Mudanças na apresentação clínica da gravidez molar

OBJETIVO: determinar se a apresentação clínica da mola hidatiforme tem mudado nos últimos anos (1992-1998) quando comparada a registros históricos de controle (1960-1981). MÉTODOS: foram revisadas 80 fichas de pacientes com mola hidatiforme acompanhadas entre 1960-1981 no Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional da Santa Casa da Misericórdia (Rio de Janeiro Brasil) e as de 801 pacientes atendidas entre 1992-1998 no mesmo centro. Foram analisados os seguintes parâmetros: idade, número de gestações, sangramento vaginal, hiperêmese, edema dos membros inferiores, hipertensão arterial, útero grande para a idade gestacional e cistos teca-luteínicos dos ovários. Para análise estatística foram utilizados os testes do qui-quadrado e o cálculo do odds ratio (OR) com intervalo de confiança (IC) de 95%. RESULTADOS: com relação à idade, a ocorrência de mola em pacientes com menos de 15 anos ou mais de 40 foi significativamente mais freqüente no grupo II do que no grupo I; quanto ao número de gestações, a diferença entre os dois grupos só não foi significativa entre aquelas pacientes que gestavam pela terceira e quarta vez. A hipertensão arterial, foi detectada em porcentagem semelhante nos dois grupos e útero grande para a idade gestacional foi mais freqüente no grupo II (41,4 vs 31,2% - p <0,05; OR: 1,5; IC: 1,0-2,3). Todos os outros elementos clínicos foram menos freqüentes no grupo II do que no grupo I. O sangramento vaginal permaneceu o elemento clínico mais freqüente, ocorrendo em 76,9% das pacientes do grupo II e 98,7% das pacientes do grupo I (p < 0,05; OR: 0,04; IC: 0,030,04). Também foram menos freqüente no grupo II quando comparado com grupo I a hiperêmese (36,5% vs 45% - p < 0,05; OR: 0,7; IC: 0,40,9); edema (12,7% vs 20% - p < 0,05; OR: 0,5; IC: 0,30,8); e cistose ovariana (16,4 vs 41,2% - p < 0,05 OR: 0,3; IC: 0,20,4). A ultra-sonografia foi o meio diagnóstico mais comum (89,2%), e o grande responsável pelo rastreio precoce da gravidez molar. CONCLUSÃO: concluiu-se haver diminuição da sintomatologia tradicional nas pacientes com mola hidatiforme quando comparadas a controle histórico, devendo-se o fato ao diagnóstico precoce proporcionado pela ultra-sonografia.

Citologia vaginal a fresco na gravidez: correlação com a citologia corada pela técnica de Papanicolaou

OBJETIVO: analisar o conteúdo vaginal utilizando o exame citológico a fresco na primeira consulta pré-natal em mulheres com ou sem queixas genitais e correlacionar os resultados com os encontrados na citologia corada pela técnica de Papanicolaou. A microscopia direta durante a gravidez deve ser valorizada e reconhecida como método propedêutico capaz de diagnosticar, de forma imediata, 90% dos casos de vaginose bacteriana, candidose e tricomonose. MÉTODOS: estudo prospectivo em 216 gestantes, selecionadas em ambulatório de pré-natal no período de 30 de outubro de 2001 a 12 de novembro de 2002. Foram colhidas duas amostras do conteúdo existente no fundo de saco vaginal posterior e depositadas em lâminas de vidro para microscopia. Sobre a primeira e a segunda amostra eram colocadas uma gota de NaCl a 0,9% e uma de KOH a 10%, respectivamente. Adicionalmente, em todas as grávidas determinou-se o pH vaginal e realizaram-se os testes de produção das aminas com odores de pescado. O material era examinado ao microscópio em aumentos de 100 vezes, 400 vezes e excepcionalmente 1000 vezes. Foram realizados esfregaços cervicovaginais para citologia corada pelo método de Papanicolaou. A correlação entre os resultados dos métodos citológicos empregados foi realizada pelo cálculo do coeficiente kappa, que avalia a concordância para variáveis qualitativas. RESULTADOS: o encontro nos esfregaços a fresco de flora bacteriana normal foi de 51,8, representando o aspecto citológico mais observado e sem correspondência com os 3,7% apurados na microscopia corada. No exame citológico direto foram observados 30,9% de vaginose bacteriana e 7,9% de candidose. Todavia, no Papanicolaou não foi encontrada tal equivalência, sendo as porcentagens de 0,7 e 24,3%, respectivamente. A ausência de correlação no diagnóstico de colpite bacteriana inespecífica na microscopia direta (17,5%) e corada (51,3%) talvez deva-se ao subdiagnóstico de vaginose neste último método propedêutico. Os diagnósticos de tricomoníase observados em ambos os métodos citológicos (3,7 e 2,7%) traduzem a baixa prevalência destes parasitas na gestação. O cálculo do índice kappa para avaliação da concordância entre os dois procedimentos citológicos nos diversos achados microbiológicos demonstrou baixa correlação nos diagnósticos da vaginose bacteriana e colpites bacterianas inespecíficas, bem como na identificação da flora vaginal normal. CONCLUSÕES: embora a citologia corada apresente melhor acurácia no diagnóstico de fungos não formadores de micélios, a citologia direta a fresco demonstrou ser melhor avaliador dos elementos não epiteliais dos esfregaços vaginais. Entretanto, a microscopia corada pela técnica de Papanicolaou, por permitir melhor apreciação das células epiteliais cervicovaginais, representa o mais importante instrumento revelador das agressões e reações nucleocitoplasmáticas.

