Tratamento cirúrgico da ginecomastia com pedículos lateral e medial

Ginecomastia é o aumento da mama masculina que pode acometer até 65% dos indivíduos deste sexo na fase infanto-puberal, compreendida entre 13 e 16 anos. Tem como principais causas hepatite ou cirrose hepática, carcinoma ou doenças inflamatórias pulmonares crônicas, carcinomas ou disfunções testiculares, tumores glandulares (pituitária, supra-renal), alterações dos níveis séricos de testosterona, síndromes genéticas (síndrome de Klinefelter, p.ex.), uso de drogas como heroína, maconha ou anabolizantes e hanseníase. Podemos classificar a ginecomastia quanto ao volume, quanto aos tecidos que a compõem (gordurosa ou pseudoginecomastia, glandular e mista), ou quanto ao tratamento necessário para sua correção cirúrgica (pequena, moderada e grave). O tratamento das formas mais graves de ginecomastia é muito diferente daquele aplicado às formas mais suaves, pois nas formas graves, além da ressecção dos tecidos gorduroso e glandular, existe a necessidade de ressecção da pele em excesso e o reposicionamento do complexo aréolo-mamilar. O objetivo deste trabalho é descrever uma técnica cirúrgica específica para estes pacientes portadores de formas graves de ginecomastia, através de dois pedículos dermogordurosos, um lateral e um medial, com aproximadamente 2cm de espessura, mantendo assim a nutrição do complexo aréolo-mamilar. Esses pedículos são delimitados entre as bissetrizes dos quadrantes súpero-lateral e ínfero-lateral, e súpero-medial e ínfero-medial, tendo o mamilo como vértice. Na área de pele excessiva periareolar, obtida através do pinçamento interdigital, é realizada a desepidermização dos pedículos lateral e medial e ressecção de toda pele e tecido celular subcutâneo até a fáscia peitoral nas regiões superior e inferior aos pedículos; a síntese é realizada em dois planos, sendo periareolar a cicatriz resultante. Foram operados com esta técnica vinte pacientes com forma grave de ginecomastia, com média etária de 23,3 anos; sendo seis pacientes da raça negra. O bom posicionamento do complexo aréolo-mamilar e uma cicatriz periareolar resultante, bem como a retirada de conteúdo suficiente, foram as principais vantagens observadas. Como complicações, tivemos assimetria das placas aréolo-mamilares em dois casos, nos quais havia acentuada diferença entre os dois lados na avaliação pré-operatória; cicatrização hipertrófica em um paciente da raça negra, cuja cicatriz foi atenuada com injeções intracicatriciais de triancinolona; necrose parcial de aréola em um caso, cuja ferida cicatrizou por segunda intenção, dispensando qualquer tratamento local posterior; deiscência de sutura periareolar em um caso, no qual foi feita a ressutura, com bom resultado, e quatro pacientes apresentaram coleção sero-hemática subcutânea, que foram drenadas e não apresentaram recidiva.

Eficácia da solução reveladora de linfonodos em peças de gastrectomia com linfadenectomia por adenocarcinoma gástrico

Com o intuito de identificar um número maior de linfonodos nas peças cirúrgicas de gastrectomia com linfadenectomia por adenocarcinoma gástrico, utilizamos a solução reveladora de linfonodos (SRL), após a retirada dos linfonodos identificados pelo método tradicional de visualização e palpação, em 13 doentes. Encontramos 222 nódulos linfáticos (17,1 por doente) pela maneira habitual e, depois, aplicando a SRL, retiramos mais 123, ou seja, 9,5 (55,5%) de linfonodos a mais por doente. A histologia mostrou 39 linfonodos com invasão neoplásica entre os encontrados com o método tradicional e oito com a SRL. O diâmetro dos nódulos identificados com a SRL foi menor que o dos detectados com o outro método. O estádio da doença não se modificou após a análise dos linfonodos encontrados com a SRL. Concluímos, pela análise estatística dos dados, que a SRL é eficaz para identificar linfonodos não detectados pelo método tradicional.

