As doenças raras na Europa: o enquadramento português

A EUCERD Joint Action (EJA) para as Doenças Raras (DR) integrou cinco domínios: planos nacionais e estratégias, nomenclatura internacional para DR, serviços sociais especializados, qualidade dos cuidados/centros de referência e integração de iniciativas em DR. O objetivo deste artigo é descrever o enquadramento português nas DR. Em novembro de 2014 foi realizado um workshop em Portugal com oito países participantes. Foi descrita a situação europeia para as DR e comparada com a realidade portuguesa. Estiveram presentes: autoridades europeias, parceiros da EJA, especialistas, investigadores, profissionais de saúde e associações de doentes. Realizou-se uma análise qualitativa dos conteúdos das apresentações, posteriormente atualizada através de análise documental. No domínio dos planos e estratégias foi aprovada a Estratégia Integrada para as Doenças Raras 2015-2020 que assenta numa cooperação interministerial, intersectorial e interinstitucional. Em relação à nomenclatura, foi discutida e proposta a utilização do Orphanumber. Foram descritas várias iniciativas no âmbito das DR e observados exemplos de boas práticas na área dos serviços socias especializados. Recentemente, Portugal reconheceu oficialmente vários Centros de Referência Nacionais, onde se incluem alguns para as DR. Em conclusão, Portugal tem vindo a desenvolver diversas atividades no domínio das DR sendo necessário continuar com a integração das mesmas.

Doenças lisossomais de sobrecarga em Portugal: 10 anos de experiência em estudos moleculares no INSA (2006-2016)

As Doenças Lisososomais de Sobrecarga (DLS) são um grupo de mais de 50 doenças hereditárias do metabolismo, sendo a maioria causada por defeitos em enzimas lisossomais específicas. A característica distintiva das DLS é a acumulação lisossomal do(s) substrato(s) não degradado(s), bem como a acumulação de outro material secundariamente à disfunção lisossomal. A apresentação clínica destas patologias é bastante heterogénea, variando desde formas pré-natais, até apresentações infantis ou na idade adulta, sendo frequente a presença de atraso psicomotor e neurodegeneração progressiva. Neste artigo são apresentados os resultados de vários estudos de caracterização molecular efetuados ao longo da última década (2006-2016) em doentes portugueses com as seguintes DLS: Mucopolissacaridose II, Mucopolissacaridose IIIA, Mucopolissacaridose IIIB, Mucopolissacaridose IIIC, Sialidose, Galactosialidose, Gangliosidose GM1, Mucolipidose II alfa/beta, Mucolipidose III alfa/beta, Mucolipidose III gama e Doença de Unverricht-Lundborg. De um modo geral, estes trabalhos permitiram conhecer as variações genéticas associadas a estas DLS, analisar a sua distribuição na população portuguesa e compreender o seu papel na forma de apresentação clínica destas patologias.

Doenças mitocondriais: síndrome da depleção do mtDNA

As citopatias mitocondriais constituem um importante grupo de doenças metabólicas de expressão clínica heterogénea, para as quais não existe uma terapia eficaz. A maioria destas doenças é causada por uma disfunção ao nível da fosforilação oxidativa (OXPHOS), originando consequentemente uma deficiente produção de energia. O correto funcionamento da OXPHOS resulta de uma interação coordenada entre o genoma nuclear e mitocondrial. Assim, as doenças mitocondriais podem ser causadas por defeitos moleculares no genoma mitocondrial, no nuclear, ou em ambos, originando as doenças da comunicação intergenómica, que resultam na perda ou na instabilidade do DNA mitocondrial (mtDNA), e podem causar quer deleções múltiplas, quer depleção do genoma mitocondrial. A síndrome da depleção do mtDNA constitui um grupo de doenças raras, autossómicas recessivas, que se manifestam maioritariamente após o nascimento, causando a morte de muitos doentes durante a infância ou início da adolescência devido a uma redução acentuada do número de cópias do mtDNA. Trata-se de uma síndrome fenotipicamente heterogénea, apresentando-se sob três apresentações clínicas: hepatocerebral, miopática e encefalomiopática. A caracterização molecular destes doentes é importante não só para permitir a realização de aconselhamento genético e diagnóstico pré-natal adequados, mas também para melhorar a compreensão da fisiopatologia da doença e as opções terapêuticas.

