Hepatite C

Estima-se que cerca de 3% da população mundial esteja infectada pelo vírus da hepatite C. Todos os que receberam transfusão de sangue ou seus componentes e os usuários de drogas podem estar infectados. Procedimentos odontológicos, médicos, tatuagem ou acupuntura também constituem fatores de risco. A infecção se cronifica em até 85% dos indivíduos, com evolução assintomática durante anos ou décadas e apresentação clínica variada. Para o diagnóstico, a determinação do anti-VHC revela-se muito sensível e a confirmação se faz pela determinação do RNA-VHC no sangue; o estadiamento da doença e a avaliação da atividade inflamatória pela biópsia hepática. O tratamento objetiva deter a progressão da doença hepática através da inibição da replicação viral. Devido à baixa eficácia terapêutica aliada a importantes efeitos colaterais do interferon e da ribavirina, esses medicamentos encontram indicações e contra-indicações específicas. Vários fatores preditivos de resposta ao tratamento, principalmente a carga viral e o genótipo do VHC, mostram-se úteis na avaliação dos pacientes.

Hepatite D

O vírus da hepatite D (VHD), também chamado de vírus delta, é um pequeno vírus contendo RNA circular. O VHD causa infecção, quando há coinfecção com o vírus da hepatite B (VHB) em indivíduos normais ou superinfecção em portadores crônicos do VHB. Três genótipos já foram clonados e seqüenciados. A infecção apresenta distribuição mundial, sendo a região ocidental da Amazônia brasileira considerada área de alta endemicidade. Estima-se que 18 milhões de pessoas encontram-se infectadas pelo vírus entre os 350 milhões de portadores crônicos do VHB no mundo. As vias de transmissão do VHD e os fatores de risco mostram-se similares aos da infecção pelo VHB. O diagnóstico se faz pela identificação imuno-histológica do HDAg no fígado e pelo encontro das frações IgM e IgG anti-HD no soro por radioimunoensaio ou ELISA. O curso clínico da infecção pelo VHD mostra-se variável. Os pacientes podem apresentar formas fulminantes de hepatite. As formas crônicas associam-se a achados histopatológicos graves no fígado, com curso rápido e progressivo, evoluindo para cirrose, insuficiência hepática e morte. O interferon alfa constitui a única opção terapêutica com algum efeito benéfico no tratamento da hepatite. O transplante hepático encontra indicação nos casos terminais de cirrose. A profilaxia indireta da infecção pelo VHD tornou-se possível com o advento da vacina contra o vírus da hepatite B.

Hepatite E

O vírus da hepatite E (VHE) é o segundo vírus de transmissão fecal-oral com hepatotropismo confirmado, após o vírus da hepatite A. As grandes epidemias de hepatite das décadas de 50 e 60 na Índia foram causadas pelo VHE. Observaram-se surtos da infecção na África Central, América Latina, Oriente Médio e Repúblicas independentes da ex-União Soviética. O quadro clínico da doença assemelha-se ao de outras hepatites virais. Não há casos descritos de hepatite E crônicas. Cerca de 20% das mulheres que adquirem a doença durante a gravidez desenvolvem formas graves, com insuficiência hepática fulminante. Confirma-se o diagnóstico quando se encontra no soro anticorpos (método de ELISA) das classes IgM (fase aguda) e/ou IgG (curados). O imunoblot e o PCR-RNA podem ser usados quando necessário. Não há tratamento específico. O uso de imunoglobulina hiperimune tem sido aconselhado por alguns autores. A prevenção se faz pelos cuidados higiênicos e dietéticos habituais. Não há vacina eficaz contra a doença.

