Neue Krankenhausfinanzierung - Experiment mit ungewissem Ausgang: Zur geplanten Umstellung auf ein DRG-basiertes Fallpauschalensystem

Im Rahmen der GKV-Gesundheitsreform 2000 wurde die Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf ein vollständiges Fallpauschalensystem beschlossen. Das erst vor wenigen Jahren eingeführte Mischsystem aus Basis- und Abteilungspflegesätzen sowie Fallpauschalen und Sonderentgelten soll zum 1.1.2003 durch ein Fallpauschalensystem ersetzt werden, das sich an den ursprünglich in den USA entwickelten Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert. Das vorliegende Papier setzt sich kritisch mit dem Reformvorhaben auseinander und arbeitet eine Reihe von gravierenden Mängeln heraus. Bei der Verwirklichung des Vorhabens würde es sich um ein international einmaliges Experiment handeln, das mit erheblichen Risiken für die bedarfsgerechte Krankenhausversorgung verbunden wäre. Keines der als Vorlage in Frage kommenden DRG-Systeme wurde bislang in einem Staat flächendeckend für alle Krankenhauspatienten eingesetzt und der im Gesetz vorgegebene Zeitplan läßt eine sorgfältige Vorbereitung der Umstellung nicht zu. Auch wenn ein verstärkter Abbau von Kapazitäten angesichts des Fortbestandes der staatlichen Krankenhausplanung nicht wahrscheinlich ist, so besitzt die geplante Umstellung doch das Potential für tiefgreifende Veränderungen im Krankenhausbereich. Neben internen Verteilungskonflikten in den Krankenhäusern und einer primär an Rentabilitätsgesichtspunkten orientierten Reorganisation von Abteilungen und Leistungsspektren ist vor allem der massive Anreiz zur ökonomisch motivierten Patientenselektion zu nennen. Diese Veröffentlichung entstand im Rahmen des Forschungsprojektes „Anpassungsprozesse der Krankenhäuser an die prospektive Finanzierung und ihre Auswirkungen auf die Patientenorientierung“. Das Projekt wird im Rahmen des Berliner Zentrums Public Health aus Mitteln des Bundesministeriums für Bildung und Forschung gefördert (FKZ 01EG9525/8).

Peptide-mediated oligonucleotide delivery into eucaryotic cells

Nukleinsäuren sind viel versprechende Moleküle um genetisch bedingte Erkrankungen zu behandeln. Die unzureichende Serumstabilität und die schlechte Zellaufnahme aufgrund des hohen Molekulargewichts, der negativen Ladung und des hydrophilen Charakters der Nukleinsäure, erschweren jedoch die klinischen Anwendungen. Des Weiteren müssen bevor die Nukleinsäuren einem Patienten verabreicht werden können, geeignete in vitro-Systeme entwickelt werden, um die Auswirkungen der Nukleinsäure auf die Zellen zu untersuchen. Daher wurden zahlreiche virale als auch nicht-virale Transportsysteme entwickelt, um den Transport der therapeutischen Nukleinsäuren in die Zellen zu erleichtern. Da jedoch die Anwendung von viralen Vektoren mit vielen Nachteilen verbunden ist, werden nicht-virale Transportsysteme mit einem guten Wirkungsgrad und einer geringen Toxizität dringend benötigt. In den letzten Jahren sind sogenannte zellpenetrierende Peptide (cell penetrating peptides, CPP) als effektive, nicht-virale Vektoren für den Nukleinsäure-Transfer in den Fokus der Forschung getreten. Sie sind in der Lage, Moleküle in das Zellinnere zu transportieren, welche aufgrund ihrer Ladung, Größe und Hydrophilie normalerweise nicht die Zellmembran passieren können. Ziel dieser Arbeit war die Etablierung von geeigneten in vitro-Systemen sowie die Entwicklung von neuen peptid-basierten Transportmolekülen, die über eine nicht-kovalente Verbindung in der Lage sind, die Nukleinsäuren in die Zellen zu transportieren. Hierfür wurden verschiedene CPPs im Hinblick auf ihre Transportfähigkeit für Forschungsbereiche untersucht, die noch geeignete Transporter benötigen. Die untersuchten CPPs wurden sowohl von dem humanen Calcitonin (hCT) als auch von dem kationischen antimikrobiellen Peptid CAP18 (sC18) abgeleitet. Die in dieser Arbeit untersuchten CPPs waren in der Lage, Nukleinsäuren erfolgreich in verschiedene Zelllinien (MCF-7, HEK-293 und hTERT RPE-1) zu transportierten, ohne dabei die Vitalität der Zellen zu beeinflussen. Des Weiteren konnte für das CPP N-E5L-hCT(18-32)-k7 eine bemerkenswert hohe Transfektions-Effizienz erzielt werden, nachdem nicht-differenzierte hTERT RPE-1 Zellen damit transfiziert wurden. Die Effizienz überschritt sogar die von Lipofectamin, welches als positiv Kontrolle verwendet wurde. CPP N-E5L-hCT(18-32)-k7 war zudem in der Lage in einzellige Protisten (Choanoflagellate) zu internalisieren.

