L’agence en oncologie de l’Ontario : actifs organisationnels et professionnels à l’amélioration des soins et des services

Cette thèse s’intéresse à l’amélioration des soins et des services de santé et touche aux relations entre 3 grands thèmes de l’analyse des organisations de santé : la gouvernance, le changement et les pratiques professionnelles. En nous appuyant sur l’analyse organisationnelle contemporaine, nous visons à mieux comprendre l’interface entre l’organisation et les pratiques cliniques. D’une part, nous souhaitons mieux comprendre comment l’organisation structure et potentialise les pratiques des acteurs. D’autre part, dans une perspective d’acteurs stratégiques, nous souhaitons mieux comprendre le rôle des pratiques des professionnels dans l’actualisation de leur profession et dans la transformation et l’évolution des organisations. Notre étude se fonde sur l’hypothèse qu’une synergie accrue entre l’organisation et les pratiques des professionnels favorisent l’amélioration de la qualité des soins et des services de santé. En 2004, le gouvernement ontarien entreprend une importante réforme des soins et services dans le domaine du cancer et revoit les rôles et mandats du Cancer Care Ontario, l’organisation responsable du développement des orientations stratégiques et du financement des services en cancer dans la province. Cette réforme appelle de nombreux changements organisationnels et cliniques et vise à améliorer la qualité des soins et des services dans le domaine de l’oncologie. C’est dans le cadre de cette réforme que nous avons analysé l’implantation d’un système de soins et de services pour améliorer la performance et la qualité et analysé le rôle des pratiques professionnelles, spécifiquement les pratiques infirmières, dans la transformation de ce système. La stratégie de recherche utilisée correspond à l’étude approfondie d’un cas correspondant à l’agence de soins et de services en oncologie en Ontario, le Cancer Care Ontario, et des pratiques professionnelles infirmières évoluant dans ce modèle. Le choix délibéré de ce cas repose sur les modalités organisationnelles spécifiques à l’Ontario en termes de soins en oncologie. La collecte de données repose sur 3 sources principales : les entrevues semi-structurées (n=25), l’analyse d’une abondante documentation et les observations non participatives. La thèse s’articule autour de trois articles. Le premier article vise à définir le concept de gouvernance clinique. Nous présentons l’origine du concept et définissons ses principales composantes. Concept aux frontières floues, la gouvernance clinique est axée sur le développement d’initiatives cliniques et organisationnelles visant à améliorer la qualité des soins de santé et la sécurité des patients. L’analyse de la littérature scientifique démontre la prédominance d’une vision statique de la gouvernance clinique et d’un contrôle accentué des pratiques professionnelles dans l’atteinte de l’efficience et de l’excellence dans les soins et les services. Notre article offre une conception plus dynamique de la gouvernance clinique qui tient compte de la synergie entre le contexte organisationnel et les pratiques des professionnels et soulève les enjeux reliés à son implantation. Le second article s’intéresse à l’ensemble des leviers mobilisés pour institutionnaliser les principes d’amélioration continue de la qualité dans les systèmes de santé. Nous avons analysé le rôle et la portée des leviers dans l’évolution du système de soins en oncologie en Ontario et dans la transformation des pratiques cliniques. Nos données empiriques révèlent 3 phases et de nombreuses étapes dans la transformation du système. Les acteurs en position d’autorité ont mobilisé un ensemble de leviers pour introduire des changements. Notre étude révèle que la transformation du Cancer Care Ontario est le reflet d’un changement radical de type évolutif où chacune des phases est une période charnière dans la transformation du système et l’implantation d’initiatives de qualité. Le troisième article pose un regard sur un levier spécifique de transformation, celui de la communauté de pratique, afin de mieux comprendre le rôle joué par les pratiques professionnelles dans la transformation de l’organisation des soins et ultimement dans le positionnement stratégique de la profession infirmière. Nous avons analysé les pratiques infirmières au sein de la communauté de pratique (CDP) des infirmières en pratique avancée en oncologie. En nous appuyant sur la théorie de la stratégie en tant que pratique sociale, nos résultats indiquent que l’investissement de la profession dans des domaines stratégiques augmente les capacités des infirmières à transformer leurs pratiques et à transformer l’organisation. Nos résultats soulignent le rôle déterminant du contexte dans le développement de capacités stratégiques chez les professionnels. Enfin, nos résultats révèlent 3 stratégies émergentes des pratiques des infirmières : une stratégie de développement de la pratique infirmière en oncologie, une stratégie d’institutionnalisation des politiques de la CDP dans le système en oncologie et une stratégie de positionnement de la profession infirmière. Les résultats de notre étude démontrent que l’amélioration de la qualité des soins et des services de santé est située. L’implantation de transformations dans l’ensemble d’un système, tel que celui du cancer en Ontario, est tributaire d’une part, des capacités d’action des acteurs en position d’autorité qui mobilisent un ensemble de leviers pour introduire des changements et d’autre part, de la capacité des acteurs à la base de l’organisation à s’approprier les leviers pour développer un projet professionnel, améliorer leurs pratiques professionnelles et transformer le système de soins.