Freqüência e implicações dos auto-anticorpos em hepatites agudas virais

Existem interações entre viroses hepatotrópicas e o sistema imunológico do hospedeiro que podem influenciar na patogenicidade da agressão hepática. O objetivo deste trabalho foi investigar a freqüência de auto-anticorpos na fase aguda da hepatite viral, sua relação com atividade bioquímica, gravidade da doença e cronicidade. Foram estudados 156 pacientes com hepatite aguda viral de 1992 a 2000. Destes, 32% tiveram infecção por vírus A, 31% por vírus B, 8% por vírus C, 3% tiveram hepatite E e 24% não A-E. Na fase aguda, 20,5% apresentaram FAN e 14,8% antimúsculo liso positivos. Na convalescença, 6,4% persistiram com FAN e 3,9% com antimúsculo liso positivos. Pacientes que persistiam com anticorpos detectáveis não apresentavam níveis de transaminases e bilirrubinas significativamente diferentes daqueles com auto-anticorpos negativos. Concluindo, os anticorpos que aparecem na fase inicial da infecção são transitórios e não têm implicação prognóstica.

Associação de leishmaniose visceral e hepatite B de curso fulminante: relato de um caso

É relatado o caso de paciente de 20 anos com hepatoesplenomegalia, febre e grave insuficiência hepática. Estudos histopatológicos e imunohistoquímicos de fragmentos hepáticos obtidos em necropsia permitiram o diagnóstico de leishmaniose visceral e hepatite fulminante pelo vírus B. Os autores apontam possível influência da resposta imunitária relacionada com a leishmaniose visceral no desenvolvimento de grave lesão hepática pelo vírus B da hepatite.

Tratamento cirúrgico da hipertensão porta na esquistossomose mansoni

Define-se a hipertensão porta pela presença de um gradiente de pressão venosa hepática superior a 5mmHg. Ela é causada geralmente pelo aumento da resistência do leito vascular porta-hepático em decorrência de obstrução ao fluxo sanguíneo. Nas formas graves da esquistossomose há aumento progressivo da pressão porta e o desenvolvimento de varizes nos órgãos intra-abdominais, no retroperitônio e na parede do abdômen. A principal complicação desse processo é o sangramento digestivo, proveniente, na maioria dos casos, das varizes esofágicas e gástricas. Para o tratamento, diversos procedimentos clínicos (propranolol, somatostatina e octeotrida), endoscópicos (escleroterapia, clipes e ligaduras de varizes), vasculares (TIPS - shunt intra-hepático transjugular portasistêmico) e cirúrgicos (derivações portassistêmicas e desconexões portavarizes) têm sido propostos. Neste artigo, o autor apresenta revisão crítica sobre os vários tratamentos propostos, enfatizando os procedimentos cirúrgicos.

Miocardiopatia dilatada em pacientes com infecção chagásica crônica: relato de dois casos fatais autóctones do Rio Negro, Estado do Amazonas

Dois casos fatais de miocardiopatia chagásica crônica dilatada são relatados pela primeira vez em pacientes autóctones do rio Negro, Estado do Amazonas. Ambos os casos, um homem de 45 anos de idade e uma mulher de 44, nasceram e viveram toda a vida na região do Rio Negro, no norte do estado do Amazonas, tendo sido picados numerosas vezes por triatomineos silvestres em piaçabais da área. Os pacientes que tiveram as reações sorológicas positivas para anticorpos anti-Trypanosoma cruzi (imunofluorescência, ELISA e Wertern blot) desenvolveram nos últimos 5-7 anos um quadro de insuficiência cardíaca progressivo, com aumento global da área cardíaca, bloqueios atrioventricular e de ramo esquerdo e extrassístoles ventriculares, faleceram de insuficiência cardíaca irreversível. Um dos casos em que foi feita a biópsia cardíaca cirúrgica pós-mortem, mostrou na histopatologia, miocardite crônica com infiltrado mononuclear difuso, com áreas de adensamento celular, fibrose, dissociação, fragmentação e hialinização de fibras cardíacas, sugestivo de miocardite chagásica crônica e o PCR in situ foi positivo para Trypanosoma cruzi.

Cisto hidático intramuscular: relato de caso

A localização muscular dos cistos hidáticos é incomum (0,5 a 5,4%) e geralmente secundária à doença hepática ou pulmonar. Reporta-se um caso de hidatidose intramuscular glútea, chamando-se a atenção para essa localização atípica da doença, que deve ser considerada na prática cirúrgica. A inexistência de cistos concomitantes nas sedes mais comuns confere interesse ainda maior ao caso apresentado.

