Dispersão da onda P e índice de volume do átrio esquerdo como preditores na insuficiência cardíaca

FUNDAMENTO: Estudos demonstram que a dispersão da onda P (DP) e o índice de volume do átrio esquerdo (Aesc) são preditores de eventos cardiovasculares (EC). OBJETIVO: Verificar o valor prognóstico da dispersão da onda P e do Aesc para a ocorrência de EC em pacientes com insuficiência cardíaca. MÉTODOS: Estudo longitudinal e prospectivo com 78 pacientes consecutivos com idade média de 47,2 anos, sendo 52 homens, estáveis com insuficiência cardíaca, submetidos à avaliação clínica, aos exames de eletrocardiograma e ao ecocardiograma, com seguimento de 26,5 meses. RESULTADOS: As médias das variáveis foram: 50 ms DP e 35,5 ml/m² Aesc. Considerando-se DP > 40 ms e como referência Aesc > 28 ml/m², o valor preditivo positivo da DP foi de 87,5% e o negativo de 76,9%. Durante o seguimento, 21 pacientes apresentaram EC. Houve associação entre as medidas do átrio esquerdo, os volumes do ventrículo esquerdo e a fração de ejeção e EC. Não houve associação entre a DP e EC. Pela análise multivariada, o átrio esquerdo e o Aesc foram preditores de eventos (p = 0,00 e 0,02). Pela curva de operação característica para a variável estável EC, foram obtidas as áreas de 0,80 e 0,69 para Aesc (p = 0,00) e Aesc > 28 ml/m² (p = 0,01). As curvas de sobrevida (Kaplan-Meier) livre daqueles eventos para Aesc > 28 ml/m² e para a etiologia chagásica demonstraram razão de chance de 14,4 (p = 0,00) e de 3,2 (p = 0,03). Não houve diferença de evolução entre pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica. CONCLUSÃO: DP não esteve correlacionada a EC. Aesc foi um preditor independente de EC e os chagásicos apresentaram pior evolução.

Alta reatividade plaquetária durante tratamento é preditora de eventos cardíacos em pacientes com stents farmacológicos

FUNDAMENTO: O papel dos testes de reatividade plaquetária (RP) na predição de eventos em longo prazo em pacientes latino-americanos tratados com stents farmacológicos (SF) não foi estabelecido. OBJETIVOS: Analisar o papel dos testes de RP na predição de eventos após a implantação de SF. MÉTODOS: De maio de 2006 a janeiro de 2008, foram incluídos 209 pacientes brasileiros que se submeteram a tratamento eletivo com SF. A RP foi avaliada 12 a 18 horas após o procedimento, por agregometria de transmitância de luz com 5µM de ADP. Os pacientes foram acompanhados prospectivamente por até 4,8 anos. Dezessete (8%) dos indivíduos foram perdidos durante o acompanhamento e a coorte final foi composta de 192 pacientes. A curva ROC foi utilizada para determinar o melhor ponto de corte de 5µM de ADP para prever eventos. O endpoint primário foi uma combinação de morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio, trombose definitiva de stent, e revascularização de artéria alvo.Modelos de risco proporcional de Cox foram utilizados para determinar as variáveis independentemente associadas com o tempo até o primeiro evento. RESULTADOS: O melhor ponto de corte de 5µM de ADP foi de 33%. Cento e sete (55,7%) pacientes apresentaram 5mM de ADP > 33%. A taxa de sobrevivência livre de eventos em 1.800 dias foi de 55% contra 70% para os indivíduos com ADP5 acima e abaixo desse ponto de corte, respectivamente (p = 0,001). Preditores de tempo independentes para o primeiro evento foram tabagismo atual (HR 3,49, IC95%: 1,76-6,9, p = 0,0003), ADP 5mM > 33% (HR 1,95, IC95%: 1,09-3,51, p = 0,025) e idade (HR 1,03 IC 95%: 1,0-1,06, p = 0,041). CONCLUSÕES: Neste estudo, 55,7% dos pacientes apresentaram alta reatividade plaquetária durante tratamento. 5µM de ADP > 33% foi um preditor independente de eventos em longo prazo.

