Sepse por Staphylococus aureus resistente à meticilina adquirida na comunidade no sul do Brasil

Staphylococcus aureus resistente à meticilina foi inicialmente descrito como um típico microrganismo adquirido em infecções nosocomiais. No entanto, nos últimos anos Staphylococcus aureus resistente à meticilina adquirido na comunidade é causa de infecções de pele e tecidos moles, mas infecções graves como pneumonia e sepse podem ocorrer. Este relato descreve um caso de sepse em criança, complicado com pneumonia secundária a lesão em partes moles por Staphylococcus aureus resistente à meticilina adquirido na comunidade no Sul do Brasil. O paciente foi atendido em Unidade de Emergência com história de ferimento provocado por trauma em membro inferior que evoluiu para celulite, pneumonia e sepse.

Sepse, sepse grave e choque séptico: aspectos clínicos, epidemiológicos e prognóstico em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Universitário

INTRODUÇÃO: Sepse é considerada doença grave com alta mortalidade. O objetivo desse estudo foi determinar a incidência e evolução da sepse em pacientes críticos. MÉTODOS: Foi realizada vigilância prospectiva de sepse na Unidade de Terapia Intensiva de Adultos, de abril-dezembro de 2007. RESULTADOS: A frequência de pacientes/dia foi 442. Setenta e cinco (18,6%) pacientes tinham sepse; destes, 72% hospitalar. As taxas de sepse grave e choque séptico por paciente/dia foram 5,0 e 3,1, respectivamente. A mortalidade total foi 34,6%. Sessenta e um por cento dos casos tinham diagnóstico microbiológico. CONCLUSÕES: A sepse apresentou-se numa frequência maior, do que a usualmente descrita na literatura.

Contaminação bacteriana em concentrados plaquetários: identificação, perfil de sensibilidade aos antimicrobianos e sepse associada à transfusão

INTRODUÇÃO: Devido à sepse bacteriana associada à transfusão de concentrados plaquetários (CPs) ter sérias consequências clínicas para os pacientes, alguns procedimentos têm sido incorporados na preparação e no controle de qualidade dos componentes sanguíneos para reduzir o risco da contaminação bacteriana. Este artigo descreve a prevalência da contaminação bacteriana dos CPs que foram transfundidos, o espectro bacteriano detectado com seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos e as reações transfusionais nos receptores. MÉTODOS: Um total de 292 CPs (278 randômicos e 14 por aférese), proveniente do Hemocentro do Estado do Rio Grande do Sul (HEMORGS) de Santa Maria foi testado. As quantidades de 100μL e 200μL foram coletadas da porção tubular da bolsa de plaquetas e semeadas utilizando dois tipos de metodologias. RESULTADOS: Em cinco unidades(1,7%; 5/292) foram isoladas bactérias pela metodologia qualitativa e apenas uma pela quantitativa. Staphylococcus epidermidis foi o microrganismo identificado em todas as amostras. Dois pacientes apresentaram sepse associada à transfusão com desfecho fatal. CONCLUSÕES: A contaminação bacteriana pelas transfusões de CPs constitui-se num importante problema de saúde pública devido a sua associação com altas taxas de morbidade e mortalidade. Neste estudo, somente microrganismos gram-positivos foram isolados sendo que nenhuma amostra obtida por aférese apresentou contaminação.

Complicações pós-operatórias em cirurgia colo-rectal : estudo aplicado ao internamento nos hospitais públicos de Portugal continental