Zigomicose após transplante hepático em adultos: relato de três casos

Relatam-se três casos de zigomicose após transplante hepático em uma série de 300 pacientes. O diagnóstico foi anatomopatológico (dois casos à necropsia e um à cirurgia). A doença manifestou-se de diferentes formas: rinomaxilar, gastrointestinal e, em um paciente, comprometeu a anastomose da artéria hepática. Neste caso, retirada cirúrgica da região comprometida e uso de anfotericina-B possibilitaram a cura.

Interaction of malaria parasites with host late endocytic and autophagic pathways is essential for Plasmodium liver stage development

RESUMO: A Malária é causada por parasitas do género Plasmodium, sendo a doença parasitária mais fatal para o ser humano. Apesar de, durante o século passado, o desenvolvimento económico e a implementação de diversas medidas de controlo, tenham permitido erradicar a doença em muitos países, a Malária continua a ser um problema de saúde grave, em particular nos países em desenvolvimento. A Malária é transmitida através da picada de uma fêmea de mosquito do género Anopheles. Durante a picada, os esporozoítos são injetados na pele do hospedeiro, seguindo-se a fase hepática e obrigatória do ciclo de vida. No fígado, os esporozoítos infetam os hepatócitos onde se replicam, dentro de um vacúolo parasitário (VP) e de uma forma imunitária silenciosa, em centenas de merozoitos. Estas novas formas do parasita são as responsáveis por infetar os eritrócitos, iniciando a fase sanguínea da doença, onde se os primeiros sintomas se manifestam, tais como a característica febre cíclica. A fase hepática da doença é a menos estudada e compreendida. Mais ainda, as interações entre o VP e os organelos da células hospedeira estão ainda pouco caracterizados. Assim, neste estudo, as interações entre os organelos endocíticos e autofágicos da célula hospedeira e o VP foram dissecados, observando-se que os anfisomas, que são organelos resultantes da intersecção do dois processos de tráfego intracelular, interagem com o parasita. Descobrimos que a autofagia tem também uma importante função imunitária durante a fase hepática inicial, ao passo, que durante o desenvolvimento do parasita, já numa fase mais tardia, o parasita depende da interação com os endossomas tardios e anfisomas para crescer. Vesiculas de BSA, EGF e LC3, foram, também, observadas dentro do VP, sugerindo que os parasitas são capazes de internalizar material endocítico e autofágico do hospedeiro. Mais ainda, mostramos que esta interação depende da cinase PIKfyve, responsável pela conversão do fosfoinositidio-3-fosfato no fosfoinositidio-3,5-bifosfato, uma vez que inibindo esta cinase o parasita não é capaz de crescer normalmente. Finalmente, mostramos que a proteína TRPML1, uma proteína efetora do fosfoinositidio-3,5-bifosfato, e envolvida no processo de fusão das membranas dos organelos endocíticos e autofágicos, também é necessária para o crescimento do parasita. Desta forma, o nosso estudo sugere que a membrana do VP funde com vesiculas endocíticas e autofágicas tardias, de uma forma dependente do fositidio-3,5-bifosfato e do seu effetor TRPML1, permitindo a troca de material com a célula hospedeira. Concluindo, os nossos resultados evidenciam que o processo autofágico que ocorre na célula hospedeira tem um papel duplo durante a fase hepática da malaria. Enquanto numa fase inicial os hepatócitos usam o processo autofágico como forma de defesa contra o parasita, já durante a fase de replicação o VP funde com vesiculas autofágicas e endocíticas de forma a obter os nutrientes necessários ao seu desenvolvimento.--------- ABSTRACT: Malaria, which is caused by parasites of the genus Plasmodium, is the most deadly parasitic infection in humans. Although economic development and the implementation of control measures during the last century have erradicated the disease from many areas of the world, it remains a serious human health issue, particularly in developing countries. Malaria is transmitted by female mosquitoes of the genus Anopheles. During the mosquito blood meal, Plasmodium spp. sporozoites are injected into the skin dermis of the vertebrate host, followed by an obligatory liver stage. Upon entering the liver, Plasmodium parasites infect hepatocytes and silently replicate inside a host cell-derived parasitophorous vacuole (PV) into thousands of merozoites. These new parasite forms can infect red blood cells initiating the the blood stage of the disease which shows the characteristic febrile malaria episodes. The liver stage is the least characterized step of the malaria infection. Moreover, the interactions between the Plasmodium spp. PV and the host cell trafficking pathways are poorly understood. We dissected the interaction between Plasmodium parasites and the host cell endocytic and autophagic pathways and we found that both pathways intersect and interconnect in the close vicinity of the parasite PV, where amphisomes are formed and accumulate. Interestingly, we observed a clearance function for autophagy in hepatocytes infected with Plasmodium berghei parasites at early infection times, whereas during late liver stage development late endosomes and amphisomes are required for parasite growth. Moreover, we found the presence of internalized BSA, EGF and LC3 inside parasite vacuoles, suggesting that the parasites uptake endocytic and autophagic cargo. Furthermore, we showed that the interaction between the PV and host traffic pathways is dependent on the kinase PIKfyve, which converts the phosphoinositide PI(3)P into PI(3,5)P2, since PIKfyve inhibition caused a reduction in parasite growth. Finally, we showed that the PI(3,5)P2 effector protein TRPML1, which is involved in late endocytic and autophagic membrane fusion, is also required for parasite development. Thus, our studies suggest that the parasite parasitophorous vacuole membrane (PVM) is able to fuse with late endocytic and autophagic vesicles in a PI(3,5)P2- and TRPML1-dependent manner, allowing the exchange of material between the host cell and the parasites, necessary for the rapid development of the latter that is seen during the liver stage of infection. In conclusion, we present evidence supporting a specific and essential dual role of host autophagy during the course of Plasmodium liver infection. Whereas in the initial hours of infection the host cell uses autophagy as a cell survival mechanism to fight the infection, during the replicative phase the PV fuses with host autophagic and endocytic vesicles to obtain nutrients required for parasite growth.

