Candidemia neonatal, em hospital público do Mato Grosso do Sul

O objetivo de nosso estudo foi realizar tipagem molecular de 25 amostras clínicas de Candida spp, isoladas de crianças com candidemia, internadas na unidade de terapia intensiva neonatal de um Hospital Universitário entre 1998 a 2006. Dados demográficos e clínicos foram obtidos de prontuários para conhecimento dos aspectos clínicos e epidemiológicos. Identificação das leveduras foi feita por método convencional e a susceptibilidade antifúngica por método de microdiluição. O perfil genético foi determinado pela técnica de RAPD-PCR. Candida albicans (11; 44%) e Candida parapsilosis (10; 40%) foram as mais isoladas. Dezessete (68%) dos recém-nascidos tinham peso inferior a 1.500g. Prematuridade (92%), uso de cateter venoso central (100%), foram as condições de risco mais associados. Dezenove (76%) pacientes foram a óbito. Apenas uma cepa de Candida parapsilosis, mostrou ser sensível dose dependente ao fluconazol. Na análise molecular, foram observados 11 padrões genéticos distintos. Somente em dois casos foi observada relação epidemiológica, sugerindo mesma fonte de infecção.

Vitamina D e doenças endocrinometabólicas

Atualmente, a insuficiência/deficiência de vitamina D tem sido considerada um problema de saúde pública no mundo todo, em razão de suas implicações no desenvolvimento de diversas doenças, entre elas, o diabetes melito tipo 2 (DMT2), a obesidade e a hipertensão arterial. A deficiência de vitamina D pode predispor à intolerância à glicose, a alterações na secreção de insulina e, assim, ao desenvolvimento do DMT2. Esse possível mecanismo ocorre em razão da presença do receptor de vitamina D em diversas células e tecidos, incluindo células-β do pâncreas, no adipócito e no tecido muscular. Em indivíduos obesos, as alterações do sistema endócrino da vitamina D, caracterizada por elevados níveis de PTH e da 1,25(OH)2D3 são responsáveis pelo feedback negativo da síntese hepática de 25-OHD3 e também pelo maior influxo de cálcio para o meio intracelular, que pode prejudicar a secreção e a sensibilidade à insulina. Na hipertensão, a vitamina D pode atuar via sistema renina-angiotensina e também na função vascular. Há evidências de que a 1,25(OH)2D3 inibe a expressão da renina e bloqueia a proliferação da célula vascular muscular lisa. Entretanto, estudos prospectivos e de intervenção em humanos que comprovem a efetividade da adequação do status da vitamina D sob o aspecto "prevenção e tratamento de doenças endocrinometabólicas" são ainda escassos. Mais pesquisas são necessárias para se garantir o benefício máximo da vitamina D nessas situações.

Metabólitos séricos da vitamina D não se correlacionam com pressão arterial em adolescentes

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre o estado nutricional da vitamina D, a adiposidade e a pressão arterial (PA) em adolescentes. MÉTODOS: Foi realizada avaliação antropométrica, da composição corporal, da ingestão alimentar, de medidas bioquímicas e aferição da PA de 205 adolescentes, com média de idade de 18,2 anos. RESULTADOS: Destes, 12,19% apresentaram PA elevada. O nível sérico médio da 25OHD foi 29,2(0,8) ng/mL, e 62% dos adolescentes apresentaram insuficiência de vitamina D. Não foi encontrada correlação significativa entre a PAS e a PAD com a 25OHD e a 1,25(OH)2D. Houve correlação negativa entre a PAD com os níveis séricos de adiponectina, e tanto a PAS quanto a PAD apresentaram correlação positiva com a circunferência da cintura em ambos os sexos. CONCLUSÃO: Não houve relação entre os níveis séricos de vitamina D e a PA. Porém, a gordura visceral apresenta risco potencial para elevação da PA em adolescentes.

