Sensibilidade e especificidade do diagnóstico clínico, sorológico e tomográfico da encefalite por Toxoplasma gondii na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA)

A encefalite por Toxoplasma gondii (ET) é a principal causa de massa no sistema nervoso central (SNC) em pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA). Com o objetivo de determinar a prevalência dessa afecção e da presença de anticorpos específicos no soro e no líquor, bem como a sensibilidade (S) e a especificidade (E) da tomografia computadorizada (TC), dos achados clínicos e dos testes específicos foram revisados todos os prontuários de 516 pacientes com SIDA, internados no HCPA entre maio/85 e dezembro/91. A prevalência através de TC foi de 13% (diagnóstico presuntivo). A pesquisa de anticorpos específicos para toxoplasmose por imunofluorescência indireta no sangue (SS) foi positiva em 65% e no líquor (SL) em 49% dos pacientes em que foi realizada. Necrópsias de 125 pacientes foram revisadas encontrando-se uma prevalência de ET em 27 (22%) casos, em que o diagnóstico foi considerado definitivo. A sensibilidade da TC foi de 65% e a especificidade de 82%. A SS apresentou S de 95% e E de 30%, enquanto a SL apresentou uma S de 77% e E de 56%. Os seguintes achados clínicos foram pesquisados: febre (S=92%; E=56%); sinais neurológicos focais (S=59%; E=82%) e cefaléia (S=41 %; E=69%). Concluímos que é alta a prevalência da ET na SIDA e que a TC e a pesquisa de anticorpos específicos no soro e no líquor, devido à alta especificidade da primeira e a alta sensibilidade da segunda, constituem-se em métodos adequados para o diagnóstico da ET, sendo discutível a necessidade de realizar biópsia cerebral nesses casos.

Claritromicina associada com pirímetamina na toxoplasmose cerebral - relato de dois casos

Os autores relatam a resposta terapêutica da claritromicina associada com pirímetamina em dois casos de toxoplasmose cerebral ocorridos em pacientes com Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA). Nos dois casos o diagnóstico foi presuntivo, baseando-se nas manifestações clínicas e na presença de lesões expansivas hipercaptantes detectadas na tomografia computadorizada (TC) de crânio. Em ambos os casos, observou-se exantema com o uso da sulfadiazina e da clindamicina, razão pela qual tais medicamentos foram substituídos pela claritromicina (1,5 a 2g/dia) associada à pirímetamina (25mg/dia). A resposta terapêutica foi favorável nos dois casos com melhora das manifestações neurológicas e dos achados neurorradiológicos. Os autores sugerem que a associação claritromicina com pirímetamina pode ser útil como opção terapêutica na toxoplasmose cerebral em pacientes com SIDA que apresentam intolerância ou outra contra-indicação ao emprego das sulfonamidas.

Larva migrans visceral: forma mista de apresentação em adulto - aspectos clínicos e laboratoriais

Relatamos o caso de um paciente do sexo mascidino, dezoito anos de idade, procedente de Xapuri no Estado do Acre (Brasil), com história de episódios repetidos de meningoencefalites (três num ano), acompanhadas no local de origem. Em nosso serviço, no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, obsewamos um quadro de poliartralgias, alterações radiológicas e broncoscópicas pulmonares e sinais neurológicos de irritação tneníngea e de comprometimento do tronco-encefãlico (com tomografia axial de crânio e exames liquóricos normais), acompanhando-se de eosinofilia periférica e títulos sorológicos elevados para Toxocara canis (EIISA). Consubstanciada a hipótese diagnostica de toxocaríase (larva migrans visceral - IMV), procedeu-se ao tratamento com tiabendazol, ocorrendo remissão clínica e laboratorial completa. Um mês após, ocorreu novo episódio de cefaléia acompanhada por rigidez de nuca (que remitiu em três dias com dexametasona) e, a partir daí, não mais obsewamos quaisquer alterações clínicas ou laboratoriais em cerca de três anos e meio de acompanhamento ambulatorial.

