Ressincronização ventricular: comparando os marcapassos biventriculares com os marcapassos bifocais de ventrículo direito

OBJETIVO: Realizar uma análise da estimulação biventricular convencional (BV), da estimulação bifocal (BF) de ventrículo direito (VD) e uma análise comparativa das duas técnicas, em relação aos parâmetros clínicos, funcionais e ecocardiográficos, em uma população sem os critérios de exclusão dos trabalhos clássicos. MÉTODOS: Foram analisados de forma prospectiva, não randomizada, 36 pacientes submetidos a cirurgia para implantes de marcapassos multissítos devido a QRS > 130 ms, disfunção ventricular esquerda grave e insuficiência cardíaca congestiva classe funcional III ou IV. RESULTADOS: Os resultados favoráveis da ressincronização foram obtidos com as duas técnicas, sem diferenças significativas na comparação dos dois grupos, exceto por maior estreitamento do QRS e tendência a menor número de internações no grupo dos BV. Quando os grupos foram analisados individualmente e comparados, antes e após os procedimentos, observamos que as melhoras foram bem mais expressivas no grupo dos biventriculares, assim como os índices de relevância estatística maiores. CONCLUSÃO: A terapia de ressincronização cardíaca mostrou ser terapia eficaz nos 2 grupos analisados, entretanto com resultados mais expressivos no grupo dos biventriculares.

Avaliação da força muscular respiratória e da função pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca

FUNDAMENTO: O termo insuficiência cardíaca (IC) refere-se à falha do coração em bombear sangue para suprir as necessidades do organismo. A função pulmonar e os músculos respiratórios podem estar afetados e os sintomas típicos apresentados pelos pacientes são desconforto aos mínimos esforços. OBJETIVO: Verificar a função pulmonar e a força dos músculos respiratórios em pacientes com IC em classes funcionais II e III, segundo a New York Heart Association (NYHA). MÉTODOS: O estudo foi descritivo e observacional, sendo incluídos 12 indivíduos com IC em classes II e III que estavam em acompanhamento ambulatorial. A função pulmonar (volume expiratório forçado no primeiro segundo - VEF1 - e capacidade vital forçada - CVF) foi avaliada por meio da microespirometria e a força muscular respiratória (pressão expiratória máxima - PEmáx - e pressão inspiratória máxima - PImáx), por meio de manovacuometria (marca Globalmed®). RESULTADOS: Houve diferença entre as classes II e III em relação à função pulmonar (VEF1: II = 91,17 ± 19,87 e III = 68,17 ± 21,78; CVF: II = 68,17 ± 21,78 e III = 73,67 ± 22,94) e à força muscular respiratória (PImáx: II = 71,67 ± 40,70 e III = 53,33 ± 29,27; PEmáx: II = 98,83 ± 34,56 e III = 58,33 ± 15,06). A classe II apresentou valores maiores que a III, em todos os parâmetros avaliados, com diferença estatisticamente significativa na PEmáx. CONCLUSÃO: A função pulmonar e a força muscular respiratória estão prejudicadas na IC, onde os indivíduos da classe III apresentam valores menores que a II, principalmente na PEmáx.

Associação da síndrome metabólica e seus componentes na insuficiência cardíaca encaminhada da atenção primária

