Doença aterosclerótica difusa desmascarada pela avaliação fisiológica invasiva da circulação coronária

Sabe-se que a aterosclerose coronária é um processo difuso, pouco visível à angiografia. Este artigo descreve um paciente com angina estável, três meses após infarto agudo do miocárdio (IAM), e uma lesão severa na artéria descendente anterior (ADA), evidenciada pela cinecoronariografia. A reserva de fluxo fracionada do miocárdio (FFR), obtida através de medidas pressóricas intracoronárias, foi 0,37 durante a hiperemia máxima, demonstrando claramente a existência de isquemia. Um stent foi implantado na ADA e, a despeito do excelente resultado angiográfico, a FFR pós-stent foi apenas 0,75, o limite mínimo abaixo do qual existe isquemia. Quando a corda guia pressórica (pressure wire - PW) foi lentamente recuada da porção distal da ADA para sua porção proximal, notou-se um aumento contínuo e gradativo na pressão intracoronária, o que indica claramente aterosclerose difusa e não estenose focal. Não se notava gradiente no local do stent. O paciente foi mantido em tratamento médico e permanece assintomático até o momento.

Terapia da insuficiência cardíaca avançada ajustada por objetivos hemodinâmicos obtidos pela monitorização invasiva

OBJETIVO: Avaliar o tratamento da insuficiência cardíaca (IC) avançada em relação à redução das pressões de enchimento ventricular, com a utilização de doses maiores de vasodilatadores, através da monitorização hemodinâmica invasiva. MÉTODOS: Foram estudados 19 pacientes com IC avançada, nos quais foi instalado o cateter de Swan-Ganz para guiar a administração de diurético intravenoso (IV) e nitroprussiato de sódio, com o objetivo de se reduzir de forma significativa as pressões de enchimento ventricular. Depois de alcançado esse objetivo ou 48 horas, foram introduzidas drogas orais até serem retirados os fármacos venosos, mantendo o benefício hemodinâmico. RESULTADOS: Dos 19 pacientes estudados, 16 (84%) eram do sexo masculino. A idade média foi de 66 ± 11,4 anos; a fração de ejeção média foi de 26 ± 6,3%; 2 pacientes (10,5%) apresentavam classe funcional (CF) III e 17 (89,5%), CF IV. Houve queda da pressão de oclusão da artéria pulmonar de 23 ± 11,50 mmHg para 16 ± 4,05 mmHg (p=0,008), do índice de resistência vascular sistêmica de 3.023 ± 1.153,71 dynes/s/cm-5/m² para 1.834 ± 719,34 dynes/s/cm-5/m² (p=0,0001) e aumento do índice cardíaco de 2,1 ± 0,56 l/min/m² para 2,8 ± 0,73 l/min/m² (p=0,0003). Um subgrupo com hipovolemia foi identificado. CONCLUSÃO: Foi possível reduzir as pressões de enchimento ventricular para valores significativamente menores, obtendo melhora significativa do índice cardíaco, do índice de resistência vascular sistêmica e da pressão média da artéria pulmonar, utilizando-se doses significativamente maiores de vasodilatadores.

Estimativa não-invasiva do débito cardíaco durante o exercício a partir de impedância cardiográfica e consumo de oxigênio em idosos

OBJETIVO: O presente estudo analisou a concordância entre as estimativas do débito cardíaco (Q) geradas por dois métodos indiretos e sua aplicabilidade em 54 homens e 77 mulheres (60-90 anos). MÉTODOS: Os indivíduos realizaram um teste cardiopulmonar de exercício progressivo máximo em ciclo-ergômetro. O Q foi estimado a partir do consumo de oxigênio e da impedância cardiográfica a 50% e 100% da carga máxima alcançada no teste (Wmáx). Os limites de concordância e as diferenças médias (vieses) foram avaliados segundo a metodologia proposta por Bland e Altman, enquanto a relação entre os métodos foi analisada por regressão linear e correlação intraclasse (ICC). RESULTADOS: Na carga equivalente a 50% Wmáx, a diferença entre as médias dos métodos foi de -0,58 L•min-1 (6,3% menor para a medida da impedância), e o limite de concordância de ± 2,54 L•min-1 (24,7%). Em 100% Wmáx, a diferença foi de 1,03 L•min-1 (8,5% maior para a medida da impedância), com um limite de concordância de ± 3,35 L•min-1 (27,6%). Os valores de ICC e as curvas de regressão obtidas entre os métodos foram: Qimp=1,82+0,75Q VO2 (r²=0,765, p<0,001; ICC=0,727, p<0,01) para 50% Wmáx; Qimp=0,93+1,00Q VO2 (r²=0,755, p<0,001; ICC=0,796, p<0,01) para 100% Wmáx. CONCLUSÃO: Os resultados sugerem uma boa concordância na estimativa do Q no exercício em idosos pelos dois métodos, o que se revela compatível com os achados de estudos similares com indivíduos jovens.