Monoartrite de joelho como manifestação isolada de paracoccidiodomicose

Artrite como manifestação isolada de paracoccidioidomicose, tem sido raramente descrita na literatura médica. O presente relato, descreve mulher de 46 anos de idade, com monoartrite crônica do joelho em tratamento com anti-inflamatórios não hormonais durante 4 anos, cujo diagnóstico definitivo foi obtido apenas por biópsia da membrana sinovial, que revelou uma inflamação crônica granulomatosa de tipo tuberculóide, com abundantes elementos leveduriformes do Paracoccidioides brasiliensis. A terapêutica específica (iniciada com ketoconazol e seguida por cotrimoxazol) levou à completa recuperação funcional da articulação acometida. Não se detectou a presença de outros sítios acometidos pela doença, apesar da utilização de vários métodos propedêuticos, incluindo tomografia axial computadorizada do tórax e abdome. Os autores chamam a atenção para a raridade do caso e discutem os possíveis fenômenos fisiopatológicos responsáveis por esta monoartrite fúngica.

Meningoencefalites toxoplásmica e chagásica em pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana: diagnóstico diferencial anatomopatológico e tomográfico

Em 22 pacientes com sorologia positiva para o vírus da imunodeficiência humana, com ou sem síndrome da imunodeficiência adquirida, dos quais 7 com meningoencefalite toxoplásmica e 15 com meningoencefalite chagásica associadas, procuraram-se dados diferenciais, entre as duas encefalopatias, tanto à anatomia patológica quanto à tomografia computadorizada do crânio. Os resultados observados e os dados da literatura nos permitiram concluir que enquanto na meningoencefalite necrosante focal por Toxoplasma gondii o acometimento dos núcleos da base é freqüente, na meningoencefalite necrosante focal causada pelo Trypanosoma cruzi, lesões dessas estruturas parecem não ocorrer ou ser excepcionais. De outro lado, o acometimento da substância branca parece nitidamente maior na meningoencefalite chagásica que na meningoencefalite toxoplásmica, ao passo que o parasitismo e a hemorragia do tecido nervoso, bem como as lesões das bainhas de mielina são mais freqüentes e intensos na meningoencefalite causada pelo Trypanosoma cruzi que naquela por Toxoplasma.

Mapeamento do perfil metabólico cerebral em indivíduos normais e com patologias do sistema nervoso central

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Engenharia Biomédica

Abscesso esplênico por Brucella abortus

É relatado caso de um homem de 23 anos de idade com febre prolongada por Brucella abortus. O incomum neste caso foi a presença de abscesso esplênico, identificado através de tomografia computadorizada de abdômen. A evolução foi favorável com a introdução apenas de antibióticos, havendo regressão completa das lesões.

Avaliação e optimização de métodos de correcção de atenuação em PET

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Engenharia Biomédica

Neurocisticercose

Estima-se que 50 milhões de indivíduos estejam infectados pelo complexo teníase/cisticercose no mundo e que 50.000 morrem a cada ano. Cerca de 350.000 pessoas encontram-se infectadas na América Latina. Em Ribeirão Preto, no Brasil, diagnosticou-se a neurocisticercose em 7,5% dos pacientes admitidos em enfermaria de neurologia. As manifestações clínicas incluem crises epilépticas, hipertensão intracraniana, meningite cisticercótica, distúrbios psíquicos, forma apoplética ou endarterítica e síndrome medular. A gravidade da doença pode ser ajuizada pela sua letalidade que varia de 16,4% a 25,9%. O diagnóstico de neurocisticercose baseia-se na análise dos exames de neuroimagem (tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética) e no exame do líquido cefalorraquiano. Recomenda-se, atualmente, o albendazol como o medicamento de primeira escolha no tratamento da doença, geralmente em associação com corticoesteróides. Os autores defendem a notificação compulsória e medidas preventivas no controle da parasitose. No Brasil, na ausência de programa nacional de controle, os projetos de prevenção constituem iniciativas regionais, tendo como lema o alerta da OMS: "Pense globalmente, atue localmente".

Forma tumoral da esquistossomose mansoni cerebelar: relato de caso e medida dos granulomas

Caso raro de forma tumoral da esquistossomose mansoni cerebelar diagnosticada pela biópsia, em um paciente de 15 anos, que apresentou sinais e sintomas neurológicos 60 dias antes da cirurgia. A tomografia computadorizada revelou lesão expansiva, hiperdensa, localizada no cerebelo, sugestiva de glioma. O exame histopatológico mostrou numerosos ovos de S. mansoni envolvidos por reação inflamatória granulomatosa na fase necrótico-exsudativa, confluentes, localizados principalmente na camada interna, granular, do cerebelo, formando pseudotumor no verme cerebelar e hemorragia recente na ponte. Foram medidas as áreas dos granulomas.