RESUMO - As complicações pós-operatórias são uma importante questão da qualidade dos cuidados. No actual contexto, é impreterível actuar sobre esta fonte de morbilidade e mortalidade que afeta um número substancial de doentes e que está associada a um acréscimo no consumo de recursos. Particularmente em cirurgia colo-rectal, as complicações pós-operatórias são comuns e frequentemente graves. O principal objectivo do estudo consistiu em conhecer a realidade portuguesa quanto às complicações pós-operatórias em cirurgia colo-rectal, dada a problemática envolvente e a estreita evidência científica desta questão no nosso país. Pretendeu-se conhecer a população submetida a cirurgia colo-rectal, a ocorrência de complicações pós-operatórias, os factores de risco para tal ocorrência, o desempenho hospitalar medido a este nível e o impacto destes eventos adversos em termos de mortalidade hospitalar e de demora média. Foi realizado um estudo observacional retrospectivo em doentes submetidos a cirurgia colo-rectal por doença neoplásica, diverticular e inflamatória, nos hospitais públicos de Portugal continental, no período de 2009 a 2011. A fonte de dados foi a base de dados dos resumos de alta. Estatisticamente recorreu-se a análises descritivas, univariadas e multivariadas. Dos 20.380 doentes analisados, distribuídos por 44 hospitais, 4.293 (21,1%) desenvolveram pelo menos uma complicação pós-operatória, estando a infecção pós-operatória (12,4%) e a deiscência da ferida e/ou outra complicação não infecciosa da ferida (5,6%) entre as complicações mais frequentes. Mediante o recurso à análise multivariada, foi possível identificar diversos factores de risco para complicações pós-operatórias e demonstrar que factores de risco específicos predizem complicações específicas. A comparação entre taxas de complicações pós-operatórias observadas e esperadas permitiu apurar o número de hospitais que, pelo seu desempenho a este nível, se destacaram pela positiva e pela negativa. Possibilitou igualmente o reconhecimento das complicações pós-operatórias com maior influência no pior desempenho hospitalar. Mais uma vez através de análises multivariadas, verificámos que os doentes com complicações pós-operatórias apresentaram um risco aumentado de mortalidade hospitalar (OR= 6,17; IC 95%: 5,40-7,05, p-value < 0,0001) e de prolongamento do internamento (B= 13,6; IC 95%: 13,2-14,0, p-value < 0,0001). Destacaram-se algumas complicações pós-operatórias quanto ao seu impacto em cada um destes indicadores. Sem prejuízo das limitações do estudo, os resultados obtidos parecem apontar para problemas de qualidade dos cuidados, sugerindo que algumas complicações pós-operatórias possam ser evitáveis. Espera-se que os dados apresentados contribuam, de alguma forma, para o conhecimento da situação das complicações após cirurgia colo-rectal nos hospitais públicos de Portugal continental. Este estudo pode ser um começo para futuras investigações no âmbito das complicações pós-operatórias, nesta cirurgia, em Portugal.

Sintomas, complicações e alterações hemodinâmicas associadas a ecocardiografia de estresse com dobutamina

OBJETIVO: Avaliar a segurança e efeitos hemodinâmicos da ecocardiografia de estresse com dobutamina. MÉTODOS: Estudo prospectivo de 735 pacientes consecutivos, submetidos a ecocardiografia de estresse com dobutamina, para avaliar doença coronária e ou miocardiopatia. Inicialmente, a dobutamina foi administrada via endovenosa com doses progressivas de 5, 10, 20, 30µg/kg/min a intervalos de 3min. O protocolo foi modificado para atingir a dose máxima de 40µg/kg/min, e, finalmente, até o limite de 50µg/kg/min. RESULTADOS: A dobutamina aumentou significantemente a freqüência cardíaca (FC) (de 72±12bpm para 117±23bpm, p<0,0005), a pressão sistólica (de 133±21bpm para 157±29mmHg, p<0,0005) e o duplo produto (de 9,635±2,100 para 18,400±4,050, p<0,0001) do estado basal para o pico de infusão, respectivamente. Observou-se aumento significativo (p<0,05) da FC em cada estágio de infusão de dobutamina até dose de 40µg/kg/min, além do qual se mantém inalterado. Não ocorreram morte, infarto do miocárdio ou episódios de taquicardia ventricular. Os efeitos colaterais mais comuns foram náusea, ansiedade, tremor, apreensão e cefaléia em 55 (7,4%) pacientes. Angina de peito ocorreu em 10 (1,4%). As arritmias mais comum foram extra-sístoles ventriculares em 138 (18,7%) pacientes e extra-sistolia supraventricular 36 (4,9%). Houve 4 pacientes que apresentaram taquicardia ventricular não sustentada, sem repercussão hemodinâmica. CONCLUSÃO: Ecocardiografia de estresse com dobutamina é um método seguro e bem tolerado. Doses de infusão de dobutamina >40µg/kg/min não provocam resposta cronotrópica adicional, o que torna questionável a validade do protocolo de ecocardiografia de estresse com doses de dobutamina >40µg/kg/min.