Metodologia caso-controle em epidemiologia de doenças cardiovasculares: II - Análise de dados

A larga difusão, nos últimos anos, de softwares estatísticos indicados para análises multivariadas, aliada à facilidade de seu manuseio, poderá conduzir os usuários à obtenção de estimativas enganosas caso não se conheçam os pressupostos teóricos necessários para o emprego destas técnicas. Com o propósito de se destacar alguns desses pressupostos, apresentam-se as etapas executadas para a análise dos dados de um estudo caso-controle, conduzido no Município de São Paulo, entre março de 1993 e fevereiro de 1994, cujo objetivo foi testar a associação do diabetes mellitus com a doença isquêmica do coração após o ajustamento para possíveis variáveis de confusão e/ou modificadoras de efeito. Para uma melhor visualização didática desses pressupostos metodológicos são destacadas quatro etapas fundamentais durante a fase de análise dos dados: a) construção do banco de dados; b) cálculo do poder estatístico; c) categorização e codificação das variáveis e d) a escolha do modelo de regressão logística multivariada.

Anos de vida perdidos por mortalidade: um dos componentes da carga de doenças

OBJETIVO: Calculou-se a carga de doença devida à mortalidade, os anos de vida perdidos por "morte prematura" (AVP), nos Estados do Rio Grande do Sul e Santa Catarina, comparando alguns resultados com o Brasil. MÉTODOS: Baseou-se nos anos de vida ajustados em função da incapacidade (AVAI), indicador que agrega mortalidade e morbidade em uma medida global. As populações de estudo foram os óbitos de residentes nos Estados em 1994 e no Brasil em 1993. RESULTADOS: Embora a maior carga por mortalidade seja imposta por causas ligadas a um estágio mais avançado da transição epidemiológica, tanto o Rio Grande do Sul como Santa Catarina, mas principalmente o Brasil, sofrem importante carga por doenças do subdesenvolvimento. As lesões representam o segundo grupo nos Estados e terceiro no Brasil. CONCLUSÃO: O indicador permite comparar agravos de alta e baixa letalidade, sendo instrumento útil na gestão e controle social das políticas e ações de saúde.

Confiabilidade diagnóstica dos transtornos mentais da versão para cuidados primários da Classificação Internacional das Doenças

OBJETIVO: Avaliar a confiabilidade da versão para teste do capítulo V - "Transtornos Mentais e do Comportamento", da décima revisão da Classificação Internacional das Doenças, Versão para Cuidados Primários (CID -10 CP), preparado pela Divisão de Saúde Mental da Organização Mundial da Saúde (OMS). MÉTODOS: Durante os meses de setembro e outubro de 1994 foram treinados médicos gerais comunitários (MGC) da Secretaria da Saúde e do Meio Ambiente do Estado do Rio Grande do Sul, no uso da citada versão, preparada para teste de campo, conforme o delineamento proposto pela OMS. RESULTADOS: Os resultados referem-se ao estudo sobre concordância dos diagnósticos atribuídos por 9 duplas de MGC a 440 pacientes de primeira consulta. O Kappa de Cohen para Transtorno de Saúde Mental, presente ou ausente, foi de 0,79 (IC 95%: 0,69 -- 0,88). CONCLUSÃO: O uso da CID-10 CP dará maior especificidade às informações e permitirá maior comunicação entre as equipes de saúde em nível de cuidados primários.

