Qualitative operational value at risk for an electric utility based on the guidelines of the basel committee

This paper presents a model for determining value at operational risk ?OpVaR? in electric utilities, with the aim to confirm the versatility of the Bank for International Settlements (BIS) proposals. The model intends to open a new methodological approach in risk management, paying special attention to underlying operational sources of risk.

Consideración de los huracanes en el diseño de las estructuras en la República Dominicana

La gestión de riesgo, es un mecanismo de protección, que mediante la identificación anticipada de las acciones generadas por un evento catastrófico, ayuda a reducir de la vulnerabilidad y a identificar las medidas a tomarse para evitar o mitigar los impactos de estos eventos o desastres. A sabiendas de que la seguridad absoluta no existe, surge la necesidad de que las construcciones de hoy día deben ser adaptadas en función de las características de su entorno y los peligros que se presentan en el mismo. La sociedad moderna identifica su exposición al riesgo y exige que estos sean tratados de manera adecuada garantizando que la obra no suponga ningún tipo de amenaza. Este Trabajo de Fin de Máster está guiado a la identificación de aquellas acciones e influencias que representan un peligro para las estructuras de la República Dominicana por el paso de los huracanes. Con esta información será posible la creación de un catálogo de Riesgos y Soluciones, cuya finalidad sea reducir la exposición y vulnerabilidad de las construcciones frente a un evento catastrófico como lo es paso de un huracán. Para realizar la investigación se ha utilizado el “Método LOGRO”, el cual trabaja bajo tres distintos métodos de investigación, los cuales son la: La revisión de documentación, una sesión de tormenta de ideas y encuestas a expertos (Método Delphi). Ya realizada la investigación e identificados los riesgos, se han realizado una serie de catálogos de Riesgos y Soluciones, que faciliten la creación de un plan de gestión de riesgos, para garantizar un diseño estructural resiliente, en las zonas expuestas al paso de los huracanes en la República Dominicana. Risk management is a protective mechanism, which by the early identification of actions generated by a catastrophic event, helps reduce vulnerability and to identify the measures taken to prevent or mitigate the impacts of these events or disasters. Knowing that there is no absolute security, there is the need for the construction of today must be adapted according to the characteristics of their environment and the dangers presented herein. Modern society identifies their exposure to risk and requires that these are adequately addressed by ensuring that the work does not pose any threat. This Final Project Master is guided to the identification of those actions and influences that pose a threat to the structures of the Dominican Republic by the hurricanes. With this information it is possible to create a catalog of risks, and solutions aimed at reducing the exposure and vulnerability of the buildings facing a catastrophic event as it is a hurricane. To make research has used the "LOGRO method", which works low three different research methods, which include: The review of documentation, a session of brainstorming and expert surveys (Delphi method). And conducted research and identified the risks, there have been a number of catalogs and Risk Solutions that facilitate the creation of a risk management plan to ensure a structural design resilient in areas prone to hurricanes in the Dominican Republic