Evolução a longo prazo e complicações da hipertensão arterial após transplante cardíaco

OBJETIVO: Avaliar a evolução da hipertensão arterial (HA), e suas consequências, em pacientes submetidos a transplante cardíaco (TC) em uso de ciclosporina (CL). MÉTODOS: Em 65 pacientes submetidos a TC ortotópico, avaliamos a pressão arterial, creatinina sérica e níveis sangüíneos de CL nos períodos pré-operatório (15 dias antes do TC), pós-operatório precoce (15 e 30 dias) e tardio (6, 12, 24, 48 e 60 meses); em 20 pacientes analisamos índice cardíaco e resistência vascular no pré, 15 e 30 dias, 6 e 12 meses após TC; em 33 pacientes, estudamos estrutura e função ventricular ao ecocardiograma, 24±13 meses após TC. RESULTADOS: Após 30 dias, a HA estava presente em 58,5% dos pacientes (50% leve), enquanto na evolução tardia, a incidência da HA aumentou significativamente para 93% após um ano (85% moderada a grave). A creatinina sérica aumentou progressivamente do pré-TC (1,43±0,5mg/dl) até após um ano (1,83± 0,9 mg/dl), mantendo leve incremento até os 60 meses (2,4± 0,8mg/dl). Não houve correlação entre a HA, creatinina sérica e níveis de CL. O índice cardíaco aumentou na fase precoce, enquanto a resistência periférica diminuiu no início e aumentou significativamente aos 12 meses. Ao ecocardiograma, 54% dos pacientes apresentavam hipertrofia de ventrículo esquerdo com função normal. Dos 31 pacientes que faleceram durante a evolução, dois tiveram a causa mortis diretamente relacionada a HA. CONCLUSÃO: A HA em pacientes submetidos a TC em uso de CL ocorre precocemente, aumenta em prevalência e gravidade com o tempo e é mediada por aumento da resistência periférica, não se correlacionando com a nefrotoxicidade e com os níveis sangüíneos da CL, podendo agravar a insuficiência renal ou comprometer a longevidade do transplante, induzindo hipertrofia ventricular.

Balão único versus balão de Inoue na valvoplastia mitral percutânea por balão. Resultados imediatos e complicações

OBJETIVO: Avaliar os resultados imediatos e complicações da valvoplastia mitral percutânea por balão (VMPB), com o balão de Inoue (BI) e com o balão único (BU). MÉTODOS: Dentre 390 procedimentos utilizaram-se o BI em 29 procedimentos e o BU de baixo perfil em 337. Não houve diferença na idade e sexo nos 2 grupos. O grupo BI era menos sintomático (p=0,0015). Não houve diferença na distribuição do escore ecocardiográfico e da área valvar mitral (AVM) pré-VMPB. RESULTADOS: Quando compararam-se os 2 grupos entre si, os resultados nos grupos BI e BU foram, respectivamente: pré-VMPB para pressão pulmonar média (PPM) 36±15 e 39±14mmHg, p=0,2033, para gradiente (GRAD) mitral médio 17±6 e 20±7mmHg, p=0,0396 e AVM 0,9±0,2 e 0,9±9,2cm², p=0,8043, enquanto os valores pós-VMPB foram PPM 25±8 e 28±10mmHg, p=0,2881, GRAD 5±3 e 5±4mmHg, p=0,2778 e AVM 2,2±0,2 e 2,0±0,4cm², p=0,0362. Pré-VMPB a válvula mitral era competente em 26 procedimentos com o BI e 280 dos com o BU e havia regurgitação mitral de +/4 em 3 do grupo BI e em 57 do BU, p=0,3591 e pós-VMPB tivemos, no grupo BI a valva mitral (VM) competente em 18, +/4 em 7 e 2+/4 em 4 e no grupo BU, a VM era competente em 218, +/4 em 80, 2+/4 em 25, 3+/4 em 5 e 4+/4 em 2, p=0,7439. Só houve complicações no grupo BU. CONCLUSÃO: As duas técnicas foram eficientes. Os resultados hemodinâmicos foram semelhantes, embora a AVM pós-VMPB do grupo do BI foi maior.