Évaluation de l’intégration "forme urbaine – transports durables" dans les trois grandes régions métropolitaines canadiennes : nouvelle approche exploratoire

La planification intégrée du développement urbain et des transports durables est aujourd’hui cruciale au double impératif d’une plus grande maîtrise des déplacements automobiles et d’une diminution de la « dépendance automobile », éléments essentiels au développement durable des grandes métropoles. La présente recherche visait l‘approfondissement des connaissances sur l‘évolution récente de la forme urbaine dans les trois régions métropolitaines canadiennes de Toronto, Montréal et Vancouver, sous l’angle particulier de l’intégration « forme urbaine – transports durables ». Notre stratégie de recherche a consisté en l’élaboration d’un cadre d‘analyse qui devait permettre une opérationnalisation complète du paradigme d‘aménagement à l‘étude ainsi qu’une évaluation de sa mise en œuvre. Ce cadre tire parti des opportunités analytiques qu‘offrent les systèmes d‘information géographique (SIG) ainsi que certains outils Internet courants de « visite virtuelle des lieux » tel que Google Earth. Il en est résulté une approche méthodologique originale, multidimensionnelle et multi-échelle. Son application a permis des analyses particulières de la forme urbaine pour chacune des trois régions cibles, structurées selon trois axes principaux : leur performance globale (autour de 2006), leur performance en périphérie métropolitaine ainsi que l’évolution de leur performance entre 2001 et 2006. De nos analyses comparatives, Vancouver se démarque avec des performances supérieures pour les trois axes, tout particulièrement pour l‘évolution de ses performances. Montréal arrive quant à elle troisième, en raison notamment de sa faible performance en périphérie. Globalement, les trois régions métropolitaines affichent de faibles niveaux d’intégration entre la forme urbaine et les réseaux de transport durable et souffrent d’une grande dépendance automobile structurelle, particulièrement en leur périphérie. Par ailleurs, en dépit d’objectifs de planification adéquats, les déficiences de leur forme urbaine et leurs progrès relativement modestes laissent présager une prédominance de la dépendance automobile qui perdurera au cours des prochaines années. Il nous apparaît primordial que tous les acteurs du domaine public fassent preuve d‘une plus grande « lucidité », voire maturité, face aux lourds constats exposant la difficile mise en œuvre de leurs objectifs ainsi que la dichotomie entre ce qui « se passe sur le terrain » et le contenu de leurs politiques. Une première étape obligée vers un raffinement des politiques et, peut-être, vers leur plus grande efficacité passe sans doute par la pleine reconnaissance des limites du paradigme d’aménagement actuel et de l‘immense défi que représente un inversement des tendances. Cela implique notamment une plus grande transparence en matière d‘évaluation des politiques ainsi que des efforts communs pour le développement et la diffusion de données de qualité dans les domaines connexes de la forme urbaine et des transports urbains, de meilleurs outils de monitoring, etc., qui pourraient aider à instituer une nouvelle synergie entre tous les acteurs impliqués tant dans la recherche urbaine, le développement urbain que les politiques d’aménagement et de transport. Le raffinement de notre propre approche méthodologique pourrait aussi bénéficier de telles avancées, approche qui constitue une des avenues possibles pour la poursuite de l‘exploration de l‘enjeu de l‘intégration « forme urbaine – transports durables » dans les régions métropolitaines canadiennes.