FUNDAMENTO: A síndrome metabólica (SM) caracteriza-se por um conjunto de fatores de risco que, quando presentes, se associam a elevadas taxas de eventos cardiovasculares, como também a risco de insuficiência cardíaca (IC). Em nosso meio, não está estabelecida a associação da SM nos pacientes portadores de IC crônica estável. OBJETIVO: Determinar, em pacientes encaminhados da Atenção Primária, a prevalência de SM, segundo o sexo e o tipo de IC. MÉTODOS: De janeiro de 2005 a agosto de 2006, 144 pacientes foram incluídos em um estudo transversal. A ecocardiografia, por meio de critérios modificados no estudo EPICA, foi utilizada para definir o tipo de IC, como também sua presença ou ausência. A análise estatística foi processada pelo software SAS® System, versão 6.04, sendo adotado o nível de significância de 5%. RESULTADOS: SM foi observada em 111 pacientes (77%), dos quais 73 (66%) eram do sexo feminino (razão de chance [RC] de 0,195; intervalo de confiança = 0,08-0,46; p < 0,0001). IC foi identificada em 102 pacientes (71%), com o sexo feminino apresentando grande correlação com a presença de SM: 51 pacientes (65%) (RC de 0,116; intervalo de confiança = 0,36-0,37; p < 0,0001). Entre os portadores de IC, 61 pacientes (42%) apresentavam IC com função sistólica preservada e 41 (29%), IC com disfunção sistólica (p = ns). IC com função sistólica preservada foi associada à presença de SM em 53 (87%) dos 61 pacientes (p = 0,022). CONCLUSÃO: A SM está fortemente associada à presença de IC com função sistólica preservada e ao sexo feminino em nossa comunidade.

O bloqueio da síntese do óxido nítrico promove aumento da hipertrofia e da fibrose cardíaca em ratos submetidos a treinamento aeróbio

OBJETIVO: O presente estudo avaliou as adaptações teciduais cardíacas em ratos submetidos a treinamento aeróbio, após o bloqueio da síntese de óxido nítrico (NO). MÉTODOS: Os animais (n = 48) foram divididos em quatro grupos: sedentários (grupo CONTROLE), hipertensos após administração de Ng-nitro-L-arginina metil éster durante sete dias (grupo L-NAME), treinados por meio de natação durante oito semanas (grupo TREINADO) e treinados e tratados com L-NAME na última semana (grupo TREINADO L-NAME). Em todos os animais foi registrada a pressão arterial (PA) e realizada a avaliação morfométrica cardíaca. RESULTADOS: Os grupos L-NAME e TREINADO L-NAME apresentaram-se hipertensos em relação aos demais (p < 0,05), porém a elevação da PA no grupo TREINADO L-NAME foi significativamente menor em relação ao L-NAME (p < 0,05). Os grupos TREINADO e TREINADO L-NAME apresentaram índice de peso cardíaco maior que os grupos CONTROLE e L-NAME (p < 0,05). Também apresentaram maiores índices de área cardíaca macroscópica e de fibrose cardíaca em relação aos demais (p < 0,05) e, quando comparados, o grupo TREINADO L-NAME mostrou-se significativamente superior (p < 0,05). CONCLUSÃO: O bloqueio a curto prazo da síntese de NO, em animais sedentários, induziu hipertensão, sem no entanto causar hipertrofia cardíaca. Nos animais treinados, a inibição da síntese de NO atenuou a hipertensão e promoveu hipertrofia cardíaca com aumento expressivo da fibrose miocárdica, sugerindo importante papel do NO nas adaptações teciduais cardíacas induzidas pelo treinamento físico aeróbio.

Efeitos do betacaroteno e do tabagismo sobre a remodelação cardíaca pós-infarto do miocárdio

OBJETIVO: Analisar os efeitos do betacaroteno no processo de remodelação ventricular após o infarto agudo do miocárdio (IAM), em ratos expostos à fumaça do cigarro. MÉTODOS: Após o IAM, os animais foram divididos em quatro grupos: 1) grupo C, 24 animais que receberam dieta-padrão; 2) grupo BC, 26 animais que receberam betacaroteno; 3) grupo EFC, 26 animais que receberam dieta-padrão e foram expostos à fumaça de cigarro; e 4) grupo BC+EFC, 20 animais que receberam betacaroteno e foram expostos à fumaça de cigarro. Após seis meses, foi realizado estudo morfofuncional. Utilizou-se significância de 5%. RESULTADOS: Em relação às áreas diastólicas (AD) e sistólicas (AS), os valores do grupo BC foram maiores que os do grupo C. Considerando a AD/peso corporal (PC) e AS/PC, os valores do grupo BC+EFC foram maiores que os valores de C. Em relação à fração de variação de área, foram observadas diferenças significativas entre EFC (valores menores) e C (valores maiores) e entre BC (valores menores) e C (valores maiores). Não foram observadas diferenças entre os grupos em relação ao tamanho do infarto. O grupo EFC apresentou valores maiores da área seccional dos miócitos (ASM) que os animais-controle. Em adição, o grupo BC+EFC apresentou maiores valores de ASM que BC, EFC e C. CONCLUSÃO: Após o infarto do miocárdio, o tabagismo e o betacaroteno promoveram intensificação do processo de remodelação cardíaca; houve potencialização dos efeitos deletérios no processo de remodelação com os dois tratamentos em conjunto.

