Predição da restrição do crescimento fetal pela medida da altura uterina

OBJETIVO: avaliar o emprego da medida da altura uterina para o diagnóstico da restrição do crescimento fetal (RCF), empregando como padrão curvas conhecidas de evolução da altura uterina do próprio serviço. MÉTODOS: entre julho de 2000 e fevereiro de 2003, 238 gestantes de alto risco foram submetidas a medidas de altura uterina, da 20ª à 42ª semana de gestação. Todas possuíam idade gestacional confirmada por ultra-sonografia precoce. Cinqüenta (21,0%) gestantes tiveram recém-nascidos pequenos para a idade gestacional. O mesmo observador realizou 1617 medidas de altura uterina, com fita métrica, da borda superior da sínfise púbica ao fundo uterino. A confirmação do diagnóstico de RCF foi dada após o nascimento pela curva de Ramos. Para a análise estatística, as gestantes foram comparadas segundo o peso dos recém-nascidos, por meio do teste exato de Fisher ou teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, quando aplicável. Foram calculados: sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo (VPP) e negativo (VPN) para o diagnóstico de RCF. Para a análise dos valores contínuos foi utilizado o teste para duas proporções com aproximação normal. RESULTADOS: para a ocorrência de RCF, considerando-se uma medida de altura uterina abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, S foi de 78%, E de 77,1%, VPP de 47,6% e VPN de 92,9%. Utilizando como limite o percentil 5, foram obtidos S = 64%, E = 89,9%, VPP = 62,7% e VPN = 90,4%, para o diagnóstico da RCF. CONCLUSÃO: medida de altura uterina abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, pela curva local, mostra-se como bom teste para o rastreamento da RCF.

Acurácia diagnóstica da histerossalpingografia e da ultra-sonografia para avaliação de doenças da cavidade uterina em pacientes com abortamento recorrente

OBJETIVO: avaliar a acurácia da histerossalpingografia e da ultra-sonografia transvaginal bidimensional para o diagnóstico de defeitos uterinos em pacientes com aborto recorrente. MÉTODOS: oitenta pacientes com história de dois ou mais abortos espontâneos consecutivos foram submetidas a histerossalpingografia, ultra-sonografia bidimensional pélvica e transvaginal e histeroscopia ambulatorial. Os achados foram divididos em três grupos: alterações da forma, sinéquias e lesões polipóides. A histeroscopia foi considerada padrão-ouro. A concordância entre os diferentes métodos foi avaliada pelo coeficiente kappa e sua significância foi testada. O nível de significância adotado foi de 0,05 (alfa=5%). Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo, com intervalos de confiança de 95%, foram calculados. RESULTADOS: defeitos cavitários foram diagnosticados em 29 (36,3%) pacientes, sendo 11 (13,7%) alterações da forma, 17 (21,3%) sinéquias e uma (1,3%) lesão polipóide. A concordância global da histerossalpingografia com a histeroscopia foi de 85,0%, ao passo que da ultra-sonografia foi de apenas 78,7%. Os melhores resultados da histerossalpingografia foram obtidos para os diagnósticos de alterações da forma e sinéquias (acurácia de, respectivamente, 97,5 e 95%). Para lesões polipóides, a histerossalpingografia teve acurácia de apenas 92,5%, devido ao baixo valor preditivo positivo (14,3%). A ultra-sonografia teve acurácia inferior para todos os diagnósticos, 93,7% para alterações da forma e 85% para detecção de sinéquias, às custas principalmente de baixa sensibilidade. CONCLUSÕES: a histerossalpingografia revelou boa acurácia diagnóstica para a pesquisa da cavidade uterina em pacientes com aborto recorrente. A ultra-sonografia mostrou especificidade alta, porém com baixa sensibilidade.

Comparação entre três esquemas de indução da ovulação para inseminação intra-uterina com relação à espessura endometrial e taxa de gravidez