InsCor: um método simples e acurado para avaliação do risco em cirurgia cardíaca

FUNDAMENTO: Escores de risco apresentam dificuldades para obter o mesmo desempenho em diferentes populações. OBJETIVO: Criar um modelo simples e acurado para avaliação do risco nos pacientes operados de doença coronariana e/ou valvar no Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP). MÉTODOS: Entre 2007 e 2009, 3.000 pacientes foram operados consecutivamente de doença coronariana e/ou valvar no InCor-HCFMUSP. Desse registro, dados de 2/3 dos pacientes foram utilizados para desenvolvimento do modelo (técnica de bootstrap) e de 1/3 para validação interna do modelo. O desempenho do modelo (InsCor) foi comparado aos complexos 2000 Bernstein-Parsonnet (2000BP) e EuroSCORE (ES). RESULTADOS: Apenas 10 variáveis foram selecionadas: Idade > 70 anos; sexo feminino; cirurgia de revascularização coronariana + valva; infarto de miocárdio < 90 dias; reoperação; tratamento cirúrgico da valva aórtica; tratamento cirúrgico da valva tricúspide; creatinina < 2mg/dL; fração de ejeção < 30%; e eventos. O teste de Hosmer Lemeshow para o InsCor foi de 0,184, indicando uma excelente calibração. A área abaixo da curva ROC foi de 0,79 para o InsCor, 0,81 para o ES e 0,82 para o 2000BP, confirmando que os modelos são bons e similares na discriminação. CONCLUSÕES: O InsCor e o ES tiveram melhor desempenho que o 2000BP em todas as fases da validação; pórem o novo modelo, além de se identificar com os fatores de risco locais, é mais simples e objetivo para a predição de mortalidade nos pacientes operados de doença coronariana e/ou valvar no InCor-HCFMUSP.

Papel dos níveis de BNP no prognóstico da insuficiência cardíaca avançada descompensada

FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca (IC) é doença que cursa com má evolução, especialmente naqueles com IC avançada. A dosagem de peptídeo natriurético tipo B(BNP), ao lado da utilidade no diagnóstico da descompensação cardíaca, vem se mostrando útil na avaliação prognóstica. OBJETIVOS: Verificar se os níveis de BNP identificam quais pacientes evoluiriam pior e se o BNP seria fator independente de mortalidade considerando-se idade, sexo, funções cardíaca e renal e etiologia da cardiopatia. MÉTODOS: 189 pacientes com IC avançada em classe funcional III/IV foram estudados. Todos tinham disfunção sistólica e dosaram-se os níveis de BNP na hospitalização. Analisaram-se as variáveis relacionadas com a mortalidade através de análises univariada e multivariada. RESULTADOS: Os níveis de BNP foram mais elevados nos pacientes que morreram no primeiro ano de seguimento (1.861,9 versus 1.408,1 pg/dL; p = 0,044) e nos chagásicos (1.985 versus 1.452 pg/mL; p = 0,001), e esses pacientes chagásicos tiveram maior mortalidade no primeiro ano de seguimento (56% versus 35%; p = 0,010). Pela curva ROC, o valor de BNP de 1.400 pg/mL foi o melhor preditor de eventos, estando os valores elevados associados a FEVE mais baixa (0,23 versus 0,28; p = 0,002) e maior grau de disfunção renal (ureia média 92 versus 74,5 mg/dL; p = 0,002). CONCLUSÃO: Na IC avançada, os níveis elevados de BNP identificam pacientes com maior potencial de pior evolução. Os pacientes chagásicos apresentam níveis mais elevados de BNP do que as outras etiologias e têm pior evolução.

Determinantes prognósticos em pacientes com síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST

FUNDAMENTO: Em pacientes com Síndromes Coronarianas Agudas (SCA) sem Supradesnivelamento do Segmento ST (SST), sugere-se que uma série de marcadores (células inflamatórias, hiperglicemia e função renal) é capaz de identificar indivíduos com maior risco para eventos cardiovasculares. OBJETIVO: Avaliar o impacto desses parâmetros laboratoriais em desfechos intra-hospitalares de pacientes com SCA sem SST. MÉTODOS: Foram avaliados prospectivamente 195 pacientes admitidos consecutivamente com SCA sem SST. Foram registrados dados clínicos, demográficos e laboratoriais ao longo do período de internação no hospital, em relação à ocorrência ou não de eventos combinados. RESULTADOS: A idade média foi de 67 ± 12 anos, e 52% eram homens. Na análise da área sob a curva ROC, somente a razão neutrófilo/linfócito (AUC: 70%, IC95%: 56%-82%, p = 0,006) e a creatinina (AUC: 62%, IC95%: 50%-80%, p = 0,03) discriminaram aqueles pacientes com SCA sem SST que apresentaram algum desfecho. Os pacientes que sofreram algum evento adverso durante a internação apresentaram menores contagens de linfócitos (1502 ± 731 / mm³ vs. 2020 ± 862 / mm³; p = 0,002), menores taxas de filtração glomerular (51 ± 27 mL/min vs. 77±34 mL/min; p < 0,001) e maiores níveis séricos de creatinina (2,1 ± 2,7 mg/dL vs. 1,1 ± 1,3 mg/dL; p = 0,047) do que aqueles que tiveram uma hospitalização sem intercorrências. A análise de regressão logística demonstrou que as variáveis que permaneceram como preditores independentes e significativos foram: taxa de filtração glomerular (OR: 1,03; IC95%: 1,00-1,13; p = 0,002), e contagem de linfócitos (OR: 1,02; IC95%: 1,01-1,04; p = 0,03). CONCLUSÃO: A avaliação da função renal e a contagem de linfócitos fornecem uma informação potencialmente útil para a estratificação prognóstica em doentes com SCA sem SST.