Ativação imune-inflamatória na insuficiência cardíaca

Apesar de relativamente recente, nota-se um acúmulo crescente e robusto de evidências experimentais e clínicas que apontam um estado gradativo de ativação imune-inflamatória em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Níveis elevados de diversas citocinas são encontrados na circulação e no músculo cardíaco de indivíduos com IC, correlacionando-se, invariavelmente, com o grau de gravidade da doença e agindo na disfunção endotelial, no estresse oxidativo, na indução de anemia, na apoptose miocitária e na perda gradativa de massa muscular esquelética - no que se convencionou denominar o paradigma inflamatório da IC. Não só o miocárdio, mas diversos tecidos parecem sintetizar tais citocinas e perpetuar esse contínuo estado de inflamação em baixo grau, inclusive leucócitos, monócitos, células musculares esqueléticas e endoteliais - em resposta a estímulos hemodinâmicos, infecciosos, à hipóxia, ao estresse oxidativo e à ativação neuro-humoral, entre outros. Desse modo, forma-se uma rede de moléculas que interagem entre si, estabelecendo, ainda, conexões com outros eixos que efetivamente contribuem para a deterioração clínica dos pacientes - o que se encaixa no modelo fisiopatológico de acometimento multissistêmico que tem sido cada vez mais atribuído à IC. Ainda que a dosagem periférica desses biomarcadores reúna evidências bastante sólidas de poder prognóstico, os resultados dos ensaios terapêuticos que modularam em fase clínica a alça imune-inflamatória foram, até então, pouco encorajadores. Desse modo, acreditamos que é fundamental compreender melhor a ativação inflamatória e sua multifacetada relação com os eixos de descompensação da doença, para que possamos estabelecer novas perspectivas terapêuticas com impacto de relevância em um futuro próximo.

Solução salina hipertônica para prevenção de insuficiência renal em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e hiponatremia

FUNDAMENTO: Hiponatremia e fenômenos congestivos indicam mau prognóstico na insuficiência cardíaca descompensada. A ocorrência de insuficiência renal está associada a aumento do risco de morte. OBJETIVO: Avaliar a segurança e a eficácia da solução hipertônica em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada para prevenção de insuficiência renal. MÉTODOS: Participaram do estudo pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, congestão e hiponatremia. Além do tratamento padrão, os pacientes receberam solução salina hipertônica, e foram submetidos a avaliação tanto clínica como laboratorial. RESULTADOS: Foram incluídos 9 pacientes. A média das idades dos pacientes foi de 55 + 14,2 anos, sendo 5 (55,5%) do sexo masculino e 4 (44,5%), do feminino. Todos apresentavam classe funcional III-IV da New York Heart Association (NYHA), e 5 (55,5%) recebiam dobutamina. Todos apresentaram creatinina inicial acima de 1,4 mg/dl. A tonicidade média da solução foi de 4,39% + 0,018% (2,5% a 7,5%) e a duração do tratamento foi de 4,9 dias + 4,1 dias (1 dia a 15 dias). Não houve efeitos adversos graves; em nenhum caso houve piora clínica ou distúrbios neurológicos; hipocalemia ocorreu em 4 (44,5%) casos. A comparação das variáveis pré- e pós-tratamento demonstrou queda da uréia (105 mg/dl + 74,8 mg/dl vs. 88 mg/dl + 79,4 mg/dl; p = 0,03) e aumento do volume urinário (1.183 ml/dia vs. 1.778 ml/dia; p = 0,03); houve tendência a redução da creatinina (2,0 mg/dl + 0,8 mg/dl vs. 1,7 mg/dl + 1,0 mg/dl; p = 0,08). Apesar da elevação do valor do sódio (131 mEq/l + 2,8 mEq/l vs. 134 mEq/l + 4,9 mEq/l) e da redução do peso (69,5 kg + 18,6 kg vs. 68,2 kg + 17,1 kg), não houve diferença estatisticamente significante. CONCLUSÃO: O uso de solução salina hipertônica em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada pode ser método terapêutico seguro e potencialmente relacionado a melhora clínica e de prevenção da insuficiência renal.