Carcinoma papilífero de tireóide em doença de graves

OBJETIVO: Verificar a incidência de carcinoma papilífero associado à doença de Graves e sua evolução. MÉTODO: Estudamos retrospectivamente os prontuários de 90 pacientes com doença de Graves submetidos a tratamento cirúrgico nos últimos 13 anos. RESULTADOS: Encontramos carcinoma papilífero de tireóide em sete pacientes (7,8%), sendo cinco mulheres e dois homens, com idade média de 43 anos. Em apenas dois casos havia diagnóstico prévio. O tratamento foi tireoidectomia total em cinco casos. Na evolução, apenas um paciente apresentou metástase mediastinal detectada à pesquisa de corpo inteiro. O tempo de seguimento médio foi de 39 meses, estando todos os pacientes vivos e sem sinais de doença. CONCLUSÃO: Nossos dados confirmam a baixa incidência de carcinoma papilífero em doença de Graves, e sugerimos o tratamento cirúrgico precoce em pacientes com nódulos no bócio difuso tóxico.

Carcinoma folicular de tireóide: estudo retrospectivo

OBJETIVOS: Abordar o diagnóstico, tratamento e evolução do carcinoma folicular da tireóide. MÉTODOS: Análise retrospectiva dos dados de 38 pacientes submetidos à tireoidectomia por carcinoma folicular puro, num período de 10 anos no HC-FMUSP. O tempo médio de seguimento foi de três anos e três meses. Nove pacientes eram do sexo masculino (23,7%) e 29 do sexo feminino (76,3%), com idades entre 19 e 87 anos (média=49,5). RESULTADOS: Em 17 (58,6%) dos doentes, observou-se nódulo único à ultra-sonografia, e 23 (79,3%) tinham nódulos frios à cintilografia. Sintomatologia esteve presente em 33 pacientes (86,8%). A punção aspirativa por agulha fina (PAAF), realizada em 27 pacientes, revelou padrão folicular em 24 (88,9%), carcinoma papilífero em 2 (7,4%) e bócio em 1 (3,7%). Tireoidectomia total foi o tratamento final em 34 pacientes e esvaziamento cervical foi realizado em três casos. Apenas 5 (13,1%) obtiveram confirmação diagnóstica ao exame de congelação intra-operatória. Houve 2 (5,2%) óbitos pela doença e 5 (13,1%) pacientes apresentam-se vivos com doença. O aumento da tireoglobulina (TG) correlacionou-se com o aparecimento de metástase em 100% dos casos. CONCLUSÕES: Concluímos que pacientes com carcinoma folicular de tireóide geralmente apresentam-se com nódulo único ou predominante ao primeiro exame, cuja PAAF é de padrão folicular. O exame de congelação raramente confirma o diagnóstico. Em nosso serviço, o tratamento de escolha é a tireoidectomia total, permitindo um seguimento mais adequado e confiável do paciente e prevenindo o crescimento de lesões subclínicas no lobo contralateral. A evolução geralmente é favorável.

Punção aspirativa por agulha fina em lesão nodular de tireóide

OBJETIVO: O presente trabalho se propõe a analisar a precisão da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) em pacientes avaliados no Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), portadores de lesões nodulares da tireóide. MÉTODO: A avaliação contemplou 130 pacientes que apresentavam nódulos de tireóide clinicamente palpáveis, com indicação de tratamento cirúrgico, segundo critérios clínicos e citopatológicos. Utilizaram-se seringas descartáveis de 10ml, agulhas descartáveis 25x06, lâminas esmerilhadas para microscopia, frascos para lâmina e álcool a 95%. RESULTADOS: A análise citopatológica mostrou nódulos benignos - 58 (44,6%); indeterminados (lesões foliculares e suspeitos) - 38 (29,2%); malignos - 21 (16,2%) e insatisfatório - 13 (10,0%). Através do exame histopatológico, foram identificadas 45 neoplasias malignas e 85 lesões benignas. Foram observados os seguintes índices na análise da associação entre os dados obtidos com citopatologia e histopatologia: sensibilidade de 74%; especificidade de 98%; valor preditivo positivo de 95,2%; falso-positivo de 1,9%; valor preditivo negativo de 87,9%; falso-negativo de 25,9% e acurácia de 89,8%. Quando foram incluídos os resultados indeterminados (suspeito e lesão folicular) como positivo para neoplasia maligna, na mesma seqüência anterior, os resultados foram: 82,5%; 66,2%; 55,9%; 33,7%; 87,9%; 17,5% e 71,8%. A avaliação dos grupos supracitados mostrou significância estatística (p = 0,00), aplicando-se o teste exato de Fisher. CONCLUSÕES: Os resultados apresentados confirmam a precisão da PAAF na abordagem dos pacientes com lesões nodulares da tireóide, no HUWC-UFC.