Arritmias ventriculares e hipertrofia ventricular esquerda na cardiomiopatia hipertrófica

FUNDAMENTO: Na Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH), o grau de Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) poderia influenciar o desenvolvimento de arritmias ventriculares. OBJETIVO: Analisar, na CMH, a associação entre a ocorrência de arritmias ventriculares no eletrocardiograma-Holter (ECG-Holter) e o grau de HVE determinado ao ecocardiograma pela espessura parietal máxima (EPM) e Índice de Massa (IM). MÉTODOS: Cinquenta e quatro pacientes consecutivos com CMH realizaram ECG-Holter de 24 horas e ecocardiograma para avaliação do grau de HVE através da EPM e IM. Foram estabelecidos dois níveis para a ocorrência de arritmias ventriculares: I - extrassístoles isoladas ou pareadas e II - Taquicardia Ventricular Não Sustentada (TVNS). RESULTADOS: Nos 13 pacientes (24%) com TVNS (nível II), houve maior frequência de EPM do ventrículo esquerdo (VE) > 21 mm (n = 10, 77%; 25 ± 4 mm) e IMVE > 144 g/m² (n = 10, 77%; 200 ± 30 g/m²), em relação àqueles que apresentavam apenas arritmia extrassistólica (nível I) (n = 41, 76%), em que essas medidas foram identificadas em, respectivamente, 37% (n = 15, 23 ± 1 mm), p = 0,023, e 39% (n = 16, 192 ± 53 g/m²) dos casos, p = 0,026. Os citados valores de corte foram determinados por curva ROC com intervalo de confiança de 95%. O registro de TVNS foi mais comum em pacientes com EPMVE > 21 mm e IMVE > 144 g/m² (8 de 13; 62%), do que naqueles com uma (4 de 13; 31%) ou nenhuma (1 de 13; 8%) variável ecocardiográfica acima dos valores de corte, p = 0,04. CONCLUSÃO: A ocorrência de arritmias ventriculares no Holter associou-se, na CMH, ao grau de HVE, avaliado pelo ecocardiograma através da respectiva EPM e IM.

Correlação dos escores de risco com a anatomia coronária na síndrome coronária aguda sem supra-ST

FUNDAMENTO:Há poucas publicações sobre a correlação entre escores de risco e anatomia coronária na síndrome coronária aguda (SCA). OBJETIVO: Correlacionar os escores de risco com a gravidade da lesão coronária na SCA sem supra-ST. MÉTODOS: Foram analisados 582 pacientes entre julho de 2004 e outubro de 2006. Avaliou-se a correlação entre os escores de risco TIMI, GRACE hospitalar e em seis meses com lesão coronária > 50%, por método não paramétrico de Spearman. Modelo de regressão logística múltipla foi realizado para determinar a habilidade preditiva dos escores em discriminar quem terá ou não lesão coronária > 50%. RESULTADOS: Foram 319 (54,8%) homens e a média de idade era 59,9 (± 10,6) anos. Correlação positiva foi observada entre a pontuação dos escores de risco e lesão coronária > 50% (escore de risco TIMI r = 0,363 [p < 0,0001]; escore GRACE hospitalar r = 0,255 [p < 0,0001]; escore GRACE em seis meses r = 0,209 [< 0,0001]). A área sob a curva ROC de cada escore para discriminar quem terá ou não lesão coronária > 50% foi: TIMI = 0,704 [IC95% 0,656-0,752; p <0,0001]; GRACE hospitalar = 0,623 [IC 95% 0,573-0,673; p < 0,0001]; GRACE em seis meses = 0,562 [IC95% 0,510-0,613; p = 0,0255]. Na comparação entre as áreas sob a curva ROC, tem-se: TIMI versus GRACE hospitalar: p = 0,01; TIMI versus GRACE em seis meses: p < 0,0001; GRACE hospitalar versus GRACE em seis meses: p = 0,0461. CONCLUSÃO: Os escores de risco se correlacionam com a gravidade das lesões coronárias, sendo o escore de risco TIMI o que demonstrou melhor habilidade preditiva