Modélisation des liens entre des variables associées à l’environnement scolaire et la performance à l’écrit en français des finissants du secondaire au Québec

Le ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport (MELS) publie tous les ans des indicateurs (MELS, 2007) qui traitent de plusieurs aspects du système scolaire québécois. Quoique le MELS insiste sur l’obligation pour les écoles primaires et secondaires d’obtenir des résultats probants en termes d’« efficacité », les indicateurs utilisés pour apprécier la performance des écoles ne sont pas nécessairement conçus à cette fin. Une étude du MELS rapporte que les élèves de 5e secondaire éprouvent de la difficulté à obtenir de bons résultats à deux critères de correction (syntaxe et ponctuation, orthographe), parmi les six de l’épreuve unique de français écrit (MELS, 2008). Ce fait nous amène à nous intéresser à l’étude de la modélisation des liens entre des facteurs associés à l’environnement scolaire et les résultats des élèves de la région métropolitaine de Montréal, en ce qui a trait à ces deux critères pour les cohortes des années 2006, 2007 et 2008. Nous procédons d’abord à des analyses descriptives des variables pour chacune des trois populations. Nous poursuivons l’analyse en effectuant plusieurs modélisations multiniveaux multivariées des deux critères en fonction de variables indépendantes, caractéristiques de l’élève et de l’école. Les résultats de la présente recherche indiquent une relative stabilité dans la performance des élèves pour les trois années, avec une légère amélioration de la performance pour la cohorte de 2007, et qui se maintient pour la cohorte de 2008. Les élèves du secteur privé obtiennent de meilleurs résultats que ceux du public. Le résultat des filles est supérieur à celui des garçons et les élèves de langue maternelle française obtiennent de meilleurs résultats que ceux de langues maternelles différentes du français. Il importe cependant d’apporter quelques nuances dans l’interprétation de ces résultats. En outre, la part de variance dans la performance des élèves attribuable à l’élève est de l’ordre de 75,0 % et de l’ordre de 25,0 % à l’école. On note un effet différentiel des facteurs d’élève et d’école selon le critère considéré. Les variables caractéristiques de l’élève comptent pour 13,9 % de la variance totale de la performance des élèves en syntaxe et ponctuation et pour 9,8 % en orthographe. Les variables caractéristiques de l’école comptent pour 3,7 % de la variance totale de la performance des élèves en syntaxe et ponctuation et pour 6,4 % en orthographe. Certains facteurs d’école, comme la taille, la mixité ne semblent pas présenter un lien significatif avec la performance des élèves.

Identification et modélisation lexicographique des dépendances syntaxiques régies du français: le cas des dépendances nominales

Cette recherche porte sur l’interface entre la sémantique lexicale et la syntaxe, et elle s’inscrit dans le cadre du projet de base lexicale DiCo (acronyme pour Dictionnaire de combinatoire) à l’Observatoire de Linguistique Sens-Texte [OLST] de l’Université de Montréal. Le projet découle d'une volonté d'inscrire de façon concise et complète, à même le dictionnaire, le comportement syntaxique typique à chaque unité lexicale. Dans cette optique, nous encodons la cooccurrence des lexies nominales du DiCo avec leurs actants à l'intérieur d'un tableau de régime lexical (aussi connu sous le nom de schéma valenciel, structure argumentale, cadre de sous-catégorisation, structure prédicats-arguments, etc.), en notant entre autres les dépendances syntaxiques de surface impliquées. Dans ce mémoire, nous présentons les propriétés syntaxiques d'une dépendance nominale du français, celle que nous avons nommée attributive adnominale, de façon à exposer une méthodologie d'identification et de caractérisation des dépendances syntaxiques de surface. Nous donnons également la liste des dépendances nominales régies identifiées au cours de ce travail. Par la suite, nous exposons la création d'une base de données de régimes généralisés du français nommée CARNAVAL. Finalement, nous discutons des applications possibles de notre travail, particulièrement en ce qui a trait à la création d'une typologie des régimes lexicaux du français.

