O escarro induzido no diagnóstico das doenças pulmonares em pacientes positivos ao vírus da imunodeficiência humana

A indução de escarro é uma técnica utilizada amplamente para monitorar a inflamação de vias aéreas, porém sua importância como ferramenta diagnóstica de doenças pulmonares em pacientes imunocomprometidos ainda necessita de melhor definição. Com o objetivo de determinar o seu rendimento no diagnóstico das doenças pulmonares em pacientes positivos ao HIV, no período de janeiro de 2001 a setembro de 2002, foram avaliados todos os pacientes com idade superior a 14 anos, infectados com o vírus da imunodeficiência humana, admitidos no Hospital Nereu Ramos (Florianópolis – Santa Catarina – Brasil). Foram incluídos no estudo aqueles indivíduos que apresentavam manifestações clínicas do aparelho respiratório há pelo menos 7 dias, associadas, ou não, a sinais radiológicos de doença pulmonar. Também foram incluídos indivíduos assintomáticos do ponto de vista respiratório, mas que apresentavam alterações no radiograma de tórax. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, radiológica e laboratorial e realizaram a indução de escarro, seguida pela broncofibroscopia, lavado broncoalveolar e biópsia pulmonar transbrônquica. As amostras obtidas foram processadas para bacterioscopia pelo método de Gram e Ziehl-Neelsen, cultura quantitativa para bactérias, exame micológico direto, cultura para micobactérias e fungos, pesquisa de citomegalovírus e Pneumocystis jiroveci, bem como celularidade total e diferencial. De um total de 547 pacientes, 54 com idade média de 35,7 anos foram incluídos no estudo. Destes, 79,6% pertencentes ao sexo masculino e 85,2% caucasianos. A contagem média de linfócitos TCD4+ foi de 124,8/mm3. O padrão radiológico mais comum foi o intersticial (44,4%). A pesquisa de agente etiológico resultou negativa em 7 pacientes, sendo que nos 47 casos restantes foram isolados 60 agentes. Dentre os agentes isolados, 46,7% foram P. jiroveci; 33,5% bactérias piogênicas e 16,7% M. tuberculosis. O escarro induzido apresentou sensibilidade de 57,5%, especificidade de 42,9%, valor preditivo positivo de 87,1%, valor preditivo negativo de 13,0% e acurácia de 55,6%. Estes resultados sugerem que, nesta população, a análise do escarro induzido é um procedimento simples, seguro e com bom rendimento diagnóstico.

O uso da pressão expiratória positiva durante o desmame da ventilação mecânica : uma comparação com os métodos de pressão suporte e tubo T.