Avaliação da adequação do controle de fatores de risco cardiovascular após cirurgia de revascularização miocárdica

FUNDAMENTO: Os fatores de risco cardiovascular (FR) são responsáveis pela ocorrência de eventos cardiovasculares. OBJETIVO: Estimar o porcentual de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (RM) que conseguem controle adequado de fatores de risco (FR) modificáveis, pelo menos seis meses após o procedimento. MÉTODOS: O estudo incluiu 88 pacientes, no qual se realizaram análise de prontuários e entrevista clínica, entre seis e 12 meses após a realização de cirurgia de RM em hospital de referência para doenças cardiovasculares, no período de janeiro a dezembro de 2004. RESULTADOS: A média de idade foi 63,1&plusmn;9,9 anos: 51 (58%) eram do sexo masculino, 86 (97,7%), hipertensos, 38 (43,2%), diabéticos, 85 (96,6%), dislipidêmicos e 10 (11,4%), tabagistas. O controle da hipertensão (PA < 140x90 mmHg) foi atingido em 24,4% dos pacientes. Para o colesterol (colesterol LDL < 100 mg/dl) e para o diabete melito (glicemia < 110), os níveis de controle foram, respectivamente, 30,6% e 31,6%. O uso de anti-hipertensivos, agentes hipoglicemiantes (orais ou insulina) e estatinas, quando indicado, foi, respectivamente, 96,5%, 92,1%, 78,8%. Entretanto, analisando-se a tríade hipertensão, diabete e hipercolesterolemia, apenas 14,8% do total de pacientes apresentavam níveis de pressão arterial, glicemia e colesterol LDL dentro dos limites aceitáveis. CONCLUSÃO: Apesar do uso freqüente de medicações para controle da hipertensão, diabete e hipercolesterolemia, o controle de fatores de risco ainda é realizado de forma insuficiente nos pacientes revascularizados, o que sugere grande potencial para a melhoria da prática clínica.

Cirurgia de revascularização miocárdica: uso de enxerto bilateral de artéria torácica interna sem circulação extracorpórea

FUNDAMENTO: Avanços na cirurgia de revascularização miocárdica (RM) introduziram benefícios adicionais, como a técnica sem uso da circulação extracorpórea (CEC) e a utilização do enxerto bilateral de artéria torácica interna (ATI). A cirurgia de RM sem uso da CEC tem sido associada a melhora dos resultados imediatos e a redução da incidência de complicações perioperatórias, e o uso bilateral de enxertos de ATI oferece aumento de sobrevida e redução de eventos cardiovasculares a longo prazo. OBJETIVO: Apresentar a experiência inicial com o emprego combinado desses avanços na cirurgia de RM. MÉTODOS: Foram estudados 35 pacientes consecutivos submetidos a RM sem CEC, com enxertos bilaterais de ATIs, sendo a ATI esquerda dirigida para a artéria descendente anterior e a ATI direita anastomosada aos ramos da artéria circunflexa. As co-morbidades predominantes foram infarto do miocárdio prévio em 71,4% dos pacientes, diabetes melito em 34,2% e insuficiência renal em 14,2%. RESULTADOS: Nenhum paciente apresentou alteração do eletrocardiograma ou elevação enzimática no pós-operatório. O número de pontes por paciente variou de 2 a 4 (mediana de 3 pontes/paciente). A permanência hospitalar pós-operatória esteve entre 3 e 12 dias (média de 4,7 + 1,7 dias). Não houve casos de infecção ou deiscência esternal, mas um paciente apresentou acidente vascular cerebral no quarto dia de pós-operatório e faleceu. A duração do seguimento tardio foi de 4 a 48 meses. Não houve óbitos tardios, 31 pacientes estão assintomáticos e 3 têm angina residual. CONCLUSÃO: A combinação desses avanços técnicos na cirurgia de revascularização cirúrgica mostrou-se eficaz e pode contribuir para a melhora dos benefícios a longo prazo.

