Mulheres com idade superior a 35 anos com cirurgia ovariana prévia necessitaram de maior número de ampolas para superovulação (p=0,0017) e apresentaram um número menor de folículos e oócitos (p=0,001). Um total de 10 pacientes ficaram grávidas no grupo caso (34,5%) e 14 no grupo controle (48,3%) (p=0,424). Conclusão: a cirurgia ovariana para tratamento da endometriose reduz a resposta ovariana durante ciclos de FIV/ICSI em mulheres >35 anos e apresenta tendência a diminuir as taxas de gravidez. Assim, acreditamos que, para as pacientes inférteis com endometriose ovariana, o tratamento conservador deve ser considerado como primeira opção a fim de se evitar redução na resposta ovariana.

Biomarcadores de suscetibilidade à endometriose

OBJETIVOS: verificar as freqüências dos genótipos nulos para os genes GSTT1 e GSTM1, assim como as freqüências do alelo polimórfico do gene CYP1A1 em um grupo de mulheres com endometriose, e comparar essas freqüências com aquelas observadas em um grupo que não apresenta a doença (controle), visando uma possível identificação de biomarcadores de suscetibilidade à endometriose. MÉTODOS: foram incluídas 50 mulheres com sinais clínicos sugestivos de endometriose e que foram submetidas à videolaparoscopia e biópsia das lesões avaliadas histologicamente. A endometriose foi confirmada em 25 mulheres, consideradas como o grupo caso, e resultado negativo foi observado nas outras 25 (grupo controle). Os genótipos nulos para os genes GSTT1 e GSTM1 foram avaliados pela reação em cadeia da polimerase (PCR) multiplex. A investigação do alelo polimórfico do gene CYP1A1 foi realizada por meio da técnica de PCR-RFLP (polimorfismos de comprimento de fragmentos de restrição). Para a análise estatística utilizou-se o teste exato de Fisher. RESULTADOS: em ambos os grupos, as freqüências dos polimorfismos de deleção apresentaram valores de 16% para o gene GSTT1 e de 44% para o gene GSTM1. Portanto, os resultados não mostraram diferenças na distribuição dos genótipos nulos GSTT1 e GSTM1 entre os grupos estudados. A diferença da freqüência alélica para o alelo m1 do gene CYP1A1, embora não significante, foi mais elevada nas mulheres com endometriose (0,22) quando comparada àquelas do grupo controle (0,14). CONCLUSÃO: os resultados não mostraram uma associação entre os polimorfismos avaliados e o diagnóstico de endometriose.

Polimorfismo do gene do receptor de progesterona (PROGINS) em mulheres com endometriose pélvica

OBJETIVO: o objetivo do estudo foi verificar a prevalência do polimorfismo denominado PROGINS no gene do receptor de progesterona entre mulheres com endometriose em seus diferentes estádios. MÉTODOS: estudo caso-controle desenvolvido entre novembro de 2003 e maio de 2004. Foram analisados os genótipos de 104 mulheres, das quais 66 com endometriose comprovada por videolaparoscopia (26 mulheres nos estádios I-II e 40 nos estádios III-IV) e 38 saudáveis. A inserção Alu de 306 pares de base no intron G do gene do receptor de progesterona denominada PROGINS foi detectada por meio de reação em cadeia da polimerase e analisada em gel de agarose 2% corado com brometo de etídio. Para análise estatística foi utilizado o teste ANOVA paramétrico. RESULTADOS: as amostras pertencentes aos grupos endometriose estádios I-II (grupo EndoI) e estádios III-IV (grupo EndoII) tiveram significativo aumento na incidência do alelo polimórfico do receptor de progesterona em relação ao grupo controle: 27% no grupo EndoI, 38% no EndoII e apenas 18% no grupo controle (p < 0,001). A prevalência da inserção, quando comparamos mulheres com endometriose, independente do estádio, com as do grupo controle, foi estatisticamente superior no grupo das doentes (p = 0,0385). CONCLUSÃO: há associação estatisticamente significante entre o polimorfismo PROGINS e a endometriose pélvica.