Introdução: O uso da pressão expiratória positiva na via aérea (EPAP) não é sugerido como técnica de desmame. O EPAP pode previnir o colapso das vias aéreas durante a expiração. Objetivo: O objetivo deste trabalho é verificar se a utilização da pressão expiratória positiva na via aérea (EPAP) apresenta benefícios na redução da hiperinsuflação dinâmica com redução do trabalho respiratório e melhora da oxigenação em pacientes submetidos ao processo de desmame da ventilação mecânica. Material e Métodos: Quarenta pacientes submetidos à ventilação mecânica por um período maior que 48 horas em 2 unidades de terapia intensiva foram avaliados prospectivamente em um estudo randomizado controlado cruzado. Todos os pacientes foram submetidos métodos de ventilação de pressão de suporte (PSV), tubo-t e EPAP, durante 30 minutos, com um período de descanso de 30 minutos entre cada método. Os pacientes foram monitorizados pelo VenTrack (Novametrix, EUA). As variáveis estudadas, mensuradas no minuto 1, 15 e 30, foram: PEEP intínseca (PEEPi), trabalho respiratório (WOBtotal), frequência respiratória (f), volume de ar corrente (Vt) e saturação periférica de oxigênio (SaO2). A amostra geral foi analisada e dividida em subgrupos DPOC (n= 14) e não-DPOC (n=26), traqueostomizados (n=15) e não-traqueostomizados (n=25). As comparações foram feitas pela Análise de Variância (ANOVA) e teste-t. O nível de significância foi de 95%. Resultados: PEEPi DPOC e não-DPOC minuto 1 (0,014 + 0,03 versus 0,17 + 0,38 cmH2O) e minuto 15 (0,042 + 0,13 versus 0,41 + 0,78 cmH2O) (p<0,05). No subgrupo não-traqueo, nos métodos de PSV15 (0,26 + 0,5 cm H2O) e EPAP15 (0,02 + 0,07 cm H2O), assim como PSV 30 (0,21 + 0,4 cm H2O) e EPAP 30 (0,02 + 0,1 cm H2O) (p<0,05). Para traqueo vs não-traqueo, no método EPAP minuto 1 (PEEPi traqueo 0,58 + 0,94 cm H2O; PEEPi não-traqueo 0,08 + 0,28 cmH2O) e minuto 15 (PEEPi traqueo 0,91 + 2,06 cm H2O; PEEPi não-traqueo 0,02 + 0,07 cmH2O) (p<0,05). Em relação ao WOBtotal houve um aumento significativo no método EPAP em relação ao tubo-t na análise geral da amostra (p<0,05). A f mostrou-se maior no método EPAP para o subgrupo não-DPOC e não-traqueo (minutos 1, 15 e 30). A SaO2 foi maior no subgrupo PSV quando comparada com tubo-t na análise geral da amostra, (p<0,05) Conclusões: A EPAP não demonstrou redução na PEEPi na análise geral da amostra, subgrupo DPOC, não-DPOC e traqueostomizados. Houve redução na PEEPi no grupo não-traqueostomizados. Houve aumento do WOBtotal com o uso da EPAP. Neste estudo a EPAP não demonstrou vantagens em relação aos outros métodos.

Allergic asthma exhaled breath metabolome: a challenge for comprehensive two-dimensional gas chromatography

Allergic asthma represents an important public health issue, most common in the paediatric population, characterized by airway inflammation that may lead to changes in volatiles secreted via the lungs. Thus, exhaled breath has potential to be a matrix with relevant metabolomic information to characterize this disease. Progress in biochemistry, health sciences and related areas depends on instrumental advances, and a high throughput and sensitive equipment such as comprehensive two-dimensional gas chromatography–time of flight mass spectrometry (GC × GC–ToFMS) was considered. GC × GC–ToFMS application in the analysis of the exhaled breath of 32 children with allergic asthma, from which 10 had also allergic rhinitis, and 27 control children allowed the identification of several hundreds of compounds belonging to different chemical families. Multivariate analysis, using Partial Least Squares-Discriminant Analysis in tandem with Monte Carlo Cross Validation was performed to assess the predictive power and to help the interpretation of recovered compounds possibly linked to oxidative stress, inflammation processes or other cellular processes that may characterize asthma. The results suggest that the model is robust, considering the high classification rate, sensitivity, and specificity. A pattern of six compounds belonging to the alkanes characterized the asthmatic population: nonane, 2,2,4,6,6-pentamethylheptane, decane, 3,6-dimethyldecane, dodecane, and tetradecane. To explore future clinical applications, and considering the future role of molecular-based methodologies, a compound set was established to rapid access of information from exhaled breath, reducing the time of data processing, and thus, becoming more expedite method for the clinical purposes.

Frequência de retinopatia da prematuridade em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

OBJETIVOS: Determinar a frequência de retinopatia da prematuridade no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP-USP) e verificar a associação da retinopatia da prematuridade com fatores de risco conhecidos. MÉTODOS: Foi realizada análise prospectiva de 70 pacientes, nascidos no HCFMRP-USP, com peso inferior a 1.500 gramas, no período de um ano. Os pacientes foram divididos em dois grupos (Retinopatia da prematuridade e Normal) para realização de análise estatística com relação a fatores de risco conhecidos. Adotou-se nível de significância de 5%. RESULTADOS: A frequência de retinopatia da prematuridade foi de 35,71% entre os pré-termos estudados. Os fatores pesquisados que apresentaram relação de risco para o desenvolvimento da doença foram: peso (p=0,001), idade gestacional (p=0,001), escore SNAPPE II (p=0,008), uso de oxigenoterapia por intubação (p=0,019) e por pressão positiva de vias aéreas (p=0,0017), múltiplas transfusões sanguíneas (p=0,01) e uso de diuréticos (p=0,01). CONCLUSÃO: A frequência de retinopatia da prematuridade foi de 35,71% entre os prétermos nascidos com menos de 1.500 g. Vários fatores de risco foram identificados nos recém-nascidos do HCFMRP-USP, sendo constatado que crianças mais pré-termos apresentam formas mais graves de retinopatia da prematuridade.