OBJETIVO: comparar as taxas de gravidez e as espessuras endometriais médias obtidas com a utilização de três esquemas de indução da ovulação para inseminação intra-uterina (IIU). MÉTODOS: foram avaliados retrospectivamente 110 ciclos de IIU, sendo estes divididos em três grupos, de acordo com o protocolo de indução da ovulação utilizado: 100 mg de citrato de clomifeno (CC) do 3º ao 7º dia do ciclo (grupo CC, n=24); acrescentou-se ao esquema do grupo CC 75 UI de gonadotrofina menopáusica humana (hMG) nos dias 3, 5 e 7 do ciclo (grupo CC+hMG, n=29) e hMG isolado, 75 UI do 3º ao 8º dia do ciclo (grupo hMG, n=57). Para análise estatística foi utilizado o teste t de Student para comparação entre médias e o teste c² para comparação entre proporções. RESULTADOS: a média de idade das pacientes no início do tratamento foi de 33,3 anos (23 a 40 anos), sendo similar nos três grupos. A espessura endometrial média no dia da aplicação da gonadotrofina coriônica humana (hCG) foi significativamente maior no grupo hMG (10,2±0,2 mm) em comparação à obtida nos grupos CC e CC + hMG (7,9±0,4 e 8,7±0,2 mm, respectivamente, p<0,001). A taxa de gestação clínica média foi de 18,2%, sendo semelhante nos três grupos (grupo CC=12,5%; grupo CC+hMG=24,1%; grupo hMG=19,3%). CONCLUSÃO: observou-se maior espessura endometrial média com o uso isolado de hMG em comparação ao uso isolado de CC ou à associação CC+hMG. Não foram observadas diferenças significativas entre as taxas de gestação clínica obtidas com os três esquemas de indução da ovulação utilizados (CC isolado, associação de CC e hMG e hMG isolado).

Curva da altura uterina por idade gestacional em gestantes de baixo risco

OBJETIVO: construir curva de altura uterina em função da idade gestacional em gestantes de baixo risco e comparar os valores com os da curva adotada nacionalmente. MÉTODOS: estudo observacional e prospectivo. A amostra foi constituída por 227 gestantes atendidas no setor de pré-natal de dois serviços públicos de saúde de João Pessoa, PB. Foram incluídas mulheres com idade gestacional de certeza, feto único, vivo e sem malformações, sem condição patológica materno-fetal conhecida que pudesse afetar o crescimento fetal, com peso corporal normal e não-fumantes. As gestantes foram submetidas à medição padronizada da altura uterina entre a 13ª e a 39ª semana. A idade gestacional (foi confirmada por ultra-sonografia. O mesmo observador realizou 1206 medidas de altura uterina, com média de 5,3 medidas por gestante. Para análise estatística, adotou-se nível de significância de 5%. Foram construídas tabelas e curvas com os valores dos percentis 10, 50 e 90 da altura uterina em função da idade gestacional. RESULTADOS: os valores dos percentis 10, 50 e 90 da altura uterina em cada idade gestacional permitiram a construção de curva padrão de altura uterina por idade gestacional em gestações de baixo risco. A análise comparativa visual entre as curvas mostrou que elas são diferentes. A diferença entre os valores médios de altura uterina deste estudo e os valores da curva adotada pelo Ministério de Saúde foi significativa a partir da 19ª semana de gestação. CONCLUSÃO: as duas curvas de altura uterina podem ter desempenhos diferentes quando utilizadas na assistência pré-natal para rastrear desvios do crescimento fetal. A curva padrão de altura uterina por idade gestacional construída deverá ser validada posteriormente para uso como padrão de normalidade.

Malformação arteriovenosa uterina após doença trofoblástica gestacional

OBJETIVO: investigar a presença e resultados de malformações vasculares uterinas (MAVU) após doença trofoblástica gestacional (DTG). MÉTODOS: estudo retrospectivo com inclusão de casos diagnosticados entre 1987 e 2004; 2764 pacientes após DTG foram acompanhadas anualmente com ultra-sonografia transvaginal e Doppler colorido no Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional da Santa Casa da Misericórdia (Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Sete pacientes tiveram diagnóstico final de MAVU baseado em análise ultra-sonográfica - índice de pulsatilidade (IP), índice de resistência (IR) e velocidade sistólica máxima (VSM) - e achados de imagens de ressonância nuclear magnética (RNM). Dosagens negativas de beta-hCG foram decisivas para estabelecer o diagnóstico diferencial com DTG recidivante. RESULTADOS: a incidência de MAVU após DTG foi 0,2% (7/2764). Achados ultra-sonográficos de MAVU: IP médio de 0,44±0,058 (extremos: 0,38-0,52); IR médio de 0,36±0,072 (extremos: 0,29-0,50); VSM média de 64,6±23,99 cm/s (extremos: 37-96). A imagem de RNM revelou útero aumentado, miométrio heterogêneo, espaços vasculares tortuosos e vasos parametriais com ectasia. A apresentação clínica mais comum foi hemorragia transvaginal, presente em 52,7% (4/7) dos casos. Tratamento farmacológico com 150 mg de acetato de medroxiprogesterona foi empregado para controlar a hemorragia, após a estabilização hemodinâmica. Permanecem as pacientes em seguimento, assintomáticas até hoje. Duas pacientes engravidaram com MAVU, com gestações e partos exitosos. CONCLUSÃO: presente sangramento transvaginal em pacientes com beta-hCG negativo e história de DTG, deve-se considerar a possibilidade de MAVU e solicitar avaliação ultra-sonográfica com dopplervelocimetria. O tratamento conservador é a melhor opção na maioria dos casos de MAVU pós-DTG.