Análise das alterações ventilatórias e hemodinâmicas com utilização de ventilação mecânica não-invasiva com binível pressórico em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva

OBJETIVO: Observar na prática como a pressão positiva não invasiva com dois níveis de pressão, aplicada com diferentes valores, pode interferir na pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM), freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR) e saturação periférica de oxigênio (SatO2), em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). MÉTODOS: Analisamos 14 pacientes com ICC que foram tratados com ventilação mecânica não invasiva com dois níveis de pressão. A idade média foi de 62,85 anos. Os pacientes foram tratados consecutivamente com EPAP de 5 cmH2O, 10 cmH2O, 15 cmH2O, 10 cmH2O e 5 cmH2O mantendo uma variação de pressão (deltaP) de 5 cmH2O entre a pressão inspiratória (IPAP) e a pressão expiratória (EPAP). Foram coletados os dados ventilatórios e hemodinâmicos em todos esses momentos, e também 5 minutos antes do início do protocolo e 5 minutos após o seu término. RESULTADOS: Houve diferença estatisticamente significante na freqüência respiratória, entre o momento anterior ao do início do protocolo e 5 minutos após a instalação da máscara de pressão positiva (p = 0,022), e na saturação de oxigênio, entre o momento final da utilização de EPAP de 5 cmH2O e depois da retirada da máscara de pressão positiva (p = 0,05). CONCLUSÃO: A ventilação mecânica não invasiva com dois níveis de pressão beneficia os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva por meio da melhora da oxigenação e diminuição do trabalho respiratório. Não foi possível observar alterações estatisticamente significantes nos dados hemodinâmicos devido ao pequeno número de pacientes e à presença de outras doenças cardíacas associadas.

Aplicação da ventilação não-invasiva em insuficiência respiratória aguda após cirurgia cardiovascular

OBJETIVOS: Verificar as respostas ventilatória, de oxigenação e hemodinâmica de pacientes com insuficiência respiratória aguda (IResp) hipoxêmica submetidos a aplicação de ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) no pós-operatório de cirurgia cardiovascular, buscando variáveis preditoras de sucesso, e comparar as diferentes modalidades de VMNI. MÉTODOS: No total, 70 pacientes com IResp hipoxêmica foram randomizados em uma das três modalidades de VMNI: pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) e ventilação com dois níveis pressóricos (PEEP + PS e BiPAP®). Foram analisadas variáveis ventilatórias, de oxigenação e hemodinâmicas nos períodos pré-aplicação, 3, 6 e 12 horas após iniciado o protocolo. RESULTADOS: Foram excluídos 13 pacientes. Dos pacientes restantes, 31 evoluíram para independência do suporte ventilatório, constituindo o grupo sucesso, e 26 necessitaram de intubação orotraqueal, sendo considerados insucesso. Idade e níveis iniciais de freqüência cardíaca (FC) e de freqüência respiratória (FR) apresentaram valores elevados no grupo insucesso (p = 0,042, 0,029 e 0,002, respectivamente). O grupo insucesso apresentou maior número de intercorrências intra-operatórias (p = 0,025). As variáveis de oxigenação elevaram-se somente no grupo sucesso. Dentre as modalidades de VMNI, evoluíram como sucesso 57,9% dos pacientes no grupo ventilador, 57,9% no bi-nível e 47,3% no CPAP. Variáveis de oxigenação e FR apresentaram melhora somente nos grupos com dois níveis pressóricos. CONCLUSÃO: Pacientes com IResp hipoxêmica no pós-operatório de cirurgia cardiovascular apresentaram melhora da oxigenação, da FR e da FC durante a aplicação de VMNI. Em pacientes mais idosos e com valores iniciais de FR e de FC mais elevados, a VMNI não foi suficiente para reverter o quadro de IResp. Modalidades com dois níveis pressóricos apresentaram resultados superiores.