Ventilação mecânica não-invasiva no pós-operatório de cirurgia cardíaca: atualização da literatura

Este estudo objetivou atualizar os conhecimentos em relação à utilização da ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) no pós-operatório de cirurgia cardíaca e identificar se há indícios da superioridade de uma forma de modalidade de VMNI em relação à outra. Foi realizada revisão da literatura entre 2006 a 2011, a partir das bases de dados PubMed, SciELO e Lilacs, utilizando os descritores respiração artificial, pressão positiva contínua nas vias aéreas, ventilação com pressão positiva intermitente e cirurgia cardíaca, e seus correspondentes na língua inglesa, os quais foram pesquisados em cruzamentos. A partir dos critérios adotados, foram selecionados nove artigos, dos quais seis demonstraram aplicações de VMNI, por meio de modalidades como pressão positiva contínua nas vias aéreas, pressão positiva com dois níveis pressóricos e respiração com pressão positiva intermitente, no pós-operatório de cirurgia cardíaca, e, três realizaram comparações entre as diferentes modalidades. As modalidades de VMNI descritas na literatura foram utilizadas com resultados satisfatórios. Estudos que comparam diferentes modalidades são escassos, contudo alguns demonstraram superioridade de uma modalidade de VMNI, como é o caso da respiração com pressão positiva intermitente na reversão da hipoxemia e da pressão positiva com dois níveis pressóricos na melhora da oxigenação, da frequência respiratória e frequência cardíaca desses pacientes, em comparação a outras modalidades.

Reversibility of impaired nasal mucociliary clearance in smokers following a smoking cessation programme

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Fisioterapia respiratória em crianças com pneumonia: revisão sistemática

Introduction: Pneumonia is an inflammatory lung disease and it is the greatest cause of deaths in children younger than five years of age worldwide. Chest physiotherapy is widely used in the treatment of pneumonia because it can help to eliminate inflammatory exudates and tracheobronchial secretions, remove airway obstructions, reduce airway resistance, enhance gas exchange and reduce the work of breathing. Thus, chest physiotherapy may contribute to patient recovery as an adjuvant treatment even though its indication remains controversial. Objectives: To assess the effectiveness of chest physiotherapy in relation to time until clinical resolution in children (from birth up to 18 years old) of either gender with any type of pneumonia. Methods: We searched CENTRAL 2013, Issue 4; MEDLINE (1946 to May week 4, 2013); EMBASE (1974 to May 2013); CINAHL (1981 to May 2013); LILACS (1982 to May 2013); Web of Science (1950 to May 2013); and PEDro (1950 to May 2013). We consulted the ClinicalTrials.gov and the WHO ICTRP registers to identify planned, ongoing and unpublished trials. We consulted the reference lists of relevant articles found by the electronic searches for additional studies. We included randomised controlled trials (RCTs) that compared chest physiotherapy of any type with no chest physiotherapy in children with pneumonia. Two review authors independently selected the studies to be included in the review, assessed trial quality and extracted data. Results: Three RCTs involving 255 inpatient children are included in the review. They addressed conventional chest physiotherapy, positive expiratory pressure and continuous positive airway pressure. The following outcomes were measured: duration of hospital stay, time to clinical resolution (observing the following parameters: fever, chest indrawing, nasal flaring, tachypnoea and peripheral oxygen saturation levels), change in adventitious sounds, change in chest X-ray and duration of cough in days. Two of the included studies found a significant improvement in respiratory rate and oxygen saturation whereas the other included study failed to show that standardised respiratory physiotherapy and positive expiratory pressure decrease the time to clinical resolution and the duration of hospital stay. No adverse effects related to the interventions were xvi described. Due to the different characteristics of the trials, such as the duration of treatment, levels of severity, types of pneumonia and the techniques used in children with pneumonia, as well as differences in their statistical presentation, we were not able to pool data. Two included studies had an overall low risk of bias whereas one included study had an overall unclear risk of bias. Conclusion: Our review does not provide conclusive evidence to justify the use of chest physiotherapy in children with pneumonia due to a lack of data. The number of included studies is small and they differed in their statistical presentation