Distribuição da altura uterina ao longo da gestação em uma coorte brasileira: comparação com a curva de referência do Centro Latino-Americano de Perinatologia

OBJETIVOS: descrever, em gestantes do Estudo Brasileiro do Diabetes Gestacional (EBDG), a distribuição da altura uterina de acordo com a idade gestacional e validar a curva do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP), curva de referência para a predição de anormalidades do crescimento fetal. MÉTODOS: o EBDG é uma coorte de 5564 gestantes, com mais de 19 anos, seguidas até e após o parto. Entrevistas e medidas antropométricas padronizadas foram feitas no arrolamento entre a 20ª e a 28ª semana. Os prontuários foram revisados segundo protocolo padronizado, abrangendo os períodos de pré-natal e parto. As análises referem-se a 3539 gestantes com datação da gravidez confirmada por ultra-sonografia. Determinamos as propriedades diagnósticas dos percentis 10 e 90 de altura uterina de ambas as curvas (EBDG e CLAP) como indicadores de anormalidade no peso neonatal. RESULTADOS: as medidas de altura uterina no EBDG foram maiores que as do CLAP em todas as semanas de gestação (1 a 4 cm e 2 a 6 cm, respectivamente, nos percentis 10 e 90). O percentil 10 do CLAP identificou como pequenas as medidas uterinas de 0,3 a 1,7% das gestantes brasileiras, ao passo que o percentil 90 classificou como grandes as medidas uterinas de 42 a 57% das brasileiras. A sensibilidade do percentil 10 do CLAP para predizer recém-nascidos pequenos para a idade gestacional variou de 0,8 a 6% e a especificidade do percentil 90 para predizer grandes para a idade gestacional, de 46 a 61%. CONCLUSÕES: a curva de referência do CLAP não reflete o padrão de crescimento uterino das gestantes brasileiras, limitando sua capacidade de identificar anormalidades de crescimento fetal, especialmente a restrição de crescimento.

Adenocarcinoma viloglandular de cérvice uterina

OBJETIVO: o adenocarcinoma viloglandular (AVG) da cérvice foi identificado como uma variante do adenocarcinoma cervical que ocorre em mulheres jovens e traz um excelente prognóstico. Diante da escassez de estudos relacionados ao tema, nós relatamos seis casos de AVG de cérvice. MÉTODOS: acompanhamos a evolução de seis casos de AVG, no período de 1995 a 2006, no Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Coletamos informações clínicas e histológicas de todas as pacientes e submetemos todas as peças cirúrgicas para revisão histológica. RESULTADOS: a idade média da apresentação foi de 43,5 anos (variando de 27 a 61 anos). Quatro pacientes submeteram-se à histerectomia radical de Wertheim-Meigs e linfadenectomia pélvica bilateral, uma submeteu-se a conização e subseqüente radioterapia e uma a linfadenectomia pélvica seguida de radioterapia. Todas as pacientes estão vivas e bem, sem evidência de recorrência. CONCLUSÕES: as implicações da terapia são discutidas. Propomos aqui a inclusão do estudo do padrão de envolvimento linfovascular na determinação diagnóstica do AVG. Assim, ao referenciarmos este diagnóstico, poderemos optar, com cautela, pela terapia conservadora, salvo particularidades de cada caso.

Alterações histoquímicas das glicosaminoglicanas na cérvice uterina no final da prenhez da rata albina após ministração local de hialuronidase