Medizinische und gesundheitsökonomische Bewertung der Radiochirurgie zur Behandlung von Hirnmetastasen

Hintergrund: Für die Therapie maligner Neubildungen stellt die Strahlentherapie wichtige Behandlungsmöglichkeiten dar, die sich in den vergangenen Jahrzehnten deutlich weiterentwickelt haben. Hierzu gehört unter anderem die stereotaktische Radiochirurgie (SRS), die durch eine einmalige Applikation fokussierter hoher Strahlendosen in einem klar definierten Zeitraum gekennzeichnet ist. Von besonderer Bedeutung ist die SRS für die Behandlung von Hirnmetastasen. Fragestellung: Ziel dieses HTA-Berichts ist die Erstellung einer umfassenden Übersicht der aktuellen Literatur der Behandlung von Hirnmetastasen, um die Radiochirurgie als alleinige Therapie oder in Kombination mit Therapiealternativen bezüglich der medizinischen Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit sowie ethischer, sozialer und juristischer Aspekte zu vergleichen. Methodik: Relevante Publikationen deutscher und englischer Sprache werden über eine strukturierte Datenbank- sowie mittels Handrecherche zwischen Januar 2002 und August 2007 identifiziert. Die Zielpopulation bilden Patienten mit einer oder mehreren Hirnmetastasen. Eine Beurteilung der methodischen Qualität wird unter Beachtung von Kriterien der evidenzbasierten Medizin (EbM) durchgeführt. Ergebnisse: Von insgesamt 1.495 Treffern erfüllen 15 Studien die medizinischen Einschlusskriterien. Insgesamt ist die Studienqualität stark eingeschränkt und mit Ausnahme von zwei randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und zwei Metaanalysen werden ausschließlich historische Kohortenstudien identifiziert. Die Untersuchung relevanter Endpunkte ist uneinheitlich. Qualitativ hochwertige Studien zeigen, dass die Ergänzung der Ganzhirnbestrahlung (WBRT) zur SRS sowie der SRS zur WBRT mit einer verbesserten lokalen Tumorkontrolle und Funktionsfähigkeit einhergeht. Nur im Vergleich zur alleinigen WBRT resultiert die Kombination von SRS und WBRT jedoch bei Patienten mit singulären Hirnmetastasen, RPA-Klasse 1 (RPA = Rekursive Partitionierungsanalyse) und bestimmten Primärtumoren in verbesserter Überlebenszeit. Die Therapiesicherheit zeigt in beiden Fällen keine deutlichen Unterschiede zwischen den Interventionsgruppen. Methodisch weniger hochwertige Studien finden keine eindeutigen Unterschiede zwischen SRS und WBRT, SRS und Neurochirurgie (NC) sowie SRS und hypofraktionierter Strahlentherapie (HCSRT). Die Lebensqualität wird in keiner Studie untersucht. Durch die Datenbankrecherche werden 320 Publikationen für den ökonomischen Bereich identifiziert. Insgesamt werden fünf davon für den vorliegenden Health Technology Assessment (HTA)-Bericht verwendet. Die Qualität der Publikationen ist dabei unterschiedlich. Bezüglich der Wirtschaftlichkeit verschiedener Gerätealternativen ergibt sich, unter der Annahme