Correlação entre o consumo de oxigênio obtido pelo método de Fick e pela calorimetria indireta no paciente grave

OBJETIVO: Correlacionar o índice de consumo de oxigênio medido através da calorimetria indireta (VO2I DELTA) às medidas calculadas pela equação reversa de Fick (VO2I FICK) em pacientes graves, vítimas de trauma ou sepse. MÉTODOS: Analisados 14 pacientes vítimas de trauma (n=5) ou sepse (n=9), com média de idade de 39,4 ± 5,4 anos, sendo 10 homens e 4 mulheres, APACHE II de 21,3±1,8, ISS de 24,8±6, Sepsis Score de 19,6±2,3, com risco de óbito calculado pelo APACHE II de 41,9±7,1%, submetidos à ventilação mecânica e monitorização hemodinâmica invasiva com cateter de Swan-Ganz e realizadas, pelos dois métodos, 4 séries de medidas do VO2I (T1 a T4). RESULTADOS: Houve uma boa correlação entre os dois métodos (r = 0,77), para a média das quatro medidas seriadas. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois métodos nos tempos T1 (VO2I DELTA = 138±28 e VO2I FICK = 159±38 mL.min-1.m-2, p = 0,10) e T3 (VO2I DELTA = 144±26 e VO2I FICK = 158±35 mL.min-1.m-2, p = 0,14). Houve diferença significativa nos tempos T2 (VO2I DELTA = 141±27 e VO2I FICK = 155±26 mL.min-1.m-2, p = 0,03) e T4 (VO2I DELTA = 145±24 e VO2I FICK = 162±26 mL.min-1.m-2, p = 0,01). CONCLUSÃO: A calorimetria indireta é um método não invasivo, isento de complicações, que pode ser usado para avaliação do consumo de oxigênio no paciente grave de forma tão eficaz quanto à equação reversa de Fick.

Complicações da hipertensão arterial em homens e mulheres atendidos em um ambulatório de referência

OBJETIVO: Avaliar se o sexo se associa à hipertrofia ventricular esquerda, ao acidente vascular cerebral e à insuficiência renal em hipertensos atendidos em ambulatório de referência. MÉTODOS: Dados de 622 hipertensos, admitidos com diagnóstico de hipertrofia ventricular esquerda baseado no eletrocardiograma, de insuficiência renal, na creatinina > 1,4 mg/dl, e de acidente vascular cerebral em história pregressa e exame físico. Regressão logística foi utilizada para estimar odds ratio da associação entre sexo e lesão de órgãos-alvo da hipertensão, ajustadas para raça, idade e sua duração. RESULTADOS: A média das idades foi 48,4±13,8 anos, 74,1% eram mulheres, 84,9% mulatos ou negros. Quase a metade dos homens e mais de 40% das mulheres apresentavam pelo menos um evento definido com lesão órgão-alvo. Insuficiência renal foi maior nos homens, OR ajustada (ORa) = 2,73; (p=0,002). Nos pacientes brancos, a freqüência de acidente vascular cerebral foi significantemente (p=0,017) maior nos homens (4/33) do que nas mulheres (0/56) e, na análise para idade > 49 anos, a prevalência de hipertrofia ventricular esquerda foi significantemente maior em homens, ORa = 1,99; (p=0,024). CONCLUSÃO: Os dados obtidos sugerem maior prevalência de insuficiência renal em homens do que em mulheres, de acidente vascular cerebral em homens brancos do que em mulheres brancas, e de hipertrofia ventricular esquerda em homens do que em mulheres com idade > 49 anos.

Desafios técnicos e complicações da dupla substituição valvar na presença de anéis aórtico e mitral pequenos

Mulher de 57 anos portadora de cardiopatia reumática com comprometimento das valvas aórtica e mitral foi submetida a uma substituição mitro-aórtica. A presença de anéis aórtico e mitral pequenos contribuiu para uma série de complicações intra-operatórias, como oclusão do óstio coronariano esquerdo e dissociação atrioventricular do tipo III. O sulco foi reparado com generoso enxerto autólogo pericárdico fresco de camada dupla sobreposto por uma prótese mecânica de duplo folheto. No pós-operatório, a paciente desenvolveu insuficiência respiratória prolongada, pneumonia, disfunção miocárdica temporária e insuficiência renal aguda. No final, ela recebeu alta sem problemas residuais.

Complicações cardiovasculares em criança com insuficiência renal crônica

Relatamos o caso de uma criança de 11 anos, com doença renal crônica e hiperparatireoidismo secundário. Havia sido tratada com diálise, calcitriol, carbonato de cálcio e, na evolução, apresentou dislipidemia e trombos calcificados em vários vasos e órgãos. O exame anatomopatológico revelou necrose cerebral isquêmica, calcificação nas artérias coronárias e infarto do miocárdio.