Modelo experimental para endometriose em coelhas com seguimento evolutivo das lesões

OBJETIVOS: desenvolvimento de modelo experimental de endometriose em coelhas avaliando a evolução temporal da doença macro e microscopicamente. MÉTODOS: foram utilizadas 30 coelhas nas quais induziu-se lesão de endometriose por fixação de fragmento do corno uterino no peritônio da parede pélvica. Após 4 ou 8 semanas verificou-se a viabilidade da lesão por laparoscopia. Foi documentado o aspecto visual endoscópico e feita avaliação anatomopatológica. Os grupos foram comparados quanto à presença de lesão visual à laparoscopia, seu maior diâmetro, presença de aderências e histologia da mesma. Na análise estatística foram utilizados os testes t de Student e de Mann-Whitney, com significância estatística de 5%. RESULTADOS: em todos os casos foi identificada a presença de lesão visual à laparoscopia após 4 semanas, sendo 64% císticas, e em 80% dos casos após 8 semanas, 66% císticas. As aderências estavam presentes em 71% das coelhas após 4 semanas (sendo ausentes nos implantes) e em 80% das coelhas após 8 semanas (13% nos implantes). O diâmetro das lesões após 8 semanas de implante foi maior que após 4 semanas (p<0,0001). A análise histológica mostrou 100% de tecido endometrial (glândula e estroma) em atividade nos 2 grupos. CONCLUSÃO: a utilização desse modelo experimental de endometriose em coelhas mostrou ser possível reproduzir a doença nesse animal, sendo viável e de fácil execução. Permitiu documentar as características e a progressão dos implantes, o crescimento e o desenvolvimento histopatológico. Embora com mesmo aspecto histológico, as lesões após oito semanas foram maiores que após 4 semanas da implantação.

Resultados obtidos em mulheres portadoras de endometriose pélvica avançada e mulheres com ligadura tubária, submetidas a ICSI: análise comparativa

OBJETIVO: análise comparativa dos resultados obtidos em mulheres portadoras de endometriose pélvica avançada e mulheres com ligadura tubária, submetidas a injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI). MÉTODOS: noventa e três mulheres com diagnóstico de infertilidade, com ciclo menstrual normal, não submetidas a qualquer tratamento hormonal e cirúrgico durante o último ano, índice de massa corporal igual a 20-25, portadoras de ovários sem a presença de cistos ou tumores participaram deste estudo e foram divididas em dois grupos: tubário (TUB), 39 mulheres com ligadura tubária, e endometriose (EDT), 54 mulheres com EDT-III e EDT-IV, submetidas a indução ovulatória com FSH-r e ICSI. Os dados clínicos e laboratoriais foram comparados. Testes chi2, Fisher, t pareado, t de Student e Mann-Whitney foram empregados. RESULTADOS: níveis mais baixos de estradiol (2243,1 vs 1666,3; p=0,001) e número menor de folículos por paciente (16,9 vs 13,9; p=0,001) foram recuperados no grupo EDT, apesar da utilização de maior número de unidades de FSH-r (1775,6 vs 1998,6; p=0,007, para TUB e EDT, respectivamente). Não houve diferença quanto à taxa de recuperação ovocitária (69 vs 73,5%; p=0,071) assim como nas taxas de fertilização normal (83,7 vs 81,7%; p=0,563 respectivamente para TUB e EDT. No entanto, menor número de pré-embriões ótimos foi obtido no grupo EDT (36,4 vs 24,8%, respectivamente para TUB e EDT; p=0,005). As taxas de gestação total (41,0 vs 42,6%; p=0,950) e de implantação (13,9% x 14,5%; p=0,905) não foram significativamente diferentes quando TUB e EDT foram comparados. CONCLUSÕES: os ovários das mulheres do grupo EDT parecem ser menos responsivos à indução da ovulação com FSH-r. A endometriose parece comprometer o número médio de folículos e de pré-embriões ótimos sem prejudicar as taxas de recuperação ovocitária e fertilização. No entanto, uma vez formados, os pré-embriões do grupo EDT exibem chances de implantação e gestação semelhantes àquelas do grupo TUB.