La gestión de la sequía: contribuciones para su evaluación

La sequía afecta a todos los sectores de la sociedad y se espera que su frecuencia e intensidad aumente debido al cambio climático. Su gestión plantea importantes retos en el futuro. El enfoque de riesgo, que promueve una respuesta proactiva, se identifica como un marco de gestión apropiado que se está empezando a consolidar a nivel internacional. Sin embargo, es necesario contar con estudios sobre las características de la gestión de la sequía bajo este enfoque y sus implicaciones en la práctica. En esta tesis se evalúan diversos elementos que son relevantes para la gestión de la sequía, desde diferentes perspectivas, con especial énfasis en el componente social de la sequía. Para esta investigación se han desarrollado cinco estudios: (1) un análisis de las leyes de emergencia aprobadas durante la sequía 2005-2008 en España; (2) un estudio sobre la percepción de la sequía de los agricultores a nivel local; (3) una evaluación de las características y enfoque de gestión en seis casos de estudio a nivel europeo; (4) un análisis sistemático de los estudios de cuantificación de la vulnerabilidad a la sequía a nivel global; y (5) un análisis de los impactos de la sequía a partir en una base de datos europea. Los estudios muestran la importancia de la capacidad institucional como un factor que promueve y facilita la adopción del enfoque de riesgo. Al mismo tiempo, la falta de estudios de vulnerabilidad, el escaso conocimiento de los impactos y una escasa cultura de la evaluación post-sequía destacan como importantes limitantes para aprovechar el conocimiento que se genera en la gestión de un evento. A través del estudio de las leyes de sequía se evidencia la existencia de incoherencias entre cómo se define el problema de la sequía y las soluciones que se plantean, así como el uso de un discurso de securitización para perseguir objetivos más allá de la gestión de la sequía. El estudio de percepción permite identificar la existencia de diferentes problemas y percepciones de la sequía y muestra cómo los regantes utilizan principalmente los impactos para identificar y caracterizar la severidad de un evento, lo cual difiere de las definiciones predominantes a otros niveles de gestión. Esto evidencia la importancia de considerar la diversidad de definiciones y percepciones en la gestión, para realizar una gestión más ajustada a las necesidades de los diferentes sectores y colectivos. El análisis de la gestión de la sequía en seis casos de estudio a nivel europeo ha permitido identificar diferentes niveles de adopción del enfoque de riesgo en la práctica. El marco de análisis establecido, que se basa en seis dimensiones de análisis y 21 criterios, ha resultado ser una herramienta útil para diagnosticar los elementos que funcionan y los que es necesario mejorar en relación a la gestión del riesgo a la sequía. El análisis sistemático de los estudios de vulnerabilidad ha evidenciado la heterogeneidad en los marcos conceptuales utilizados así como debilidades en los factores de vulnerabilidad que se suelen incluir, en muchos casos derivada de la falta de datos. El trabajo sistemático de recolección de información sobre impactos de la sequía ha evidenciado la escasez de información sobre el tema a nivel europeo y la importancia de la gestión de la información. La base de datos de impactos desarrollada tiene un gran potencial como herramienta exploratoria y orientativa del tipo de impactos que produce la sequía en cada región, pero todavía presenta algunos retos respecto a su contenido, proceso de gestión y utilidad práctica. Existen importantes limitaciones vinculadas con el acceso y la disponibilidad de información y datos relevantes vinculados con la gestión de la sequía y todos sus componentes. La participación, los niveles de gestión, la perspectiva sectorial y las relaciones entre los componentes de gestión del riesgo considerados constituyen aspectos críticos que es necesario mejorar en el futuro. Así, los cinco artículos en su conjunto presentan ejemplos