Doença trofoblástica gestacional complicada por hemorragia

OBJETIVO: relatar três casos de doença trofoblástica gestacional, complicados por hemorragia grave, exigindo recurso cirúrgico, de fortuna, para obter a hemóstase. MÉTODOS: o estudo diz respeito a três pacientes. Em uma delas, paciente jovem, nulípara, de 27 anos foi realizada histerectomia total abdominal. Após a cirurgia tornou-se possível prosseguir a quimioterapia e alcançar a remissão da doença. Outra paciente sangrava incoercivelmente mercê de extensa metástase vaginal, cuja hemostasia só foi conseguida mediante ligadura das artérias hipogástricas. A cura definitiva adveio com o prosseguimento da quimioterapia. Dois anos após o episódio, a paciente encontra-se novamente grávida. O terceiro exemplo - mola persistente - apresentava tecido trofoblástico aderido ao segmento inferior do útero, do colo e do fundo de saco lateral direito da vagina, que sangrava copiosamente a cada tentativa de remoção cirúrgica: curetagem ou vácuo-aspiração. Conseqüente à múltipla manipulação invasiva da genitália, sobreveio grave processo infeccioso que evolveu para septicemia que a antibioticoterapia e a histerectomia (tardia) não conseguiram debelar, culminando com o óbito da paciente. RESULTADO: as pacientes foram tratadas de modo excepcional: duas mediante histerectomia total abdominal e uma com ligadura das artérias hipogástricas. Daquelas submetidas à histerectomia uma sobreviveu e a outra veio a falecer de septicemia. A que foi tratada mediante ligadura das artérias hipogástricas alcançou remissão definitiva e, completado o seguimento, voltou a gestar, tendo gravidez de evolução normal. CONCLUSÃO: conquanto doença trofoblástica gestacional tenha, de hábito, curso tranqüilo e remissão espontânea freqüente, complicações inusitadas exigem condutas radicais com desfecho nem sempre favorável.

Quantificação das populações e subpopulações de linfócitos em gestantes com pré-eclâmpsia

OBJETIVO: analisar a relação do sistema imunológico com a pré-eclâmpsia, comparando-se populações e subpopulações de linfócitos em gestantes saudáveis e com pré-eclâmpsia. MÉTODOS: foram estudadas 40 gestantes, sendo 20 saudáveis e 20 com doença hipertensiva específica da gestação. Amostras de sangue periférico foram obtidas de todas as gestantes e realizou-se quantificação de populações e subpopulações de linfócitos (CD4+, CD8+, relação CD4+/CD8+, CD3+ e CD19+). A análise estatística foi realizada pelo teste de Mann-Whitney. RESULTADOS: os resultados encontrados foram: contagem de linfócitos menores nas pré-eclâmpticas (grupo de estudo 2295,10±1328,16, grupo controle 3892,80±1430,85, p<0,05), assim como de CD4+ (grupo de estudo 1188,80±625,61, grupo controle 1742,25±628,40, p<0,05), CD8+ (grupo de estudo 774,00±371,31, grupo controle 1175,70±517,72, p<0,05), CD3+ (grupo de estudo 1958,65±983,78, grupo controle 2916,95±1117,88, p<0,05). Os demais testes não apresentaram diferenças estatisticamente significantes nos dois grupos. CONCLUSÕES: conclui-se que há diminuição no número de linfócitos, CD4+, CD8+ e CD3+ na pré-eclâmpsia.