Adiaspiromicose humana: lesões cicatriciais em linfonodos do mediastino

Em paciente de 60 anos, sexo masculino, com diagnóstico radiográfico de massa tumoral no pulmão direito - depois reconhecida, por meio de biópsia transbrônquica, como de natureza maligna -, não se descobriu qualquer evidência tomográfica de metástases a distância. Resolveu-se então, para fins de estadiamento da neoplasia, obter material de linfonodos mediastinais. O exame microscópico desse material não demonstrou invasão neoplásica, mas revelou a presença de granulomas em avançado estádio de fibrose, contendo raras estruturas redondas, vazias, de parede espessa e, quase sempre, colapsada, que foram reconhecidas como adiaconídios de Emmonsia crescens. Havia ainda, nos cortes histológicos, grande quantidade de pigmento antracótico.

Infecções bacterianas pioram o prognóstico da hepatite alcoólica

As infecções bacterianas cursam com altos índices de morbilidade e mortalidade na cirrose hepática. O objetivo do nosso trabalho foi avaliar se também na hepatite alcoólica as infecções bacterianas são fatores de mau prognóstico. Na avaliação retrospectiva de 681 pacientes hospitalizados em um único centro, por período de 6 anos, foram bem documentados 52 (7,5%) casos de hepatite alcoólica, sendo 73,1% com biópsia hepática para análise histopatológica e os restantes por diagnóstico clínico-bioquímico. Houve predomínio do sexo masculino (relação 3,3:1,0), com idade média de 40 anos e ingestão média de etanol puro de 193g/dia por mais de 3 anos. As principais complicações foram: encefalopatia hepática (n=5), insuficiência renal (n=4) e hemorragia digestiva alta (n=3). Houve infecção bacteriana em 11 (21,1%) pacientes, sendo pulmonar (n=5), peritonite bacteriana espontânea (PBE) (n=2), urinária (n=3) e dermatológica (n=1). Óbito precoce, durante o período de internação ocorreu em 8 (15,4%) casos e a análise comparativa entre eles e os sobreviventes mostrou serem fatores de mau prognóstico a presença de encefalopatia hepática (p=0,012), bilirrubinas > 20mg% (p=0,012) e associação com infecções graves (pulmonar/PBE), com p=0,004. Em conclusão, demonstramos que as infecções bacterianas são fatores de mau prognóstico na hepatite alcoólica. Recomendamos, portanto, que a profilaxia com antibióticos que se faz durante hemorragia digestiva alta na cirrose e em casos de insuficiência hepática fulminante, seja estendida para a hepatite alcoólica, em sua forma grave, com finalidade de evitar infecções bacterianas e mortalidade precoce.