Equivalência entre revisões da Classificação Internacional de Doenças: causas de morte

OBJETIVO: Avaliar a comparabilidade entre a causa básica e as causas múltiplas de morte codificadas segundo as regras e disposições correlatas da nona e da décima revisões da Classificação Internacional de Doenças. MÉTODOS: Os dados provieram de uma amostra sistemática de 3.313 declarações de óbito de falecidos residentes no Estado de São Paulo, no ano de 1992 (1,6% do total dos óbitos naquele ano). Os dados foram processados pelo sistema "Automated Classification of Medical Entities", incluindo códigos para todas as afecções mencionadas nos atestados médicos e a causa básica que havia sido avaliada e revista segundo as disposições da nona revisão. Todas as afecções foram recodificadas segundo as disposições da décima revisão e os códigos resultantes introduzidos no banco de dados original para seleção da causa básica pelo sistema de declarações de óbito de São Paulo. As tabulações das causas múltiplas de morte codificadas pela nona e pela décima revisões foram obtidas pelas versões respectivas do programa "Tabulador de Causas Múltiplas". A comparação das causas de morte foi realizada a partir dos capítulos de ambas as revisões da Classificação Internacional de Doenças. RESULTADOS/CONCLUSÕES: As mudanças mais importantes para as causas básicas, ocorridas nos capítulos I, III e VIII da nona revisão e nos correspondentes capítulos I, IV e X da décima revisão, devem-se ao deslocamento das mortes causadas pela doença devido ao vírus da imunodeficiência humana e pela preterição das pneumonias como causa de morte. Em relação às causas múltiplas de morte, verificou-se o aumento de menções de doenças respiratórias e a correspondente diminuição de menções incluídas no capítulo das afecções mal definidas, devido à recodificação da insuficiência respiratória.

Identificação do vírus causador de encefalomielite eqüina, Paraná, Brasil

OBJETIVO: No período de 1996 a 1999, um agente viral causador de encefalomielite afetou as populações de eqüinos em diferentes regiões do Estado do Paraná, Brasil. Objetivou-se realizar pesquisa sorológica na tentativa de isolar o vírus causador da doença. MÉTODOS: Em quatro municípios do Estado do Paraná, Brasil, foram coletados culicídeos com armadilha Shannon e isca humana, identificados e processados para isolamento de vírus. Em dois municípios estudados foram colhidas amostras de sangue de eqüinos para isolamento de vírus e para pesquisa sorológica. Os soros foram analisados pelo teste de inibição da hemaglutinação frente a diferentes antígenos de Alphavirus e Flavivirus. Aqueles que revelaram reações positivas-cruzadas foram analisados pelo teste de neutralização. RESULTADOS: Foram coletados culicídeos dos gêneros: Culex, Aedes, Mansonia, Coquillettidia, Psorophora, Sabethes, Wyeomyia e Limatus. Embora não sendo isolado o agente viral, foram detectados anticorpos hemaglutinantes para os vírus Encefalomielite eqüina do Leste, Mucambo, Pixuna, Maguari e St. Luis. Em doze amostras de soros foram detectados anticorpos neutralizantes para os vírus Encefalomielite eqüina do Leste. CONCLUSÕES: Foram coletadas espécies de culicídeos, considerados na bibliografia como vetores de vírus causadores de encefaliomielite buniavírus e outras arboviroses de importância epidemiológica. Pela presença de sintomas de encefalomielite e de anticorpos para o vírus Encefalomielite eqüina do Leste nos soros dos cavalos, supõe-se ser esse o vírus causador da doença nos eqüinos das regiões estudadas.

Perfil da demanda atendida em ambulatório de doenças profissionais e a presença de lesões por esforços repetitivos