Indicadores sociais de grávidas adolescentes: estudo caso-controle

OBJETIVO: verificar diferenças entre alguns indicadores sociais de uma população de gestantes adolescentes (12 a 19 anos) e de adultas, procedentes de e que tiveram parto em Ribeirão Preto-SP, entre janeiro de 1992 e dezembro de 1996. MÉTODOS: foram analisadas informações relacionadas à internação, obtidas das folhas de alta hospitalar no Centro de Processamento de Dados Hospitalares do Departamento de Medicina Social, FMRP-USP. Os parâmetros analisados foram: tipo e número de partos, categoria de internação, ocupação e diagnósticos obstétricos. Para processar as informações, foram utilizados o Sistema Epi-Info processador de texto 6.04a, banco de dados e estatística para epidemiologia, produzido pelos Centers of Disease Control and Prevention (Atlanta, GA, USA), e o Dbase IV. A associação entre variáveis foi testada pelo chi² com nível de significância de 5%, usando o software GraphPad Prism versão 2.0, 1995. RESULTADOS: ocorreram 43.253 partos no período, sendo 7.134 (16,5%) de adolescentes e 36.119 (83,5%) de adultas. Observou-se aumento de 25,5% no número de partos nas adolescentes no decorrer dos anos. A proporção de partos de adolescentes aumentou significativamente na categoria SUS no período. A proporção de internações de adolescentes pelo SUS foi significativamente superior à de adultas. Apenas 14,1% das adolescentes tinham inserção na população economicamente ativa, comparado com 34,8% das adultas. Apenas 6,8% das adolescentes eram estudantes, ao passo que 79,0% eram "do lar" ou sem ocupação remunerada. Houve aumento da proporção de parto vaginal entre adolescentes quando comparadas às mulheres adultas, enquanto a proporção de cesáreas permaneceu estável e maior entre as adultas. O trabalho de parto prematuro ou falso foi significativamente mais freqüente entre as adolescentes. CONCLUSÕES: observamos aumento do número de partos entre adolescentes, sendo a maioria normal. Tanto a proporção de partos pelo SUS quanto a proporção de partos vaginais foi maior entre a população de adolescentes. Houve predomínio de adolescentes com atividades no lar e sem remuneração. Assim, recomendamos medidas para prevenção de gestação na adolescência, com ênfase à população mais carente.

Índices veno-arteriais para predição da acidemia fetal ao nascimento em gestações com insuficiência placentária

OBJETIVOS: investigar a possibilidade da predição da acidemia no nascimento, em gestações com insuficiência placentária, com o emprego de índices veno-arteriais avaliados pela dopplervelocimetria, definindo seus pontos de corte para esta predição. MÉTODOS: trata-se de estudo transversal prospectivo no qual foram incluídas 47 gestações únicas com insuficiência placentária (presença de índice de resistência e índice de pulsatilidade (IP) na artéria umbilical (AU) superiores ao percentil 95), após a 26ª semana. Foram excluídos os casos com fetos apresentando anomalias estruturais ou cromossômicas. O Doppler foi realizado a menos de 24 horas do parto. Amostra de sangue arterial umbilical para análise da acidemia foi coletada imediatamente após o nascimento. Diagnosticou-se acidemia quando o pH encontrava-se abaixo de 7,20 na ausência de trabalho de parto e abaixo de 7,15 quando parto vaginal. Foram consideradas patológicas as acidemias metabólicas ou mistas. Construiu-se curva ROC para os índices veno-arteriais: IP para veias do ducto venoso (IPV DV)/IP/AU e IPV DV/IP artéria cerebral média (ACM). Determinaram-se os pontos de corte e posteriormente foram calculados a sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia. RESULTADOS: o IPV DV/IP AU não mostrou ser bom parâmetro para a predição da acidemia. A análise do IPV DV/IP ACM mostrou uma área sob a curva ROC de 0,785 com p = 0,004, e, para o ponto de corte de 0,582, encontraram-se sensibilidade de 66,7%, especificidade de 77,1% e acurácia de 74,5%. CONCLUSÕES: o IPV DV/IP ACM mostrou-se adequado na predição da acidemia no nascimento em gestações com insuficiência placentária. O ponto de corte para esse índice que demonstrou melhores valores de predição foi 0,582.