Evaluation of laryngeal mask as an alternative to endotracheal intubation in cats anesthetized under spontaneous or controlled ventilation

Objective To compare the cardiorespiratory effects and incidence of gastroesophageal reflux with the use of a laryngeal mask airway (LMA) or endotracheal tube (ET) in anesthetized cats during spontaneous (SV) or controlled ventilation (CV).Study design Prospective randomized experimental trial.Animals Thirty-two adult crossbred cats, weighing 2.7 +/- 0.4 kg.Methods the cats were sedated with intramuscular (IM) methotrimeprazine (0.5 mg kg(-1)) and buprenorphine (0.005 mg kg(-1)), followed 30 minutes later by induction of anesthesia with intravenous (IV) thiopental (12.5-20 mg kg(-1)). An ET was used in 16 cats and an LMA in the remaining 16 animals. Anesthesia was maintained with 0.5 minimum alveolar concentration (0.6%) of halothane in oxygen using a Mapleson D breathing system. Cats in both groups were further divided into two equal groups (n = 8), undergoing either SV or CV. Neuromuscular blockade with pancuronium (0.06 mg kg(-1)) was used to facilitate CV. Heart and respiratory rates, direct arterial blood pressure, capnometry (PE'CO2) and arterial blood gases were measured. Gastric reflux and possible aspiration was investigated by intragastric administration of 5 mL of radiographic contrast immediately after induction of anesthesia. Cervical and thoracic radiographs were taken at the end of anesthesia. Data were analyzed using ANOVA followed by Student-Newman-Keuls, Kruskal-Wallis or Friedman test where appropriate.Results Values for PaCO2 and PE'CO2 were higher in spontaneously breathing cats with the LMA when compared with other groups. Values of PaO2 and hemoglobin oxygen saturation did not differ between groups. Gastroesophageal reflux occurred in four of eight and two of eight cats undergoing CV with ET or LMA, respectively. There was no tracheal or pulmonary aspiration in any cases.Conclusions and clinical relevance the use of an LMA may be used as an alternative to endotracheal intubation in anesthetized cats. Although aspiration was not observed, gastric reflux may occur in mechanically ventilated animals.

Perioperative cardiac arrest and its mortality in children. A 9-year survey in a Brazilian tertiary teaching hospital

Background: the incidence of perioperative cardiac arrest and mortality in children is higher than in adults. This survey evaluated the incidence, causes, and outcome of perioperative cardiac arrests in a pediatric surgical population in a tertiary teaching hospital between 1996 and 2004.Methods: the incidence of cardiac arrest during anesthesia was identified from an anesthesia database. During the study period, 15 253 anesthetics were performed in children. Data collected included patient demographics, surgical procedures (elective, urgent, or emergency), ASA physical status classification, anesthesia provider information, type of surgery, surgical areas, and outcome. All cardiac arrests were reviewed and grouped by the cause of arrest and death into one of four groups: totally anesthesia-related, partially anesthesia-related, totally surgery-related, or totally child disease or condition-related.Results: There were 35 cardiac arrests (22.9 : 10 000) and 15 deaths (9.8 : 10 000). Major risk factors for cardiac arrest were neonates and children under 1 year of age (P < 0.05) with ASA III or poorer physical status (P < 0.05), in emergency surgery (P < 0.05), and general anesthesia (P < 0.05). Child disease/condition was the major cause of cardiac arrest or death (P < 0.05). There were seven cardiac arrests because of anesthesia (4.58 : 10 000) - four totally (2.62 : 10 000) and three partially related to anesthesia (1.96 : 10 000). There were no anesthesia attributable deaths reported. The main causes of anesthesia attributable cardiac arrest were respiratory events (71.5%) and medication-related events (28.5%).Conclusions: Perioperative cardiac arrests were relatively higher in neonates and infants than in older children with severe underlying disease and during emergency surgery. The fact that all anesthesia attributable cardiac arrests were related to airway management and medication administration is important in prevention strategies.