Avaliação não invasiva das pressões de enchimento e remodelação do ventrículo esquerdo após infarto do miocárdio

FUNDAMENTO: A dilatação do ventrículo esquerdo (VE) após infarto agudo do miocárdio (IAM) é um importante determinante do prognóstico. A razão entre a velocidade diastólica E do fluxo mitral e a velocidade diastólica e' do anel mitral (relação E/e') é o melhor índice não invasivo para detectar elevação aguda da pressão de enchimento do VE. A hipótese deste estudo é que a E/e' possa predizer remodelação do VE após IAM tratado. OBJETIVO: Avaliar se a E/e' prediz remodelação ventricular após IAM, em comparação aos dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos tradicionais. MÉTODO: Ecocardiogramas foram realizados em pacientes consecutivos com primeiro IAM, após angioplastia transluminal coronariana (ATC) seguida de recanalização efetiva, 48 horas e 60 dias após o evento. A E/e' foi calculada pela média de quatro sítios do anel mitral. Remodelação do VE foi definida como aumento ≥ 15% do volume sistólico final ao método de Simpson. Análises estatísticas incluíram teste t de Student, curvas receptor-operador (ROC) e regressão logística multivariada, com p significante < 0,05. RESULTADOS: Estudados 55 pacientes, com idade 58 ± 11 anos, 43 homens, observou-se E/e' maior (13 ± 4 versus 8,5 ± 2; p < 0,001) no grupo com remodelação (n = 13) em relação ao grupo sem remodelação (n = 42). A curva ROC indicou E/e' como preditor de remodelação (área sob a curva = 0,81, p = 0,001). Análises de regressão contendo variáveis clínicas, laboratoriais e Doppler-ecocardiográficas confirmaram E/e' como preditor independente da remodelação (odds ratio 1,42; p = 0,01). CONCLUSÃO: A relação E/e' é um preditor útil de remodelação do VE após IAM, indicando pacientes com maior risco cardiovascular.

O etanercepte induz QRS de baixa tensão e disfunção autonômica em camundongos com doença de Chagas experimental

FUNDAMENTO: A doença de Chagas é uma doença parasitária tropical causada pelo protozoário flagelado Trypanosoma cruzi. A cardiomiopatia chagásica é caracterizada por distúrbios na regulação autonômica e na condução do potencial de ação nas fases aguda e crônica da infecção. Embora o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) tenha sido associadoà cardiomiopatia em modelos experimentais e em pacientes com doença de Chagas, outros relatos sugerem que o TNF-α pode exercer ações antiparasitárias durante a fase aguda da infecção. OBJETIVOS: Este estudo teve como objetivo determinar os efeitos de um blocker TNF-α solúvel, o etanercepte, em parâmetros eletrocardiográficos na fase aguda da infecção experimental com Trypanosoma cruzi. MÉTODOS: Foram feitos eletrocardiogramas em camundongos infectados não tratados e camundongos infectados que foram tratados com etanercepte 7 dias após a infecção. Os parâmetros de variabilidade onda do eletrocardiograma e frequência cardíaca foram determinados utilizando o Chart para Windows. RESULTADOS: O tratamento com etanercepte resultou em uma baixa tensão do complexo QRS e uma redução da variabilidade da frequência cardíaca em comparação com a ausência de tratamento. No entanto, os camundongos tratados apresentaram um atraso na queda da curva de sobrevivência durante a fase aguda. CONCLUSÃO: Os resultados deste estudo sugerem que, embora o tratamento com etanercepte promova a sobrevivência em camundongos infectados com uma linhagem virulenta de T. cruzi, o bloqueio do TNF-α gera um complexo de baixa tensão e disfunção autonômica durante a fase aguda da infecção. Esses resultados indicam que a mortalidade durante a fase aguda pode ser atribuída a uma resposta inflamatória sistêmica, em vez da disfunção cardíaca.

O escore de risco de sangramento como preditor de mortalidade em pacientes com síndromes coronarianas agudas