Tratamento da endometriose

Apesar da grande heterogeneidade das manifestações clínicas relacionadas à endometriose, observa-se a sua elevada prevalência em mulheres inférteis e portadoras de dor pélvica crônica. O impacto sócio-econômico desta afecção enigmática é elevado e os dados relacionados à eficácia das diferentes abordagens terapêuticas descritas são bastante conflitantes. Assim, os objetivos do presente artigo são apresentar as evidências científicas disponíveis acerca das diferentes modalidades terapêuticas aplicáveis e estabelecer recomendações para o tratamento da infertilidade e da dor pélvica crônica relacionadas à endometriose. Em pacientes com endometriose mínima ou leve a supressão da função ovariana não é efetiva para melhorar a fertilidade, mas a ablação das lesões associadas à adesiólise parece ser mais efetiva do que a realização exclusiva da laparoscopia diagnóstica. Não há evidências suficientes para determinar se a excisão cirúrgica em casos de doença moderada ou severa melhoraria as taxas de gestação. A fertilização in vitro parece ser uma abordagem adequada, especialmente nos casos de coexistência de fatores de infertilidade e/ou falha de outras abordagens terapêuticas. Deve-se avaliar a possibilidade de usar agonistas do GnRH por 3 a 6 meses, previamente à realização de fertilização in vitro. Em relação ao alívio da dor, verifica-se que a supressão da função ovariana por 3 a 6 meses em pacientes com doença confirmada laparoscopicamente reduz a dor associada à endometriose. Todas as medicações estudadas parecem apresentar eficácia similar, embora os efeitos adversos e de os custos sejam diferentes. A ablação das lesões endometrióticas reduz a dor associada à endometriose, sendo menos efetiva nos casos de doença mínima. A exérese de endometriomas com diâmetro > 4 cm parece melhorar a taxa de fecundidade natural e após procedimentos de reprodução assistida, além de reduzir a dor e os riscos de recidiva. Por fim, é importante ressaltar que há muita controvérsia e que as recomendações acima descritas deverão ser revistas à medida que estudos clínicos randomizados, controlados e com casuística adequada gerarem evidências mais concretas e confiáveis.

Concentrações de FSH, LH, estradiol, progesterona e histamina no soro, no fluido peritoneal e no fluido folicular de mulheres com e sem endometriose