Anemia e deficiência de ferro em pré-escolares da Amazônia Ocidental brasileira: prevalência e fatores associados

Estudo transversal de base populacional que investigou prevalênciasde anemia e fatores associados à anemia, anemia ferropriva e deficiência de ferro entre crianças de 6 a 60 meses da área urbana de dois municípios do Acre, Brasil (N = 624). Dosagens de hemoglobina sanguínea, ferritina e receptor solúvel de transferrina plasmáticas foram realizadas mediante sangue venoso. Condições sócio-econômicas, demográficas e de morbidade foram obtidas por questionário. Razões de prevalências foram calculadas por regressão de Poisson em modelo hierárquico. As prevalências de anemia, anemia ferropriva e deficiência de ferro foram de 30,6%, 20,9% e 43,5%, respectivamente. Menores de 24 meses apresentaram maior risco para anemia, anemia ferropriva e deficiência de ferro. Pertencer ao maior tercil do índice de riqueza conferiu proteção contra anemia ferropriva (RP = 0,62; IC95%: 0,40-0,98). Pertencer ao maior quartil do índice estatura/idade foi protetor contra anemia (0,62; 0,44-0,86) e anemia ferropriva (0,51; 0,33-0,79), e ocorrência recente de diarréia representou risco (anemia: 1,47; 1,12-1,92 e anemia ferropriva: 1,44; 1,03-2,01). A infestação por geohelmintos conferiu risco para anemia, anemia ferropriva e deficiência de ferro.

A importância da intervenção nutricional na redução do peso corpóreo em pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolípide

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da intervenção nutricional na redução do excesso de peso (EP), em pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF). MÉTODO: Incluídos 40 pacientes, acima de 18 anos, com diagnóstico de SAF primária ou secundária, acompanhados no Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e recrutados no período de outubro de 2005 a fevereiro de 2006. Foram coletados dados demográficos e realizados a revisão de prontuários, a mensuração de peso e da altura, o cálculo do índice de massa corpórea (IMC) atual e a adequação da dieta pelo IMC ideal. Foi realizada avaliação na primeira consulta e após intervalo mínimo de dois meses. RESULTADOS: A média de idade dos pacientes foi de 41 anos, sendo 93% de mulheres. Os pacientes com SAF primária perfaziam 25%, com média de dois anos da doença. A trombose venosa ocorreu em 63%, arterial em 48% e manifestações obstétricas em 27%. Na primeira consulta, 68% apresentavam EP, 27% eram eutróficos e 5% estavam com baixo peso (BP). Após três meses de intervenção, os eutróficos mantiveram o peso e os de BP tornaram-se eutróficos, segundo o IMC. Interessantemente, entre os pacientes com EP (n = 27), 82% emagreceram, 14% engordaram e 4% se mantiveram. Especificamente, 11 pacientes apresentaram 1% a 3% de perda ponderal de peso, oito perderam de 4% a 7%, dois reduziram 8% a 9% e um reduziu 13,6% com o acompanhamento nutricional. CONCLUSÃO: Foi demonstrado no presente estudo que a intervenção nutricional conseguiu atingir metas para redução de peso, possibilitando diminuição no risco trombótico num curto período, sendo, portanto, uma modalidade terapêutica inicial e de eleição para corrigir o EP em pacientes com SAF.

Imagem por ressonância magnética na investigação da cabeça de cães

A imagem por ressonância magnética (IRM) é o método de diagnóstico por imagem não invasivo mais sensível para avaliar as partes moles, particularmente o encéfalo, porém trata-se de uma técnica onerosa. O método fundamenta-se no fenômeno da ressonância magnética nuclear que ocorre quando núcleos atômicos com propriedades magnéticas presentes no corpo são submetidos a um campo magnético intenso, sendo posteriormente excitados por energia de radiofrequência e gerando, por sua vez, um sinal de onda de radiofrequência capaz de ser captado por uma antena receptora, passando por um processo matemático, chamado Transformada de Fourier, para posterior formação da imagem. Esse estudo objetivou realizar 10 exames completos da cabeça em cadáveres de cães normais à IRM e confeccionar um Atlas com as estruturas identificadas. As imagens foram adquiridas em um aparelho de ressonância magnética Gyroscan S15/HP Philips com campo magnético de 1,5Tesla. Os cadáveres foram posicionados com a cabeça no interior de uma bobina de cabeça humana e foram submetidos a cortes iniciais sagitais a partir de onde se planejou os cortes transversais e dorsais nas sequências de pulso spin-eco T1, T2 e DP. Em T1 utilizou-se TR=400ms e TE=30ms, T2 utilizou-se TR=2000ms e TE=80ms e na DP utilizou-se TR=2000ms e TE=30ms. A espessura do corte foi de 4mm, o número de médias foi igual a 2, a matriz foi de 256x256, o fator foi igual a 1,0 e o campo de visão foi de 14cm. A duração do exame completo da cabeça foi de 74,5minutos. As imagens obtidas com as sequências utilizadas e com a bobina de cabeça humana foram de boa qualidade. Em T1 a gordura tornou-se hiperintensa e o líquido hipointenso. Em T2 a gordura ficou menos hiperintensa e o líquido hiperintenso. A cortical óssea e o ar foram hipointensos em todas as sequências utilizadas devido a baixa densidade de prótons. A sequência DP mostrou o melhor contraste entre a substância branca e cinzenta quando comparada a T2 e a T1. T2 evidenciou o líquido cefalorraquidiano tornando possível a distinção dos sulcos e giros cerebrais. Através do exame de IRM foi possível, pelo contraste, identificar as estruturas ósseas componentes da arquitetura da região, músculos, grandes vasos venosos e arteriais e estruturas do sistema nervoso central, além de elementos do sistema digestório, respiratório e estruturas dos olhos entre outras. Nesse estudo as IRM adquiridas nas sequências T1, DP e T2 foram complementares para o estudo dos aspectos anatômicos da cabeça de cães demonstrando-os com riqueza de detalhes. O tempo requerido para o exame completo da cabeça é compátivel para uso em animais vivos desde que devidamente anestesiados e controlados. Os resultados obtidos por esse trabalho abrem caminho em nosso meio, para o estudo de animais vivos e para o início da investigação de doenças, principalmente as de origem neurológica, visto ser esta técnica excelente para a visibilização do encéfalo.