FUNDAMENTO: A ocorrência de sangramento aumenta a mortalidade intra-hospitalar em pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCAs), e há uma boa correlação entre os escores de risco de sangramento e a incidência de eventos hemorrágicos. No entanto, o papel dos escores de risco de sangramento como fatores preditivos de mortalidade é pouco estudado. OBJETIVO: Analisar o papel do escore de risco de sangramento como fator preditivo de mortalidade intra-hospitalar numa coorte de pacientes com SCA tratados num centro terciário de cardiologia. MÉTODOS: Dos 1.655 pacientes com SCA (547 com SCA com supra de ST e 1.118 com SCA sem supra de ST), calculou-se o escore de risco de sangramento ACUITY/HORIZONS prospectivamente em 249 pacientes e retrospectivamente nos demais 1.416. Informações sobre mortalidade e complicações hemorrágicas também foram obtidas. RESULTADOS: A idade média da população estudada foi 64,3 ± 12,6 anos e o escore de risco de sangramento médio foi 18 ± 7,7. A correlação entre sangramento e mortalidade foi altamente significativa (p < 0,001; OR = 5,29), assim como a correlação entre escore de sangramento e hemorragia intra-hospitalar (p < 0,001; OR = 1,058), e entre escore de sangramento e mortalidade intra-hospitalar (OR ajustado = 1,121, p < 0,001, área sob a curva ROC 0,753; p < 0,001). O OR ajustado e a área sob a curva ROC para a população com SCA com supra de ST foram 1,046 (p = 0,046) e 0,686 ± 0,040 (p < 0,001), respectivamente, e para SCA sem supra de ST foram 1,150 (p < 0,001) e 0,769 ± 0,036 (p < 0,001), respectivamente. CONCLUSÃO: O escore de risco de sangramento é um fator preditivo muito útil e altamente confiável para mortalidade intra-hospitalar em uma grande variedade de pacientes com SCAs, especialmente aqueles com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supra de ST.

Espessura do tecido subcutaneo como preditor independente de ruido em imagem de TC cardiaca

Fundamento: Há poucos dados sobre a definição de parâmetros simples e robustos para predizer artefato de imagem em tomografia computadorizada (TC) cardíaca. Objetivos: Avaliar o valor da simples medida da espessura do tecido subcutâneo (espessura pele-esterno) como preditor de artefato de imagem em TC cardíaca. Métodos: O estudo avaliou 86 pacientes submetidos a angiotomografia computadorizada cardíaca (ATCC) com sincronização prospectiva com ECG e avaliação de escore de cálcio coronário com 120 kV e 150 mA. A qualidade da imagem foi medida objetivamente pelo artefato de imagem na aorta em ATCC, sendo 'artefato baixo' definido como aquele < 30 UH. Os diâmetros torácicos anteroposterior e laterolateral, o artefato de imagem na aorta e a espessura pele-esterno foram medidos como preditores de artefato em ATCC. A associação de preditores e artefato de imagem foi avaliada usando-se correlação de Pearson. Resultados: A dose média de radiação foi 3,5 ± 1,5 mSv. O artefato de imagem médio na ATCC foi de 36,3 ± 8,5 UH, sendo o artefato de imagem médiona fase sem contraste do exame de 17,7 ± 4,4 UH. Todos os preditores foram independentemente associados com artefato em ATCC. Os melhores preditores foram espessura pele-esterno, com correlação de 0,70 (p < 0,001), e artefato de imagem na fases em contraste,com correlação de 0,73 (p < 0,001). Ao avaliar a habilidade de predizer artefato de imagem baixo, as áreas sob a curva ROC para o artefato de imagem na fases em contraste e para a espessura pele-esterno foram 0,837e 0,864, respectivamente. Conclusão: Tanto espessura pele-esterno quanto artefato de escore de cálcio são preditores simples e precisos de artefato de imagem em ATCC. Tais parâmetros podem ser incorporados aos protocolos de TC padrão para ajustar adequadamente a exposição à radiação.

Valor do escore de calcio coronariano para prever a gravidade ou complexidade da doenca arterial coronariana

FUNDAMENTO: A previsão de gravidade ou complexidade da doença arterial coronariana (DAC) é valiosa devido ao aumento do risco de eventos cardiovasculares. Embora a associação entre o escore do cálcio arterial coronariano (CAC), e a gravidade da DAC pelo escore Gensini não tenha sido utilizado, já foi anteriormente demonstrado. Não há informações sobre a associação entre o escore do CAC total e a complexidade da DAC. OBJETIVOS: Investigar a associação entre a gravidade ou complexidade da doença arterial coronariana (DAC), avaliada pelo escore Gensini e SYNTAX (SS), respectivamente, e o escore do cálcio arterial coronariano (CAC), um método não invasivo para avaliação de DAC em pacientes sintomáticos com DAC significativa. MÉTODOS: Duzentos e quatorze pacientes foram incluídos. A pontuação total do CAC foi obtido antes da angiografia. A severidade e complexidade da DAC foram avaliadas pelo escore Gensini e SS, respectivamente. Foram analisadas as associações entre parâmetros clínicos e angiográficos e o escore total do CAC. RESULTADOS: A mediana do escore total do CAC foi de 192 (23,0-729,8), e correlacionou-se positivamente com ambos os escores Gensini (r: 0,299, p < 0,001) e ES (r: 0,577, p < 0,001). Na análise multivariada associou-se independentemente com a idade (ß: 0,154, p: 0,027), sexo masculino (ß: 0,126, p: 0,035) e ES (ß: 0,481, p < 0,001). A análise da curva ROC (Receiver Operating Characteristics) revelou um valor de corte > 809 para ES > 32 (tercil de SS alto). CONCLUSÃO: Em pacientes sintomáticos com DAC significativa, o escore total de CAC foi independentemente associado com SS e os pacientes com SS > 32 podem ser detectados através de escore Agatston alto.

