Substances psychoactives au volant: quelle conduite ? [Psychoactive substances and driving: which approach?]

Les problèmes médicaux concernant la conduite automobile deviennent de plus en plus compliqués et de plus en plus fréquents. Dans la plupart des cantons suisses, chaque médecin peut potentiellement être interpellé en tant que médecin-conseil d'un de ses patients. Le présent article s'intéresse particulièrement aux problèmes de toxicodépendance dans le cadre du contexte législatif actuel et de la complexité croissante des soins. Medical problems involving driving aptitude are more and more common nowadays. Each doctor in Switzerland could be asked to give a certificate of driving aptitude for one of his/her patient. This paper relates to the problem of substance abusers in the current legal context and the growing complexity of care.

Analyse pharmacoéconomique et pharmacothérapeutique de l'efficacité des cercles de qualité médecins-pharmaciens pour la prescription médicamenteuse entre 1999 et 2009

IntroductionUn cercle de qualité médecins-pharmaciens (CQ) pour la prescription médicamenteuse repose sur une démarche systémique coordonnée par des pharmaciens d'officine visant l'amélioration continue de la sécurité et de l'efficience des prescriptions de médecins de premier recours. Les trois éléments clés de ce concept collaboratif sont 1) le travail en réseau au niveau local ; 2) les données de prescription médicale et le retour d'informations (feedback) décrivant de manière comparative les coûts, le choix et la fréquence des médicaments prescrits ; 3) le matériel standardisé de formation continue interdisciplinaire.L'objectif de la présente étude est d'évaluer sur une période de onze ans (1999-2009) l'impact pharmacoéconomique et pharmacothérapeutique de six CQs pionniers (24 médecins et 6 pharmaciens), localisés dans le canton de Fribourg.Méthode: L'étude mesure notamment l'impact sur les coûts globaux de prescription des médecins des CQs en comparaison avec un groupe contrôle de médecins omnipraticiens travaillant hors CQ entre 1999-2009. La maîtrise des coûts engendrée est détaillée pour cinq index thérapeutiques de la classe des médicaments cardiovasculaires, y compris le pourcentage des génériques et celui des emballages de sartans dans la classe dite des antihypertenseurs. Les données sont issues des données de facturation fournies par la Coopérative professionnelle pour les pharmaciens suisses (OFAC).Résultats: Concernant la maîtrise des coûts annuels des médicaments par patient, la différence cumulée entre les CQs et le groupe contrôle est en 2009 de 43% en faveur des cercles (cf. Fig. 1). Ceci représente pour 2009 uniquement une économie de 245'000 CHF par médecin. Ces résultats s'expliquent par un profil de prescription médicale plus efficient, une meilleure pénétration des génériques (cf. Fig. 2), une attitude plus pondérée vis-à-vis des stratégies marketing, une formation continue interdisciplinaire spécialisée à propos de l'usage rationnel des médicaments, une meilleure application des recommandations nationales ou internationales.Conclusion: Cette évaluation a confirmé l'intérêt des CQs comme réseau local de collaboration en médecine de premier recours. Les médecins travaillant avec les pharmaciens modifient leurs prescriptions de manière claire et durable. Ce projet interdisciplinaire de qualité des soins montre que la maîtrise des coûts médicamenteux est obtenue sans concession à la qualité des traitements.

Formation continue: comment concilier devoir et besoins [Continuing education: how to reconcile needs and wants]