Veias do sistema porta-hepático em gansos domésticos

A distribuição intraparenquimal das veias porta-hepáticas foi estudada em 30 gansos domésticos. Latex Neoprene corado foi injetado pela veia isquiática e os animais forma fixados por imersão e injeção intramuscular com formol a 10% e dissecados. O fígado esteve composto por um grande lobo hepático direito e por um lobo hepático esquerdo menor, os quais estiveram conectados por uma ponte de parênquima. O lobo direito do fígado teve exclusivamente vasos do sistema porta-hepático formados pela distribuição intraparenquimal da veia porta-hepática direita, enquanto que no lobo esquerdo estes originaram-se da veia porta-hepática direita e de pequenas veias porta-hepáticas esquerdas. A veia porta-hepática direita emitiu o ramo caudal direito, que emitiu um pequeno ramo caudolateral direito e um grande ramo caudomedial direito. Cranialmente esta veia emitiu os ramos craniais direito e ramos lateral direito. A porção transversa da veia porta-hepática direita cruzou para o lobo hepático esquerdo, emitindo de 1 a 6 pequenos ramos craniais e caudais para a região média do fígado. No lobo esquerdo, o ramo esquerdo da veia porta-hepática direita emitiu o ramo cranial esquerdo, o ramo lateral esquerdo e o ramo medial. De 1 a 6 veias porta-hepáticas esquerdas foram identificadas desembocando ou no ramo esquerdo da veia porta-hepática direita ou em sua porção transversa, oriundos do ventrículo gástrico e do pró-ventrículo. Em 40% dos gansos uma veia porta-hepática própria oriunda da confluência de vasos venosos da face esquerda do ventrículo distribuiu-se na extremidade caudal do lobo esquerdo isoladamente.

Outflow occlusion for circulatory arrest in dogs

The purpose of this study was to evaluate the possibility of producing circulatory arrest by occlusion of the pulmonary trunk as an alternative to the venous inflow occlusion through the left hemithorax. Eight healthy mongrel dogs were divided in two groups. Group I underwent 4 minutes of outflow occlusion and Group II was submitted to 8 minutes of circulatory arrest. Outflow occlusion was performed through left thoracotomy and pericardiotomy by passing a Rumel tourniquet around the pulmonary trunk. Physical examination, electrocardiography, echocardiography, blood gas analyses, hemodynamic, and oxygen transport variables were obtained before and after the procedure. The dogs from Group I did not have any clinical, electrocardiographic, echocardiographic, or hemo-dynamic abnormalities after anesthetic recover. In the Group II, only one dog survived, which had no clinical, electrocardiographic, or echocardiographic abnormalities. In this last dog, just after releasing the occlusion, it was detected increases in the following parameters: heart rate (HR), systolic, diastolic and mean arterial blood pressure (SAP; DAP; MAP), pulmonary artery pressure (PAP), pulmonary wedge pressure (PWP), central venous pressure (CVP), cardiac output (CO), systolic index (SI), cardiac index (CI), left and right ventricular stroke work (LVSW; RVSW), oxygen delivery index (DO2), oxygen consumption index (VO2), and oxygen extraction (O2 ext). Moreover, the oxygen content of arterial and mixed venous blood (CaO2; CvO2), and the arterial and mixed venous partial pressure of oxygen (PaO2; PvO2) were decreased 5 minutes after circulatory arrest. Outflow occlusion is a feasible surgical procedure for period of 4 minutes of circulatory arrest.