Associação entre a antropometria e a leptina circulante nos compartimentos materno, fetal e placentário, na gravidez normal

OBJETIVO: avaliar a importância da leptina materna e fetal circulantes na gestação saudável por meio da avaliação de sua associação com variáveis antropométricas materna, placentária e fetal ao nascimento e as relações entre os compartimentos avaliados. MÉTODOS: em estudo transversal foi incluída amostra de 33 gestações únicas, a termo, com fetos saudáveis. As variáveis avaliadas foram idade materna, peso materno, índice de massa corporal, peso do recém-nascido, peso placentário e índice placentário. Amostras de sangue materno foram obtidas imediatamente antes do parto e em sangue do cordão umbilical ao nascimento. A dosagem da leptina sérica foi realizada por meio de radioimunoensaio convencional. As relações entre as concentrações de leptina sérica materna e da artéria e veia umbilicais com as variáveis de estudo foram verificadas através da regressão linear. RESULTADOS: a leptina foi detectada no sangue de todas as 33 gestantes e seus respectivos recém-nascidos, sendo a concentração no sangue materno (17,1±1,77 ng/ml) superior à dos vasos umbilicais (veia 9,0±1,16 ng/mL; artéria 8,2±1,02 ng/mL), p<0,0001. As concentrações de leptina no sangue materno correlacionaram-se com as concentrações de leptina no sangue fetal (artéria: coef 0,63 p=0,037, veia: coef 0,72, p=0,006). Em relação aos dados antropométricos, a leptina medida no sangue materno mostrou associação com o índice de massa corporal materno inicial e final (coef 1,13; p=0,002 e coef 1,18, p=0,001) e os níveis de leptina no sangue de cordão apresentaram correlação com o peso fetal ao nascimento (veia: coef 0,007, p=0,02 e artéria: coef 0,006, p=0,02). CONCLUSÕES: as produções materna e fetal de leptina correlacionaram-se entre si e possivelmente respondem a estímulos semelhantes durante a gestação. A leptina sérica associou-se ao peso do compartimento onde circula.

Gravidez ectópica após uso de contracepção de emergência: relato de caso

Gravidez ectópica é a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina; impõe diagnóstico precoce e assistência de urgência. Gravidez ectópica com corpo lúteo contralateral presume ocorrência de transmigração do zigoto para a tuba uterina do lado oposto, o que pode ser responsável pela sua ocorrência. Em 1994, o levonorgestrel teve sua eficácia comprovada como superior à dos outros métodos para contracepção de emergência. É relatado caso de paciente de 27 anos que apresentou gravidez ectópica, de localização tubária, com corpo lúteo contralateral, após uso de contracepção de emergência por falha do método anticoncepcional de escolha (preservativo masculino). Foi realizado tratamento cirúrgico conservador por videolaparoscopia, com boa evolução após a cirurgia.