La formation continue fait à l'évidence partie intégrante de la vie du médecin, elle est non seulement un devoir éthique envers les patients mais également l'expression du besoin de se maintenir «à la page» dans sa pratique quotidienne, conséquence des progrès rapides en médecine, particulièrement en oncologie médicale. Elle peut être également source de plaisir quand il s'agit d'accroître ses connaissances. Ses règles minimales ont été définies depuis plusieurs années par la FMH qui délègue aux sociétés de disciplines son application pratique. En 2008, une révision nécessaire pour différentes raisons a facilité le calcul des crédits. Même si le total des heures de formation est resté le même (50 crédits), il a été partagé par deux : 25 pour la formation spécifique et 25 qui peuvent être acquis dans une autre discipline (révision de mars 2009 du Règlement pour la formation continue, art. 5a). Cette révision n'a pas réjoui toutes les sociétés de spécialistes qui gardent la faculté de revoir à la hausse le minimum jugé nécessaire à leur discipline. La quantité des offres de formation continue pour les médecins pose le problème d'être proprement pléthorique (congrès nationaux et internationaux, e-learning, symposiums locaux, etc.), il n'en va pas de même de leur qualité. Dans le domaine de l'oncologie médicale, les offres sont abondantes dans un contexte de marketing évident : les maisons pharmaceutiques parrainent des réunions avec un orateur mercenaire, prestigieux si possible, invité à vanter un produit spécifique dans un cycle de présentations en différents lieux de Romandie (avec à chaque fois, la possibilité d'inscrire des crédits à l'actif des participants)... Elles soutiennent également, par leur logistique, de miniconférences organisées par les différentes institutions locales et auxquelles les médecins ne participent que de façon sporadique vu leur intérêt souvent très secondaire - il n'est pas rare que l'auditoire médical se résume à cinq ou dix participants. Au final, ces offres dispersées et de qualité discutable monopolisent les ressources qui se raréfient rapidement dans le contexte économique actuel et qui doivent impérativement être utilisées de manière plus judicieuse, notamment en évitant les manifestations répétitives. Devant toutes ces offres, il est souvent difficile pour la société de discipline de séparer le bon grain de l'ivraie et en conséquence d'attribuer de manière objective les crédits de formation. Partant de ce constat, un petit groupe romand de médecins oncologues praticiens installés et des centres universitaires ont réfléchi à l'idée de regrouper au sein d'une seule structure romande l'organisation d'une formation continue qui réponde à la fois aux besoins et à l'exigence de qualité. Ses tâches sont multiples : mettre sur pied annuellement plusieurs demi-journées de formation, préaviser avec un comité scientifique de la qualité de la formation continue distillée sur son territoire de compétence (sans empiéter sur les prérogatives de la commission pour la formation postgraduée de la Société suisse d'oncologie médicale - SSOM) en rapprochant les centres universitaires, les hôpitaux cantonaux et régionaux, et les praticiens. Ainsi est née l'association FoROMe (Formation romande en oncologie médicale). Sa légitimité a été établie par la SSOM et par le Comité pour la formation postgraduée et continue (nouvellement SIWF) de la FMH. Elle est maintenant en mesure de mettre en application les tâches pour lesquelles elle a été constituée. Il est évident que cela n'ira pas sans résistance et que certains diront qu'ils ne voient pas la nécessité d'une structure supplémentaire, que les sociétés de disciplines font très bien leur travail, qu'il s'agit encore là d'une atteinte à la liberté. Cependant les nécessités économiques vont tôt ou tard venir au secours de la logique pour confirmer les changements que cette démarche a permis d'anticiper. A l'avenir, il s'agira d'assurer le bien-fondé de cette initiative et de rester vigilant au bon fonctionnement de cette structure à la satisfaction de nos membres.

Evaluation des connaissances des mesures légales de protection de la maternité au travail (OProma) chez les femmes enceintes et chez les gynécologues

