Reanastomose Tubária Laparoscópica: Resultados Preliminares

Objetivos: avaliar as taxas de gravidez após realização de reversão laparoscópica de obstrução tubária por laqueadura prévia. Métodos: entre dezembro de 1998 e dezembro de 2001, realizamos estudo prospectivo no qual foram incluídas 26 pacientes previamente submetidas a esterilização tubária. As pacientes tinham idades entre 28 e 37 anos e a reanastomose foi efetuada por via laparoscópica. O período de seguimento variou entre 150 e 425 dias e as taxas de permeabilidade tubária (estudada por meio da histerossalpingografia) e as taxas de gestação foram avaliadas. Resultados: a reversão laparoscópica pôde ser realizada em 23 pacientes, sendo bilateral em 21. Duas pacientes apresentavam uma tuba extremamente danificada e três haviam sido submetidas a fimbriectomia bilateral. O tempo cirúrgico variou de 95 a 155 minutos e a alta hospitalar ocorreu na manhã seguinte em todos os casos. Constatou-se permeabilidade tubária em 15 pacientes (15/23) e a taxa de gestação foi 56,5% (13/23), sem gestações ectópicas. O intervalo entre a interrupção do uso do condom e a gravidez foi de até quatro meses em nove pacientes e de até 10 meses em quatro pacientes. Conclusão: em casos selecionados, a reversão tubária videolaparoscópica pode ser oferecida à pacientes laqueadas que desejam novas gestações. A seleção adequada das pacientes, assim como técnica cirúrgica meticulosa, são os fatores-chave para atingir taxas de gestação satisfatórias.

Resultados de Técnicas de Reprodução Assistida em Pacientes Previamente Submetidas a Cirurgia Ovariana para o Tratamento da Endometriose

Objetivo: avaliar os efeitos da cirurgia ovariana prévia para o tratamento da endometriose na resposta ovariana durante ciclos de reprodução assistida e na taxa de gravidez subseqüente. Métodos: foram avaliadas 61 mulheres inférteis, com cirurgia ovariana prévia para endometriose, submetidas a 74 ciclos de fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozóides (FIV/ICSI) (Grupo caso), e comparadas a 74 pacientes inférteis, submetidas a 77 ciclos de FIV/ICSI no mesmo período e na mesma clínica, sem cirurgia ovariana prévia ou endometriose (Grupo controle). As pacientes foram pareadas por idade e tratamento realizado. A FIV foi realizada utilizando-se o protocolo longo para dessensibilização hipofisária seguida de indução da foliculogênese, monitorizada por ultra-sonografia e dosagem de estradiol. Após punção folicular os oócitos eram inseminados ou injetados e os embriões obtidos foram transferidos entre o dia 2 e dia 5 pós-inseminação. Resultados: pacientes com menos de 35 anos previamente submetidas a cirurgia ovariana recrutaram número menor de oócitos quando comparadas às pacientes do grupo controle (p=0,049). O número de ampolas utilizadas, a duração da foliculogênese, o número de folículos, a taxa de fertilização e de gravidez (53 e 56,2%, respectivamente, para os grupos caso e controle) foram semelhantes. Mulheres com idade superior a 35 anos com cirurgia ovariana prévia necessitaram de maior número de ampolas para superovulação (p=0,0017) e apresentaram um número menor de folículos e oócitos (p=0,001). Um total de 10 pacientes ficaram grávidas no grupo caso (34,5%) e 14 no grupo controle (48,3%) (p=0,424). Conclusão: a cirurgia ovariana para tratamento da endometriose reduz a resposta ovariana durante ciclos de FIV/ICSI em mulheres >35 anos e apresenta tendência a diminuir as taxas de gravidez. Assim, acreditamos que, para as pacientes inférteis com endometriose ovariana, o tratamento conservador deve ser considerado como primeira opção a fim de se evitar redução na resposta ovariana.