Proposta de metodização da linfadenectomia mediastinal na cirurgia do câncer de pulmão

OBJETIVO: Estabelecer uma padronização anatômica da linfadenectomia mediastinal como complementação à cirurgia do câncer de pulmão. MÉTODO: 1 - Foram enviados para vinte e dois cirurgiões torácicos brasileiros, questionários sobre linfadenectomia mediastinal. 2 - Realizou-se extensa revisão bibliográfica sobre a anatomia dos linfáticos do mediastino e descrições das técnicas de dissecação linfática mediastinal. 3 - Procedeu-se à dissecação do mediastino em cinco cadáveres não formolizados. 4 - Estabelecido os limites anatômicos de cada loja linfonodal foram realizadas vinte e sete fotografias de cada uma das referidas lojas antes e após a dissecação. RESULTADOS: Não houve consenso entre os cirurgiões que responderam ao questionário quanto a realização ou não e quanto à forma de realizar a linfadenectomia do mediastino na cirurgia do câncer pulmonar, significando que a técnica merece uma metodização. Movidos por esta necessidade e baseados na análise dos itens 2, 3 e 4 acima relacionados, propusemos uma metodização da linfadenectomia mediastinal de forma objetiva, definindo claramente os limites anatômicos de cada loja ganglionar no mediastino direito e esquerdo e especificando aquelas a serem abordadas de acordo com o sítio primário da lesão no lobo pulmonar. CONCLUSÃO: É possível definir claramente uma metodização técnica de fácil execução da linfadenectomia mediastinal, baseado em critérios anatômicos.

Conduta conservadora no carcinoma papilífero da glândula tireóide

OBJETIVO: Avaliar os resultados do tratamento do carcinoma papilífero limitado a um lobo da glândula tireóide, através de tireoidectomia parcial com seguimento superior a cinco anos. MÉTODO: Estudo retrospectivo de 105 prontuários de pacientes portadores de carcinoma diferenciado da glândula tireóidea operados no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo de 1977 a 1997 e selecionados 31 casos que apresentavam nódulos limitados a um lobo da glândula com seguimento superior a cinco anos e submetidos à lobectomia total mais istmectomia. RESULTADOS: Observamos somente um caso (3%) de disfonia transitória com paresia de prega vocal unilateral que regrediu espontaneamente. Não houve casos de hipoparatireoidismo transitório ou definitivo. O seguimento médio foi de 12,6 anos, sendo todos com seguimento superior a cinco anos; 10 casos (32%) com seguimento entre 10 e 15 anos e 10 casos (32%) com seguimento além de 15 anos. Não foram observados casos com recorrência loco-regional ou metástase à distância, estando todos eles assintomáticos e sem doença. CONCLUSÃO: Nesta série, a tireoidectomia parcial para carcinoma papilífero limitado a um lobo, mostrou-se eficaz.

Traumatismo torácico: estudo retrospectivo de 168 casos

OBJETIVO: Avaliar o atendimento ao paciente portador de traumatismo torácico. MÉTODO: Estudo retrospectivo de 168 casos de trauma do tórax, com ênfase na abordagem inicial, conduta operatória e cuidados pós-operatórios. RESULTADOS: Dos 168 pacientes, 120 eram do sexo masculino e a média de idade encontrada foi de 35,5 anos. Dez pacientes foram toracotomizados de urgência, quatro por ferimento cardíaco, quatro devido à lesão de vasos pulmonares, um por lesão do saco pericárdico e outro do pedículo pulmonar. Os demais tiveram suas condições clínicas corrigidas através de simples drenagem torácica do hemitórax atingido. Ocorreram dois óbitos não cirúrgicos e um devido à insuficiência respiratória. CONCLUSÕES: O traumatismo torácico, além de ser muito freqüente, é na maioria das vezes, de fácil resolução. Podem ocorrer, no entanto, lesões torácicas graves envolvendo órgãos vitais que merecem intervenção mais agressiva e perícia técnica, com suporte hospitalar de alto nível.