Pour permettre à une femme enceinte de continuer à travailler en toute sécurité, l'OProma (ordonnance du Département fédéral de l'économie sur les activités dan- gereuses ou pénibles en cas de grossesse et de maternité) est entrée en vigueur en 2001. Cette loi concerne les employeurs, les médecins traitants, les gynécologues et les travailleuses enceintes et précise comment certains travaux, substances, ou micro- organismes peuvent faire courir un risque potentiel à la mère et à son enfant et comment ces risques doivent être évalués et traités. Le but de l'étude est d'évaluer, par le biais de questionnaires, l'état des connaissances des mesures légales de protection de la maternité au travail en général et plus spécifi- quement de l'OProma, chez 76 femmes enceintes suivies à la consultation d'obstétrique du CHUV (questionnaires administrés en face à face) et chez 87 gynécologues du CHUV et installés en Suisse romande (questionnaire on line). Les objectifs sont : déterminer la prévalence de la connaissance de ces dispositions légales, évaluer les facteurs person- nels pouvant influencer la connaissance de ces dernières, les raisons possibles du manque d'information et les mesures pouvant être prises pour améliorer cet état de fait. Concernant les femmes enceintes, 68% savent qu'il existe des mesures légales et 32% connaissent l'OProma, surtout par le biais de l'employeur et de l'entourage. L'unique facteur personnel significatif influençant la connaissance des mesures légales est le niveau de formation. Concernant les gynécologues, 95% savent qu'il existe des mesures légales et 47% connaissent l'existence de l'ordonnance, surtout dans le cadre de la formation continue. Les facteurs personnels significatifs sont l'âge et leurs années d'expérience pro- fessionnelle. Les deux populations trouvent que le manque d'information provient d'une méconnaissance de ces dispositions légales chez les employeurs. Les gynécologues re- connaissent aussi leurs lacunes et se sentent mal informés. Pour améliorer le manque d'information, les femmes demandent à en être informées par leur gynécologue. Les gy- nécologues désirent plus d'information et de formation sur la thématique. Il en ressort que les deux populations ont une bonne connaissance de l'existence de me- sures légales en général mais l'OProma spécifiquement est peu connue. Les gynécologues la connaissent mieux que les femmes enceintes, ce qui est loin d'être suffisant. Chez les femmes enceintes, le niveau de formation a été choisi dans cette étude comme indica- teur pour la classe sociale. L'appartenance à une classe sociale plus élevée induit une meilleure connaissance des mesures légales et de l'OProma. Chez les gynécologues, les médecins plus âgés et donc plus expérimentés connaissent mieux les mesures légales et l'OProma. Probablement, un médecin avec plus de pratique, la globalité de la patiente avec sa problématique sociale sera mieux prise en considération, en comparaison à un jeune médecin plus focalisé sur les problèmes somatiques. Il y a encore des efforts à faire concernant la formation des gynécologues et des em- ployeurs à propos de ce sujet. En effet, ces derniers se doivent d'assurer à la travailleuse enceinte une grossesse sans danger.

MELANGES littéraires et généalogiques.