Resultados Perinatais de Gêmeos com Pesos Discordantes ao Nascer

Objetivo: estudar as influências da diferença de pesos entre gêmeos, no nascimento, sobre o resultado perinatal. Métodos: analisaram-se, retrospectivamente, as informações referentes aos partos gemelares ocorridos na Maternidade do Hospital Regional de Clínicas de Sorocaba, SP, de julho de 1997 a junho de 1998. A amostragem foi composta de 89 mães e seus gêmeos, divididos em três classes de diferença de pesos ao nascer: com concordância (diferença <15%), discordância leve (de 15 a 25%) e discordância grave (>25%). As variáveis independentes analisadas foram essas três classes e as dependentes foram: baixo peso ao nascer, índice de Apgar menor que 7 no primeiro e quinto minuto, nascimentos pré-termo, tempo médio de internação do recém-nascido no berçário e coeficiente de mortalidade perinatal I. Para análise estatística utilizaram-se o teste de Kruskal-Wallis, complementado pelo teste de Hollander, e o teste de Blackwell. Resultados: a incidência de discordância de pesos entre pares de gêmeos foi de 30,3%, sendo 19,1% de discordância leve e 11,2% de discordância grave. Observamos nas classes, respectivamente, os números de gestações (62, 17 e 10) e de nascimentos pré-termo (32, 9 e 7). Para o primeiro e o segundo gêmeo, observamos: baixo peso ao nascer (39/41, 13/12 e 8/9), Apgar <7 no primeiro minuto (16/13, 3/7 e 2/3), Apgar menor que 7 no quinto minuto (4/4, 0/2 e 1/2), tempo médio (dias) de internação no berçário (3,7/3,7, 4,6/6,0 e 7,3/8,7) e coeficiente de mortalidade perinatal I (22,4/16,8, 0/16,8 e 5,6/5,6). Conclusões: o baixo peso ao nascer e nascimentos pré-termo foram mais freqüentes nos gêmeos da classe com discordância grave. Houve tendência ao agravamento progressivo do resultado perinatal, respectivamente, nas classes com concordância, discordância leve e discordância grave.

Análise dos Testes de Vitalidade Fetal e dos Resultados Perinatais em Gestações de Alto Risco com Oligoidrâmnio

Objetivos: analisar, em gestações de alto risco com diagnóstico de oligoidrâmnio, os resultados dos testes de avaliação da vitalidade fetal e os resultados perinatais. Métodos: foram selecionadas retrospectivamente 572 gestações de alto risco com diagnóstico de oligoidrâmnio, caracterizado por ILA inferior ou igual a 5,0 cm. Destas, 220 apresentavam diagnóstico de oligoidrâmnio grave (ILA <=3,0 cm). Os testes de avaliação da vitalidade fetal incluíram: cardiotocografia anteparto de repouso, perfil biofísico fetal (PBF) e dopplervelocimetria das artérias umbilical e cerebral média. Não foram incluídas as gestações múltiplas, com anomalias fetais e rotura prematura de membranas. Resultados: o grupo de gestantes com diagnóstico de oligoidrâmnio grave (ILA <=3 cm) apresentou cardiotocografia anteparto suspeita ou alterada em 23,2% dos casos, PBF alterado em 10,5%, dopplervelocimetria da artéria cerebral média com sinais de centralização (54,5%), recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (32,7%) e líquido amniótico meconial (27,9%). Estes valores foram significativamente mais elevados do que os do grupo com ILA entre 3,1 e 5,0 cm. Este grupo apresentou cardiotocografia anteparto suspeita ou alterada em 14,9% dos casos, PBF alterado em 4,3%, dopplervelocimetria da artéria cerebral média com sinais de centralização em 33,9%, recém-nascidos pequenos para a idade gestacional em 21,0% e líquido amniótico meconial em 16,8% dos casos. Conclusões: a caracterização da gravidade do oligoidrâmnio permite discriminar, nas gestações de alto risco, os casos que se associam a pior resultado perinatal.

Corticosteróide Antenatal: Ciclo Único versus Múltiplo - Comparação de Resultados

Objetivo: avaliar se ciclos múltiplos de corticosteróide antenatal (CEA) são mais efetivos, em relação ao ciclo único, na redução da morbimortalidade de prematuros. Métodos: estudo retrospectivo envolvendo 184 neonatos com idade gestacional inferior a 34 semanas, nascidos em hospital de nível terciário de São Paulo no período de janeiro de 1988 a dezembro de 1998. Os pacientes foram divididos conforme o tratamento em: ciclo único (n=135): se a gestante recebeu um ciclo completo do CEA (2 doses de betametasona ou 4 doses de dexametasona, entre 24 horas e 7 dias do parto) e ciclos múltiplos (n=49): se a gestante foi tratada com dois ou mais ciclos completos. Foram comparados entre os dois grupos do estudo: síndrome do desconforto respiratório (SDR), mortalidade intra-hospitalar e morbidade neonatal combinada (ocorrência de um ou mais: SDR, hemorragia periintraventricular, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante, sepse ou óbito intra-hospitalar). Os dados maternos e neonatais foram comparados pelo teste t de Student ou Mann-Whitney para as variáveis numéricas e pelo chi² ou exato de Fisher, com cálculo das "odds ratio" e seu intervalo de confiança, para as variáveis categóricas. Resultados: não foi demonstrada diferença significante na evolução dos neonatos do grupo ciclo único em relação ao múltiplo quanto à ocorrência de SDR (ciclo único: 22% e ciclo múltiplo: 18%), mortalidade intra-hospitalar (único 18% e múltiplo 12%) e morbidade neonatal combinada (único 62% e múltiplo 63%). Conclusões: o uso de ciclos múltiplos de CEA não diminuiu a morbimortalidade de prematuros. Esse estudo reforça a recomendação atual da utilização de ciclo único de corticosteróide para a maturação fetal em gestantes em trabalho de parto prematuro.