OBJETIVO: Caracterizar o perfil do paciente atendido em ambulatório de doenças profissionais de um hospital geral e, em especial, o portador da condição patológica mais freqüente: as lesões por esforços repetitivos (LER). MÉTODOS: Foram analisadas as 565 fichas-resumo de atendimento ambulatorial em saúde do trabalhador, em 1996, em função de variáveis sociodemográficas, de características do trabalho e de diagnóstico. Foram adotados os seguintes procedimentos: descrição univariável de todas as variáveis; análise bivariada, utilizando-se o teste do qui-quadrado (chi²) para variáveis categóricas; comparação de médias ou amplitudes para variável categórica e outra quantitativa; análise multivariada por meio de modelos log-linear, com transformação logit, para detectar os grupos com maior proporção de LER. RESULTADOS: Houve predomínio no atendimento de pacientes do sexo feminino com menos de 40 anos, sendo que, nos casos de LER, esse predomínio mostrou-se mais acentuado. As ocupações agrupadas apareceram em ordem decrescente, na seqüência: administrativos, operários e prestadores de serviços, sendo 59,6% pertencentes ao ramo de atividade econômica de serviços. As LER corresponderam a 56% dos diagnósticos feitos nas primeiras consultas. CONCLUSÕES: Confirmou-se a tendência de mudança no perfil epidemiológico das demandas atendidas no ambulatório de doenças profissionais, no final da década de 80, quando emergiram as LER. Deslocaram-se para uma minoria as antigas doenças profissionais decorrentes da exposição a riscos químicos e físicos, em função daquelas relacionadas às condições ergonômicas inadequadas.

Aedes albopictus em bromélias de ambiente antrópico no Estado de São Paulo, Brasil

OBJETIVO: As populações de Aedes albopictus podem colonizar os mais variados tipos de recipientes, e sua presença tem sido registrada, inclusive, em vegetais Bromeliaceae. O objetivo do estudo foi avaliar o significado epidemiológico dessas plantas como criadouros potenciais de Ae. albopictus e registrar a entomofauna culicidiana associada nesse micro-habitat. MÉTODOS: Foram efetuadas quinzenalmente, durante os anos de 1998 e 1999, coletas de larvas de culicídeos em conteúdo aquático de bromélias, localizadas em áreas urbana e periurbana de Ilhabela e Ilha Comprida, no Estado de São Paulo. RESULTADOS: Coletaram-se 26.647 larvas de culicídeos nas duas localidades de estudo, 14.575 na área urbana e 10.987 na área periurbana de Ilhabela. As 1.085 restantes foram provenientes da área periurbana de Ilha Comprida. Não houve diferença estatística na quantidade de larvas capturadas em ambiente urbano e periurbano de Ilhabela. Com relação a Ae. albopictus, houve maior freqüência e quantidade de larvas no ambiente urbano de Ilhabela, seguido pelo periurbano na mesma localidade, enquanto que, no periurbano de Ilha Comprida, essa presença foi apenas acidental, sendo capturada apenas nos três primeiros meses. CONCLUSÕES: Os resultados revelam que as bromélias, atualmente muito utilizadas em paisagismo, podem contribuir para a dispersão de Aedes albopictus. O encontro freqüente dessa espécie, em bromélias domesticadas e domiciliadas, sugere que esse culicídeo participe da fauna regional, podendo promover condições propícias para o contato entre a população humana e os agentes causadores de doenças do ecossistema natural.

Emergência de Aedes albopictus em recipientes artificiais

OBJETIVO: Estimar o potencial de emergência média diária de adultos fêmeas de Aedes albopictus, espécie que, embora não tenha sido incriminada, até o momento, como vetora de dengue no Brasil, é muito próxima de Aedes aegypti. MÉTODOS: As observações foram realizadas quinzenalmente e de maneira ininterrupta na localidade de Pedrinhas, Estado de São Paulo, no período de 1996 a 2000. Para estimar a produtividade dos criadouros, mediu-se o índice de emergência (E). Foram utilizados dois reservatórios grandes e permanentes com mais de 10 litros de água, para que o líquido faltante fosse reposto a cada coleta. Os demais reservatórios (seis) foram representados por cubas com capacidade de 1 litro, sendo que, a cada cuba, foi adicionado 1 litro de água destilada. Posteriormente, a cada coleta, o volume de água foi reposto independentemente da pluviosidade. As associações foram estudadas pelo índice de correlação de Pearson. RESULTADOS: A emergência (E) do reservatório mantido descoberto foi de 66,5, maior do que a emergência da caixa d'água coberta, que foi de 12,2. Ambos os criadouros tiveram o caráter de "permanente" assegurado pela reposição do líquido, caso o volume diminuísse ao longo do tempo de observação. Não houve associação importante com as condições de pluviosidade e de temperatura. Os recipientes menores foram representados por cubas, em número de seis. Algumas delas mostraram associação com as condições meteorológicas e os índices de emergência (E), indicando os meses de menor pluviosidade como menos produtivos. Esses meses, de junho a novembro, seriam o lapso de tempo mais propício para realizar a operação de remoção mecânica de recipientes. CONCLUSÃO: As diferenças encontradas na produtividade dos dois reservatórios permanentes poderão, ao menos parcialmente, ser explicadas pela presença de matéria orgânica que serviria para a alimentação larval. Quanto aos recipientes transitórios, supõe-se que a época de menor pluviosidade seria a mais propícia para executar a limpeza dos quintais domésticos. Com isso, seria mais eficaz a diminuição da proliferação de mosquitos na estação seguinte. A presença de matéria orgânica na água dos criadouros poderá, se vegetal ou animal, trazer subsídios à separação das populações de Aedes aegypti e de Ae. albopictus.