Contient : Lettre de Mlle de Seine (corrigez de Soins) à Mrs de l'Académie française, de Bruxelles, le 7 mars 1735, signée ; « De Seine, femme de Quinaut du Fresne. » ; « Principes de Déisme, ou examen des livres attribués à Moyse » ; Lettre de Louis d'Orléans, [duc de Chartres] à l'abbé Sallier (s. d.) ; Quatre lettres de Balzac à [René de Voyer] d'Argenson (26 décembre 1645-1er mai 1653) ; Lettre d'un prince hindou en faveur des négociants français (s. d.) ; Ordre donné par Gaston d'Orléans au gouverneur de la Bastille de tirer sur les troupes royales (2 juillet 1662) ; original (fac. sim. dans La Bibliothèque nationale, t. I, p. 104 ; Lettre de Voiture [au prince de Condé] (s. d.) ; Analyse de l'indult donné par Paul III au cardinal Charles de Lorraine, le 20 mai 1543 ; « Manière de se servir des pièces artificielles de l'organe de l'ouïe et de la vue faites par le sr Mastiani, médecin sicilien » (incomplet de la fin) ; « Extrait d'un mémoire remis à la Porte par le comte de Bonneval, par ordre du Sultan, le 4 février 1741. » ; Remarques sur la régence de Philippe, duc d'Orléans ; Note sur un ms. du Roman de Rou copié par A. Duchesne [collection Duchesne, t. 79] ; Note sur Jean le Bon, considéré comme protecteur des lettres ; Note, en italien, sur une pierre gravée à légende grecque (avec un dessin de la pierre) ; Notes sur les présidents des enquêtes et des requêtes du Parlement de Paris ; Notice des privilèges concédés par Gaston, comte de Foix, aux seigneurs de Loos (1376), en béarnais ; copie authentique de 1577 ; Bulle de Sixte IV pour l'église de Notre-Dame-de-Noyon (7 octobre 1474) ; Notice historique sur la ville de Cambrai ; Note historique sur la ville d'Auxerre, et récit des dévastations des Calvinistes dans ladite ville et aux environs ; Généalogie de la maison de Pons-Saint-Maurice, tirée du cabinet de Clairambault ; Généalogie de la famille Boucherat ; Note sur les droits de l'Université de Paris à la foire du Lendit ; Lettre de Colbert à Mazarin (26 juillet 1653) ; Notes sur la généalogie de la maison de Noailles, parmi lesquelles (f. 175) une notice autographe de Du Bouchet sur Antoine de Noailles (1520-1563) et (f. 179) une lettre de M. de Gordon-Mirabel [à Baluze] (28 juin 1716) ; Généalogie de la famille de Salagnat ; Notice sur les origines de la famille Séguier, de la main de Du Bouchet ; Lettres de Bertrand, évêque de la Sabine (1354) et bulle de Grégoire XIII (11 janvier 1573), extraites des archives du chapitre de Rodez ; Généalogie de la famille de Bonneval ; placard imprimé, et notes diverses sur l'histoire de cette famille ; Inventaire de titres concernant Nogent-le-Rotrou (1102-1401) ; Notice sur Jean de Selve (+ 1529), et notes sur l'histoire de sa famille ; Lettre de Gilles La Carry, S. J., au cardinal de Bouillon (Clermont en Auvergne, 7 juillet 1678), accompagnant une mémoire du même sur les anciens comtes de Bourges et d'Auvergne ; Mémoire sur les cartulaires de l'église de Brioude ; Lettres de Jean, comte de Boulogne et d'Auvergne, portant fondation de divers anniversaires en la chapelle de Vic-le-Comte, d'après une inscription de la dite chapelle, copie de 1703 ; Notes sur diverses pièces à produire pour la généalogie de M. de Noailles ; Deux lettres de Guillaume de Saint-Laurent à Baluze (avriljuillet 1698) ; Lettre d'Alexandre IV à saint Louis, en faveur de l'église de Brioude (5 août 1259) ; Notices de donations faites à l'église de Clermont ; Généalogie de la famille de l'Estang ; Extrait du testament de Guillaume de Chanac, patriarche d'Alexandrie, envoyé à Mabillon, et notes diverses sur ce personnage et la famille de Chanac ; Inventaire des titres concernant la maison de Licques (1455-1712) ; Volumes de la Byzantine existant à la bibliothèque du « Metoque » [à Constantinople] ; Notes sur le texte de Platon ; Extraits des archives de Montauban concernant Arnaud, patriarche d'Alexandrie ; Généalogie de la maison de Jugé ; Lettre de A. de la Forestie à M. de Jugé, « secrétaire de la Chambre du roy » (Bordeaux, 13 janvier 1596) ; original ; Lettres royaux nommant Sébastien de Jugé en l'office de secrétaire de la Chambre du roi (31 décembre 1580) ; Trois lettres de M. Duverdier à Baluze (Tulle, 20 mai 1694-14 avril 1695) ; Factum pour M. Pierre de la Garde, contre Jeanne de Bivezac et Marie de Cosnac, imprimé de 4 pages in-8° ; Notice de titres concernant la famille Dixmier (1492-1707) ; Lettre de Jean, évêque d'Aix, à Blanche, veuve de Philippe de Valois [1387] ; Généalogie de la famille Fouchier de Sainte-Fortunade ; Testament de Gui de Maillesec, évêque de Preneste (12 septembre 1407) ; Testament de Pierre de B[enac,] cardinal-prêtre du titre de Saint-Laurent in Damaso ; Lettre de J. Collin à Baluze, lui annonçant l'envoi du document précédent (Limoges, 16 mars 1660) ; Note sur la famille Roux ; Bulle de Clément pour Manuel de Puget (9 août 1349) ; Extrait d'un catalogue des évêques de Chartres ; Testament du cadinal Guillaume Godin (1335) ; Deux lettres de Jean-Baptiste Fradilhon à Baluze (26 août 1694-5 janvier 1695) ; Lettre de R[ené] Ouvrard à Baluze (Tours, 1er mars 1690) ; Notes généalogiques diverses, en particulier sur la famille de Selve ; Tablettes de cire, papyrus et chartes, planches gravées, extraites du Nouveau traité de diplomatique, des Benédictins