concretos que ayudan a conocer mejor la gestión de la sequía y que pueden resultar de utilidad para políticos, gestores y usuarios. ABSTRACT Drought affects all sectors and their frequency and intensity is expected to increase due to climate change. Drought management poses significant challenges in the future. Undertaking a drought risk management approach promotes a proactive response, and it is starting to consolidate internationally. However, it is still necessary to conduct studies on the characteristics of drought risk management and its practical implications. This thesis provides an evaluation of various relevant aspects of drought management from different perspectives and with special emphasis on the social component of droughts. For the purpose of this research a number of five studies have been carried out: (1) analysis of the emergency laws adopted during the 2005-2008 drought in Spain; (2) study of farmers perception of drought at a local level; (3) assessment of the characteristics and drought management issues in six case studies across Europe; (4) systematic analysis of drought vulnerability assessments; and (5) analysis of drought impacts from an European impacts text-based database. The results show the importance of institutional capacity as a factor that promotes and facilitates the adoption of a risk approach. In contrast, the following issues are identified as the main obstacles to take advantage of the lessons learnt: (1) lack of vulnerability studies, (2) limited knowledge about the impact and (3) limited availability of post-drought assessments Drought emergency laws evidence the existence of inconsistencies between drought problem definition and the measures proposed as solutions. Moreover, the securitization of the discourse pursue goals beyond management drought. The perception of drought by farmers helps to identify the existence of several definitions of drought. It also highlights the importance of impacts in defining and characterizing the severity of an event. However, this definition differs from the one used at other institutional and management level. As a conclusion, this remarks the importance of considering the diversity of definitions and perceptions to better tailor drought management to the needs of different sectors and stakeholders. The analysis of drought management in six case studies across Europe show different levels of risk adoption approach in practice. The analytical framework proposed is based on six dimensions and 21 criteria. This method has proven to be a useful tool in diagnosing the elements that work and those that need to be improved in relation to drought risk management. The systematic analysis of vulnerability assessment studies demonstrates the heterogeneity of the conceptual frameworks used. Driven by the lack of relevant data, the studies point out significant weaknesses of the vulnerabilities factors that are typically included The heterogeneity of the impact data collected at European level to build the European Drought Impact Reports Database (EDII) highlights the importance of information management. The database has great potential as exploratory tool and provides indicative useful information of the type of impacts that occurred in a particular region. However, it still presents some challenges regarding their content, the process of data collection and management and its usefulness. There are significant limitations associated with the access and availability of relevant information and data related to drought management and its components. The following improvement areas on critical aspects have been identified for the near future: participation, levels of drought management, sectorial perspective and in-depth assessment of the relationships between the components of drought risk management The five articles presented in this dissertation provides concrete examples of drought management evaluation that help to better understand drought management from a risk-based perspective which can be useful for policy makers, managers and users.