Síndrome de aspiração 7 do mecônio: análise de resultados obstétricos e perinatais

OBJETIVOS: analisar os resultados obstétricos e perinatais de 26 casos de síndrome de aspiração de mecônio (SAM) MÉTODOS: realizou-se revisão dos prontuários de 26 recém-nascidos (RN) com diagnóstico de SAM. Os casos foram estudados em função da média de permanência do RN na UTIN e das principais complicações maternas e neonatais, correlacionando-as entre si. RESULTADOS: dezoito conceptos nasceram no HG-FUCS e 8 fora; no período citado, ocorreram 3.976 nascimentos no HG-FUCS, incidência de SAM de 0,45%. Dos 18 casos estudados, 9 nasceram pela via vaginal; o peso ao nascimento foi >2.500 g em dezesseis casos. Mecônio leve ocorreu em 50%, semelhante ao espesso. O Apgar no 1º minuto foi >7 em 3 casos (16,7%), entre 4 e 6, em 7 casos (38,9%), e entre 0 e 3, em 8 casos (44,4%). No 5º minuto, sete RN permaneceram deprimidos. A principal complicação neonatal foi anoxia (36% dos casos). A taxa de óbito neonatal foi de 7,7%. A internação média na UTIN foi de 19,9 dias. CONCLUSÃO: a SAM constitui grave entidade clínica neonatal, relacionando-se com altas taxas de mortalidade neonatal, mecônio espesso em pelo menos a metade dos casos e nascimento de fetos deprimidos na sua maioria.

Importância dos parâmetros seminais nos resultados de inseminação intra-uterina

OBJETIVOS: analisar a relevância dos parâmetros seminais nos resultados dos ciclos de inseminação intra-uterina (IIU) em pacientes com causa masculina de infertilidade e salientar o caráter prognóstico de cada parâmetro para o sucesso da técnica. MÉTODOS: duzentos e trinta e nove ciclos de IIU (155 casais) foram analisados durante período de 15 meses. Todos as pacientes foram submetidas à indução da ovulação de acordo com protocolos do I Consenso Brasileiro de Indução de Ovulação. A análise seminal foi realizada de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) para parâmetros como concentração e motilidade e critério estrito de Kruger para avaliação da morfologia. O preparo da amostra para IIU foi realizado por meio de gradientes descontínuos de densidade (ISolate®). Foram formados dois grupos de pacientes de acordo com o resultado de gestação: grupo G - gestação positiva e grupo NG - gestação negativa. RESULTADOS: não houve diferença significativa nos valores obtidos relacionados à concentração total de espermatozóides/mL de sêmen, motilidade total, motilidade de formas progressivas antes e depois do processamento seminal. Quando a morfologia estrita de Kruger foi comparada entre os dois grupos, diferenças significativas foram encontradas (grupo G=10,6% de formas normais; grupo NG=6,4% de formas normais; p<0.05) quando o número de espermatozóides/mL inseminados foi superior a 15 milhões/mL, a taxa de gravidez foi significantemente maior. CONCLUSÕES: tanto a morfologia estrita de Kruger como o número de espermatozóides inseminados parecem ser fatores prognósticos positivos para o estabelecimento da gestação, devendo ser salientados na investigação do homem infértil.