Escore Prognóstico para Síndrome Coronariana Aguda em Hospital Terciário Privado

Fundamento: Os modelos prognósticos disponíveis para Síndrome Coronariana Aguda (SCA) podem ter limitações de performance, por terem sido elaborados há vários anos, ou problemas de aplicabilidade. Objetivos: Elaborar escores para predição de eventos desfavoráveis em 30 dias e 6 meses, em pacientes com SCA, com ou sem Supradesnivelamento de ST (SST), atendida em hospital privado terciário. Métodos: Coorte prospectiva de pacientes consecutivos com SCA admitidos entre agosto/2009 a junho/2012. O desfecho primário composto foi a ocorrência de óbito, infarto ou reinfarto, Acidente Vascular Cerebral (AVC), parada cardiorrespiratória e sangramento maior. As variáveis preditoras foram selecionadas de dados clínicos, laboratoriais, eletrocardiográficos e da terapêutica. O modelo final foi obtido por meio de regressão logística e submetido a validação interna, utilizando-se bootstraping. Resultados: Incluímos 760 pacientes, 132 com SCA com SST e 628 sem SST. A idade média foi 63,2 ± 11,7 anos, sendo 583 homens (76,7%). O modelo final para eventos em 30 dias contém cinco preditores: idade ≥ 70 anos, antecedente de neoplasia, Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) < 40%, troponinaI > 12,4 ng/mL e trombólise. Na validação interna, o modelo mostrou ter boa performance com área sob a curva de 0,71.Os preditores do modelo para 6 meses são: antecedente de neoplasia, FEVE < 40%, trombólise, troponina I > 14,3 ng/mL, creatinina > 1,2 mg/dL, antecedente de doença pulmonar obstrutiva crônica e hemoglobina < 13,5 g/dL. Na validação interna, o modelo apresentou boa performance com área sob a curva de 0,69. Conclusões: Desenvolvemos escores de fácil utilização e boa performance para predição de eventos adversos em 30 dias e 6 meses em pacientes com SCA.

Denervação Renal com Cateter Irrigado em Hipertensos Resistentes: Uma Estratégia Promissora?

Fundamento: A hipertensão arterial sistêmica constitui importante problema de saúde pública e significativa causa de mortalidade cardiovascular. A elevada prevalência e as reduzidas taxas de controle tensional despertaram o interesse por estratégias terapêuticas alternativas. A denervação simpática renal percutânea surgiu como perspectiva no tratamento de hipertensos resistentes. Objetivo: Avaliar a factibilidade e a segurança da denervação renal com cateter irrigado. Métodos: Dez hipertensos resistentes foram submetidos ao procedimento. O desfecho primário foi a segurança, avaliada por eventos adversos periprocedimento, função renal e anormalidade vascular renal aos 6 meses. Os desfechos secundários constituíram mudanças na pressão arterial (consultório e monitorização ambulatorial) e no número de anti-hipertensivos aos 6 meses. Resultados: A média de idade foi de 47,3 (± 12) anos, 90% eram mulheres. No primeiro caso, houve dissecção de artéria renal causada por trauma da bainha, fato que não se repetiu após ajuste técnico, demonstrando efeito da curva de aprendizado. Nenhum caso de trombose/infarto renal ou óbito foi reportado. Não se observou elevação dos níveis séricos de creatinina durante o seguimento. Aos 6 meses, diagnosticou-se um caso de estenose significativa de artéria renal, sem repercussão clínica. A denervação renal reduziu a pressão arterial de consultório, em média, em 14,6/6,6 mmHg (p = 0,4 tanto para pressão arterial sistólica como para a diastólica). A redução média da pressão arterial pela monitorização ambulatorial foi de 28/17,6 mmHg (p = 0,02 e p = 0,07 para pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente). Houve redução média de 2,1 anti-hipertensivos. Conclusão: A denervação renal é factível e segura no tratamento da hipertensão arterial sistêmica resistente. Estudos maiores são necessários para confirmar nossos resultados.