Avaliação não invasiva de pacientes submetidos à intervenção percutânea no infarto do miocárdio

FUNDAMENTO: A reestenose pós-intervenção coronariana percutânea primária permanece um problema de relevância clínica, mesmo com o implante de stents. A capacidade das provas não invasivas para detecção de reestenose não foi totalmente demonstrada. OBJETIVO: Avaliar a habilidade do teste ergométrico (TE) e da cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) no diagnóstico de reestenose em pacientes com infarto agudo do miocárdio, e supradenivelamento do segmento ST, submetidos à angioplastia coronariana percutânea primária (ACPP), com implante de stent nas primeiras 12 horas de evolução. MÉTODOS: De Ago/2003-Jan/2006, foram selecionados 64 pacientes (ps) (56,2 ± 10,2 anos, 53 homens) submetidos à ACPP. Apenas ps com fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 40,0%, definida por ecocardiograma de repouso, foram incluídos. Teste ergométrico, com as 12 derivações do ECG associadas a precordiais direitas, e CPM foram realizados 6 semanas, 6 meses e um ano após o tratamento. Foi realizada cinecoronariografia no 6º mês. RESULTADOS: Doença uniarterial ocorreu em 46,9% dos ps, sendo a artéria descendente anterior tratada em 48,4%. Reestenose angiográfica ocorreu em 28,8%. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia do TE para detecção de reestenose não foram significativos. A adição de derivações precordiais direitas não proporcionou informações adicionais. Sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia da CPM apresentaram correlação com reestenose apenas no 6º mês, considerando-se summed difference score > 2 (p = 0,006) e > 4 (p = 0,014). CONCLUSÃO: O TE não discriminou reestenose. A CPM realizada no 6º mês foi relacionada à reestenose e mostrou-se útil durante a evolução.

Revascularização do miocárdio minimamente invasiva videoassistida

FUNDAMENTO: De um modo geral, as operações estão cada vez menos invasivas e a cirurgia cardíaca começa a seguir por este caminho. OBJETIVO: Avaliar a evolução de cem pacientes submetidos à operação de revascularização do miocárdio minimamente invasiva. MÉTODOS: O acesso ao coração deu-se através de pequena toracotomia lateral no 4º espaço intercostal esquerdo, com 6 cm, iniciando-se ao nível do mamilo. Pelo mesmo espaço intercostal, 3 cm após o término da incisão principal, foi inserida ótica de 6,5 mm com 30º. Nos casos em que a veia safena foi utilizada, o pericárdio foi aberto em cima da aorta e, com uma pressão sistólica de 80 mmhg, foi pinçada parcialmente, sendo a anastomose proximal feita de maneira convencional. As anastomoses distais foram feitas de modo convencional. O procedimento foi realizado sem circulação extracorporal (CEC) com auxílio de ventilação monopulmonar. RESULTADOS: A idade média foi de 63,9 ± 10,66 anos. Sessenta e oito (68%) eram do sexo masculino. Cinquenta e três (53%) encontravam-se em classe funcional III ou IV. A função do ventrículo esquerdo era normal em cinquenta e três (53%) pacientes. Quarenta e dois (42%) haviam sido submetidos à angioplastia prévia. Foram realizadas 153 anastomoses distais, variando de 1 a 3. O tempo médio de ventilação foi de 4,06 ± 4,08 horas. Dezessete (17%) pacientes apresentaram fibrilação atrial e oito (8%) pneumonias. Houve dois óbitos nesta série. CONCLUSÃO: A revascularização mostrou-se segura, com baixa mortalidade e morbidade. Com novos dispositivos, essa operação poderá ter uma aplicabilidade maior.

Cirurgia valvar mitral e da comunicação interatrial: abordagem minimamente invasiva ou por esternotomia

FUNDAMENTO: Para diminuir o trauma cirúrgico em procedimentos cardiovasculares, técnicas Minimamente Invasivas (MI) foram alternativamente introduzidas. OBJETIVO: Comparar o acesso cirúrgico MI com a Esternotomia Mediana (EM) para tratar a cardiopatia valvar mitral (VM) e a Comunicação Interatrial (CIA). MÉTODOS: Estudo prospectivo onde quarenta pacientes foram submetidos a cirurgia para correção de cardiopatia VM ou CIA. Foram divididos em: grupo A (GA) (n = 20), de acesso por minitoracotomia direita com videoassistência, e grupo B (GB) (n = 20), de acesso por EM. Comparamos: tempo de pinçamento aórtico e circulação extracorpórea, tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), tempo de hospitalização e morbidade. RESULTADOS: Quinze pacientes foram submetidos a procedimento VM e 5 a correção de CIA, em cada grupo. Houve nove trocas mitrais (sete bioprotéticas e duas mecânicas) e seis reconstruções no GA, e 10 trocas (todas bioprotéticas) e cinco reconstruções no GB. As médias de tempo de pinçamento aórtico e circulação extracorpórea, em minutos, foram 65,1 ± 29,3 no GA, e 50,2 ± 21,4 no GB (p = 0,074); e 91,8 ± 35 no GA, e 63,7 ± 27,3 no GB (p = 0,008). As médias de tempo de UTI, em horas, foram 51,7 ± 16,3 no GA, e 55,8 ± 17,5 no GB (p = 0,45). Os tempos de hospitalização, em dias, foram 5,2 ± 1 no GA, e 6,4 ± 1,5 no GB (p = 0,009). CONCLUSÃO: O acesso MI para correção da cardiopatia VM e da CIA implicaram em maior tempo de circulação extracorpórea para a finalização do procedimento principal sem, no entanto, afetar a recuperação do paciente. Os pacientes tratados de forma MI tiveram alta hospitalar mais cedo que os pacientes tratados com esternotomia.

