Avaliação do comportamento da mecânica respiratória e dos testes de exercício cardiopulmonar no pré e pós-operatório de pacientes submetidos à toracotomia para tratamento de doenças malignas e benignas, sua relação com as complicações pós-operatórias e com a qualidade de vida

Pós-graduação em Bases Gerais da Cirurgia - FMB

Tratamento odontológico pré-operatório para crianças com fissura labiopalatina

Introdução: Crianças com fissura labiopalatina apresentam diversos fatores de risco à cárie dentária e algumas necessidades diferenciadas quanto ao tratamento odontológico. Este trabalho descreverá as etapas de um tratamento odontológico definitivo previamente a cirurgia primária de queiloplastia, com o objetivo de adequação do meio bucal de um paciente com fissura labiopalatina. Material e métodos: Será apresentada revisão da literatura, com ênfase para as particularidades odontológicas e fatores de risco, incluindo a apresentação de um caso para ilustrar o tratamento odontológico pré-operatório necessário antes das cirurgias reparadoras primárias. Resultados e discussão: Paciente do gênero masculino, negro, compareceu ao HRAC-USP aos oito anos de idade, sem tratamento prévio, apresentando fissura transforame incisivo unilateral direita. O exame clínico intrabucal revelou a presença de várias lesões cariosas e necessidade de exodontias. O plano de tratamento odontológico envolveu várias sessões e foi iniciado por condicionamento odontopediátrico, seguido por restaurações com amálgama e cimento de ionômero de vidro e exodontias, iniciando por regiões com lesões menores e onde a anestesia local causa menor desconforto. A extração dos dentes anteriores, próximos à região da fissura, foi feita sob anestesia geral no centro cirúrgico antes da queiloplastia. Conclusão: O tratamento odontológico pré-cirúrgico definitivo e com remoção completa do tecido cariado é fundamental para pacientes com fissuras labiopalatinas, pois a cárie é uma doença infecciosa e, se presente, pode contaminar a cirurgia primária, podendo inclusive comprometer seus resultados.

Doentes Cirúrgicos e Politraumatizados numa Unidade de Cuidados Intensivos Médica

OBJECTIVE: to characterize and to assess in terms of severity the surgical and trauma patients admitted to a medical intensive care unit (ICU). DESIGN: retrospective study base on clinical records and the ICU computerized database. SETTING: the medical ICU of a tertiary hospital. RESULTS: of the 2468 patients admitted to the ICU in 1989, 289 (11.7%) were surgical or trauma ones. The more frequent reasons for admission were: the need for mechanical ventilation, metabolic problems, and depression of consciousness. Of these 289 patients, 48.1% required mechanical ventilation, 14.9 hemodialysis; 4.8% had a pulmonary artery catheter inserted. Mean APACHE II, TISS and MOF scores were high (20.09 +/- 9.29, 24.17 +/- 11.45 and 5.4 +/- 3.59); they were determined in 79.2, 88.2 and 43.9% of patients respectively. Both APACHE and TISS scores were correlated with mortality. When compared with medical patients, surgical/trauma ones although younger (52.9 +/- 20.7 years versus 55.9 +/- 20.2, p = 0.00152), had a longer mean stay in the ICU (7.63 +/- 12.7 days v. 3.64 +/- 7.61, p = 0.0001), and a higher mortality (also in the ICU) (28.7 v. 16.7, p = 0.0005. COMMENTS: these are seriously ill patients, who are frequently referred to the ICU in late stages of clinical evolution. We propose they should be closely followed, from the earliest possible stage, by medical-surgical teams, in order to benefit from a multidisciplinary approach.