L'évolution des conceptions et des pratiques relatives à la notion de phrase en FLE d’enseignants vietnamiens du secondaire engagés dans une formation continue en syntaxe

Cette recherche vise à décrire l’évolution des conceptions et des pratiques relatives à la notion de phrase de cinq enseignantes de français vietnamiennes engagées dans une formation sur la syntaxe en grammaire nouvelle et la littérature de jeunesse. Afin d’examiner l’évolution des conceptions sur la phrase des enseignantes, nous avons effectué deux entrevues semi-dirigées, l’une avant et l’autre après la formation. Pour étudier l’évolution des pratiques d’enseignement de la phrase, nous avons observé une seule enseignante à deux reprises après la formation. De plus, celle-ci a décrit ses pratiques sur la phrase lors d’une entrevue téléphonique qui se déroulait à la fin de chaque mois (novembre 2011- mars 2012). Nos résultats montrent que les enseignantes ont changé leurs conceptions sur la phrase à la suite de la formation. En effet, dans la deuxième entrevue, nous avons noté une meilleure réussite dans l’identification des phrases, des critères d’identification plus convaincants, plus de précision dans les commentaires relatifs aux définitions et dans les explications des erreurs chez les cinq enseignantes. Quant aux pratiques, l’enseignante suivie a réalisé des activités autour de la phrase après la formation, ce qui constitue une évolution dans ses pratiques, puisqu’avant la formation, cette notion était négligée. Ses pratiques observées et déclarées indiquent qu’elle a intégré dans sa classe les notions clés de la grammaire nouvelle autour de la phrase et la littérature de jeunesse au service de l’enseignement de cette notion.

Incidence des développements du paramètre harmonique sur la périodisation et la structuration formelle des mélodies de Serge Garant.

La version intégrale de ce mémoire est disponible uniquement pour consultation individuelle à la Bibliothèque de musique de l’Université de Montréal (www.bib.umontreal.ca/MU).

Agrammatisme : effet potentiel d'un entraînement musical sur le traitement syntaxique

Le présent mémoire vise à unifier les résultats d’études comportementales, neuropsychologiques et électrophysiologiques disponibles quant à la possibilité d’un partage des ressources neuronales dédiées au traitement du langage et de la musique. Pour ce faire, une analyse théorique précise des aspects traités lors de l’intégration structurale et temporelle d’éléments langagiers ou musicaux en processus de traitement en temps réel est essentielle. Le but visé est de se questionner sur l’effet potentiel d’un entraînement musical et linguistique sur les capacités syntaxiques touchées dans l’agrammatisme chez la population aphasique (Broca).

L'enchaînement de phrases par coordination et par subordination à l'écrit chez les élèves de première secondaire : mise à l'essai d'une séquence didactique

Ce mémoire de maîtrise propose une séquence didactique travaillant l’enchaînement de phrases par subordination et coordination en vue de favoriser le transfert de connaissances grammaticales en situation de production écrite. Nous avons d’abord fait ressortir que les élèves apprennent et revoient diverses règles de grammaire, mais qu’ils ont une grande difficulté à transférer ces connaissances en contexte d’écriture. Plusieurs chercheurs soulignent la pertinence de décloisonner l’enseignement de la grammaire et de l’écriture (Paret, 1992; Chartrand, 2003; Bilodeau, 2005) pour favoriser le transfert, notamment au moyen de la démarche active de découverte (Chartrand, 1996). Nous nous sommes intéressée à la syntaxe de la phrase, plus précisément à la construction de phrases complexes par enchaînement. Nous considérons les notions grammaticales qui en découlent difficiles pour plusieurs élèves et nous constatons que cet enseignement se fait peu fréquemment et souvent de manière magistrale, sans travailler l’écriture en parallèle. Nous avons donc élaboré une séquence didactique travaillant ces concepts grammaticaux, tout en ayant en tête de favoriser le transfert des notions grammaticales vers un contexte d’écriture. Nous avons ensuite mis à l’essai cette séquence dans un groupe de première secondaire et avons vérifié son efficacité à l’aide d’un prétest et d’un posttest (production écrite). Nous avons pu constater que la séquence didactique expérimentée dans le cadre de ce mémoire produit de bons résultats. Il y a une amélioration notable dans les enchaînements de phrases dans les textes produits par les élèves. Par contre, nous n’avons pas pu conclure que ceux-ci étaient significatifs d’un point de vue statistique. La séquence didactique semble toutefois aider les élèves, même les plus faibles, puisque les entretiens métagraphiques montrent qu’ils ont meilleure compréhension des enchaînements de phrases.