A evolução do conhecimento sobre as hepatites virais na região amazônica: da epidemiologia e etiologia à prevenção

Desde os anos cinqüenta uma doença similar a febre amarela, porém considerada como nova doença, ocorre em áreas dos vales dos Rios Juruá, Purus e Madeira. Temida pelos residentes locais pela alta letalidade, sendo clinicamente uma hepato-encefalopatia de evolução fulminante (média de 5 a 6 dias). Dos que apresentam manifestações neurológicas 90% evoluem a óbito. A doença é popularmente conhecida como febre negra de Lábrea e pelos patologistas como hepatite de Lábrea pela histopatologia hepática mostrar o aspecto vacuolar dos hepatócitos, daí considerarem-na uma nova doença. Incide principalmente em crianças e adolescentes do sexo masculino. O achado do HBsAg e de marcadores de vírus da hepatite D no soro e fígado dos pacientes, levaram os pesquisadores a considerarem a febre negra de Lábrea como uma superinfecção ou coinfecção do HDV. Na falta de vacina específica contra o HDV, a vacinação contra hepatite B aplicada após o nascimento é a prevenção recomendada.

Prevalência de genótipos e de mutantes pré-core A-1896 do vírus da hepatite B e suas implicações na hepatite crônica, em uma população da Amazônia oriental

A infecção pelo virus da hepatite B apresenta amplo espectro de manifestações clínicas. Objetivando conhecer os genótipos do HBV mais prevalentes e determinar a ocorrência da mutação pré-core A-1896, em uma população da Amazônia oriental, correlacionando com o diagnóstico clínico, foram selecionados 51 pacientes portadores crônicos de HBsAg e HBV-DNA positivos e divididos em três grupos: grupo A (n=14, pacientes assintomáticos); grupo B (n=20, sintomáticos HBeAg positivos) e grupo C (n=17, sintomáticos HBeAg negativos), sendo usado o sequenciador automático ABI modelo 377 para identificação de genótipos e mutantes pré-core. Os resultados evidenciaram o genótipo A como o mais prevalente, 81,8%, 89,5% e 93,7%, nos grupos A, B e C, respectivamente. A mutação pré-core A-1896 foi encontrada em 11,5% (3/26), sendo todos assintomáticos. Concluiu-se que na população estudada o genótipo A foi o mais prevalente e houve baixa ocorrência do mutante pré-core A-1896, ambos não se constituindo fatores agravantes da doença hepática.

Programa de hepatopatias do Hospital da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará: infra-estrutura e epidemiologia clínica em 10 anos de atendimento

O Programa de Hepatopatias do Hospital da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará surgiu pela necessidade de prestar assistência a hepatopatas na região amazônica priorizando assistência qualificada, identificação das etiologias, seguimento clínico, e tratamento direcionado. Este trabalho visa descrever dados relativos à epidemiologia clínica, fatores etiológicos e análise histopatológica. Dos 1469 pacientes avaliados, através de exames clínicos, laboratoriais, endoscópicos e de imagem e/ou histopatológico, foram considerados hepatopatas crônicos 935 (63,6%). Nesta casuística, a média de idade foi 50 anos, 666 (71,2%) do sexo masculino e maior procedência de Belém. Os agentes etiológicos mais prevalentes foram alcoolismo (53,7%) e hepatites virais (39,1%). Biópsia hepática realizada em 403/935 (43,1%), demonstrou hepatite crônica (34%) e cirrose (34%) na maioria das amostras. Conclui-se, portanto, que a doença hepática crônica na região é mais prevalente no sexo masculino, sendo o alcoolismo a principal etiologia e mais da metade dos casos se encontravam em fase avançada no momento do diagnóstico.