Prognóstico Obstétrico de Pacientes Portadoras de Diabetes Mellitus Pré-Gestacional

OBJETIVO: Avaliar as alterações epidemiológicas, de perfil clínico e de prognóstico obstétrico em pacientes portadoras de diabetes mellitus pré-gestacional. MÉTODOS: Estudo retrospetivo (coorte) de todas as gestações simples, com diagnóstico de diabetes prévio que foram seguidas num centro com apoio perinatal diferenciado entre 2004 e 2011 (n=194). Analisaram-se tendências relacionadas com dados demográficos e variáveis clínicas maternas, dados de indicadores de cuidados pre-concepcionais e durante a gravidez, e de controle metabólico. Dados do parto como a idade gestacional(IG) do parto, via do parto e peso do neonato foram variáveis também estudadas. RESULTADOS: A frequência global de diabetes prévia, durante o período estudado, foi de 4,4 por mil, não se verificando variações significativas durante o período de estudo. Os casos de diabetes tipo 2 permaneceram constantes. Em 67% dos casos o parto foi de termo(máximo de 80% em 2010–2011), registrou-se uma redução significativa dos partos por cesárea eletiva (p=0,03) e na incidência de neonatos considerados grandes para a IG (p=0,04) ao longo dos anos em estudo. Apesar dos bons resultados relacionados com o controle metabólico ao longo da vigilância da gravidez não foi registrada nenhuma melhora ao longo do tempo. Da mesma forma a proporção de gestantes diabéticas com avaliação pre-concepcional permaneceu pouco animadora. CONCLUSÕES: O seguimento de gestantes portadoras de diabetes mellitus em unidades multidisciplinares parece permitir um ajuste metabólico tão precoce quanto possível, de forma a conseguir melhorar o prognóstico obstétrico. A melhora nos cuidados pré-concepcionais continua sendo um desafio.

Os efeitos da pressão positiva intermitente e do incentivador respiratório no pós-operatório de revascularização miocárdica

FUNDAMENTO: As complicações pulmonares são causas freqüentes do aumento de morbi-mortalidade nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. A fisioterapia respiratória tem auxiliado na recuperação destes pacientes. OBJETIVO: Analisar o efeito fisioterapêutico da aplicação da pressão positiva intermitente (RPPI) e do incentivador respiratório (IR) em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. MÉTODOS: Quarenta pacientes foram divididos em dois grupos: um submetido à aplicação do RPPI (n=20) e o outro ao IR (n=20). Os pacientes foram avaliados nos momentos: pré-operatório, 24ª, 48ª e 72ª horas de pós-operatório, sendo aplicados os recursos no período pós-operatório. Analisaram-se os seguintes parâmetros: saturação de oxigênio (SpO2), freqüência respiratória (FR), volume minuto (VM), volume corrente (VC), pressão inspiratória máxima (Pi máx) e pressão expiratória máxima (Pe máx). RESULTADOS: Nas variáveis demográficas e clínicas os grupos foram considerados homogêneos. No grupo submetido à aplicação com o RPPI identificou-se aumento da SpO2 na 48ª (p=0,007) e na 72ª horas (p=0,0001) quando comparado ao grupo IR. Nos parâmetros: FR, VM e VC na comparação entre os grupos não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. No grupo submetido ao IR a Pe máx na 24ª (p=0,02) e na 48ª (p=0,01) horas apresentaram um aumento significativo. CONCLUSÃO: Com o objetivo de reverter mais precocemente a hipoxemia, o RPPI mostrou-se mais eficiente em comparação ao IR; entretanto, para melhorar a força dos músculos respiratórios, o IR foi mais efetivo.

Efeitos de um programa de reabilitação da musculatura inspiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca

FUNDAMENTO: Os músculos respiratórios são afetados pós operações cardíacas. OBJETIVO: Verificar se o condicionamento pré-operatório dos músculos inspiratórios poderia ajudar a diminuir a disfunção respiratória pós-operatória. MÉTODOS: Trinta voluntários de ambos os sexos com idade mínima de 50 anos, aguardando cirurgia de revascularização do miocárdio e/ou cirurgia de válvula cardíaca foram alocados de forma randômica em dois grupos. Quinze pacientes foram incluídos em um programa domiciliar de pelo menos 2 semanas de treinamento pré-operatório dos músculos inspiratórios usando um dispositivo com uma carga correspondente a 40% da pressão inspiratória máxima. Os outros 15 receberam orientações gerais e não treinaram os músculos inspiratórios. A espirometria, antes e depois do programa de treinamento, bem como a evolução dos gases sanguíneos arteriais e das pressões inspiratória e expiratória máximas, foram avaliados em ambos os grupos antes e depois da cirurgia. Os desfechos clínicos dos dois grupos também foram comparados. RESULTADOS: Observamos que o treinamento dos músculos inspiratórios aumentou a capacidade vital forçada, a ventilação voluntária máxima e a relação entre o volume expirado forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada. A evolução dos gases sanguíneos e das pressões expiratória e inspiratória máximas antes e depois da cirurgia foi similar em ambos os grupos, com desfechos também similares. CONCLUSÃO: Concluímos que nosso programa domiciliar de treinamento dos músculos inspiratórios foi seguro e melhorou a capacidade vital forçada e a ventilação voluntária máxima, embora os benefícios clínicos desse programa não tenham sido claramente demonstrados no presente estudo.