Implanter et pérenniser un système de gestion de la performance des services infirmiers

Travail dirigé présenté à la Faculté des sciences infirmières en vue de l’obtention du grade de Maître ès sciences (M.Sc.) en sciences infirmières option administration en sciences infirmières

Les stratégies de compréhension lors de lectures à voix haute : accompagnement parental auprès d’enfants de cinq ans

Le rôle du parent est important dans le développement de la compétence en lecture de jeunes enfants et lire à son enfant est une pratique de littératie familiale fortement encouragée par la société. Cette étude a pour objectif de décrire cet accompagnement parental notamment en lien avec les stratégies de compréhension utilisées entre un parent et son enfant lors de la lecture à voix haute. Nous avons observé 10 parents lire un abécédaire, un texte narratif avec intrigue, un texte narratif sans intrigue et un texte informatif à leur enfant de cinq ans. Il s’avère que les stratégies utilisées par les parents et leurs enfants diffèrent selon le genre de texte. Les élèves ayant de faibles résultats (reconnaissance des lettres et de leurs sons, rappel du texte, compréhension du vocabulaire réceptif et de la morphosyntaxe) utilisent également moins de stratégies de compréhension lors de la lecture à voix haute que les enfants présentant de meilleurs résultats. Nous avons également vérifié l’étayage offert par les parents d’enfants présentant de bonnes et de faibles compétences en lecture. Ces deux groupes de parents se distinguent par la qualité et la fréquence de l’utilisation des stratégies de compréhension. En effet, nous remarquons que les parents qui guident leurs enfants dans l’utilisation des stratégies de compréhension sont davantage associés aux enfants démontrant une bonne compétence en lecture. Finalement, nous avons aussi vérifié les pratiques de littératie familiale (temps d’exposition et accessibilité à la lecture, modélisation par les membres de la famille, attitude des parents envers la lecture et mise en place d’activité favorisant la conscience phonologique de l’enfant). Seule la mise sur pied d’activités favorisant la conscience phonologique a pu être liée au rendement des enfants.

Un Dieu se dévoile : herméneutique processuelle d'Éz 16

Les penseurs de l’herméneutique du XXe siècle ont redéfini essentiellement l’humain comme un être en quête de sens, interprétant sans cesse le ‘monde’ à travers ‘son propre monde’, cette compréhension transformante contribuant à son devenir. Serait-il pertinent dans une recherche de sens qui caractérise une démarche de foi, d’utiliser des outils herméneutiques ouvrant les Écritures sur d’autres possibles que ce que la Tradition chrétienne propose aujourd’hui ? Le présent mémoire veut répondre par l’affirmative à ce défi, en appliquant une approche processuelle sur le chapitre 16 du livre d’Ézéchiel, un prophète avec lequel la tradition juive a gardé une certaine prudence et un texte particulièrement osé que la pastorale chrétienne a ignoré. Après une mise en situation qui trace les paramètres fondamentaux de la démarche entreprise dans ce mémoire (chapitre 1), une traduction littérale du texte hébreu est proposée, faisant ressortir les nuances que suggèrent les formes verbales et les éléments particuliers que révèle une analyse macro-syntaxique (chapitre 2); la méthode d’analyse processuelle choisie pour interpréter le texte est inédite dans le monde francophone, tout comme la perspective processuelle de l’étude telle qu’elle se déploie dans les chapitres 3 et 4 du mémoire. L’analyse débouche sur des propositions théologiques originales, redéfinissant notamment la Toute-Puissance divine comme un entêtement qui cherche à convaincre, et inscrivant le pardon divin au creux de la liberté et de la responsabilité humaines.