Avaliação da variabilidade da freqüência cardíaca em mulheres climatéricas treinadas e sedentárias

FUNDAMENTO: Alterações da função autonômica cardíaca são freqüentes no climatério e diferentes métodos têm sido empregados para conhecê-las e minimizá-las. OBJETIVO: Estudar a interferência da atividade física dinâmica aeróbica de baixa intensidade sobre a variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) de mulheres climatéricas. MÉTODOS: Estudo transversal que analisou a VFC de 15 mulheres climatéricas com média de idade de 56,8 ± 4,9 anos, que já se encontravam em treinamento físico (caminhada de uma hora diária, três vezes por semana) há pelo menos dois anos (grupo ativo), e de 15 mulheres climatéricas (56,5 ± 3,7 anos) sedentárias (grupo sedentário). Todas as voluntárias não faziam uso de reposição hormonal. Os dados da VFC foram comparados entre os grupos por meio do teste U de Mann-Whitney. RESULTADOS: Houve diferenças significativas tanto no domínio da freqüência como no domínio do tempo das seguintes variáveis da VFC, em medianas, para os grupos ativo e sedentário, respectivamente: potência total (22.626,50 ms² e 4.432,10 ms²), componente baixa freqüência (741,20 ms² e 131,70 ms²), componente alta freqüência (668,90 ms² e 131,70 ms²), desvios padrão dos intervalos RR (51,60 ms e 22,50 ms), raiz quadrada da soma dos quadrados das diferenças entre os intervalos RR (35,30 ms e 15,90 ms) e porcentagem de intervalos RR adjacentes maiores que 50 ms (6,6% e 0,2%). CONCLUSÃO: O estudo sugere que o treinamento aeróbio pode ter propiciado significativa melhoria da função autonômica cardíaca das mulheres climatéricas do grupo ativo, podendo ser uma opção útil para preservar essa condição funcional sem necessidade de terapias de reposição hormonal.

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e com disfunção sistólica na comunidade

FUNDAMENTO: Em países desenvolvidos, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) é o modelo mais prevalente que a insuficiência cardíaca com disfunção sistólica (ICDS) na comunidade. No entanto, não está plenamente estabelecido se tal fato também é observado na nossa comunidade. OBJETIVO: Determinar o tipo mais prevalente de insuficiência cardíaca (ICFEP ou ICDS) e se a prevalência de ICFEP é elevada na comunidade. MÉTODOS: Estudo transversal de pacientes atendidos na comunidade com diagnóstico clínico de IC, de janeiro a dezembro de 2005. O ecodopplercardiograma foi realizado em todos os pacientes. O tipo de IC foi estratificado pela presença de anormalidades e pela fração de encurtamento ao ecodopplercardiograma. RESULTADOS: O estudo avaliou 170 pacientes (61,0±13,3 anos), a maioria mulheres e idosos. A ICFEP foi o tipo de IC mais prevalente (64,2%, p<0,001) com tendência nas mulheres idosas (62%, p=0,07), e o inverso na ICDS, nos homens idosos (63,6%, p=0,07). Os pacientes sem IC representaram um terço dos casos (27,6%). A ICDS apresentou mais edema de membros inferiores, doença coronariana, diabete, insuficiência renal crônica, re-internações e maior escore de Boston. O etilismo e o tabagismo estiveram mais presentes na ICDS. CONCLUSÃO: A ICFEP é o tipo de IC mais prevalente na comunidade, principalmente nas mulheres idosas, enquanto a ICDS, nos homens idosos, com maior gravidade clínica e acometimento dos principais fatores de risco e sem modificação nos hábitos de vida. Apesar dos sinais e dos sintomas de IC, em um terço dos casos a IC não foi confirmada.