Anastomose bílio-digestiva sem descompressão gástrica

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar a ausência da descompressão gástrica como método seguro em pacientes submetidos a papilotomia transduodenal, anastomose colédoco-duodenal ou a hepático-jejunostomia em Y de Roux. MÉTODO: Trinta e quatro pacientes foram submetidos à anastomose bíliodigestiva transduodenal, anastomose colédoco-duodenal ou a hepático- jejunostomia em Y de Roux sem descompressão gástrica com sonda. RESULTADOS: Vinte e quatro (70%) pacientes não apresentaram nenhum episódio de vômito. Não houve casos de distensão abdominal ou vômitos incoercíveis que obrigasse o uso da sonda no pós-operatório. Nenhum paciente apresentou deiscência da duodenotomia, das anastomoses ou da parede abdominal. Não houve casos de complicações pulmonares. CONCLUSÕES: O resultado do presente estudo sugere que a papilotomia transduodenal, a coledocoduodenostomia e a hepático-jejunostomia em y de Roux sem SNG não têm incidência aumentada de complicações. Além disso, os pacientes não são expostos ao risco da utilização da sonda.

Tireoidectomia vídeo assistida: experiência de 120 casos

OBJETIVO: O objetivo desse trabalho é avaliar o resultado da experiência de 120 casos operados pela mesma equipe, fazendo uso da técnica vídeo-assistida. MÉTODO: Entre setembro de 2004 e fevereiro de 2006 foram realizadas 120 tireoidectomias video-assistidas, sendo 119 em pacientes do sexo feminino e um em paciente do sexo masculino. A idade variou de 19 a 58 anos, com média de 34. O procedimento foi indicado para pacientes com suspeita de malignidade, na ausência de tireoidite, cirurgia anterior sobre a glândula tireóide ou radioterapia prévia, em glândulas com tamanho ultrassonográfico inferior a 20cc e nódulos com até 3cm de diâmetro. RESULTADOS: O tempo de operação variou entre 25 e 180 minutos, com tempo médio de 85 minutos para tireoidectomia total e 59 para parcial. O tamanho da cicatriz variou de 1,6 a 3,5cm, com média de 2,5cm. São relatadas quatro conversões. O índice de disfonia relatado foi de 5,8%. Não houve nenhum caso de hipoparatireoidismo ou hematoma. Todos os pacientes receberam alta no 1º dia de pós-operatório. CONCLUSÃO: A tireoidectomia video-assistida é uma nova forma de cirurgia sobre a tireóide, com índice de complicações comparável à técnica convencional, parecendo haver vantagem no que diz respeito ao tamanho da cicatriz cirúrgica e evolução pós-operatória. Outros fatores como tempo de operação, custo e exeqüibilidade em nosso meio necessitam de maior número de casos para uma avaliação mais criteriosa.