Pyoderma gangrenosum: défi diagnostique et thérapeutique [Pyoderma gangrenosum: diagnostic and therapeutic challenge]

Pyoderma gangrenosum is a rare ulcerative disease associated with inflammatory bowel disease, arthritis or haematological malignancies. The diagnosis of Pyoderma gangrenosum is often delayed while consideration is given to the more likely diagnoses of wound breakdown or bacterial infection. The outcome depends on early diagnosis and on excellent collaboration between the surgical team and the infectious disease specialist. We present two puzzling cases of Pyoderma gangrenosum and discuss the physiopathology, the diagnosis strategy and the management. Le Pyoderma gangrenosum constitue une entité clinique méconnue, se présentant classiquement par des ulcérations cutanées inflammatoires et douloureuses. Le contexte clinique retrouve fréquemment une pathologie inflammatoire digestive, une néoplasie ou une atteinte rhumatologique concomitante. Le diagnostic est trop souvent tardif, après de multiples traitements antibiotiques et chirurgicaux, et nécessite une excellente coordination entre le médecin traitant, les équipes chirurgicales et les spécialistes des maladies infectieuses. Au travers de deux cas spectaculaires, nous rappelons quelques notions de base sur la physiopathologie, la présentation clinique et la prise en charge du Pyoderma gangrenosum.

Dépistage de la dépression chez des patients consultant pour une plainte physique en médecine de famille en Suisse romande : existe-t-il une différence selon le genre

Introduction¦La dépression est une maladie fréquente à travers le monde. D'un point de vue épidémiologique, une différence entre hommes et femmes a été observée, un diagnostic de dépression étant attribué à deux fois plus de femmes que d'hommes. Le médecin de famille est souvent le premier¦professionnel sollicité face à une dépression, cependant un grand nombre patients atteints de dépression consultent leur médecin de famille pour une plainte physique.¦Objectifs et méthodes¦L'objectif de ce travail est de déterminer s'il existe une différence entre hommes et femmes dans la prévalence de la dépression dépistée chez des patients consultant leur médecin de famille exclusivement pour une plainte d'ordre physique en Suisse romande. Afin d'y parvenir, nous avons effectué une sous-analyse de l'étude SODA (SOmatoform, Depression, Anxiety dont nous disposons de la base de données). Il s'agit d'une étude menée en Suisse romande qui a pour but de d'évaluer la prévalence des troubles anxieux, dépressif et somatoforme, à une année d'intervalle, chez des patients consultant leur médecin de famille exclusivement pour une plainte physique. Le Patient Health Questionnaire (PHQ) est le questionnaire utilisé dans l'étude SODA afin de déterminer le diagnostic de dépression.¦Résultats¦L'analyse statistique effectuée n'a pas permis de mettre en évidence une différence entre hommes et femmes dans la prévalence de la dépression au sein de l'étude SODA, que ce soit au moment de¦l'inclusion (t0, p=0.764), à une année d'intervalle (t1, p=0.9) ou dans l'évolution de la dépression.¦Conclusion¦Nous nous attendions à trouver une différence significative dans la prévalence de la dépression avec¦une prépondérance féminine comme le suggère la littérature. L'absence de différence significative¦entre hommes et femmes dans la prévalence de la dépression au sein de l'étude SODA pourrait provenir de certaines modalités de l'étude telles que le PHQ par exemple et du choix de ne considérer que les patients se présentant pour une plainte somatique. Ceci a peut être contribué à une meilleure détection de la dépression chez les hommes et ceci, peut-être, au détriment des femmes.