Sepse no pós-operatório de cirurgia cardíaca: descrição do problema

FUNDAMENTOS: A despeito do avanço no diagnóstico e na terapêutica da sepse nos últimos anos, a morbidade e mortalidade são elevadas. OBJETIVO: Avaliar a prevalência, a evolução hospitalar e o prognóstico de pacientes que apresentaram sepse no pós- operatório de cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Trata-se de um registro prospectivo que incluiu pacientes (n = 7.332) submetidos à cirurgia cardíaca (valvar ou coronariana) entre janeiro de 1995 e dezembro de 2007. Utilizamos os critérios clássicos de diagnóstico de sepse para identificar os pacientes que evoluíram com tal enfermidade e avaliamos as comorbidades pré-operatórias, a evolução hospitalar e o prognóstico. RESULTADOS: A sepse ocorreu em 29 pacientes (prevalência = 0,39%). O sexo masculino predominou sobre o feminino (79% vs. 21%). A idade média foi de 69 ± 6,5 anos. As principais comorbidades pré-operatórias eram: hipertensão arterial sistêmica (79%), dislipidemia (48%) e antecedente familiar de doença arterial coronariana (38%). O índice Apache médio foi de 18 ± 7, enquanto o Sofa indicou 14,2 ± 3,8. O foco infeccioso primário foi pulmonar em 19 pacientes (55%). Houve 19 culturas positivas, e a média de hidratação endovenosa nas primeiras 24 horas foi de 1.016 ± 803 ml. As principais complicações foram: insuficiência renal aguda (65%), síndrome de baixo débito cardíaco (55%) e arritmia ventricular maligna (55%). A mortalidade foi de 79% (23 pacientes). CONCLUSÃO: A sepse após cirurgia cardíaca foi um evento raro, porém com desfechos clínicos catastróficos. O índice elevado de morbidade e mortalidade revelou a necessidade de um aprimoramento no tratamento, visando melhorar a evolução clínica dos pacientes.

Uso crônico e regular de estatina previne fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca

FUNDAMENTO: Fibrilação atrial é uma complicação frequente no pós-operatório de cirurgia cardíaca. O uso prévio de estatinas pode reduzir a incidência dessa arritmia. OBJETIVO: Avaliar se o uso crônico e regular de estatina, por um período de seis meses, previne fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca eletiva. MÉTODOS: Estudo realizado em 107 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, 66% do sexo masculino e com idade média de 60,4 anos (25 a 84). Avaliou-se a presença de fibrilação atrial entre os pacientes que usavam ou não estatina de forma regular no pré-operatório. Foram excluídos pacientes com cirurgia cardíaca de urgência, insuficiência renal, doenças inflamatórias, fibrilação atrial prévia, portadores de tireoidopatia e aqueles em uso de marca-passo definitivo. RESULTADOS: No período pós-operatório, fibrilação atrial esteve presente em 42 pacientes (39%) da amostra, sendo 11 (26%) em uso regular de estatina no período pré-operatório e 31 (74%) não. Observou-se que, em 22% do total de pacientes em uso de estatina, não houve desenvolvimento de fibrilação atrial, enquanto 45% dos que não usavam estatina apresentaram arritmia (ρ=0,02). Na revascularização miocárdica isolada, 47% dos pacientes que não usavam estatina e 23% dos que usavam desenvolveram fibrilação atrial (ρ =0,02). Não houve diferença estatística significativa na análise dos grupos com ou sem estatina quanto à presença dos fatores de risco para desenvolvimento de fibrilação atrial ( ρ=0,34). CONCLUSÃO: O uso regular de estatina, por seis meses ou mais no período pré-operatório, reduziu a incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca eletiva.