gleicher Wirksamkeit, eine starke Abhängigkeit von der Anzahl der behandelten Patienten. Im Fall, dass die beiden Gerätealternativen nur für die SRS verwandt werden, liegen Hinweise vor, dass das Gamma Knife kostengünstiger sein kann. Andernfalls ist es sehr wahrscheinlich, dass der flexiblere modifizierte Linearbeschleuniger kostengünstiger ist. Nach einem HTA sind die Gesamtkosten für ein Gamma Knife und einen dedizierten Linearbeschleuniger ungefähr gleich, während ein modifizierter Linearbeschleuniger günstiger ist. Für ethische, juristische und soziale Fragestellungen werden keine relevanten Publikationen identifiziert. Diskussion: Insgesamt sind sowohl die Qualität als auch die Quantität identifizierter Studien stark reduziert. Es zeigt sich jedoch, dass die Prognose von Patienten mit Hirnmetastasen auch unter modernsten therapeutischen Möglichkeiten schlecht ist. Ausreichend starke Evidenz gibt es lediglich für die Untersuchung ergänzender WBRT zur SRS und der ergänzenden SRS zur WBRT. Ein direkter Vergleich von SRS und WBRT, SRS und NC sowie SRS und HCSRT ist hingegen nicht möglich. Die Wirtschaftlichkeit verschiedener Gerätealternativen hängt von der Patientenzahl und den behandelten Indikationen ab. Für ausgelastete dedizierte Systeme, liegen Hinweise vor, dass sie kostengünstiger sein können. Bei flexibler Nutzung scheinen modifizierte Systeme wirtschaftlich vorteilhafter. Diese Aussagen erfolgen unter der nicht gesicherten Annahme gleicher Wirksamkeit der Alternativen. Die Behandlungspräzision der Geräte kann Einfluss auf die Gerätewahl haben. Zu neueren Gerätealternativen wie z. B. dem CyberKnife liegen bisher keine Untersuchungen vor. Aus der wirtschaftlich vorteilhaften hohen Auslastung folgt aber eine begrenzte Geräteanzahl in einem vorgegebenen Gebiet, was evtl. einen gleichberechtigten, wohnortnahen Zugang zu dieser Technik erschwert. Schlussfolgerungen: Die Kombination SRS und WBRT geht mit einer verbesserten lokalen Tumorkontrolle und Funktionsfähigkeit gegenüber der jeweils alleinigen Therapie einher. Nur für Patienten mit singulärer Metastase resultiert dies in Vorteilen der Überlebenszeit. Qualitativ hochwertige Studien sind notwendig um die SRS direkt mit WBRT und NC zu vergleichen. Weiterhin sollte besonders die Lebensqualität in zukünftigen Studien mitberücksichtigt werden. Bei der Art des verwendeten Gerätes zeichnet sich eine deutliche Abhängigkeit der Wirtschaftlichkeit der Geräte von der erreichbaren Auslastung ab. Hohe Patientenzahlen bieten Vorteile für spezialisierte Systeme und bei geringeren Patientenzahlen ist die Flexibilität modifizierter System vorteilhaft. Weitere Studien z. B. zum CyberKnife sind wünschenswert. Insgesamt ist die Studienlage insbesondere für das deutsche Gesundheitssystem sehr mangelhaft.

Comment les médias couvrent-ils les causes de justice? : l'affaire Guy Turcotte sous la loupe.