Imaturos de mosquitos (Diptera: Culicidae) em parque de área metropolitana aberto à visitação pública

OBJETIVO: Identificar e comparar a fauna de imaturos de culicídeos e seus predadores de distintos criadouros em área de parque aberto à visitação pública. MÉTODOS: O estudo foi realizado no Parque Ecológico do Tietê, localizado na periferia do Município de São Paulo, SP. Foram selecionados quatro criadouros de culicídeos, sendo um semipermanente, dois permanentes e um córrego poluído. Durante um ano, foram feitas visitas mensais, coletas sistemáticas e padronizadas de culicídeos e predadores. Foram feitas observações sobre freqüência dos mosquitos, estimativa do índice de abundância e verificação do potencial de predação da fauna associada. RESULTADOS: Foi coletado um total de 9.065 culicídeos nos quatro criadouros pesquisados. Obtiveram-se 22 espécies ou grupos, sendo todas com baixa freqüência, com exceção de Culex quinquefasciatus, que se destacou como espécie única e altamente freqüente no criadouro poluído. Essa espécie foi a mais abundante, sendo seguida por outras do gênero Culex. CONCLUSÕES: Os resultados sugerem situação de desequilíbrio no criadouro do córrego em decorrência do elevado grau de poluição, onde a ausência de predação induz à proliferação intensa de uma única espécie, enquanto nos demais criadouros, há evidências de que o controle biológico natural esteja sendo exercido pela fauna associada.

Epidemiologia da infecção pela dengue em Ribeirão Preto, SP, Brasil

OBJETIVO: Avaliar a transmissão de dengue em uma instituição correcional de adolescentes localizada em Ribeirão Preto, SP, Brasil. MÉTODOS: Foi realizado um inquérito sorológico e virológico da população de internos e funcionários de uma instituição correcional de adolescentes infratores localizada em Ribeirão Preto, SP, Brasil. A população de estudo consistiu em 105 menores e 91 funcionários que representavam 89% do total de pessoas expostas. O sangue coletado da população estudada foi armazenado e processado para avaliação pelas técnicas de MAC-Elisa e de isolamento viral. Cada participante respondeu a um questionário aplicado na ocasião da coleta de sangue. RESULTADOS: Do total de amostras de sangue coletadas (n=196), 42 (21,4%) foram positivas para anticorpos da classe IgM, e 43 (21,9%), para anticorpo IgG; destes, 15 com IgM e IgG positivas e 28 (14,3%) com apenas IgG positiva. Em cinco amostras, foram isolados vírus da dengue, sorotipo 1. Dos 42 casos com IgM positiva, 14 (33,4%) não relataram sintomas característico de dengue. A incidência entre os internos foi de 23,8% e, entre funcionários, de 18,6%. Os primeiros casos foram notificados em fevereiro de 1997, e os últimos, em março do mesmo ano, embora os resultados mostrem a possibilidade de a transmissão ter se iniciado bem antes de ser detectada. CONCLUSÕES: A alta incidência observada pode ser explicada pela grande densidade populacional na instituição, alta infestação do vetor Aedes aegypti, alta taxa de assintomáticos e transmissão favorecida pelo fato de a comunidade ser fechada.