Comparação entre três esquemas de indução da ovulação para inseminação intra-uterina com relação à espessura endometrial e taxa de gravidez

OBJETIVO: comparar as taxas de gravidez e as espessuras endometriais médias obtidas com a utilização de três esquemas de indução da ovulação para inseminação intra-uterina (IIU). MÉTODOS: foram avaliados retrospectivamente 110 ciclos de IIU, sendo estes divididos em três grupos, de acordo com o protocolo de indução da ovulação utilizado: 100 mg de citrato de clomifeno (CC) do 3º ao 7º dia do ciclo (grupo CC, n=24); acrescentou-se ao esquema do grupo CC 75 UI de gonadotrofina menopáusica humana (hMG) nos dias 3, 5 e 7 do ciclo (grupo CC+hMG, n=29) e hMG isolado, 75 UI do 3º ao 8º dia do ciclo (grupo hMG, n=57). Para análise estatística foi utilizado o teste t de Student para comparação entre médias e o teste c² para comparação entre proporções. RESULTADOS: a média de idade das pacientes no início do tratamento foi de 33,3 anos (23 a 40 anos), sendo similar nos três grupos. A espessura endometrial média no dia da aplicação da gonadotrofina coriônica humana (hCG) foi significativamente maior no grupo hMG (10,2±0,2 mm) em comparação à obtida nos grupos CC e CC + hMG (7,9±0,4 e 8,7±0,2 mm, respectivamente, p<0,001). A taxa de gestação clínica média foi de 18,2%, sendo semelhante nos três grupos (grupo CC=12,5%; grupo CC+hMG=24,1%; grupo hMG=19,3%). CONCLUSÃO: observou-se maior espessura endometrial média com o uso isolado de hMG em comparação ao uso isolado de CC ou à associação CC+hMG. Não foram observadas diferenças significativas entre as taxas de gestação clínica obtidas com os três esquemas de indução da ovulação utilizados (CC isolado, associação de CC e hMG e hMG isolado).

Fatores associados à gravidade da morbidade materna na caracterização do near miss

OBJETIVOS: aplicar um escore de gravidade em casuística de morbidade materna grave (MMG) e comparar os critérios para classificação. MÉTODOS: estudo caso-controle como análise secundária de casuística de MMG de maternidade terciária em período de 12 meses. Nos casos identificados de MMG, aplicou-se escore específico para graduação da gravidade. Vinte casos de morbidade materna near miss (maior gravidade) foram comparados com 104 controles (menor gravidade) de outras morbidades, quanto a fatores de risco, determinantes primários e demanda assistencial. A análise incluiu o cálculo de médias e proporções, utilizando os testes estatísticos t de Student, Wilcoxon, chi2 e estimativas de OR e IC 95%. RESULTADOS: a maior gravidade (near miss) foi identificada em 16,1% da casuística e o antecedente de aborto foi o único fator significativamente a ela associado (OR=3,41; IC 95%=1,08-10,79). Os indicadores de complexidade de assistência foram de fato mais freqüentes no grupo de near miss, que também apresentou número menor de casos com hipertensão (30% contra 62,5%) e maior com hemorragia (35,5% contra 10,6%) como fatores determinantes primários de morbidade grave. CONCLUSÕES: a maior gravidade da morbidade materna associou-se ao antecedente de aborto e à hemorragia como causa. O escore aplicado conseguiu identificar um subgrupo de maior gravidade (near miss) e que demanda atendimento profissional e institucional mais complexo para evitar a ocorrência do óbito.

Hipertiroidismo por doença de Graves durante a gestação

OBJETIVO: avaliar a influência do hipertiroidismo na evolução da gravidez e a necessidade de ajustes na dose de antitiroidianos neste período e no pós-parto. MÉTODOS: avaliação prospectiva de dados clínicos e laboratoriais de treze gestações em onze mulheres com hipertiroidismo devido à doença de Graves, com dosagem de TSH e T4 livre a cada trimestre ou quatro semanas após ajuste do antitiroidiano. O objetivo foi manter o T4 livre no terço superior da normalidade usando a menor dose possível de antitiroidiano. RESULTADOS: a média de idade no início da gravidez foi de 31,1 anos (23 a 41). Houve redução da dose de antitiroidiano em oito gestações (69,5%) e, em duas, a droga foi suspensa. Antes da gravidez, a dose média de propiltiouracil era de 400 mg/dia (200 a 900) e a de metimazol, 45 mg/dia (20 a 60). Após o parto, a dose dos antitiroidianos foi reduzida para 200 e 30 mg/dia, respectivamente. Uma paciente apresentou parto prematuro (36ª semana de gestação) e outra, recém-nato pequeno para a idade gestacional (2.000 g com 38 semanas de gestação). Houve um caso de natimortalidade. Não houve abortamentos ou anomalias congênitas. Após o parto, a dose de antitiroidiano foi aumentada em sete pacientes e mantida nas demais. CONCLUSÕES: recomendamos acompanhamento rigoroso de gestantes hipertiroidianas e titulação decrescente da dose dos antitiroidianos no decorrer da gestação, com o intuito de evitar o hipotiroidismo materno e suas conseqüências no desenvolvimento fetal. O acompanhamento após o parto dever ser cuidadoso, já que há a possibilidade de nova exacerbação do hipertiroidismo. O uso dos antitiroidianos foi seguro para as pacientes e sua prole.