Violência física doméstica e gestação: resultados de um inquérito no puerpério

OBJETIVOS: determinar a prevalência de violência física doméstica sofrida por mulheres que tiveram o parto assistido em uma maternidade terciária do Nordeste do Brasil, estudar os principais fatores de risco associados e determinar os resultados perinatais. MÉTODOS: realizou-se estudo descritivo, tipo corte transversal, incluindo 420 mulheres que tiveram o parto assistido em maternidade terciária no Recife (Brasil), com fetos pesando mais que 500 gramas. Todas estas foram submetidas a entrevistas com questões abertas e fechadas. Determinou-se a prevalência de violência física doméstica. Realizou-se análise estatística usando os testes c² de associação e exato de Fisher, considerando-se o nível de significância de 5%. A razão de prevalência foi determinada como medida do risco relativo de violência. Realizou-se análise de regressão logística para cálculo do risco ajustado de violência física. RESULTADOS: a prevalência de violência física doméstica foi de 13,1% (IC 95% = 10,1-16,6) e 7,4% (IC 95% = 5,2-10,2) antes e durante a gestação, respectivamente. O padrão de violência alterou-se durante a gravidez, tendo cessado em 43,6%, diminuído em 27,3% e aumentado em 11% dos casos. Depois da análise multivariada, as variáveis que persistiram fortemente associadas com violência foram baixa escolaridade e história familiar de violência da mulher, consumo de álcool e desemprego do parceiro. Entre os resultados perinatais, encontrou-se elevada freqüência de morte neonatal entre as vítimas de violência. CONCLUSÕES: encontrou-se elevada prevalência de violência física doméstica (cerca de 13%) entre as mulheres que tiveram o parto assistido em maternidade terciária do Nordeste do Brasil. Os principais fatores de risco associados foram baixa escolaridade e história de violência na família da mulher, consumo de álcool e desemprego dos parceiros. A mortalidade neonatal foi elevada entre as vítimas de violência.

Resultados gestacionais e perinatais de gestações com insuficiência cervical submetidas a circlagem eletiva

OBJETIVO: descrever os resultados gestacionais de uma série de gestantes submetidas a circlagem cervical eletiva. MÉTODOS: estudo retrospectivo descritivo de 123 gestações em 116 pacientes submetidas a circlagem eletiva por insuficiência cervical, pelas técnicas de Espinosa-Bahamondes, Palmer ou MacDonald, e acompanhadas no Ambulatório de Pré-Natal Especializado do CAISM/UNICAMP. As variáveis foram analisadas por meio frequência, média e desvio-padrão e comparadas pelo teste de c² ou o teste exato de Fisher. RESULTADOS: 73% das pacientes apresentavam pelo menos um abortamento prévio, 17,9% tinham 3 ou mais abortamentos anteriores e 48% tinham antecedente de parto prematuro. A idade gestacional média de realização da circlagem foi 16 semanas. Houve predomínio de utilização da técnica cirúrgica de Espinosa modificada por Bahamondes (94,3%). A incidência de complicações durante a gestação foi de 69%; a do trabalho de parto prematuro (31,7%) foi a mais freqüente, seguido de vaginites/vaginose (26%), ruptura prematura pré-termo de membranas (10,5%) e óbito fetal (8,7%), As principais intercorrências clínicas associadas foram infecção do trato urinário (5,6%), síndromes hipertensivas (4%) e diabete gestacional (2,4%). O índice de perdas gestacionais foi de 8,9% (11 óbitos fetais). Houve 18% de partos prematuros e o antecedente de parto prematuro associou-se à ocorrência de partos prematuros na gestação em estudo. CONCLUSÕES: os antecedentes obstétricos compatíveis com insuficiência istmocervical foram freqüentes e o antecedente de parto prematuro associou-se a ocorrência de partos prematuros na gestação em estudo. A utilização de circlagem a Espinosa-Bahamondes resultou em taxa de 18% de partos prematuros e de 104 em mil de morte perinatal. São necessários estudos prospectivos controlados para avaliar o real benefício da circlagem cervical durante a gravidez.

Fertilização in vitro com ciclos programados de baixo custo - avaliação de resultados iniciais de um centro de reprodução humana de hospital de ensino

OBJETIVOS: avaliação dos resultados iniciais de fertilização in vitro (FIV) em instituição universitária, empregando ciclos programados de baixo custo. MÉTODOS: entre maio e dezembro de 2002, foram iniciados 66 ciclos programados de FIV, utilizando acetato de noretisterona, citrato de clomifeno e gonadotrofina coriônica humana (hCG). A punção folicular guiada por ultra-sonografia foi realizada 34 a 36 horas após a administração de hCG e a transferência, 48 horas após a punção. A gestação foi considerada clínica após visualização de batimentos cardíacos à ultra-sonografia transvaginal. RESULTADOS: a taxa de cancelamento foi de 21,2%. Em média, 2,8 folículos e 1,7 oócitos foram obtidos por punção. Em 79,6% dos ciclos puncionados recuperaram-se oócitos, que foram fertilizados em 69% dos casos. O número de embriões por transferência foi de 1,5. Houve algum grau de dificuldade em 10,2% das punções e 32,4% das transferências realizadas. A taxa de gestação obtida foi de 10,8% por transferência, entretanto, o custo com medicação por embrião transferido foi de apenas R$ 96,00. CONCLUSÃO: evidenciam-se as dificuldades de iniciar um programa de FIV em instituição de ensino, sem fins lucrativos e voltada à população carente. Com a prática, a taxa cumulativa de gravidez tende a ser semelhante às dos centros de referência, porém com custo e incidência de complicações significativamente inferiores.