Les médias n’offrent pas une réflexion objective des évènements et de la société. Ils emploient plutôt des cadres afin de construire la nouvelle. Les journaux suivent un style de contenu axé sur le marché, ce qui résulte entre autres en la construction d’une « histoire » pouvant mieux rejoindre leurs lectorats. Bien que des études sur la représentation des crimes et criminels dans les médias soient nombreuses, celles portant sur la représentation du système judiciaire sont plutôt rares. Ce mémoire cherche à comprendre comment les médias ont présenté le système judiciaire lors des procédures intentées contre Guy Turcotte, un procès durant lequel le système judiciaire a été fortement discuté et critiqué. Cette affaire judiciaire a été reprise par plusieurs politiciens pour proposer des réformes populistes misant sur des modifications de notre système de justice ou visant une plus grande sévérité face à ce type de crime. Le présent mémoire cherche à vérifier si les médias ont contribué à ce populisme pénal en utilisant des stratégies populistes lors de la présentation de l’affaire judiciaire. De manière plus précise, le mémoire décrit comment les aspects judiciaires et légaux sont représentés dans les médias, et ce, grâce à des analyses quantitatives et qualitatives effectuées sur 239 articles publiés entre 2009 et 2012 dans le Journal de Montréal (JM) et La Presse (LP). Ces journaux sont reconnus pour avoir des lignes éditoriales différentes et un lectorat distinct. Le mémoire analyse le contenu des articles de journaux et cherche à différencier les stratégies de présentation utilisées par les médias selon la période judiciaire (avant, pendant ou après procès) et le type de journal. Le contenu des articles est analysé à travers le prisme des théories sur les stratégies de populisme pénal retrouvées dans les discours politiques. Ces analyses mettent en lumière la présence de stratégies telles que l’emploi d’émotion, les simplifications excessives, le discrédit des experts et la polarisation, lesquelles sont davantage mises de l’avant dans le Journal de Montréal et en l’absence de nouvelles informations (durant la période après le procès). Les analyses révèlent également que les médias ont parfois recours à des stratégies que l’on qualifie d’anti-populistes, comme ce fut le cas pour La Presse, qui a proposé une couverture médiatique de cette affaire qui rompt avec plusieurs des stratégies associées au populisme pénal.

Comment les médias couvrent-ils les causes de justice? : l'affaire Guy Turcotte sous la loupe

Les médias n’offrent pas une réflexion objective des évènements et de la société. Ils emploient plutôt des cadres afin de construire la nouvelle. Les journaux suivent un style de contenu axé sur le marché, ce qui résulte entre autres en la construction d’une « histoire » pouvant mieux rejoindre leurs lectorats. Bien que des études sur la représentation des crimes et criminels dans les médias soient nombreuses, celles portant sur la représentation du système judiciaire sont plutôt rares. Ce mémoire cherche à comprendre comment les médias ont présenté le système judiciaire lors des procédures intentées contre Guy Turcotte, un procès durant lequel le système judiciaire a été fortement discuté et critiqué. Cette affaire judiciaire a été reprise par plusieurs politiciens pour proposer des réformes populistes misant sur des modifications de notre système de justice ou visant une plus grande sévérité face à ce type de crime. Le présent mémoire cherche à vérifier si les médias ont contribué à ce populisme pénal en utilisant des stratégies populistes lors de la présentation de l’affaire judiciaire. De manière plus précise, le mémoire décrit comment les aspects judiciaires et légaux sont représentés dans les médias, et ce, grâce à des analyses quantitatives et qualitatives effectuées sur 239 articles publiés entre 2009 et 2012 dans le Journal de Montréal (JM) et La Presse (LP). Ces journaux sont reconnus pour avoir des lignes éditoriales différentes et un lectorat distinct. Le mémoire analyse le contenu des articles de journaux et cherche à différencier les stratégies de présentation utilisées par les médias selon la période judiciaire (avant, pendant ou après procès) et le type de journal. Le contenu des articles est analysé à travers le prisme des théories sur les stratégies de populisme pénal retrouvées dans les discours politiques. Ces analyses mettent en lumière la présence de stratégies telles que l’emploi d’émotion, les simplifications excessives, le discrédit des experts et la polarisation, lesquelles sont davantage mises de l’avant dans le Journal de Montréal et en l’absence de nouvelles informations (durant la période après le procès). Les analyses révèlent également que les médias ont parfois recours à des stratégies que l’on qualifie d’anti-populistes, comme ce fut le cas pour La Presse, qui a proposé une couverture médiatique de cette affaire qui rompt avec plusieurs des stratégies associées au populisme pénal.