Contribuição para o estudo biológico e ecológico das podostemonaceae do salto de Piracicaba

O Autor estuda, nesta contribuição, os aspectos biológicos e ecológicos das plantas Apinagia Accorsii Toledo nov. esp. e Mniopsis Glazioviana Warmg., Podostemonaceae que vivem incrustadas nas rochas do salto do rio Piracicaba, situado em frente à cidade de igual nome. Refere-se, principalmente, à espécie Apinagia Accorsii Toledo, por mostrar grande transformação de tôda a parte vege-tativa, ao lado de inúmeros caracteres de regressão, como: redução do sistema condutor, ausência de estômatos, simplificação da estrutura dos caules e das folhas, preponderância da multiplicação vegetativa, etc. Entretanto, pôe em paralelo as principais modificações e produções apresentadas por ambas as espécies, sob a variação dos fatores ambientais, no decurso de pouco mais de um ano, período em que se processaram os ciclos vegetativo e floral. Durante o período de baixa do rio, as rochas, completa ou parcialmente expostas ao ar, se achavam recobertas de plantas de ambas as espécies, que exibiam notável desenvolvimento vegetativo, formado enquanto permaneceram submersas. Por essa razão poude ser avaliado o comportamento das plantas, quer as expostas na atmosfera, quer as submersas e, ainda, das que participaram de um ambiente intermediário, isto é, parte ao ar e parte sob as águas. As plantas que permaneceram inteiramente a descoberto mostravam, como é natural, alterações, devido à dessecação (a perda de água é por evaporação porque as plantas não possuem a menor proteção contra a transpiração) e da ação dos raios solares. Dest'arte, os rizomas de Apinagia Accorsii se apresentavam dessecados, porém, exibiam abundantes formações de frutos, semelhantes a esporocarpos de musgos. As plantas umidecidas por contínuos jactos dágua, embora expostas à atmosfera, tinham seus rizomas verdes, com aspecto de talos de hepáticas, providos de numerosas gemas floríferas e flores em vários estágios de desenvolvimento; todavia, mostravam poucos caules adultos e em formação; existiam, ainda, numerosas placas rizomatosas nuas. Finalmente, os rizomas situados na região do declive (água velocíssima e arejamento intenso) exibiam densas formações de caules adultos e ramificados; a curvatura da haste principal voltava-se contra a correnteza; não possuíam flores e nem frutos. A área local de distribuição da espécie Mniopsis Glazioviana Warmg. situa-se acima da cachoeira; na região da queda dágua poucas são as rochas que apresentam exemplares de Mniopsis. A conservação de ambas as espécies fora do seu habitat não é possível, mesmo que as plantas se conservem sobre as pedras e se renove diariamente a água. Após a destruição da parte vegetativa de Mniopsis, ficam gravados sobre as rochas os vestígios das plantinhas, em forma de faixas esbranquiçadas, estreitas, longas, ostentando aqui e acolá séries de frutinhos marrons menores que os de s, de forma esférica e curtamente pedicelados. Das observações feitas conclue-se que: 1 - as plantas submersas e sob a ação de fortes correntezas, bem arejadas, desenvolvem os órgãos vegetativos; 2 - as plantas semiexpostas a atmosfera mostram, na parte do rizoma que está fora dágua, gemas floríferas em vários estágios de abertura, flores e frutos; 3 - as plantas completamente a descoberto exibem flo- res e frutos; a parte vegetativa está condenada à morte, porque sujeita à evaporação e à ação solar. Fora do habitat as plantas paralisam o seu crescimento vegetativo (e não poderia ser de outra forma, pois deixam de viver no seu meio natural) ativando-se, sobremodo, o desenvolvimento floral e a conseqüente formação de frutos. Iniciada a enchente, as plantas vão, aos poucos, submergindo; nota-se, então, intenso crescimento de toda a parte ve-getativa, fato esse que poude ser verificado em conseqüência de uma estiagem, quando as plantas vieram à tôna e revelaram o extraordinário desenvolvimento que alcançaram, tanto em rizomas quanto em produção de caules. Os rizomas de Apinagia produzem estolhos que se encarregam de aumentar o número de indivíduos. Os estolhos são cordões hemicilíndricos, aderentes à superfície das rochas e emitem, lateral e alternadamente, novos rizomas, de tamanhos crescentes, a partir da extremidade. Sobre os jovens rizomas já se notam caules em desenvolvimento. A medida que os rizomas recém-formados aumentam de tamanho, vão se desprendendo dos estolhos e passam a desenvolver-se normal mente sobre as pedras. As plantinhas de Mniopsis Glazioviana Warmg. produzem, ao