GPS-PYMEs: Marco de Gestión de Proyectos para el desarrollo Seguro en PYMEs

En la actualidad no se concibe una empresa, por pequeña que esta sea, sin algún tipo de servicio TI. Se presenta para cada empresa el reto de emprender proyectos para desarrollar o contratar servicios de TI que soporten los diferentes procesos de negocio de la empresa. Por otro lado, a menos que los servicios de TI estén aislados de toda red, lo cual es prácticamente imposible en la actualidad, no existe un servicio o un proyecto que lo desarrolle garantizando el 100% de seguridad. Así la empresa maneja una dualidad entre desarrollar productos/servicios de TI seguros y el mantenimiento constante de sus servicios TI en estado seguro. La gestión de los proyectos para el desarrollo de los servicios de TI se aborda, en la mayoría de las empresas, aplicando distintas prácticas, utilizadas en otros proyectos y recomendadas, a tal efecto, por marcos y estándares con mayor reconocimiento. Por lo general, estos marcos incluyen, entre sus procesos, la gestión de los riesgos orientada al cumplimiento de plazos, de costes y, a veces, de la funcionalidad del producto o servicio. Sin embargo, en estas prácticas se obvian los aspectos de seguridad (confidencialidad, integridad y disponibilidad) del producto/servicio, necesarios durante el desarrollo del proyecto. Además, una vez entregado el servicio, a nivel operativo, cuando surge algún fallo relativo a estos aspectos de seguridad, se aplican soluciones ad-hoc. Esto provoca grandes pérdidas y, en ocasiones, pone en peligro la continuidad de la propia empresa. Este problema, se va acrecentando cada día más, en cualquier tipo de empresa y, son las PYMEs, por su la falta de conocimiento del problema en sí y la escasez de recursos metodológicos y técnicos, las empresas más vulnerables. Por todo lo anterior, esta tesis doctoral tiene un doble objetivo. En primer lugar, demostrar la necesidad de contar con un marco de trabajo que, integrado con otros posibles marcos y estándares, sea sencillo de aplicar en distintos tipos y envergaduras de proyectos, y que guíe a las PYMEs en la gestión de proyectos para el desarrollo seguro y posterior mantenimiento de la seguridad de sus servicios de TI. En segundo lugar, cubrir esta necesidad desarrollando un marco de trabajo que ofrezca un modelo de proceso genérico aplicable sobre distintos patrones de proyecto y una librería de activos de seguridad que sirva a las PYMEs de guía durante el proceso de gestión del proyecto para el desarrollo seguro. El modelo de proceso del marco propuesto describe actividades en los tres niveles organizativos de la empresa (estratégico, táctico y operativo). Está basado en el ciclo de mejora continua (PDCA) y en la filosofía Seguridad por Diseño, propuesta por Siemens. Se detallan las prácticas específicas de cada actividad, las entradas, salidas, acciones, roles, KPIs y técnicas aplicables para cada actividad. Estas prácticas específicas pueden aplicarse o no, a criterio del jefe de proyecto y de acuerdo al estado de la empresa y proyecto que se quiera desarrollar, estableciendo así distintos patrones de proceso. Para la validación del marco se han elegido dos PYMEs. La primera del sector servicios y la segunda del sector TIC. El modelo de proceso ha sido aplicado sobre un mismo patrón de proyecto que responde a necesidades comunes a ambas empresas. El patrón de proceso ha sido valorado en los proyectos elegidos en ambas empresas, antes y después de su aplicación. Los resultados del estudio, después de su aplicación en ambas empresas, han permitido la validación del patrón de proceso, en la mejora de la gestión de proyecto para el desarrollo seguro de TI en las PYMEs. ABSTRACT Today a company without any IT service is not conceived, even if it is small either. It presents the challenge for each company to undertake projects to develop or contract IT services that support the different business processes of the company. On the other hand, unless IT services are isolated from whole network, which is virtually impossible at present, there is no service or project, which develops guaranteeing 100% security. So the company handles a duality, develop products / insurance IT services and constant maintenance of their IT services in a safe state. The project management for the development of IT services is addressed, in most companies, using different practices used in other projects and recommended for this purpose by frameworks and standards with greater recognition. Generally, these frameworks include, among its processes, risk management aimed at meeting deadlines, costs and, sometimes, the functionality of the product or service. However, safety issues such as confidentiality, integrity and availability of the product / service, necessary for the project, they are ignored in these practices. Moreover, once the service delivered at the operational level, when a fault on these safety issues arise, ad-hoc solutions are applied. This causes great losses and sometimes threatens the continuity of the company. This problem is adding more every day, in any kind of business and SMEs are, by their lack of knowledge of the problem itself and the lack of methodological and technical resources, the most vulnerable companies. For all these reasons, this thesis has two objectives. Firstly demonstrate the need for a framework that integrated with other possible frameworks and standards, it is simple to apply in different types and wingspans of projects, and to guide SMEs in the management of development projects safely, and subsequent maintenance of the security of their IT services. Secondly meet this need by developing a framework that provides a generic process model applicable to project different patterns and a library of security assets, which serve to guide SMEs in the process of project management for development safe. The process model describes the proposed activities under the three organizational levels of the company (strategic, tactical and operational). It is based on the continuous improvement cycle (PDCA) and Security Design philosophy proposed by Siemens. The specific practices, inputs, outputs, actions, roles, KPIs and techniques applicable to each activity are detailed. These specific practices can be applied or not, at the discretion of the project manager and according to the state of the company and project that the company wants to develop, establishing different patterns of process. Two SMEs have been chosen to validate the frame work. The first of the services sector and the second in the ICT sector. The process model has been applied on the same pattern project that responds to needs common to both companies. The process pattern has been valued at the selected projects in both companies before and after application. The results of the study, after application in both companies have enabled pattern validation process, improving project management for the safe development of IT in SMEs.