Perioperative cardiac arrest: a study of 53718 anaesthetics over 9 yr from a Brazilian teaching hospital

Background. Little information exists regarding factors influencing perioperative cardiac arrests and their outcome. This survey evaluated the incidence, causes and outcome of perioperative cardiac arrests in a Brazilian tertiary general teaching hospital between April 1996 and March 2005.Methods. The incidence of cardiac arrest during anaesthesia was prospectively identified from an anaesthesia database. There were 53 718 anaesthetics during the study period. Data collected included patient characteristics, surgical procedures (elective, urgent or emergency), ASA physical status classification, anaesthesia provider information, type of surgery, surgical areas and outcome. All cardiac arrests were retrospectively reviewed and grouped by cause of arrest and death into one of four groups: totally anaesthesia related, partially anaesthesia related, totally surgery related or totally patient disease or condition related.Results. One hundred and eighty-six cardiac arrests (34.6:10 000) and 118 deaths (21.97:10 000) were found. Major risk factors for cardiac arrest were neonates, children under 1 yr and the elderly (P < 0.05), male patients with ASA III or poorer physical status (P < 0.05), in emergency surgery (P < 0.05) and under general anaesthesia (P < 0.05). Patient disease/condition was the major cause of cardiac arrest or death (P < 0.05). There were 18 anaesthesia-related cardiac arrests (3.35:10 000)-10 totally attributed (1.86:10 000) and 8 partially related to anaesthesia (1.49:10 000). There were 6 anaesthesia-related deaths (1.12:10 000)-3 totally attributable and 3 partially related to anaesthesia (0.56:10 000 in both cases). The main causes of anaesthesia-related cardiac arrest were respiratory events (55.5%) and medication-related events (44.5%).Conclusions. Perioperative cardiac arrests were relatively higher in neonates, infants, the elderly and in males with severe underlying disease and under emergency surgery. All anaesthesia-related cardiac arrests were related to airway management and medication administration which is important for prevention strategies.

MORTALITY IN ANESTHESIA: A SYSTEMATIC REVIEW

This systematic review of the Brazilian and worldwide literature aims to evaluate the incidence and causes of perioperative and anesthesia-related mortality. Studies were identified by searching the Medline and Scielo databases, followed by a manual search for relevant articles. Our review includes studies published between 1954 and 2007. Each publication was reviewed to identify author(s), study period, data source, perioperative mortality rates, and anesthesia-related mortality rates. Thirty-three trials were assessed. Brazilian and worldwide studies demonstrated a similar decline in anesthesia-related mortality rates, which amounted to fewer than 1 death per 10,000 anesthetics in the past two decades. Perioperative mortality rates also decreased during this period, with fewer than 20 deaths per 10,000 anesthetics in developed countries. Brazilian studies showed higher perioperative mortality rates, from 19 to 51 deaths per 10,000 anesthetics. The majority of perioperative deaths occurred in neonates, children under one year, elderly patients, males, patients of ASA III physical status or poorer, emergency surgeries, during general anesthesia, and cardiac surgery followed by thoracic, vascular, gastroenterologic, pediatric and orthopedic surgeries. The main causes of anesthesia-related mortality were problems with airway management and cardiocirculatory events related to anesthesia and drug administration. Our systematic review of the literature shows that perioperative mortality rates are higher in Brazil than in developed countries, while anesthesia-related mortality rates are similar in Brazil and in developed countries. Most cases of anesthesia-related mortality are associated with cardiocirculatory and airway events. These data may be useful in developing strategies to prevent anesthesia-related deaths.