O peptídeo natriurético do tipo B é preditor de eventos em pós-operatório de cirurgia ortopédica

FUNDAMENTO: A avaliação clínica nem sempre é suficiente para predizer complicações cardíacas pós-operatórias (PO). O peptídeo natriurético do tipo B (BNP) tem grande valor prognóstico em pacientes (pts) com insuficiência cardíaca. Seu valor como preditor de eventos em cirurgias ortopédicas ainda não foi testado. OBJETIVO: Avaliar o valor do BNP em predizer complicações cardíacas no PO de cirurgia ortopédica. MÉTODOS: Avaliados de modo prospectivo, 208 pts submetidos à cirurgia para correção de fratura de fêmur e artroplastia de quadril ou de joelho. Foram 149 (71,6%) mulheres e a idade média foi de 72,6 ± 8,8 anos. Os pacientes foram submetidos, no pré-operatório, à avaliação clínica convencional e estimativa do risco cirúrgico pela classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA). O BNP foi dosado no pré-operatório e avaliou-se a sua capacidade de predizer eventos cardíacos (morte, infarto agudo do miocárdio, angina instável, fibrilação atrial, taquicardia ventricular ou insuficiência cardíaca) no PO, através de análise multivariada por regressão logística. RESULTADOS: Dezessete (8,0%) pacientes apresentaram eventos cardíacos. A mediana de BNP foi significativamente maior nesses pacientes quando comparada a dos sem eventos cardíacos (93 [variação interquartil 73-424] vs 26,6 [13,2-53,1], p = 0,0001). O BNP foi o principal preditor independente de eventos (p = 0,01). A classificação da ASA não foi preditor independente. A análise de curva ROC demonstrou que para um corte de 60 pg/ml, o BNP apresentou sensibilidade de 76,0% e especificidade de 79,0% para predizer eventos, com área sob a curva de 83,0%. CONCLUSÃO: O BNP é um preditor independente de eventos cardíacos no PO de cirurgias ortopédicas.

Predição da coledocolitíase pela associação de indicadores clínicos e laboratoriais em dois momentos do pré-operatório da colecistectomia

OBJETIVO: O propósito deste estudo foi determinar a probabilidade de ocorrência de coledocolitíase através do estudo da associação de indicadores clínicos e laboratoriais desta doença em dois momentos do pré-operatório de colecistectomia. MÉTODO: Entre março de 2001 e março de 2002, 48 pacientes consecutivos com colelitíase foram submetidos a colecistectomia e colangiografia intra-operatória (CIO). Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo o grupo A constituído por 13 pacientes com coledocolitíase e o grupo B por 35 pacientes sem esta doença. Os pacientes foram investigados quanto aos indicadores clínicos e laboratoriais da coledocolitíase, analisados em dois períodos, tomando como ponto de corte as 48 horas que precederam a cirurgia. Posteriormente, estes indicadores pré-operatórios foram associados na equação da regressão logística em diferentes combinações. RESULTADOS: Utilizando a equação da regressão logística, constatou-se que a associação de dois indicadores clínicos em ambos os períodos (icterícia e sinal de Murphy) e dois laboratoriais ( nível de corte da gama glutamil transpeptidase e bilirrubina direta 48 horas antes da cirurgia) foi a mais adequada para a predição da coledocolitíase. Os valores obtidos por esta equação mostraram concordância com os grupos A e B, de 95,6%, e discordância de 4,4% (p= 0,0000007 e k = 0,89). Esta equação mostrou sensibilidade de 92,3%, especificidade de 97,0%, valor preditivo positivo de 92,3% e valor preditivo negativo de 97%. Estes valores foram próximos aos obtidos pela CIO, que mostrou concordância com os grupos estudados de 95,8%, e discordância de 4,2% (k = 0,90). CONCLUSÃO: Considerando os resultados obtidos, recomenda-se a associação de indicadores da coledocolitíase na equação da regressão logística para estabelecer a probabilidade de ocorrer coledocolitíase associada à colelitíase. A utilização desta equação pode orientar melhor a conduta diagnóstica e terapêutica nesta doença.