GESTÃO DE RISCO E GOVERNANÇA CORPORATIVA: AS EMPRESAS BRASILEIRAS NA BOLSA DE VALORES DE NOVA YORK

Esta dissertação trata da importância da Governança Corporativa e da Gestão de Risco para as empresas brasileiras que tem suas ações negociadas nas Bolsas de Valores de Nova York e de São Paulo. Tem como principais objetivos: a avaliação do atual estágio de adequação dessas empresas brasileiras às normas da Lei Sarbanes & Oxley, a confirmação da importância do gerenciamento de risco para a Governança Corporativa, buscando fazer uma associação da ocorrência de perdas patrimoniais com as ferramentas da gestão de risco e das fraudes com a fragilidade de normas de controle interno e com as normas emanadas dos órgãos externos regulatórios. O trabalho acadêmico, um estudo exploratório, teve como ponto de partida uma pesquisa bibliográfica de livros e artigos técnicos versando sobre Governança Corporativa com foco na gestão de riscos. A pesquisa foi feita através da leitura dos relatórios de administração das empresas selecionadas e a aplicabilidade das normas da Lei Sarbanes Oxley. Como conclusão foi possível confirmar com razoável certeza que as grandes perdas, que levaram empresas internacionais a quebra, ocorreram pela falta de uma eficaz gestão de risco ou por um deficiente sistema de controle interno associada a falta de ações preventivas. Por outro lado, apesar dos esforços das empresas brasileiras em se adequar às novas exigências para poder atuar no mercado financeiro do Brasil e dos Estados Unidos da América, parte das empresas pesquisadas ainda se encontra em fase de implementação dos Comitês de Auditoria, de Normas e Procedimentos de Controle Interno e das demais práticas de Gestão Corporativa. Novas pesquisas sobre o tema central deste estudo poderão ensejar no aprofundamento da questão da relação custo x benefício da implantação das práticas de Governança Corporativa e na questão da eficácia dos sistemas corporativos de gerenciamento e controle considerando os custos incorridos em sua implantação e manutenção e os benefícios obtidos. Propõe-se ainda um estudo que busque a revisão das responsabilidades das autoridades reguladoras no que tange ao controle ante e pós-fato. Um dilema a ser resolvido e que deve instigar futuros pesquisadores.(AU)

GESTÃO DE RISCO E GOVERNANÇA CORPORATIVA: AS EMPRESAS BRASILEIRAS NA BOLSA DE VALORES DE NOVA YORK

Esta dissertação trata da importância da Governança Corporativa e da Gestão de Risco para as empresas brasileiras que tem suas ações negociadas nas Bolsas de Valores de Nova York e de São Paulo. Tem como principais objetivos: a avaliação do atual estágio de adequação dessas empresas brasileiras às normas da Lei Sarbanes & Oxley, a confirmação da importância do gerenciamento de risco para a Governança Corporativa, buscando fazer uma associação da ocorrência de perdas patrimoniais com as ferramentas da gestão de risco e das fraudes com a fragilidade de normas de controle interno e com as normas emanadas dos órgãos externos regulatórios. O trabalho acadêmico, um estudo exploratório, teve como ponto de partida uma pesquisa bibliográfica de livros e artigos técnicos versando sobre Governança Corporativa com foco na gestão de riscos. A pesquisa foi feita através da leitura dos relatórios de administração das empresas selecionadas e a aplicabilidade das normas da Lei Sarbanes Oxley. Como conclusão foi possível confirmar com razoável certeza que as grandes perdas, que levaram empresas internacionais a quebra, ocorreram pela falta de uma eficaz gestão de risco ou por um deficiente sistema de controle interno associada a falta de ações preventivas. Por outro lado, apesar dos esforços das empresas brasileiras em se adequar às novas exigências para poder atuar no mercado financeiro do Brasil e dos Estados Unidos da América, parte das empresas pesquisadas ainda se encontra em fase de implementação dos Comitês de Auditoria, de Normas e Procedimentos de Controle Interno e das demais práticas de Gestão Corporativa. Novas pesquisas sobre o tema central deste estudo poderão ensejar no aprofundamento da questão da relação custo x benefício da implantação das práticas de Governança Corporativa e na questão da eficácia dos sistemas corporativos de gerenciamento e controle considerando os custos incorridos em sua implantação e manutenção e os benefícios obtidos. Propõe-se ainda um estudo que busque a revisão das responsabilidades das autoridades reguladoras no que tange ao controle ante e pós-fato. Um dilema a ser resolvido e que deve instigar futuros pesquisadores.(AU)