Uso da monitorização hemodinâmica contínua não invasiva na insuficiência cardíaca descompensada

FUNDAMENTO: A avaliação clínico-hemodinâmica à beira do leito e o uso do cateter de artéria pulmonar para a estimativa de dados hemodinâmicos têm sido utilizados na insuficiência cardíaca descompensada. Entretanto, não existem dados com o uso da monitorização hemodinâmica contínua não invasiva. OBJETIVO: Comparar as medidas obtidas com a monitorização hemodinâmica não invasiva com as invasivas em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e refratária ao tratamento. MÉTODOS: As medidas hemodinâmicas não invasivas foram obtidas através da monitorização contínua da pressão arterial sistêmica pelo modelo de ondas de pulso (modelflow) e foram comparadas com as medidas obtidas pela passagem do cateter de artéria pulmonar, simultaneamente. RESULTADOS: Foram realizadas 56 medidas em 14 pacientes estudados em dias e horários diferentes. O índice de correlação entre as medidas da pressão arterial sistólica foi de r = 0,26 (IC 95% = 0,00 a 0,49, p = 0,0492) e da diastólica de r = 0,50 (IC 95% = 0,27 a 0,67, p < 0,0001). A correlação foi de r = 0,55 (IC 95% = 0,34 a 0,71, p 0,0001) para o índice cardíaco e de r = 0,32 (IC 95% = 0,06 a 0,53, p = 0,0178) para a resistência vascular sistêmica. CONCLUSÃO: Houve correlação entre as medidas hemodinâmicas não invasivas quando comparadas às medidas do cateter de artéria pulmonar. A monitorização hemodinâmica contínua não invasiva pode ser útil para pacientes internados com insuficiência cardíaca descompensada.

Avaliação não invasiva das pressões de enchimento e remodelação do ventrículo esquerdo após infarto do miocárdio

FUNDAMENTO: A dilatação do ventrículo esquerdo (VE) após infarto agudo do miocárdio (IAM) é um importante determinante do prognóstico. A razão entre a velocidade diastólica E do fluxo mitral e a velocidade diastólica e' do anel mitral (relação E/e') é o melhor índice não invasivo para detectar elevação aguda da pressão de enchimento do VE. A hipótese deste estudo é que a E/e' possa predizer remodelação do VE após IAM tratado. OBJETIVO: Avaliar se a E/e' prediz remodelação ventricular após IAM, em comparação aos dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos tradicionais. MÉTODO: Ecocardiogramas foram realizados em pacientes consecutivos com primeiro IAM, após angioplastia transluminal coronariana (ATC) seguida de recanalização efetiva, 48 horas e 60 dias após o evento. A E/e' foi calculada pela média de quatro sítios do anel mitral. Remodelação do VE foi definida como aumento ≥ 15% do volume sistólico final ao método de Simpson. Análises estatísticas incluíram teste t de Student, curvas receptor-operador (ROC) e regressão logística multivariada, com p significante < 0,05. RESULTADOS: Estudados 55 pacientes, com idade 58 ± 11 anos, 43 homens, observou-se E/e' maior (13 ± 4 versus 8,5 ± 2; p < 0,001) no grupo com remodelação (n = 13) em relação ao grupo sem remodelação (n = 42). A curva ROC indicou E/e' como preditor de remodelação (área sob a curva = 0,81, p = 0,001). Análises de regressão contendo variáveis clínicas, laboratoriais e Doppler-ecocardiográficas confirmaram E/e' como preditor independente da remodelação (odds ratio 1,42; p = 0,01). CONCLUSÃO: A relação E/e' é um preditor útil de remodelação do VE após IAM, indicando pacientes com maior risco cardiovascular.