Resultados neonatais no parto vaginal espontâneo comparados aos dos partos com fórcipe de Simpson-Braun em primíparas

OBJETIVO: comparar os resultados neonatais dos partos vaginais espontâneos ou assistidos com fórcipe de Simpson-Braun em nulíparas. MÉTODO: em estudo de corte retrospectivo foram avaliados dois grupos de primíparas atendidas no Centro Obstétrico do CAISM/UNICAMP, que tiveram parto vaginal sob analgesia epidural. O grupo fórcipe foi formado por 119 pacientes que tiveram parto a fórcipe de Simpson-Braun, e o grupo normal por 114 casos de parto vaginal espontâneo. Foram estudadas as variáveis neonatais imediatas como o estado do líquido amniótico e os índices de Apgar, assim como a evolução neonatal nos primeiros dias de vida. Para análise estatística foram utilizados os testes c², exato de Fisher e t de Student para comparação de médias e considerada significativa a diferença correspondente a p<0,05. RESULTADOS: as indicações para uso do fórcipe Simpson-Braun foram: alívio materno-fetal (90 casos) e abreviação de período expulsivo (29 casos). Nas pacientes atendidas com fórcipe Simpson-Braun houve 8 casos de laceração de canal de parto (6,7%), valor semelhante ao observado no grupo de parto vaginal espontâneo. As médias de dias de internação das puérperas e neonatos foram idênticas (2,4). Os dois grupos foram semelhantes quanto aos índices de Apgar menores que 7 no primeiro (7,5 e 4,3%) e quinto minuto (1,6 e 1,7%) e quanto ao peso dos recém-nascidos (3.146 e 3.016 g). A evolução neonatal foi semelhante nos dois grupos. CONCLUSÃO: o uso do fórcipe de Simpson-Braun mostrou-se seguro, quando comparado ao parto vaginal espontâneo.

Resultados histológicos e detecção do HPV em mulheres com células escamosas atípicas de significado indeterminado e lesão escamosa intra-epitelial de baixo grau na colpocitologia oncológica

OBJETIVOS: avaliar o desempenho da colpocitologia oncológica (CO) e da Captura de Híbridos II (CHII) para o diagnóstico de lesão cervical histológica significativa (NIC2/3) em mulheres encaminhadas com CO contendo atipias celulares de significado indeterminado (ASCUS) ou lesão escamosa intra-epitelial de baixo grau (LSIL). MÉTODOS: estudo de corte transversal no qual foram incluídas 161 mulheres encaminhadas, entre agosto de 2000 e setembro de 2002, devido a CO com resultado de ASCUS ou LSIL. As mulheres responderam a questionário específico sobre características sociodemográficas e reprodutivas e foram submetidas a exame ginecológico com coleta de CO e CHII, sendo realizada colposcopia com eventual biópsia de áreas suspeitas. Foi aplicado o teste do qui-quadrado para as associações da idade, uso de condom, uso de anticoncepcional oral e tabagismo com os resultados da CHII. Foram calculados a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo da CO e da CHII para detectar NIC2/3. Todos os cálculos foram realizados com intervalos de confiança estatística de 95%. RESULTADOS: sessenta e sete porcento das mulheres com menos de 30 anos de idade tiveram testes positivos para o HPV. A CO e CHII tiveram sensibilidade de 82% em detectar NIC2/3 quando considerados como positivos ASCUS, LSIL ou HSIL. Quando se consideram como positivas apenas as CO com HSIL, este exame apresenta acentuado ganho de especificidade (de 29 para 95%) e valor preditivo positivo (de 12 para 50%), superando a CHII, porém com redução igualmente significativa de sua sensibilidade (de 82 para 41%). CONCLUSÕES: nossos resultados indicaram grande potencial da CHII para detectar mulheres com NIC2/3 entre as pacientes com ASCUS/LSIL na CO de encaminhamento.