Avaliação da gestão de risco nas empresas paulistanas de comércio eletrônico

O comércio eletrônico vem crescendo de forma significativa nestes últimos anos no Brasil. Isto vem fazendo com que cada vez mais empreendedores utilizem ou estudem a possibilidade de valerem-se deste canal de venda para a comercialização de todo tipo de produto. Mas, como todo tipo de negócio, o comércio eletrônico possui suas particularidades que representam a diferença entre o sucesso e o fracasso desse tipo de empreendimento. Muitas dessas características podem se inferir consultando a literatura existente, artigos de jornais e revistas, consultando especialistas ou empresas especializadas na montagem dessas lojas e associações de classe do setor. Mas, ao analisar esse tipo de negócio sob a ótica da gestão de risco, muito pouca literatura é encontrada. Encontram-se referências ou artigos tratando de algum aspecto em específico do comércio eletrônico, ou da gestão de risco, mas muito poucos artigos tratando destes dois assuntos em conjunto. O objetivo deste trabalho foi tentar preencher esta lacuna. Como metodologia para esta pesquisa, levantamos a literatura existente, o referencial teórico em termos de gestão de risco e das técnicas de avaliação de riscos, do comércio eletrônico, tipos, estatísticas, funcionamento, características e modelos. Como não encontramos parâmetros já definidos ligando esses dois assuntos, dividimos a gestão do risco no comércio eletrônico em cinco grandes grupos, estratégico, de marketing, financeiro, de tecnologia e logístico. Em seguida, realizamos uma pesquisa exploratória junto a especialistas em comércio eletrônico que trabalham com a gestão de risco para determinar quais fatores de risco seriam os mais importantes, ou que deveriam ser controlados para efetuar a gestão do risco. Uma vez definidos esses fatores, realizamos pesquisas de campo junto às lojas virtuais na cidade de São Paulo para saber quais riscos estavam efetivamente sendo controlados e qual a importância do controle desses riscos. Ao final destas pesquisas, definimos quais riscos são hoje controlados, e qual o grau de importância do controle desses riscos. Emitimos uma série de recomendações para aqueles que trabalham com o comércio eletrônico ou que desejam empreender neste tipo de negócio e finalmente montamos uma proposta para hierarquização da gestão de risco em comércio eletrônico.

Multi-objective optimization of environmentally conscious chemical supply chains under demand uncertainty

In this work, we analyze the effect of demand uncertainty on the multi-objective optimization of chemical supply chains (SC) considering simultaneously their economic and environmental performance. To this end, we present a stochastic multi-scenario mixed-integer linear program (MILP) with the unique feature of incorporating explicitly the demand uncertainty using scenarios with given probability of occurrence. The environmental performance is quantified following life cycle assessment (LCA) principles, which are represented in the model formulation through standard algebraic equations. The capabilities of our approach are illustrated through a case study. We show that the stochastic solution improves the economic performance of the SC in comparison with the deterministic one at any level of the environmental impact.

Handling of Uncertainty in Life Cycle Inventory by Correlated Multivariate Lognormal Distributions: Application to the Design of Supply Chain Networks

Poster presented in the 24th European Symposium on Computer Aided Process Engineering (ESCAPE 24), Budapest, Hungary, June 15-18, 2014.