Avaliação hemodinâmica e metabólica da cetamina e cetamina S(+) após a reposição volêmica com hidroxietilamido 130/0,4 e solução salina hipertônica 7,5%

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos hemodinâmicos e metabólicos, após a administração de solução salina hipertônica (NaCL) 7,5% ou em associação ao hidroxietilamido (HES), em cães com hipovolemia induzida e tratados com cetamina. Após a indução da hipovolemia, administrou-se NaCl 7,5% (4,0ml kg-1) no grupo hipertônica levógira (GHL) e grupo hipertônica racêmica (GHR) ou HES 130/0,4 na mesma proporção de sangue retirado, associado a NaCl 7,5% (4ml kg-1) no grupo hipertônica colóide levógira (GHCL) e no grupo hipertônica colóide racêmica (GHCR). Após 30 minutos, administrou-se, por via IV, cetamina levógira (CL) (5mg kg-1) no GHL e GHCL ou cetamina racêmica (CR) (10mg kg-1) no GHR e GHCR. Empregou-se a análise de variância de uma única via com repetições múltiplas (ANOVA) e o teste de Student Newman Keuls (P£0,05). A frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica foram menores após a hipovolemia e após a CR. As pressões arteriais média e diastólica foram menores após a hipovolemia e cetamina. A pressão venosa central foi maior após a administração do colóide. Os índices cardíaco e sistólico foram menores após a hipovolemia em todos os grupos e, após a fase de expansão no GHL e GHR. A pressão média da artéria pulmonar foi menor após a hipovolemia em todos os grupos. A pressão de oclusão da artéria pulmonar foi maior após o colóide. O índice do trabalho ventricular esquerdo foi menor após a hipovolemia no GHCL e GHCR. O índice da resistência periférica total foi maior após a hipovolemia e menor após a CL. Observou-se acidose metabólica após a hipovolemia e após a cetamina. Ocorreu acidose respiratória após a cetamina no GHL e GHR. Conclui-se que a administração de NaCl 7,5% associado ao HES 130/0,4 promove o restabelecimento imediato dos parâmetros hemodinâmicos e metabólicos no paciente hipovolêmico; a administração isolada de NaCl 7,5% não é capaz de restaurar a PAM no período imediato, mas melhora os demais parâmetros hemodinâmicos e metabólicos; a administração de CR ou CL produz efeitos hemodinâmicos e metabólicos similares no paciente hipovolêmico.

Modelo de indução de diarréia osmótica em bezerros holandeses

Com o objetivo de avaliar um protocolo de diarréia osmótica induzida, foram utilizados 18 bezerros hígidos, com idade entre oito e 30 dias de vida, e peso variando de 37 a 50kg. A diarréia e a desidratação foram induzidas por meio da administração de leite integral (16,5mL kg-1), sacarose (4g kg-1), espirolactona e hidroclorotiazida (2mg kg-1), a cada oito horas, durante dois dias. O exame físico e as coletas de sangue para determinações de componentes do hemograma, hemogasometria e de constituintes bioquímicos foram realizados em T0 (0h), T1 (24hi) e T2 (48hi). O protocolo de indução da diarréia obteve 100% de eficiência, produzindo diarréia aquosa e desidratação intensa (13% do peso corpóreo) acompanhadas de azotemia pré-renal, aumento nos valores do hematócrito, hemoglobina e proteína total, hipercalemia, hiperlactemia, hiperfosfatemia, acidose metabólica e diminuição do défict de volume plasmático e da pressão venosa central.

Avaliação dos fluxos das valvas aórtica e pulmonar com ecocardiografia Doppler pulsátil em cães clinicamente sadios