Duodenopancreatectomias: análise de 39 pacientes

OBJETIVO: Pretendemos neste estudo analisar 39 pacientes submetidos à duodenopancreatectomia. MÉTODO: No período de julho de 1998 a março de 2004, trinta e nove pacientes foram submetidos a duodenopancreatectomia no Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão. Foram analisados os dados epidemiológicos, o quadro clínico, os métodos radiológicos, as indicações da operação e as complicações encontradas . RESULTADOS: Havia 22 pacientes do sexo masculino (56,4%) e 17 pacientes do sexo feminino (43,6%) com média de idade de 54,9 anos (variação de 21-82 anos). O exame radiológico mais utilizado foi a tomografia computadorizada. O diagnóstico histológico definitivo revelou adenocarcinoma periampolar em 35 pacientes (89,7%), pancreatite crônica (três pacientes - 7,7%) e adenocarcinoma colo-retal (um paciente - 2,6%). O adenocarcinoma periampolar mais freqüente foi o carcinoma ductal do pâncreas (27 pacientes - 69,2%), seguido por carcinoma de papila de Vater ( cinco pacientes - 12,8%), adenocarcinoma duodenal (dois pacientes - 5,1%) e carcinoma de via biliar distal (um paciente - 2,6%). As complicações pulmonares foram as mais freqüentes sendo encontradas em cinco pacientes (12,8%), a sepse peritoneal em quatro pacientes (10,2%), fístula pancreática em três pacientes (7,6%) e a hemorragia0 intra-abdominal em três pacientes (7,6%). A mortalidade intra-hospitalar em 30 dias foi 10,2 % (quatro pacientes). CONCLUSÃO: A duodenopancreatectomia ainda está associada a morbidade considerável. Entretanto com uma seleção adequada destes pacientes este procedimento pode ser realizado de forma segura com melhores resultados.

Fatores preditores de malignidade em neoplasias de células de Hurthle

OBJETIVO: neoplasias de células de Hurthle são tumores da glândula tireóide de baixa incidência que apresentam muitas controvérsias quanto à distinção entre carcinomas e adenomas. O objetivo deste estudo foi identificar fatores preditores de malignidade neste tipo específico de neoplasia. MÉTODOS: entre janeiro de 1999 e junho de 2006, 56 casos de neoplasia de células de Hurthle foram diagnosticados em nossa instituição e foram estudados retrospectivamente. RESULTADOS: trinta e sete pacientes apresentaram diagnóstico patológico de adenoma de células de Hurthle (ACH), enquanto 19 casos foram diagnosticados como carcinoma de células de Hurthle (CCH). No grupo de pacientes com adenomas a idade média foi de 47,8 anos, sendo que trinta e cinco (94%) eram do sexo feminino e apenas dois (5,5%) casos do sexo masculino. O tamanho médio dos adenomas foi de 2,1 cm variando de 0,3 a 6,0 cm. Entre os 19 casos de carcinomas a média de idade foi de 51,1 anos, sendo quatorze casos em mulheres (73%) e cinco em homens (26,4%). O tamanho médio dos nódulos neste grupo foi de 3,8 cm, variando de 2,0 cm a 7,5 cm. CONCLUSÃO: Pacientes com neoplasias de células de Hurthle apresentando nódulos maiores que três centímetros, principalmente em homens, apresentam maior risco de malignidade.

Tratamento local do carcinoma hepatocelular como ponte para o transplante hepático

OBJETIVO: Analisar os resultados da terapia local pré-operatória em pacientes portadores de carcinoma hepatocelular submetidos a transplante hepático. MÉTODOS: . Foram analisados os prontuários dos pacientes adultos submetidos a transplante hepático cadavérico e intervivos no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná no período entre janeiro de 2002 e agosto de 2007. Foram incluídos no estudo os portadores de cirrose hepática e carcinoma hepatocelular diagnosticado pelos critérios da EASL (European Association for the Study of the Liver). Foram analisados o número e o diâmetro dos nódulos neoplásicos antes e após a terapia local e na análise do explante, o número de sessões de terapia local e sua duração. Após o estabelecimento do diagnóstico de carcinoma hepatocelular os pacientes foram submetidos à terapia local com alcoolização. RESULTADOS: Foram analisados 22 pacientes portadores de 31 nódulos neoplásicos com diâmetro médio de 28,8±12 mm. Após as sessões de terapia local foram detectados 29 nódulos neoplásicos com diâmetro médio de 24,6±12 mm, sem diferença em relação ao observado antes do tratamento e todos dentro dos critérios de Milão. Foram realizados 17 transplantes cadavéricos e cinco transplantes intervivos. A análise do explante demonstrou seis casos fora dos critérios de Milão. Dezesseis casos estavam dentro dos critérios de Milão com 14 nódulos neoplásicos com diâmetro médio de 30±14 mm, sem diferença em relação ao observado no diagnóstico e após a terapia local. CONCLUSÃO: A terapia local para o carcinoma hepatocelular com alcoolização e quimioembolização permitiu o controle parcial da evolução da doença considerando-se os critérios de Milão em pacientes em lista de espera para transplante hepático. Ocorreram diferenças significativas em relação aos critérios de Milão entre os exames de imagem pré-operatórios e a análise do explante.