Casos de cisticercose em pacientes internados pelo Sistema Único de Saúde: distribuição no Estado do Ceará

Estudou-se a distribuição geográfica da cisticercose, sua relação com rebanho suíno e disponibilidade de tomografia computadorizada no município de residência de pacientes registrados no Sistema de Informação Hospitalar do Ceará (1996-2004). Internaram-se 424 pacientes com cisticercose (neurocisticercose 98,3%) procedentes de 75 municípios. Inexistiu relação entre a distibuição geográfica dos casos e a existência de tomografia computadorizada ou rebanhos suínos.

Ultrassonografia torácica : impacto no diagnóstico e estadiamento do cancro do pulmão

RESUMO:RESUMO: Nos últimos anos a ultrassonografia emergiu como um instrumento importante no diagnóstico da patologia torácica. O progresso tecnológico possibilitou a conceção de novos equipamentos como a ecoendoscopia brônquica radial e linear. Verificou-se, igualmente, o aparecimento de indicações para a realização de ecografia transtorácica. Uma das principais doenças impulsionadoras da técnica ultrassonográfica no tórax foi o cancro do pulmão, primeira causa de morte oncológica a nível mundial. A aplicabilidade e conhecimento do papel dos ultrassons no âmbito do diagnóstico e estadiamento do cancro do pulmão não se encontram esgotados, persistindo focos de controvérsia e dúvida científica que se pretendem esclarecer. A presente tese foi organizada em cinco capítulos: o primeiro abordou de forma geral e introdutória o estado da arte referente à ultrassonografia torácica, cancro do pulmão e a sua conjugação; o segundo destacou os principais objetivos; o terceiro sumarizou a metodologia utilizada; o quarto englobou os cinco estudos publicados, descritos subsequentemente, e o quinto incluiu uma discussão concisa, as principais conclusões e perspetivas futuras. O primeiro estudo avaliou a rentabilidade diagnóstica, segurança e curva de aprendizagem num coorte de 179 doentes submetidos a ecoendoscopia brônquica linear. De acordo com as indicações para este procedimento os doentes foram subdivididos em três grupos: (1) diagnóstico, (2) diagnóstico e estadiamento e (3) estadiamento. Para o primeiro, segundo e terceiro grupos a sensibilidade da ecoendoscopia foi 86.1%, 86.7% e 95% respetivamente e a precisão técnica foi 87.5%, 93.1% e 97.7% respetivamente. O treino originou um aumento progressivo do número de locais puncionados por doente, com menor duração e sem complicações, comprovando a eficácia e segurança do método quando realizado na população Portuguesa por broncologistas com experiência. O segundo estudo foi conduzido para averiguar a eficácia e custo da ecoendoscopia brônquica linear realizada através da via aérea e/ou esófago no diagnóstico de lesões sugestivas de neoplasia do pulmão, após ineficácia das técnicas convencionais. Nos doentes incluídos prospetivamente alcançou-se um diagnóstico definitivo em 106 casos (87.6%). A sensibilidade global para o diagnóstico de cancro do pulmão foi 89.8%, a especificidade foi 100%, o valor preditivo positivo foi 100%, o valor preditivo negativo foi 20% e a precisão foi 90.1%. Esta estratégia ultrassonográfica abrangente evitou intervenções cirúrgicas diagnósticas em doentes anteriormente submetidos a broncoscopia flexível ou punção aspirativa transtorácica guiada por tomografia computorizada, proporcionando uma redução significativa dos custos. No terceiro estudo investigou-se a viabilidade e papel da conjugação da ecoendoscopia brônquica linear com técnicas moleculares na avaliação de antigénios tumorais e padrões de metastização ganglionar em doentes com cancro do pulmão de não-pequenas células (CPNPC). Os marcadores citoqueratina 19 (CK-19), antigénio carcinoembrionário (CEA), molécula de adesão celular epitelial (EPCAM), sialyl-Lewis X e CD44 foram determinados nos aspirados ganglionares de 33 doentes com neoplasia e 17 controlos 10 Ultrassonografia através de citometria de fluxo (CF) e reação em cadeia da polimerase em tempo real (RTPCR). Os doentes com CPNPC possuíam um compartimento celular epitelial significativamente aumentado e com marcação superior de CK-19 comparativamente ao grupo de controlo. O compartimento imune foi também analisado nestas amostras e revelou-se alterado no CPNPC com aumento da população de monócitos e diminuição das subpopulações linfocitárias. Os transcriptos de CK-19, CEA e EPCAM estavam elevados nos doentes com cancro do pulmão, identificando-se uma correlação positiva entre