Comportamento funcional dos portadores de marcapasso convencional submetidos a ressincronização cardíaca

FUNDAMENTO: A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é eficiente no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca (IC), disfunção ventricular grave e bloqueio intraventricular. O marcapasso convencional (MPC) em região apical de ventrículo direito provoca alterações da seqüência de ativação normal do coração semelhante às do BRE. Nesse sentido, pacientes com MPC e IC avançada poderiam ser candidatos a TRC, mas reduzidas casuísticas foram avaliadas e não há conclusões definitivas. OBJETIVO: Analisar o comportamento clínico-funcional da terapia de ressincronização cardíaca (TRC) nos portadores de marcapasso convencional. MÉTODOS: Pacientes com MPC, IC-CF(NYHA) III/IV refratária a terapêutica medicamentosa, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <35%, foram submetidos a TRC. O comportamento clínico-funcional foi avaliado prospectivamente após seis meses. A redução de uma CF-IC foi estabelecida como resposta efetiva ao procedimento. Foram analisados: duração do QRS (ECG), diâmetro diastólico (DDVE), diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE) e FEVE ao ECO. A análise estatística utilizou os testes t de Student pareado e a correlação de Spearman. RESULTADOS: Vinte e nove pacientes com idade média de 61,5 anos foram estudados. Seis eram do sexo feminino e houve predomínio da cardiomiopatia chagásica. Em seguimento clínico de 22,7±13 meses, 86,2% dos pacientes melhoraram com a TRC. Nesse grupo, a FEVE média aumentou em 18% (p=0,013); houve redução da duração do QRS em 11,8% (p=0,002) e não houve redução significativa dos diâmetros intracavitários do ventrículo esquerdo. CONCLUSÃO: A TRC é efetiva para pacientes com MPC e IC avançada porque proporciona taxa elevada de responsivos (86,2%), melhora significativa da FEVE e redução da duração do QRS.

Levosimendana em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada: eficácia em uma coorte brasileira. Resultados do estudo BELIEF

FUNDAMENTO: A levosimendana é um novo agente inodilatador que aumenta a contratilidade cardíaca pela sensibilização ao Ca(2+) e induz vasodilatação por meio da ativação dos canais KATP/BKCa. OBJETIVO: Estudar a eficácia e segurança da levosimendana em uma coorte brasileira portadora de insuficiência cardíaca descompensada e em pacientes resistentes a agonistas b-adrenérgicos. MÉTODOS: O BELIEF (Brazilian Evaluation of Levosimendan Infusion Efficacy) foi um estudo aberto, prospectivo, multicêntrico e observacional realizado com 182 portadores de ICD de alto risco, todos tratados com levosimendana. O desfecho primário do estudo era alta hospitalar sem terapia inotrópica adicional (pacientes que responderam ao tratamento). Os desfechos secundários eram alterações nos parâmetros clínicos e hemodinâmicos e nos níveis de peptídeo natriurético cerebral (BNP). RESULTADOS: A taxa de mortalidade foi de 14,8%, e 139 dos 182 pacientes responderam ao tratamento. Entre os que não responderam, a taxa de mortalidade foi de 62,8%. A pressão arterial sistólica foi um preditor de resposta ao tratamento. No grupo resistente aos agonistas b-adrenérgicos, 55,8% responderam ao tratamento. Ao todo, 54 pacientes tiveram pelo menos um evento adverso, a maioria dos quais desapareceu espontaneamente ou após redução da dose da levosimendana. Houve uma melhora significativa na qualidade de vida entre 2 e 6 meses do acompanhamento (p < 0,0001). CONCLUSÃO: Nossos resultados indicam que a infusão de levosimendana é uma terapia alternativa de curto prazo para tratamento de pacientes com ICD. A gravidade da insuficiência cardíaca pode influenciar a resposta ao tratamento com levosimendana. São necessários estudos prospectivos com uma coorte brasileira que inclua também pacientes com doença de Chagas.