Handling of Uncertainty in Life Cycle Inventory by Correlated Multivariate Lognormal Distributions: Application to the Design of Supply Chain Networks

In this work, we analyze the effect of incorporating life cycle inventory (LCI) uncertainty on the multi-objective optimization of chemical supply chains (SC) considering simultaneously their economic and environmental performance. To this end, we present a stochastic multi-scenario mixed-integer linear programming (MILP) coupled with a two-step transformation scenario generation algorithm with the unique feature of providing scenarios where the LCI random variables are correlated and each one of them has the desired lognormal marginal distribution. The environmental performance is quantified following life cycle assessment (LCA) principles, which are represented in the model formulation through standard algebraic equations. The capabilities of our approach are illustrated through a case study of a petrochemical supply chain. We show that the stochastic solution improves the economic performance of the SC in comparison with the deterministic one at any level of the environmental impact, and moreover the correlation among environmental burdens provides more realistic scenarios for the decision making process.

Perceções dos enfermeiros sobre os erros de medicação no pré-hospitalar

Quase metade da totalidade de eventos adversos evitáveis é consequência de erros de medicação (EM), contudo, não sendo possível evitá-los completamente, estes podem ser minorados. Esta problemática em contexto pré-hospitalar (PH) tem sido pouco estudada a nível internacional e nunca foi abordada em Portugal. O objetivo deste estudo é relacionar as variáveis sociodemográficas, socioprofissionais, formação, conhecimentos e experiências com EM com a perceção dos enfermeiros que exercem no PH relativamente à frequência da ocorrência dos tipos e causas de EM, dos obstáculos ao relato de EM, dos fatores facilitadores do relato de EM e com o grau de concordância sobre divulgação de EM. Métodos: Trata-se de um estudo analítico, descritivo, transversal e correlacional. A amostra é composta por 107 enfermeiros do PH (método snowball), dos quais 56.1% são do sexo masculino. Foi aplicado um questionário eletrónico constituído por uma componente sociodemográfica, escala de conhecimentos, perceções e experiência com erros de medicação (Raimundo, 2011; Maurer, 2010; Bohomol & Ramos, 2006; Mayo & Duncan, 2004; Osborne, Blais & Hayes, 1999; Gladstone, 1995). Resultados: Dos inquiridos 60.7% apresentam fracos a razoáveis conhecimentos sobre EM; mais de 54% perceciona a sua formação académica/contínua sobre EM como sendo inexistente/insuficiente e 52.3% não recebe formação sobre farmacologia há pelo menos 6 anos; 45.8% diz ter experienciado no PH um ou mais EM sem dano para o doente e apenas 14.9% relatou um ou mais EM sem dano para o doente. Os tipos e as causas de EM identificadas ocorrem com uma frequência elevada para mais de 39% dos inquiridos. A maioria dos inquiridos (47.7%) considera que no PH existem grandes obstáculos ao relato de EM e os fatores facilitadores do relato de EM apresentados são considerados por 49.5% dos enfermeiros como altamente prováveis de facilitar o relato. 52,3% dos enfermeiros do PH discordam de uma forma global com a divulgação de EM. O sexo feminino apresenta uma perceção mais elevada da ocorrência das causas primárias de EM (MF=2.68, Dp= 0.60 vs MM=2.36, Dp=0.66) e uma perceção mais elevada dos fatores facilitadores ao relato dos EM (MF=4.40, Dp= 0.64 vs MM=4.12, Dp=0.74). Os enfermeiros que exercem exclusivamente no PH possuem uma melhor perceção da frequência de ocorrência das causas primárias de EM. Quanto maior o conhecimento dos enfermeiros sobre EM, maior é a perceção destes relativamente aos tipos de erros e maior o grau de concordância com a divulgação dos EM. Existe evidência estatisticamente significativa (p<0.05) de que os enfermeiros que experienciaram a ocorrência de pelo menos 1 erro com dano para o doente possuem melhor perceção dos tipos, causas primárias e obstáculos ao relato dos EM, assim como apresenta um maior grau de concordância com a divulgação de EM. Conclusão: A perceção dos enfermeiros sobre a frequência dos tipos e das causas de EM, assim como dos obstáculos e dos fatores facilitadores do relato de EM por parte dos enfermeiros no PH não tem, de uma forma geral, relação com as características sociodemográficas e socioprofissionais, o que demonstra a transversalidade desta problemática. Tão ou mais importante do que avaliar a dimensão e caracterizar a tipologia, causas, obstáculos e fatores facilitadores ao relato dos EM será, com base no conhecimento obtido, definir e implementar ações de gestão de risco que permitam a sua redução ou mesmo a sua supressão. PALAVRAS-CHAVE: Erros de Medicação, Perceção dos Enfermeiros, Pré- Hospitalar.