Mulheres HIV positivas, reprodução e sexualidade

OBJETIVO: Estudar questões relativas à sexualidade e à saúde reprodutiva de mulheres HIV-positivas, seu acesso às práticas de prevenção, sua aderência a tratamentos e a possibilidade de fazerem opções conscientes quanto à gravidez. MÉTODOS: Estudo exploratório realizado, em 1997, em um ambulatório de um centro de referência na área de doenças sexualmente transmissíveis e Aids localizado na cidade de São Paulo, Brasil. Foi estudada uma amostra consecutiva, não-probabilística, constituída de 148 mulheres HIV-positivas. Foram excluídas as menores de 18 anos e as fisicamente debilitadas. Os dados foram colhidos por meio de entrevistas estruturadas. Foram aplicados os testes de chi² e t-Student. RESULTADOS: A média de idade das mulheres pesquisadas foi de 32 anos, sendo que 92 (62,2%) tinham até o primeiro grau de escolaridade, e 12,2% chegaram a cursar uma faculdade. A mediana do número de parceiros na vida foi quatro, e metade das entrevistadas manteve vida sexual ativa após infecção pelo HIV. Do total das mulheres, 76% tinham filhos, e 21% ainda pensavam em tê-los. Um maior número de filhos, maior número de filhos vivos e de filhos que moravam com as mães foram os fatores mais indicados como interferência negativa na intenção de ter filhos. Não foi encontrada associação entre pensar em ter filhos com as variáveis como percepção de risco, situação sorológica do parceiro, uso de contraceptivos e outras. Os métodos contraceptivos mudaram, sensivelmente, na vigência da infecção pelo HIV. CONCLUSÕES: A intenção de ter filhos não se alterou substancialmente nas mulheres em conseqüência da infecção pelo HIV. Mulheres HIV-positivas precisam ter seus direitos reprodutivos e sexuais discutidos e respeitados em todos os serviços de atenção à saúde. A adesão ao medicamento e ao sexo seguro são importantes, mas difíceis, requerendo aconselhamento e apoio. São necessários serviços que promovam ambiente de apoio para essas mulheres e seus parceiros, propiciando às pessoas com HIV/Aids condições de conhecer, discutir e realizar opções conscientes no que concerne às decisões reprodutivas e sua sexualidade.

Fontes cotidianas de estresse entre mulheres portadoras de HIV

OBJETIVO: Categorizar e descrever as fontes de estresse cotidianas de mulheres portadoras do vírus da imunodeficiência humana (HIV). MÉTODOS: Foram realizadas entrevistas individuais, por meio de um questionário semi-estruturado, com uma amostra consecutiva de 150 mulheres portadoras do HIV, de julho a dezembro de 1997, no Centro de Referência e Tratamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids (CRT DST/Aids) (Secretaria de Estado da Saúde, SP). As variáveis investigadas foram: dados demográficos, estrutura familiar, percepção de risco, sexualidade, acesso ao sistema de saúde, adesão ao tratamento, uso de álcool e drogas, evento significativo e evento estressante, sendo este o foco de discussão do artigo. RESULTADOS: Apenas 14% dos eventos estressantes são diretamente resultados do tratamento ou do adoecimento. Os relatos das fontes de estresse foram distribuídos nos seguintes assuntos: familiares (17%); relacionamento com o parceiro (12%); filhos (14%); enfermidade (14%); relacionamento com outras pessoas (9%); problemas financeiros (8%) e profissionais (7%); vivências de discriminação (7%); outros (4%); e não responderam (8%). CONCLUSÕES: As fontes de estresse apresentam principalmente um conteúdo afetivo-relacional, derivadas muitas vezes do estigma associado ao HIV e, na maioria das vezes, a temas comuns a todas as mulheres. Os profissionais de saúde deveriam oferecer cuidado integral às mulheres portadoras do HIV.