Avaliaram-se com Doppler pulsátil os fluxos das valvas aórtica (AO) e pulmonar (Pul) por meio de análise qualitativa (presença de regurgitações valvares e características do espectro avaliado) e quantitativa, com obtenção de parâmetros ecocardiográficos como velocidades máxima (V. Max.) e média (V. Me.), integral de velocidade (VTI), tempo de aceleração (TA) e ejeção (TE), de 30 cães considerados clinicamente sadios por meio de exames físico, laboratoriais, eletrocardiográfico, ecocardiográfico (modos uni e bidimensional), radiográfico de tórax e mensuração da pressão arterial sistêmica. Obtiveram-se os seguintes resultados para os referidos parâmetros: V.max. AO= 1,22± 19,38m/s; V. Me. AO= 0,72± 0,08m/s; VTI AO= 0,14± 0,02m; TA AO= 38,80± 11,29ms; TE AO= 197,90± 24,77ms; V. Max. Pul= 0,95± 0,18m/s; V. Me. Pul= 0,63± 0,10m/s; VTI Pul= 0,13± 0,02m; TA Pul= 70,97± 18,87ms; TE Pul= 203,70± 28,98ms. Em apenas três animais observou-se regurgitação pulmonar. Alguns parâmetros apresentaram correlação negativa com a variável freqüência cardíaca (VTI AO, TE AO, VTI Pul, TA Pul, TE Pul); outros correlação positiva com a variável peso (VTI AO, TA AO, TE AO, VTI Pul, TE Pul,) e não se observou influência da variável sexo na maioria dos parâmetros avaliados. Na comparação entre os dois fluxos, observaram-se V. Max. AO e V. Me. AO maiores que V. Max. Pul. e V. Me. Pul., respectivamente, VTI AO maior que VTI Pul, e TA AO menor que TA Pul.

Como implementar uma diretriz - da teoria à prática: exemplo da profilaxia para Tromboembolismo Venoso

The objective of this manuscript is to discuss the existing barriers for the dissemination of medical guidelines, and to present strategies that facilitate the adaptation of the recommendations into clinical practice. The literature shows that it usually takes several years until new scientific evidence is adopted in current practice, even when there is obvious impact in patients' morbidity and mortality. There are some examples where more than thirty years have elapsed since the first case reports about the use of a effective therapy were published until its utilization became routine. That is the case of fibrinolysis for the treatment of acute myocardial infarction. Some of the main barriers for the implementation of new recommendations are: the lack of knowledge of a new guideline, personal resistance to changes, uncertainty about the efficacy of the proposed recommendation, fear of potential side-effects, difficulties in remembering the recommendations, inexistence of institutional policies reinforcing the recommendation and even economical restrains. In order to overcome these barriers a strategy that involves a program with multiple tools is always the best. That must include the implementation of easy-to-use algorithms, continuous medical education materials and lectures, electronic or paper alerts, tools to facilitate evaluation and prescription, and periodic audits to show results to the practitioners involved in the process. It is also fundamental that the medical societies involved with the specific medical issue support the program for its scientific and ethical soundness. The creation of multidisciplinary committees in each institution and the inclusion of opinion leaders that have pro-active and lasting attitudes are the key-points for the program's success. In this manuscript we use as an example the implementation of a guideline for venous thromboembolism prophylaxis, but the concepts described here can be easily applied to any other guideline. Therefore, these concepts could be very useful for institutions and services that aim at quality improvement of patient care. Changes in current medical practice recommended by guidelines may take some time. However, if there is a broader participation of opinion leaders and the use of several tools listed here, they surely have a greater probability of reaching the main objectives: improvement in provided medical care and patient safety.

Comparison of the effects of carbon dioxide and helium pneumoperitoneum on renal function

Background and Purpose: Carbon dioxide pneumoperitoneum is associated with significant hypercarbia and acidosis. The aim of this study is to evaluate the effects of carbon dioxide and helium pneumoperitoneum on renal function. Materials and Methods: Thirty adult dogs were put randomly into one of three groups ( n = 10 animals each): group A - pneumoperitoneum not performed; group B - CO2 pneumoperitoneum; and group C - helium pneumoperitoneum. The groups were analyzed with consideration given to body weight, hematologic values, hemodynamic parameters ( heart rate, mean arterial pressure, central venous pressure, cardiac output, stroke volume, systemic vascular resistance, pulmonary vascular resistance, left cardiac work index, cardiac index, mean pulmonary artery pressure, and pulmonary capillary wedge pressure), and renal function ( plasma renin activity, urinary output, creatinine clearance, and sodium excretory fraction). Results: An accentuated decrease in urinary output was observed during pneumoperitoneum in groups B and C compared to the control group. In groups B and C, creatinine clearance declined significantly during pneumoperitoneum in comparison to group A, but after deflation a faster recovery of glomerular filtration was noticed for group C, and a significant increase in sodium excretory fraction was seen for group B. On the other hand, in comparison to the control group, group B had a significant increase in plasma renin activity, with late recovery of glomerular function. Conclusion: Helium ameliorates renal alterations when used for pneumoperitoneum, and it might be used for patients with compromised renal function who have to undergo laparoscopic surgery.