Reavaliação da via aérea do paciente obeso submetido à cirurgia bariátrica após a redução do índice de massa corpórea

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dificuldade na intubação traqueal é causa de mortalidade em anestesiologia e pode estar relacionada à obesidade. Diagnosticar uma intubação difícil contribui para o êxito da abordagem da via aérea, mas os parâmetros preditores de intubação difícil não estão bem estabelecidos. A classificação de Mallampati, a distância interincisivos, a circunferência do pescoço, a distância tireomentoniana e a presença da síndrome da apneia obstrutiva do sono são parâmetros que podem indicar uma intubação difícil. O tratamento cirúrgico da obesidade proporciona redução do índice de massa corpórea (IMC), com estabilização por volta de 2 anos. O objetivo desta pesquisa foi reavaliar os parâmetros descritos com os valores pré-cirúrgicos. MÉTODO: Cinquenta e um pacientes de ambos os sexos foram avaliados no período pré-operatório quanto a IMC, classificação de Mallampati, circunferência do pescoço, distância interincisivos, distância tireomentoniana e grau da síndrome de apneia obstrutiva do sono por meio da polissonografia. Após dois anos de cirurgia e redução do IMC < 35 kg.m-2, os preditores de intubação difícil foram reavaliados por outro médico anestesiologista com conhecimento do IMC prévio. Foram excluídos nove pacientes. Executou-se reavaliação dos parâmetros supracitados e, para os que não realizaram nova polissonografia, aplicou-se a escala de sonolência de Epiworth. RESULTADOS: Quarenta e dois pacientes foram reavaliados e mostraram redução do IMC e da circunferência do pescoço e aumento das distâncias interincisivos e tireomentoniana. Apenas um paciente apresentou redução na escala de Mallampati e somente quatro realizaram a polissonografia. CONCLUSÕES: A redução do IMC proporciona aumento das distâncias interincisivos e tireomentoniana e redução da circunferência do pescoço. O Mallampati permanece inalterado.

O paciente com infecção de vias aéreas superiores. Quando anestesiar?

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Anestesiar, com segurança, a criança com infecção de vias aéreas superiores (IVAS) constitui um dos grandes desafios do anestesiologista. A finalidade deste artigo é discutir a validade de anestesiar e quando anestesiar a criança com IVAS. CONTEÚDO: Estão ressaltados a importância da história clínica na investigação pré-operatória, os fatores que contribuem para o aparecimento de complicações no per e no pós-operatório, assim como o tipo de cirurgia e a técnica anestésica que favorecem estas complicações. CONCLUSÕES: O conhecimento das alterações no trato respiratório que acontecem após IVAS, da importância da avaliação correta da gravidade dos sintomas, dos fatores que podem contribuir para o aparecimento de complicações e da melhor técnica anestésica possibilita a seleção de pacientes com menor risco de desenvolver complicações no período per-operatório.

Emergence agitation in pediatric anesthesia: current features

Objective: Postoperative agitation in children is a well-documented clinical phenomenon with incidence ranging from 10% to 67%. There is no definitive explanation for this agitation. Possible causes include rapid awakening in unfamiliar settings, pain (wounds, sore throat, bladder distension, etc.), stress during induction, hypoxemia, airway obstruction, noisy environment, anesthesia duration, child's personality, premedication and type of anesthesia. The purpose of this paper is to discuss the possible causes of postoperative agitation in children, providing a foundation for better methods of identifying and preventing this problem.Sources: MEDLINE and PubMed were searched using the following words: emergence, agitation, incidence, etiology, diagnosis, treatment, children, pediatric, anesthesia.Summary of the findings: This study includes a review of potential agitation trigger factors and a proposal for a standardized diagnostic score system, in addition to measures to improve prevention and treatment.Conclusion: No single factor can identified as the cause of postoperative agitation, which should therefore be considered a syndrome made up of biological, pharmacological, psychological and social components, and which anesthesiologists and pediatric intensive care specialists should be prepared to identify, prevent and intervene appropriately as necessary.

Efeitos de baixas pressões no balonete da máscara laríngea na mucosa faringolaríngea do cão

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)