invés, raízes hemicilíndricas, aderentes ao substrato; em sua extremidade, e na face superior, dispõe-se a coifa, presa apenas por um ponto. Dos flancos das raízes se originam formações foliáceas, provenientes de gemas radicais. Conforme foi assinalado, a frutificação se processa em épocas diferentes, porque o desenvolvimento das flores e a conseqüente fecundação se realizam na atmosfera. Por esse motivo, há, no habitat, frutos com todas as idades e, por conseguinte, sementes em diversos graus de maturação. Por ocasião da enchente, a germinação pode operar-se sobre a placenta de frutos parcialmente abertos, na parede interna e externa das cápsulas e, finalmente, nos resíduos de rizomas. O embrião de Apinagia é microscópico, em forma de U, cujos ramos pontudos são os cotilédones; a radicula e o caulículo são indistintos. Por ocasião da germinação da semente, o embrião já é bem clorofilado, podendo realizar, pois, a fotossíntese. O embrião de Mniopsis só difere do de Apinagia apenas na forma; no mais, comporta-se de modo idêntico. Os "seedlings" possuem, desde os primeiros estágios de desenvolvimento, um tufo de pêlos absorventes evestindo a extremidade do hipocótilo, cuja finalidade principal parece ser a de fixação. Nessa fase eles conservam, ainda, a forma de U do embrião. No caso de a semente germinar sobre a placenta, conforme atestam os exemplos encontrados, as reservas nutritivas contidas no tecido placentário podem ser utilizadas pelos "seedlings. Se as plantinhas se desenvolvem no interior dos frutos ou em sua superfície externa, a passagem para a rocha se dará em conseqüência do aumento de peso, decorrente do crescimento vegetativo, de sorte que o pedicelo, já flexível pela ação da água, se curva, pondo a cápsula sobre a pedra; feito esse contacto, observado em numerosos exemplos, o rizoma facilmente se incrustará na rocha. As placentas ovóides, constituídas de parênquima clorofi-lado quando novas, mostram-se, na maturidade, esbranquiça-das por causa das reservas amiláceas. Os grãos de amido podem ser simples ou compostos; a forma é um pouco variável, dominando, porém, a lenticular. Os novos rizomas de Apinagia, formados durante a fase de enchente, possuem caules e gemas floríferas; estas abrigam de 3 a 8 flores, cada qual coberta por uma espatela. As gemas estão embutidas no seio do rizoma e são protegidas externamente por duas escamas embricadas. O desabrochar das gemas se dá em plena atmosfera, quando as escamas se afastam para dar passagem às flores. Sobrevindo o período de baixa do rio, os caules de Apinagia vão de desprendendo aos poucos, em conseqüência da prolongada vibração a que estiveram submetidos, enquanto submersos, devido à intensa velocidade e pressão dágua. Em geral, o desprendimento se dá junto à inserção no rizoma; todavia, a ruptura pode realizar-se um pouco acima deste, de modo a formarem-se pequenos tocos de caules. Os caules, antes da queda, perdem as suas extremidades frondiformes e capiláceo-multifendidas. Sobre os rizomas ficam as cicatrizes correspondentes aos caules que se desprenderam. A duração, pois, dos órgãos vegetativos de ambas as espécies está condicionada, logicamente, ao fator água, porque, uma vez expostas na atmosfera por muito tempo e sob a ação dos raios solares, a morte das plantas sobrevirá. Contudo, deve-se levar em conta a velocidade e o grau de arejamento da água, pois foram encontradas inúmeras plantas submersas em lugares desprovidos dos fatores assinalados e que sofreram, também, o processo de desintegração. A medida que os rizomas cheios de gemas floríferas e sem caules se forem descobrindo, entram em dessecação, porque estão sujeitos à ação dos fatores do meio externo. Em muitos rizomas forma-se, em conseqüência da dessecação, uma massa pegajosa que se transformará, mais tarde, em crosta delgada sobre a pedra. Antes, porém, dessa fase final, as gemas se desenvolvem, as flores se expandem na atmosfera, e, após a polinização e conseqüente fertilização, surgirão os frutos que permanecerão fixos à rocha; no próximo período de enchente as sementes germinarão nos meios apontados, garantindo, assim, a perpetuação da espécie no habitat. A polinização de ambas as espécies, de acordo com as observações feitas, é direta, realizando-se em plena atmosfera, quando as anteras enxutas e suficientemente dessecadas sofrem a deiscência, libertando o pólen. A espécie Mniopsis Glazioviana Warmg-comporta-se de igual modo que Apinagia Accorsii Toledo sob o aspecto referenteà ação entre planta e habitat.