Exclamatives en -tu, donc et assez en français québécois : types et sous-types

Nous soutenons dans ce mémoire qu'il existe, en français québécois, deux sous-types de constructions exclamatives. Située dans un cadre théorique qui participe à la fois de la philosophie du langage (la théorie des actes de langage, Austin, 1962; Searle 1969, Searle, 1979; Searle et Vanderveken 1985) et de la linguistique (la théorie des types de phrase, Sadock et Zwicky, 1985; Reis, 1999), notre analyse porte sur un ensemble de constructions exclamatives en apparence synonymes qui impliquent respectivement les morphèmes -tu, donc et assez (1). (1) Elle est-tu/donc/assez belle! Nous démontrons que si ces exclamatives satisfont aux critères d'identification des constructions exclamatives donnés par Zanuttini et Portner (2003) (factivité, évaluativité/implicature scalaire, expressivité/orientation vers le locuteur et incompatibilité avec les paires de question/réponse), les actes de langage exclamatifs servis par les exclamatives en -tu/donc n'ont pas les mêmes conditions de félicité que les actes de langage exclamatifs servis par les exclamatives en assez. En effet, les exclamatives en -tu/donc imposent une contrainte sur leur contexte d'énonciation par rapport à la position épistémique de l'interlocuteur, lequel doit être en mesure de corroborer le jugement exprimé par le locuteur au moyen de l'exclamative. Les exclamatives en assez n'imposent pas de telle contrainte. Nous démontrons que cette distinction pragmatique peut être corrélée avec des distinctions sémantiques et syntaxiques et concluons qu'il existe bien deux sous-types de constructions exclamatives en français québécois. En ce sens, notre recherche ouvre de nouvelles perspectives empiriques et théoriques pour la description et l'analyse de la grammaire des actes de langage exclamatifs.

Regards croisés sur la relation école-famille et la réussite scolaire d’élèves à l’école fondamentale en Haïti

Cette recherche analyse la problématique de la collaboration école-famille et la réussite scolaire en Haïti. Considérant des cas d’élèves au profil social et scolaire contrasté, elle examine les points de vue d’une diversité d’acteurs impliqués dans l’éducation, tant au niveau formel qu’informel : 14 élèves, 17 parents, 7 enseignants, 7 membres de direction d’école, 3 inspecteurs, 2 conseillers pédagogiques et 6 intervenants (prêtres, psychologues, sociologue, médecin). Une approche multicas, à caractère ethnographique basée sur des entretiens approfondis a permis de croiser les regards de ces acteurs sur le cheminement scolaire des 14 cas d’élèves répartis dans huit établissements scolaires, du privé et du public, avec autant de cas de réussite et que de difficulté scolaire. À l’instar de la problématique que nous avons brossée au début de la thèse, les participants à notre recherche ont tous confirmé la vulnérabilité du contexte social en Haïti et ses répercussions sur le système scolaire : instabilité et insécurité sociopolitiques, précarité socioéconomique. Cette situation a transformé les structures familiales. Le système scolaire, dominé par le privé, est limité dans sa capacité d’accueil, ses ressources humaines, ses infrastructures matérielles et son programme de formation initiale et continue du personnel. C’est donc un système scolaire qui ne peut que difficilement soutenir l’apprentissage de ses élèves. En outre, la situation diglossique créole-français, qui prévaut dans la société et les écoles, freine en quelque sorte le progrès de plusieurs élèves. Au-delà des enjeux sociétaux évoqués par les acteurs, l’école au quotidien se dessine dans les discours comme lieu de résilience pour les élèves, inspiratrice de changement et la clé pour toute mobilité sociale dans l’avenir. L’éducation est toujours intégrée à un projet de société où la réussite scolaire devrait s’appuyer sur la collaboration de tous les acteurs. Il ressort la nécessité d’une grande mobilisation des jeunes eux-mêmes autour du métier d’élève et d’une compréhension partagée de la parentalité et de ses défis par les protagonistes de l’éducation. Les résultats soulèvent également l’importance d’une synergie sociétale autour de l’école, axée sur la coopération de tous au profit de l’apprentissage des élèves. En Haïti, la collaboration école-famille est plus complexe que dans d’autres contextes nationaux. Tout d’abord, les familles constituent la plus importante source de financement de l’éducation au pays à cause de l’hégémonie de l’école privée et de l’insuffisance du soutien étatique au fonctionnement des écoles publiques. Également, les parents d’élèves et leurs enfants, même ceux qui sont en difficulté scolaire, placent une très grande confiance en l’école et un grand espoir d’amélioration de leur sort grâce à la réussite scolaire. Cependant, des contraintes objectives de toutes sortes empêchent la majorité des parents de faire un suivi scolaire à la hauteur des besoins des élèves et des attentes de l’école. En congruence avec la recherche dans d’autres contextes nationaux, la collaboration école-famille se révèle plus compliquée dans le cas des parents éloignés de la culture scolaire, et les parcours scolaires les plus problématiques sont ceux d’élèves dont l’encadrement parental se révèle plus faible. Dans le contexte d’Haïti, un fait demeure hautement préoccupant : l’incapacité de l’école de compenser la précarité des conditions de vie des élèves et des parents, par une mobilisation efficiente de son capital (engagement du personnel dans la réussite des élèves; disponibilité des infrastructures matérielles, pédagogiques, didactiques; formation continue des enseignants; etc.). Nous notons aussi un décalage dans les attentes réciproquement formulées par les différents acteurs.