estes marcadores e o tamanho da lesão primária. Concluiu-se que a identificação de CK-19, CEA e EPCAM nas amostras obtidas por ecoendoscopia e avaliadas por CF e RTPCR foi viável, podendo auxiliar na deteção de metástases ganglionares no CPNPC. O quarto estudo envolveu a combinação da ecoendoscopia brônquica radial com uma criosonda para o diagnóstico de lesões pulmonares sólidas periféricas. Foi determinada a viabilidade, rentabilidade diagnóstica, tamanho das amostras e segurança do método. Lesões inferiores a 40mm foram localizadas por ultrassonografia sendo os doentes randomizados para a realização de biópsias transbrônquicas com pinça seguidas por criosonda ou vice-versa. Nos 39 casos incluídos a lesão foi visualizada pela minisonda em 31 doentes (79.5%), com 80.6% de prevalência de cancro do pulmão na amostra. A rentabilidade diagnóstica da pinça de biópsia foi 61.3% e da criosonda foi 74.2%. O tamanho do tecido adquirido pelas criobiópsias foi significativamente maior do que o alcançado por pinça (11.17mm2 vs. 4.69mm2, p<0.001). Ocorreu um único caso de hemorragia moderada, controlada através de medidas conservadoras. As biópsias transbrônquicas com criosonda sob orientação de ecoendoscopia radial foram seguras e eficazes na obtenção de amostras histológicas. O quinto estudo determinou o valor diagnóstico da ecografia transtorácica na identificação de malignidade em doentes com derrame pleural de natureza indeterminada. Foram examinados de forma prospetiva 154 doentes. Os resultados clínicos e radiológicos de cada caso foram ocultados ao executante do exame que gerou imagens estáticas e vídeos ultrassonográficos relevantes. Estes foram posteriormente visualizados, sendo as suas características classificadas por revisores independentes e comparadas com o diagnóstico definitivo. Em 66 casos o diagnóstico foi de derrame pleural maligno (68.2% com cancro do pulmão) e em 67 de derrame benigno. A ecografia torácica obteve 80.3% de sensibilidade, 83.6% de especificidade, 81.2% de valor preditivo negativo e 82.8% de valor preditivo positivo na deteção de malignidade. A nodularidade pleural ou diafragmática, espessamento pleural superior a 10mm e sinal de swirling foram significativamente diferentes (p<0.001) sendo sugestivos de derrame maligno. A existência de nodularidade pleural e ausência de broncograma aéreo ecográfico aumentaram a probabilidade de malignidade (OR 29.0 e OR 10.4, respetivamente). A ecografia transtorácica permitiu diferenciar derrame pleural maligno do benigno. A existência de nódulos pleurais constituiu o fator discriminador mais relevante. Em conclusão, os resultados desta tese possibilitam uma melhor compreensão do papel da ecoendoscopia brônquica (linear e radial) e ecografia transtorácica no diagnóstico e estadiamento do cancro do pulmão, com implicações e aplicabilidade na prática clínica.------------- ABSTRACT: In recent years ultrasonography has emerged as an important instrument in the diagnosis of thoracic diseases. Technological progress has enabled the design of new equipment such as radial and linear endobronchial ultrasound. In addition, indications for transthoracic echography were established. One of the main diseases responsible for the progression of chest sonography was lung cancer, the leading cause of cancer mortality worldwide. The applicability and knowledge of the role of ultrasonography in diagnosing and staging lung cancer is not depleted, persisting foci of controversy and scientific doubt that we intend to elucidate. The present thesis was organized into five chapters: the first included a general introduction regarding chest ultrasound, lung cancer and their combination; the second emphasized the main objectives; the third summarized the methodology used; the fourth encompassed the five published studies, subsequently described, and the fifth included a concise discussion, the main findings and future perspectives. The first study evaluated the diagnostic yield, safety and learning curve in a cohort of 179 patients submitted to linear endobronchial ultrasound. According to procedure indications, the patients were divided into three groups: (1) diagnosis, (2) diagnosis and staging, and (3) staging. For the first, second and third groups, endobronchial ultrasound sensitivity was 86.1%, 86.7% and 95% respectively and accuracy was 87.5%, 93.1% and 97.7% respectively. Practise led to an increase number of punctured sites per patient, in a shorter period of time and