Notificação de incidentes e segurança do doente : perceção dos enfermeiros

Enquadramento: A segurança do doente é um problema internacional e uma prioridade das políticas de saúde de múltiplos organismos/instituições nacionais de saúde. Neste âmbito, surgem os sistemas de notificação de incidentes. Objetivo: Conhecer a perceção dos enfermeiros sobre a notificação de incidentes e sobre a segurança do doente. Métodos: Recorremos a uma triangulação metodológica constituída por um estudo quantitativo (estudo A) e outro qualitativo (estudo B). O estudo A é analítico, transversal, realizado com 182 enfermeiros. Os dados foram recolhidos por questionário, constituído por variáveis sociodemográficas e profissionais e escalas para avaliar doze dimensões da notificação e segurança do doente. O estudo B é exploratório, realizado com 18 enfermeiros, através de entrevista semiestruturada. Resultados: Para os enfermeiros todos os incidentes devem ser notificados, mas a frequência de notificação é baixa e diminui com a gravidade do dano, 65,0% não registou qualquer ocorrência no último ano e 82,3% desconhece o sistema de notificação. Os principais obstáculos à notificação são o receio de punição e os principais fatores facilitadores são os benefícios que advêm da notificação para o doente, a ausência de retaliações no trabalho, uma relação positiva com os superiores hierárquicos, o anonimato e a perceção de resultados da notificação. Aproximadamente 60,0% dos enfermeiros tem uma perceção geral da segurança do doente positiva. Conclusão: A perceção dos enfermeiros sobre a notificação de incidentes reflete desconhecimento da temática, elevado receio de punição, originando baixa frequência de notificação. A perceção sobre a segurança do doente é positiva. É necessário melhorar a cultura de segurança da organização e o conhecimento dos enfermeiros sobre o papel da notificação. Palavras-Chave: segurança do doente, notificação de incidentes, enfermeiros.

Gestão de risco: a importância da resiliência em eventos indesejáveis

Atualmente, ferramentas e dados estatísticos são muito utilizados para avaliar as condições perigosas enquanto, por outro lado, as pessoas usam o julgamento para perceber o risco, que tem como base a cultura do risco. A percepção do risco muda conforme o ambiente no qual a pessoa está imersa, e se diferencia conforme a cultura. O objetivo desta pesquisa é conhecer qual o papel dos diversos atores envolvidos na gestão de riscos e como a resiliência ajuda nos eventos indesejáveis. Foram investigados onze eventos indesejáveis, com dez entrevistados em seis organizações, com o objetivo de identificar e analisar como a gestão de risco, a resiliência e a percepção do risco interagem. A análise multifacetada reforçou a importância dos aspectos de resiliência para uma gestão de risco eficaz. A participação dos possíveis envolvidos no evento, desde o contexto da gestão, reforçado pelo controle compartilhado, identificação das habilidades individuais não prescritas, incentivo à cooperação entre esses atores, comunicação eficaz e simplificação dos processos são aspectos integradores a uma gestão de risco. Como oportunidade de investigação futura, a pesquisa reforça a necessidade de analisar aspectos da cultura organizacional abrangendo as ciências sociais: antropologia, sociologia, psicodinâmica do trabalho, sociologia da ética e cultura país como agente consciente e experimentador da realidade.

Risk assessment in fixed guideway transit system construction. Final report.

Federal Transit Administration, Washington, D.C.

Illinois case management study /

"April 1979."