Tumor desmóide da parede abdominal durante a gravidez: relato de caso

Tumores desmóides são neoplasias do tecido conjuntivo, caracterizadas por apresentarem crescimento exclusivamente loco-regional, recorrência freqüente e mínimo potencial metastático. Acometem principalmente portadores de polipose adenomatosa familial dos cólons, sendo sua ocorrência isolada extremamente rara. São mais freqüentes nas mulheres em idade reprodutiva e durante a gravidez. Descreve-se um caso de tumor desmóide de grandes proporções, localizado na parede abdominal, que surgiu a partir da 17ª semana em gestante sem antecedentes de polipose adenomatosa familial. A neoplasia foi totalmente extirpada utilizando-se prótese de polipropileno para reconstituição da parede abdominal. Atualmente a doente encontra-se bem, um ano após a cirurgia, em uso de antiinflamatório não hormonal para prevenção de recidivas.

Crescimento intra-uterino restrito diagnosticado pelo índice ponderal de Rohrer e sua associação com morbidade e mortalidade neonatal precoce

OBJETIVO: diagnosticar o crescimento intra-uterino restrito (CIUR) por meio do índice ponderal de Rohrer e sua associação com morbidade e mortalidade neonatal precoce. MÉTODOS: estudo retrospectivo, descritivo e de coorte transversal, no qual foram incluídos 2741 recém-nascidos (RN), sendo 2053 casos de grávidas hígidas, 228 de pré-eclâmpsia leve (PE), 52 com PE grave, 25 com PE que evoluiu para eclâmpsia, 136 de ruptura prematura das membranas (RPM) e 247 de tabagistas. O índice ponderal (IP) de Rohrer foi calculado segundo a equação: IP = peso/estatura³ x 100 e se utilizaram os valores 2,25 e 3,10 dos percentis 10 e 90 de Lubchenco. Classificou-se como CIUR assimétrico aquele RN com IP < 2,25 e peso inferior ao percentil 10, como simétrico, IP entre 2,25 e 3,10 e peso inferior ao percentil 10, ao passo que adequado para idade gestacional (AIG) aquele com IP entre 2,25 e 3,10 e peso entre os percentis 10 e 90. O estudo estatístico foi realizado pelo teste t não pareado, teste não paramétrico do chi2 e teste exato de Fisher, considerado significante valor de p < 0,05. RESULTADOS: o baixo peso (<2500 g) ao nascer incidiu em 3,6% (100/2741) dos casos, ao passo que a taxa de CIUR diagnosticado pelo IP foi de 15,7% (430/2741), sendo 14,0% assimétricos e 1,7% simétricos. A taquipnéia transitória foi a complicação mais freqüente (8,3%) entre os assimétricos, seguido da asfixia (5,7%) e infecção (2,6%). A taquipnéia transitória incidiu em 6,5% dos simétricos, seguido da asfixia (4,3%), síndrome de aspiração de mecônio (2,2%), hipoglicemia (2,2%) e infecção (2,2%). O óbito neonatal precoce foi semelhante entre os RN com CIUR e AIG, ambos alcançando cifra de 0,3%. CONCLUSÕES: o índice ponderal de Rohrer diagnosticou os diferentes padrões de crescimento intra-uterino, os quais não seriam reconhecidos utilizando-se o peso em função da idade gestacional. Os RN assimétricos apresentaram maior taxa de taquipnéia transitória e de asfixia, entretanto sem significância estatística em relação às demais modalidades de crescimento intra-uterino. A taxa de óbito neonatal precoce foi semelhante entre os RN assimétricos e os AIG.