Mécanismes de résistance aux inhibiteurs de CCR5

Le travail décrit dans ce manuscrit vise à caractériser les voies de résistance aux inhibiteurs de CCR5. Lors d’une première étape, nous avons développé un test phénotypique clonal nous permettant d’une part d’identifier le tropisme viral et d’autre part de mesurer la résistance aux inhibiteurs des CCR5. Des virus à tropisme R5 ou X4 représentant aussi peu que 0,4% d’un mélange de populations virales sont détectables par ce test, démontrant ainsi sa sensibilité. De plus, grâce à son approche clonale, cette technique permet de différencier les virus à tropisme double de populations virales mixtes. Par la suite, nous avons étudié l’impact des mutations dans les régions variables de la protéine gp120 de l’enveloppe du virus VIH-1 sur la résistance aux inhibiteurs de CCR5. Pour ce faire, nous avons généré des virus résistants par passage des isolats CC1/85 et BAL, en présence de concentrations sous-inhibitrices de maraviroc (MVC) et vicriviroc (VCV). Après quelques passages du virus CC1/85 en présence de MVC, certaines sont apparues dans differentes régions de la gp120. Par la suite, nous avons sélectionné trois mutations dans les domaines variables de la gp 120, V169M en V2, L317W en V3 et I408T en V4 pour construire des virus contenant des mutations simples, doubles et triples afin d’évaluer la contribution des mutations individuelles ou combinées au phénotype de résistance. Nous avons déterminé la sensibilité de chaque mutant à MVC et VCV, le pourcentage d’infectivité et le tropisme viral par rapport au phénotype sauvage. Tous les mutants ont conservé le tropisme R5 et ont montré une diminution d’infectivité par rapport au contrôle. Nos résultats ont montré que les mutants qui portent des mutations en V4 (I408T) ont eu le plus d'impact sur la susceptibilité au MVC. Finalement, nous avons voulu évaluer l’activité antivirale d’un nouvel inhibiteur de CCR5, VCH-286 avec d’autres inhibiteurs de CCR5 tels que MVC et VVC ainsi que ses interactions avec des médicaments représentatifs de différentes classes d’antirétroviraux ARV employés en clinique pour traiter le HIV/SIDA., afin d’évaluer si ces médicaments pourraient être utilisés dans un même régime thérapeutique. Nous avons tout d’abord évalué indépendamment l’activité antivirale des trois inhibiteurs de CCR5 : VCH-286, MVC et VVC. Par la suite nous avons évalué les interactions de VCH-286 avec MVC et VVC. Finalement nous avons évalué les interactions de VCH-286 avec d’autres médicaments antirétroviraux. Ces études ont montré que VCH-286 est un inhibiteur puissant de CCR5 avec une activité antivirale in vitro de l’ordre du nanomolaire et des interactions médicamenteuses favorables avec la majorité des ARV tels que les inhibiteurs de transcriptase inverse, de protéase, d’intégrase, et de fusion employés en clinique pour traiter le VIH/SIDA et des interactions allant de synergie à l'antagonisme avec les inhibiteurs de CCR5. Nos résultats montrent que la plasticité de l’enveloppe virale du VIH-1 a des répercussions sur la résistance aux inhibiteurs de CCR5, le tropisme et la possible utilisation de ces molécules en combinaison avec d’autres molécules appartenant à la même classe.