Resultados clínicos antes e após a implantação do protocolo ACERTO

OBJETIVO: Comparar os resultados clínicos pós-operatórios de pacientes submetidos à cirurgia oncológica no Hospital de Câncer de Mato Grosso antes e após a implantação do protocolo ACERTO. MÉTODOS: Foram prospectivamente observados 271 pacientes durante dois períodos: o primeiro, entre abril e maio de 2010 (n=101) formado por pacientes submetidos a condutas convencionais (Fase 1) e o segundo, entre setembro a outubro de 2010 (n=171), formado por pacientes submetidos a um novo protocolo de condutas peri-operatórias estabelecidas pelo projeto ACERTO (Fase 2). As variáveis observadas foram: tempo de jejum pré-operatório, reintrodução da dieta no período pós-operatório, volume de hidratação e tempo de internação. RESULTADOS: Na comparação entre os dois períodos, na Fase 2 houve uma queda de aproximadamente 50% do tempo de jejum pré-operatório (14,7 [4-48] horas vs 7,2 [1-48] horas, p<0,001), houve redução de aproximadamente 35% do volume de fluidos intravenosos no pós-operatório imediato (p<0,001), de 47% no 1º PO (p<0,001) e de 28% no 2º PO (p=0,04), sendo a redução global de 23% (p<0,001). Não houve diferença no tempo de internação pós-operatória entre as duas fases (3,9 [0-51] vs. 3,2 [0-15] dias; p=0.52). Entretanto, nos pacientes cujo tempo de jejum pré-operatório foi de até 5 horas houve redução de um dia de internação (3.8 [0-51] vs 2.5 [0-15] dias, p=0,03). CONCLUSÃO: A adoção das medidas do projeto ACERTO é factível e segura em doentes oncológicos. Após a implantação do protocolo ACERTO reduziu-se o volume de fluidos intravenosos e quando o jejum pré-operatório foi reduzido o tempo de internação foi menor.

Prognóstico obstétrico de pacientes portadoras de diabetes mellitus pré-gestacional

OBJETIVO: Avaliar as alterações epidemiológicas, de perfil clínico e de prognóstico obstétrico em pacientes portadoras de diabetes mellitus pré-gestacional. MÉTODOS: Estudo retrospetivo (coorte) de todas as gestações simples, com diagnóstico de diabetes prévio que foram seguidas num centro com apoio perinatal diferenciado entre 2004 e 2011 (n=194). Analisaram-se tendências relacionadas com dados demográficos e variáveis clínicas maternas, dados de indicadores de cuidados pre-concepcionais e durante a gravidez, e de controle metabólico. Dados do parto como a idade gestacional (IG) do parto, via do parto e peso do neonato foram variáveis também estudadas. RESULTADOS: A frequência global de diabetes prévia, durante o período estudado, foi de 4,4 por mil, não se verificando variações significativas durante o período de estudo. Os casos de diabetes tipo 2 permaneceram constantes. Em 67% dos casos o parto foi de termo (máximo de 80% em 2010 - 2011), registrou-se uma redução significativa dos partos por cesárea eletiva (p=0,03) e na incidência de neonatos considerados grandes para a IG (p=0,04) ao longo dos anos em estudo. Apesar dos bons resultados relacionados com o controle metabólico ao longo da vigilância da gravidez não foi registrada nenhuma melhora ao longo do tempo. Da mesma forma a proporção de gestantes diabéticas com avaliação pre-concepcional permaneceu pouco animadora. CONCLUSÕES: O seguimento de gestantes portadoras de diabetes mellitus em unidades multidisciplinares parece permitir um ajuste metabólico tão precoce quanto possível, de forma a conseguir melhorar o prognóstico obstétrico. A melhora nos cuidados pré-concepcionais continua sendo um desafio.