Lesões impalpáveis da mama marcadas com suspensão de carvão: avaliação de aspectos anatomopatológicos, viabilidade de interpretação e resposta inflamatória

OBJETIVO: Analisar a eficácia da suspensão de carvão inerte na marcação de lesões impalpáveis mamárias e as alterações morfológicas associadas ao seu uso, além de determinar se há ou não prejuízo na interpretação destas lesões pelo patologista. MÉTODOS: Foram atendidos 135 casos de lesões impalpáveis mamárias, previamente marcadas com suspensão de carvão. As lâminas coradas pelo método de HE contendo pigmentos de carvão foram analisadas ao microscópio óptico, onde se realizou avaliação quantitativa e qualitativa da resposta inflamatória e determinação da presença ou não de prejuízo ao diagnóstico anatomopatológico. Os índices avaliados quantitativamente quanto à resposta inflamatória foram as contagens de linfócitos, células gigantes e neutrófilos, todos observados e quantificados em campos de grande aumento. Foi, ainda, avaliada a quantidade e distribuição de carvão presente nas lesões. RESULTADOS: Na avaliação quantitativa e qualitativa da resposta inflamatória observou-se, independente da quantidade de carvão, granulomas a "corpo estranho" em todas as amostras. Em relação à resposta inflamatória linfocitária 5,19% das amostras não apresentaram infiltração linfocítica, sendo que em 82,22% ela era de discreta intensidade e em 12,59% de moderada intensidade. Quanto à resposta inflamatória aguda, observou-se ausência total de exsudação neutrofílica em 42,96% dos espécimes, exsudação neutrofílica discreta em 42,22%, moderada em 11,11% e acentuada, sob forma de microabscessos, em 3,7% dos casos. Nesta série foram observados cinco nódulos de carvão, posicionados paralesionalmente, e que não geraram interferência na análise morfológica. CONCLUSÃO: Este método é marcador eficaz de lesões impalpáveis, de baixo custo, alta efetividade, sem prejuízo à análise histológica, além de ser de fácil execução; é confortável para a paciente e de grande auxílio ao cirurgião e patologista na localização destas lesões.

Rastreamento de metástases no pré-operatório do câncer de mama

Objetivos: verificar a freqüência de bilateralidade sincrônica e de metástases (M) ocultas no pré-operatório de pacientes com câncer de mama em estudo retrospectivo com inclusão de 454 pacientes tratadas num período de 60 meses no Instituto Nacional de Câncer (Brasil) com câncer operável de mama. Métodos: a avaliação pré-operatória constou de mamografia, cintilografia óssea e estudo radiológico se necessário, radiografia simples do tórax e ultra-sonografia (US) hepática em 260 (57,3%) pacientes. A relação custo/efetividade dos exames levou em consideração os custos diretos (valor monetário) e a efetividade foi analisada em função do número de metástases rastreadas e confirmadas pela metodologia empregada. Resultados: o rastreio de câncer bilateral sincrônico foi negativo e o de metástase foi positivo em 9 pacientes (2%). O diagnóstico de M ósseas ocorreu em 1,5 % (7/454), pulmonares em 0,4% (2/454), com idêntico percentual para M hepáticas detectadas pela US hepática (1/260). A maioria das pacientes com M estava classificada no estádio clínico IIIb (44,5%). O rastreio de 9 pacientes com M, teve custo total de US$ 131,020.00. Para cada M diagnosticada, num total de 10 (uma paciente teve duas) o custo foi de US$ 29,221.85; a relação custo/efetividade, foi, portanto, de 22,3%. Conclusões: concluímos que o rastreio de M no pré-operatório de carcinoma de mama fica restrito às pacientes sintomáticas para doença sistêmica ou no estádio clínico III e que a relação custo/efetividade dos exames demonstrou restrito benefício na avaliação pré-operatória.