without complications, proving the safety and efficacy of the method when performed in the Portuguese population by expert echoscopists. The second study was conducted to determine the efficacy and cost of linear endobronchial ultrasound performed through the airway and/or oesophagus for diagnosis of lesions suggestive of lung cancer, after failure of conventional techniques. Of the patients prospectively enrolled a definitive diagnosis was reached in 106 cases (87.6%). The overall sensitivity for the diagnosis of lung cancer was 89.8%, specificity was 100%, positive predictive value was 100%, negative predictive value was 20% and accuracy was 90.1%. In conclusion, this global ultrasonographic strategy avoided diagnostic surgical procedures in patients that had undergone flexible bronchoscopy or computed tomography-guided transthoracic needle aspiration, providing a significant cost reduction. In the third study, the feasibility and role of linear endobronchial ultrasound combined with molecular techniques in the evaluation of tumour antigens and patterns of lymph node metastasis in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) was investigated. Cytokeratin 19 (CK-19), carcinoembryonic antigen (CEA), epithelial cell adhesion molecule (EPCAM), sialyl Lewis-X and CD44 were determined in lymph node aspirates of 33 lung cancer patients and 17 controls, using flow cytometry (FC) and reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR). In patients with NSCLC the epithelial cell compartment was significantly increased nd showed brighter CK-19 staining, compared to the control group. In NSCLC patients the immune compartment revealed an increased monocyte population and decreased lymphocyte subsets. The transcripts of CK- 19, CEA and EPCAM were higher in lung cancer patients and a positive correlation between these markers and the size of the primary lesion was also found. We concluded that the identification of CK-19, CEA and EPCAM in endobronchial ultrasound samples, using RT-PCR and FC was feasible and might aid in the detection of NSCLC lymph node metastases. The fourth study involved the combination of the radial endobronchial ultrasound with the cryoprobe for diagnosing solid peripheral lung lesions. We determined the feasibility, diagnostic yield, sample size and safety of the method. Lesions less than 40mm were located by ultrasound and forceps or cryobiopsies were performed in a randomized order. Of the 39 cases included, the lesion could be visualized by the miniprobe in 31 patients (79.5%), and lung cancer prevalence was 80.6%. The diagnostic yield of the biopsy forceps was 61.3% and for the cryobiopsy was 74.2 %. Cryobiopsies were significantly larger than forceps biopsies (11.17mm2 vs. 4.69mm2, p<0.001). There was only one case of moderate bleeding that was controlled by conservative measures. Transbronchial cryobiopsies under radial endobronchial ultrasound guidance were safe and effective in obtaining histological samples. The fifth study determined the diagnostic value of transthoracic sonography in predicting malignancy in patients with an undiagnosed pleural effusion. One hundred and fifty four patients were prospectively scanned. Relevant ultrasound images and videos were generated by an operator blinded to clinical and radiological results. These were subsequently visualized, its characteristics classified by independent reviewers and compared to the final diagnosis. A malignant pleural effusion was diagnosed in 66 cases (68.2 % with lung cancer) and a benign effusion in 67 cases. Thoracic ultrasound had a sensitivity of 80.3 %, specificity of 83.6%, negative predictive value of 81.2 % and positive predictive value of 82.8% to detect malignancy. The presence of pleural or diaphragmatic nodularity, pleural thickening greater than 10mm and swirling signal were significantly different (p<0.001 ), being suggestive of malignant effusion. The existence of pleural nodularity and absence of lung air bronchogram were more likely to indicate malignancy (OR 29.0 and OR 10.4, respectively). Transthoracic ultrasonography permits the distinction between malignant and benign pleural effusions. Pleural nodules were the most relevant feature. In conclusion, the results of this thesis provide a better understanding of the role of endobronchial ultrasound (linear and radial) and transthoracic sonography in lung cancer diagnosis and staging, with direct implications and applicability in clinical practice.