Leistungsoptimale zentrale Fahrdynamikregelung

Um den Fahrkomfort eines Automobils weiter zu erhöhen und zugleich dessen fahrdynamischen Grenzbereich kontinuierlich auszubauen, wurden im Laufe der letzten Jahrzehnte und insbesondere innerhalb der letzten Jahre vermehrt aktive Fahrwerkregelsysteme eingeführt. Durch diesen zunehmenden Verbau von Fahrwerksaktoren in heutigen Fahrzeugen nimmt jedoch die Beanspruchung des 12V-Energienetzes nach wie vor stetig zu und beeinträchtigt somit dessen Stabilität. Um das Bordnetz zu stützen, stehen nun einige Optionen zur Verfügung, wie z.B. der Einsatz einer zusätzlichen 48V-Spannungsebene. Da solche Technologien jedoch mit einem entsprechend hohen Mehraufwand einhergehen, ist es das Bestreben der Automobilindustrie, mit der Einführung derartiger Maßnahmen möglichst lange zu warten. Um diesen Zielkonflikt zu lösen, wird im Rahmen dieser Dissertation das Potential eines Zentralreglers für ein aktives Fahrwerk untersucht, welches unter Beachtung der Bordnetzstabilität und der geforderten fahrdynamischen Eigenschaften realisierbar ist. Zu diesem Zweck wird ein Versuchsträger aufgebaut und mit ausgewählten aktiven Fahrwerkskomponenten ausgestattet. Auf Basis dieses Versuchsfahrzeugs wird ein Gesamtfahrzeugmodell in der Simulationsumgebung Matlab/Simulink bzw. veDYNA generiert, welches in der Lage ist, die elektromechanischen Charakteristiken des aktiven Fahrwerks realitätsnah abzubilden. Da die Simulationsmodelle der Fahrwerkssteller Hinterachslenkung und Sportdifferenzial bislang nicht verfügbar waren, mussten zunächst entsprechende Modelle aufgebaut werden, welche die Auswirkungen der Aktoren sowohl auf die Fahrdynamik als auch auf den Strombedarf in geeigneter Form wiedergeben können. Das zentrale Regelungskonzept für das aktive Fahrwerk, welches im Rahmen dieser Arbeit zum Einsatz kommt, basiert auf einer linear-quadratischen Regelung (LQR) mit Führungsgrößenaufschaltung. Unter Zuhilfenahme der Simulationsumgebung und eines speziell entwickelten Optimierungstools werden unterschiedliche Reglerabstimmungen vorgestellt, bei denen zum einen die Absenkung des elektrischen Leistungsbedarfs und zum anderen die Umsetzung einer optimalen Fahrdynamik im Vordergrund steht. Zwecks Validierung der Berechnungsergebnisse werden anschließend die im Versuchsträger durchgeführten Untersuchungen präsentiert, bei denen diese Reglerabstimmungen gegenübergestellt werden, um das Potential des zentralen Regelungskonzeptes zu bewerten.

Fluviale sedimentsequenzen im Vorland der Serra dos Órgãos - Indikationen für klimatisch bedingte geomorphologische Instabilitäten im Mittel- und Jungholozän, Bundesstaat Rio de Janeiro/Brasilien.

2011