Radiothérapie asservie à la respiration en combinaison avec l'utilisation d'un faisceau sans filtre égalisateur

La radiothérapie stéréotaxique corporelle (SBRT) est une technique couramment employée pour le traitement de tumeurs aux poumons lorsque la chirurgie n’est pas possible ou refusée par le patient. Une complication de l’utilisation de cette méthode provient du mouvement de la tumeur causé par la respiration. Dans ce contexte, la radiothérapie asservie à la respiration (RGRT) peut être bénéfique. Toutefois, la RGRT augmente le temps de traitement en raison de la plus petite proportion de temps pour laquelle le faisceau est actif. En utilisant un faisceau de photons sans filtre égalisateur (FFF), ce problème peut être compensé par le débit de dose plus élevé d’un faisceau FFF. Ce mémoire traite de la faisabilité d’employer la technique de RGRT en combinaison avec l’utilisation un faisceau FFF sur un accélérateur Synergy S (Elekta, Stockholm, Suède) avec une ceinture pneumatique, le Bellows Belt (Philips, Amsterdam, Pays-Bas), comme dispositif de suivi du signal respiratoire. Un Synergy S a été modifié afin de pouvoir livrer un faisceau 6 MV FFF. Des mesures de profils de dose et de rendements en profondeur ont été acquises en cuve à eau pour différentes tailles de champs. Ces mesures ont été utilisées pour créer un modèle du faisceau 6 MV FFF dans le système de planification de traitement Pinnacle3 de Philips. Les mesures ont été comparées au modèle à l’aide de l’analyse gamma avec un critère de 2%, 2 mm. Par la suite, cinq plans SBRT avec thérapie en arc par modulation volumétrique (VMAT) ont été créés avec le modèle 6 MV du Synergy S, avec et sans filtre. Une comparaison des paramètres dosimétriques a été réalisée entre les plans avec et sans filtre pour évaluer la qualité des plans FFF. Les résultats révèlent qu’il est possible de créer des plans SBRT VMAT avec le faisceau 6 MV FFF du Synergy S qui sont cliniquement acceptables (les crières du Radiation Therapy Oncology Group 0618 sont respectés). Aussi, une interface physique de RGRT a été mise au point pour remplir deux fonctions : lire le signal numérique de la ceinture pneumatique Bellows Belt et envoyer une commande d’irradiation binaire au linac. L’activation/désactivation du faisceau du linac se fait par l’entremise d’un relais électromécanique. L’interface comprend un circuit électronique imprimé fait maison qui fonctionne en tandem avec un Raspberry Pi. Un logiciel de RGRT a été développé pour opérer sur le Raspberry Pi. Celui-ci affiche le signal numérique du Bellows Belt et donne l’option de choisir les limites supérieure et inférieure de la fenêtre d’irradiation, de sorte que lorsque le signal de la ceinture se trouve entre ces limites, le faisceau est actif, et inversement lorsque le signal est hors de ces limites. Le logiciel envoie donc une commande d’irradiation au linac de manière automatique en fonction de l’amplitude du signal respiratoire. Finalement, la comparaison entre la livraison d’un traitement standard sans RGRT avec filtre par rapport à un autre plan standard sans RGRT sans filtre démontre que le temps de traitement en mode FFF est réduit en moyenne de 54.1% pour un arc. De la même manière, la comparaison entre la livraison d’un traitement standard sans RGRT avec filtre par rapport à un plan de RGRT (fenêtre d’irradiation de 75%) sans filtre montre que le temps de traitement de RGRT en mode FFF est réduit en moyenne de 27.3% par arc. Toutefois, il n’a pas été possible de livrer des traitements de RGRT avec une fenêtre de moins de 75%. Le linac ne supporte pas une fréquence d’arrêts élevée.