OBJETIVO: estudar as alterações histoquímicas relacionadas às glicosaminoglicanas da cérvice uterina da rata albina, após ministração local de hialuronidase no final da prenhez. MÉTODOS: dez ratas com teste de prenhez positivo foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos, numericamente iguais. O Grupo Controle (Gc) foi constituído pelas ratas que receberam 1 mL de água destilada, dose única, no 18º dia da prenhez, sob anestesia, ministrado na cérvice uterina. O Grupo Experimental (Gex) constou de ratas que receberam, sob as mesmas condições do Gc, 0,02 mL de hialuronidase, diluído em 0,98 mL de água destilada (total de 1 mL). No 20º dia de prenhez, as ratas foram novamente anestesiadas e submetidas à dissecção, preparando-se a cérvice uterina para estudo histoquímico com coloração de alcian blue e seus bloqueios (pH=0,5, pH=2,5, metilação e saponificação). RESULTADOS: verificou-se na lâmina própria no Gc, reação fortemente positiva (+3) e, no Gex, reação negativa, na coloração de alcian blue no pH=0,5. Em pH=2,5 a coloração também se apresentou fortemente positiva (+4) no Gc e fracamente positiva (+1) no Gex. Após metilação, tanto o Gc quanto o Gex mostraram reação negativa após coloração de alcian blue no pH=2,5. Com a reação de metilação seguida de saponificação e na digestão enzimática em lâmina, a coloração da lâmina própria se mostrou negativa em ambos os grupos. CONCLUSÕES: há uma nítida predominância de glicosaminoglicanas sulfatadas no Gc em relação ao Gex e uma tênue quantidade de glicosaminoglicanas carboxiladas identificadas no Gex. As modificações evidenciadas na matriz extracelular sugerem que a hialuronidase injetada localmente na cérvix uterina promoveu alterações bioquímicas compatíveis com maturação cervical.

Gravidez ectópica na cicatriz uterina de cesárea: relato de caso

Gravidez ectópica na cicatriz de cesárea é a forma mais rara de gravidez ectópica e provavelmente uma das mais perigosas em função dos riscos de ruptura e hemorragia volumosa. Essa situação deve ser diferenciada da gravidez cervical e de abortamento em curso, para que o tratamento apropriado seja imediatamente oferecido. Desde o advento da ultra-sonografia transvaginal, a gravidez ectópica na cicatriz de cesárea pode ser diagnosticada precocemente na gestação e, para isso o ultra-sonografista deve estar familiarizado com e atento aos critérios diagnósticos, especialmente em mulheres com cicatriz de cesárea prévia. Descrevemos aqui um caso de gravidez ectópica em cicatriz de cesárea, cujo diagnóstico foi tardio, havendo apresentação de involução espontânea.

Efeito do sulfato de magnésio sobre o índice de pulsatilidade das artérias uterinas, umbilical e cerebral média fetal de acordo com a persistência da incisura protodiastólica da artéria uterina na pré-eclâmpsia grave

OBJETIVO: avaliar o efeito do sulfato de magnésio sobre o índice de pulsatilidade (IP) das artérias uterinas, umbilicais e cerebral média fetal, de acordo com a persistência ou não da incisura protodiastólica bilateral das artérias uterinas na pré-eclâmpsia grave. MÉTODOS: foi desenvolvido um estudo do tipo coorte, incluindo 40 gestantes com pré-eclâmpsia grave, das quais 23 apresentavam incisura protodiastólica bilateral e 17, incisura ausente/unilateral. As pacientes foram submetidas a doplervelocimetria antes e depois de 20 minutos da administração intravenosa de 6 g do sulfato de magnésio. O exame foi realizado com a paciente em posição semi-Fowler, obtendo-se os sonogramas durante a inatividade fetal, em períodos de apneia e ausência de contrações uterinas. Todos os exames foram realizados por dois pesquisadores, considerando a média como resultado final. A comparação dos IP antes e depois do sulfato de magnésio em cada grupo foi realizada pelo teste de Wilcoxon. A diferença das duas medidas (antes e depois do sulfato de magnésio) foi comparada entre os grupos (incisura bilateral e incisura ausente/unilateral) utilizando-se o teste de Mann-Whitney. RESULTADOS: houve um aumento significativo da frequência cardíaca materna e uma diminuição da pressão arterial materna e da mediana dos IP das duas artérias uterinas e da artéria cerebral média fetal depois da utilização do sulfato de magnésio em ambos os grupos. Houve redução significativa do IP da artéria uterina esquerda e da artéria umbilical apenas no grupo com incisura protodiastólica unilateral/ausente. No entanto, não foram encontradas diferenças significativas em relação ao IP da artéria uterina direita e relação umbilical/cerebral antes e depois do sulfato de magnésio em cada grupo. Não se encontrou diferença entre os grupos, antes e depois do sulfato de magnésio, para nenhum dos desfechos estudados. CONCLUSÕES: após a administração intravenosa de 6 g do sulfato de magnésio nas pacientes com pré-eclâmpsia grave, ocorre uma diminuição da pressão arterial e do IP das artérias uterinas, umbilicais e cerebral média fetal, além de aumento da frequência cardíaca materna, não influenciada pela presença de incisura protodiastólica bilateral nas artérias uterinas.