Uso de rTPA e aspirina no tratamento de trombose intracardíaca em recém-nascido

Descreve-se o caso de um recém-nascido prematuro de peso muito baixo, gemelar, com trombose intracardíaca. O recém-nascido apresentou quadro compatível com sepse neonatal, sendo submetido a suporte avançado de vida, terapia com antibióticos, nutrição parenteral, uso de hemoderivados e cateterismo venoso profundo. Evoluiu com suspeita de endocardite infecciosa, sendo realizada ecocardiografia bidimensional com Doppler, quando foi evidenciado volumoso trombo intracavitário. Pela alta letalidade e pela dificuldade técnica da cirurgia, que, em alguns casos, é contra-indicada, optou-se pelo uso do trombolítico ativador de plasminogênio tecidual recombinante humano (rTPA) associado a aspirina, obtendo-se dissolução total do trombo sem efeitos adversos.

Influência da pressão expiratória final positiva (PEEP) e da função renal sobre o nível de peptídeo natriurético tipo B em pacientes com sepse grave e choque séptico

FUNDAMENTO: Disfunção miocárdica é uma complicação associada com pior prognóstico em pacientes sépticos. Existe um grande interesse em descobrir um marcador biológico da função cardíaca com valor prognóstico em pacientes sépticos. OBJETIVO: Procuramos determinar os níveis de peptídeo natriurético tipo B em pacientes com sepse grave e choque séptico. MÉTODOS: Realizamos um estudo prospectivo em pacientes com sepse grave/choque séptico internados na unidade de terapia intensiva de um hospital universitário. Determinamos os níveis de peptídeo natriurético tipo B nas primeiras 24 horas após o diagnóstico de sepse grave/choque séptico. Analisamos a taxa de mortalidade e a existência de correlação entre o peptídeo natriurético tipo B e variáveis clínicas, hemodinâmicas e respiratórias. RESULTADOS: Vinte e três pacientes (9 mulheres e 14 homens) com idades entre 20 e 79 anos (média de 51,3±18,6) e índice APACHE 22,6±11,8 foram incluídos no estudo; 15 pacientes (65,2%) foram monitorados com cateter de artéria pulmonar e 20 (87%) foram submetidos à ventilação mecânica. A análise multivariada revelou que o peptídeo natriurético tipo B estava inversamente relacionado com a pressão expiratória final positiva e diretamente relacionado com a creatinina (beta 0,548 e 0,377, p 0,02 e 0,002, respectivamente), mas não com mortalidade ou com parâmetros clínicos e hemodinâmicos. CONCLUSÃO: Este é o primeiro relato de relação inversa entre os níveis de BNP e a pressão expiratória final positiva em pacientes com sepse grave e choque séptico. Nesses casos, o BNP e o nível de creatinina devem ser levados em consideração na análise dos níveis de peptídeo natriurético tipo B.

Uso prático de um índice de risco de complicações após cirurgia cardíaca

FUNDAMENTO: Identificar os fatores de risco para complicações pós-operatórias do paciente cardiopata com indicação cirúrgica que podem influenciar na decisão sobre a conduta terapêutica. OBJETIVO: Descrever a experiência de um hospital de Cardiologia na validação e uso prático de um escore de risco pré-operatório. MÉTODOS: Para validação do escore escolhido (Tuman), avaliaram-se consecutiva e prospectivamente 300 pacientes adultos antes da cirurgia cardíaca eletiva com o uso de circulação extracorpórea (CEC). Pacientes com escore de 0 a 5 foram considerados de baixo risco; de 6 a 9 como risco moderado; e maior que 10, como alto risco para complicações cardíacas, infecciosas, neurológicas, pulmonares e renais, além de óbito. RESULTADOS: A classificação de Tuman mostrou relação estatisticamente significante com ocorrência de complicações infecciosas (p=0,010), com outras complicações pós-operatórias (p=0,034) e com evolução para óbito (p<0,001). Infecção pulmonar foi a mais freqüente dentre as complicações infecciosas (15,3%), Os pacientes infectados tiveram maior tempo de permanência na UTI (p=0,001) e internação mais prolongada (p=0,001). Após o uso rotineiro, uma nova avaliação de 154 pacientes operados em 2005 confirmou a validade desse escore na identificação daqueles com maior risco de infecções pós-operatórias. CONCLUSÃO: Escolheu-se o escore de Tuman por envolver variáveis de fácil obtenção, por classificar no mesmo sistema as cirurgias mais freqüentemente realizadas e prever risco de complicações pós-operatórias, além da mortalidade. Seu uso continuado nesse hospital permitiu identificar o grupo de pacientes com maior risco de complicações, especialmente as infecciosas, mas não foi preciso na predição do risco individual.