OBJETIVOS: relatos da literatura mostram que não há dados conclusivos sobre a associação entre a endometriose e as concentrações de hormônios envolvidos no controle da reprodução. Este estudo foi realizado para determinar as concentrações de FSH, LH, estradiol (E), progesterona (P) e histamina (Hi) no soro, no fluido peritoneal e no fluido folicular de mulheres com e sem endometriose. MÉTODOS: a extensão da doença foi estadiada de acordo com a American Fertility Society classification (1997). Para a coleta de soro e de fluido peritoneal foram selecionadas 28 mulheres com endometriose submetidas à laparoscopia diagnóstica (18 mulheres inférteis com endometriose I-II e dez mulheres inférteis com endometriose III-IV). Para o grupo controle, foram selecionadas 21 mulheres férteis submetidas à laparoscopia para esterilização tubárea. O fluido folicular foi obtido de 39 mulheres inférteis submetidas a fertilização in vitro (21 mulheres com endometriose e 18 mulheres sem endometriose). RESULTADOS: as concentrações de FSH e LH no soro, no fluido peritoneal e no fluido folicular não diferiram significativamente entre os grupos. As concentrações de E e P no fluido peritoneal foram significativamente mais baixas em mulheres inférteis com endometriose (E: 154,2±15,3 para estágios I-II e 89,3±9,8 ng/mL para estágios III-IV; P: 11,2±1,5 para estágios I-II e 7,6±0,8 ng/mL para estágios III-IV) em comparação com mulheres controle (E: 289,1±30,1; P: 32,8±4,1 ng/mL) (Testes de Kruskal-Wallis/Dunn; p<0,05). No soro, as concentrações de E e P seguiram o mesmo padrão. No fluido folicular, as concentrações de E e Hi foram significativamente mais baixas em mulheres com endometriose (E: 97,4±11,1 ng/mL; Hi: 6,6±0,9 ng/mL) em comparação com mulheres sem endometriose (E: 237,5±28,5 pg/mL; Hi: 13,8±1,3 ng/mL), enquanto os níveis de P não revelaram diferença significativa entre os grupos (teste t de Student; p<0,05). CONCLUSÕES: nossos resultados indicam disfunção ovariana em mulheres com endometriose, com redução nas concentrações de estradiol, progesterona e histamina, o que pode contribuir para a subfertilidade freqüentemente associada à doença.

Peroxidação lipídica e vitamina E no soro e no fluido folicular de mulheres inférteis com endometriose submetidas à estimulação ovariana controlada

OBJETIVO: avaliar o nível de peroxidação lipídica e vitamina E no fluido folicular e soro de pacientes inférteis, com ou sem endometriose, submetidas à indução da ovulação para procedimentos de reprodução assistida. MÉTODOS: estudo prospectivo envolvendo, consecutivamente, 36 pacientes inférteis com idade entre 20 e 38 anos, divididas em dois grupos: Endometriose (n=17) e Controle (n=19, laqueadura tubária prévia ou fator masculino). Amostras sanguíneas foram coletadas em: D1 (imediatamente antes do início do uso de gonadotrofinas), D2 (dia da aplicação da gonadotrofina coriônica humana) e D3 (dia da aspiração folicular). Em D3, amostras de fluido folicular livres de contaminação sanguínea foram coletadas e armazenadas. O nível de eroxidação lipídica foi mensurado pela quantificação de malondialdeído (MDA) por espectrofotometria, e o status antioxidante por meio da medida da vitamina E por cromatografia líquida de alta pressão. RESULTADOS: em D1, nenhuma diferença significante foi observada entre os Grupos Endometriose (2,4 nmol/mL) e Controle (1,9 nmol/mL) no nível de MDA. Contudo, os níveis de vitamina E foram significativamente mais elevados no Grupo Controle (24 mimol/L). Em D2, os níveis de MDA foram significantemente maiores no Grupo Endometriose (2,3 nmol/mL) quando comparados com o Controle (1,4 nmol/mL), enquanto os níveis de vitamina E permaneceram significativamente mais elevados no Controle (23,4 mimol/L). Em D3 não houve diferença significante nos níveis de MDA e de vitamina E do soro e fluido folicular entre os grupos. Contudo, em D3, os níveis de vitamina E foram significativamente mais elevados no soro do que no fluido folicular em ambos os grupos, e os níveis de MDA foram significativamente menores no fluido folicular do que no soro apenas no Grupo Controle. CONCLUSÃO: antes do início da indução da ovulação, uma diminuição significativa nos níveis séricos de vitamina E foi observada em pacientes com endometriose, cujo consumo poderia estar contribuindo para a manutenção de níveis séricos de MDA similares ao Grupo Controle. Depois da indução da ovulação com gonadotrofinas exógenas, o grupo de pacientes com endometriose apresentou não somente aumento nos níveis séricos de MDA, mas também manteve status antioxidante inferior ao Grupo Controle. Contudo, no dia da captação oocitária, ambos os níveis séricos de MDA e de vitamina E foram semelhantes nos dois grupos.