Evaluation of Cadaveric Renal Vein Lengths and Their Extension Loss with Three Types of Ligature and Section

Background and Purpose: The right kidney has been less frequently used in live donor nephrectomy, because of the shorter length of the right renal vein (RRV) that is associated with technical difficulties and higher rates of venous thrombosis. In live open donor or deceased donor transplant nephrectomy, an additional cuff of the inferior vena cava is usually removed, but this is a more difficult and risky maneuver in laparoscopic nephrectomy. For this reason, laparoscopic right nephrectomy (LRN) for renal transplantation (RT) is not frequently performed in most medical institutions. We evaluate the difference between RRV and left renal vein (LRV) lengths in cadavers, as harvested for RT by three clamping methods. Our objective was to obtain information that could clarify when LRN for RT should be encouraged or avoided with regard to conventional surgery. Materials and Methods: Ninety adult fresh unfrozen cadavers were randomly divided into three groups of 30, according to the clamping device used: Satinsky, stapler, and Hem-o-lok clip. The abdominal viscera were removed through a median xyphopubic incision, and the veins were measured on the bench. Two lateral limits were used: The renal hilum and the tangential line of the renal poles. As for medial limits, the inferior vena cava or the laparoscopic clipping device on the RRV were used on the right side, while on the LRV, the medial border of the emergence of the adrenal vein was considered. After section of the renal vein, a slight traction of the extremity was applied for the measurement. All measurements were obtained three times using a metallic millimetric ruler, and the arithmetic mean was considered. The chi-square, one-way analysis of variance, and paired t tests were used for statistical analysis. Statistical significance was accepted at P <= 0.05. Results: The groups of cadavers were homogeneous in demographic characteristics. Regardless of the clamping method and considering the useful length of the LRV, the RRV was statistically smaller. The evaluation of the vein length did not depend on the lateral limit considered. Independent of the clamping method, on both sides, the lengths after the vein section were larger than before the section, a fact attributed to traction. Use of a stapler and a single Hem-o-lok presented the same waste of vein length on the right side. On average, the RRV was 13.7% shorter than the LRV. Conclusions: With the wide acceptance of laparoscopic live donor nephrectomy, the length difference between the veins of both kidneys is an important issue, and the right kidney is therefore used less than the left, compared with conventional surgery. This article represents the first step to quantify the anatomic length of renal veins in different situations. Certainly, more imagenologic or surgical studies should be carried out before decisions can be made for better selection of patients for LRN.

Intrahepatic Glissonian Approach for Pure Laparoscopic Left Hemihepatectomy

Background: Recent advances in laparoscopic devices and experience with advanced techniques have increased the indications for laparoscopic liver. Aim: The aim of this work was to present a video with technical aspects of a pure laparoscopic left hemi-hepatectomy (segments 2, 3, and 4) by using the intrahepatic Glissonian approach and control of venous outflow without hilar dissection or the Pringle maneuver. Patient and Method: A 63-year-old woman with a 5-cm solitary liver metastasis was referred for treatment. Four trocars were used. The left lobe was pulled upward and the lesser omentum was divided, exposing Arantius' ligament. This ligament is a useful landmark for the identification of the main left Glissonian pedicle. A small anterior incision was made in front of the hilum, and a large clamp was introduced behind the Arantius' ligament toward the anterior incision, allowing control of the left main sheath. Ischemic discoloration of the left liver was achieved and marked with cautery. The vascular clamp was replaced by a stapler. If ischemic delineation was coincident with a previously marked area, the stapler was fired. The left hepatic vein was dissected and encircled. Parenchymal transection and vascular control of the hepatic veins were accomplished with a Harmonic scalpel and an endoscopic stapling device, as appropriate. All these steps were performed without the Pringle maneuver and without hand assistance. Results: Operative time was 220 minutes with minimum blood loss. Hospital stay was 4 days. Pathology showed free surgical margins. The patient is alive with no signs of recurrence 18 months after the operation. Conclusion: Totally laparoscopic left hemihepatectomy is safe and feasible in selected patients and should be considered for patients with benign or malignant liver neoplasms. The described technique, with the use of the intrahepatic Glissonian approach and control of venous outflow, may facilitate laparoscopic left hemihepatectomy by reducing the technical difficulties in pedicle control and may decrease bleeding during liver transection.