Avaliação do efeito combinado de temperatura, tempo de repouso e pressão de injecção na eficiência de injecção de grouts

Na maioria dos monumentos e edifícios que constituem os centros históricos e urbanos, não só em Portugal, como também noutras cidades europeias, as paredes são em alvenaria. Actualmente, grande parte destas construções em alvenaria apresenta danos estruturais, pelo que devido ao seu valor patrimonial, cultural e arquitectónico, devem ser alvo de especial atenção para sua conservação. O presente trabalho incide sobre uma das técnicas que tem sido considerada mais adequada para restabelecer a homogeneidade, uniformidade de tensões e continuidade dos panos de alvenaria antiga: a injecção de grouts (caldas). A injecção de grouts tem dois objectivos principais, sendo o primeiro o preenchimento dos vazios e fendas existentes, no sentido de aumentar a compacidade da alvenaria e,consequentemente, a resistência à flexão, à compressão e ao corte. O segundo objectivo tem por base a criação de ligações entre dois ou mais panos de uma alvenaria, o que é fundamental no caso de ligações defeituosas entre os panos, incrementado o comportamento monolítico da alvenaria. A realização de injecções de grout em edifícios históricos deve ter em conta a compatibilidade com os materiais existentes. Por isso, neste estudo foi escolhido um grout à base de cal hidráulica, devido à maior proximidade física, mecânica e química com os materiais de alvenarias antigas. O grout deve ser concebido de forma a obter o melhor desempenho, quer do ponto de vista da injectabilidade, quer de durabilidade. Torna-se então fundamental adquirir um conhecimento sobre os parâmetros que influenciam as propriedades do grout no que respeita ao momento de injecção, como também da compacidade que adquire após inserido no interior do meio poroso. Neste sentido no presente trabalho abordam-se parâmetros como a temperatura e a pressão a que o grout é injectado, e o tempo (de repouso) desde o momento da preparação do grout até à sua injecção. De forma a aumentar a compacidade e resistência mecânica da alvenaria a ser injectada por grout, procura-se avaliar o efeito da presença de diferentes quantidades de sílica de fumo na composição do grout. Com o intuito de estudar os parâmetros descritos analisaram-se modelos injectados com grout de forma a simular injecções de grout realizadas no pano interior de alvenarias antigas de pedra constituídas por três panos. No sentido de avaliar a qualidade destas injecções de grouts recorreu-se ao ensaio de ultra-sons e à tomografia ultra-sónica. A combinação destas técnicas de análise nãodestrutivas pode ser aplicada de forma bastante útil na detecção da morfologia interna dos modelos criados, fornecendo uma informação quantitativa e qualitativa sobre a sua compacidade e densidade. De forma a conferir a viabilidade do ensaio de ultra-sons e da tomografia ultra-sónica, realizaram-se ensaios mecânicos, nomeadamente, o ensaio de resistência à tracção por compressão diametral e o ensaio de corte, com o intuito de conhecer as resistências mecânicas dos provetes

Actinomicose pulmonar simulando tumor de Tobias-Pancoast

A actinomicose é uma infecção rara que pode envolver diversos órgãos. O envolvimento torácico é incomum (10-20%). No presente trabalho, é descrito o caso de um paciente de 33 anos, HIV negativo, com dor torácica posterior à esquerda em queimação com irradiação para membro superior esquerdo e diminuição da força com parestesias. A tomografia computadorizada evidenciou uma massa em contato com a parede torácica. Após realização de toracotomia foi visualizada lesão pulmonar sólida vascularizada aderida no lobo superior esquerdo, infiltrando a parede torácica posterior e ápice da cavidade. A biopsia incisional da lesão e o estudo microbiológico evidenciaram actinomicose.