Paradigmas e evidências da nutrição peri-operatória

Understanding perioperative pathophysiology and implementing care regimes, through a multimodal approach, to reduce the organic response to stress after surgery and the related postoperative ileus, are major challenges. Multimodal surgical strategies such as pre-operative intake of a carbohydrate drink, instead of the usually recommended 2- to 6-hour period of nothing-bymouth, together with patient's education of the postoperative care plan, plus efficacious analgesia and early postoperative nutrition, among others, have been described to significantly impact on the previous variables. Therefore, these strategies accelerate rehabilitation and, as a consequence, decrease complications and hospital length of stay and, its related costs.

Gossipiboma intra-abdominal: análise de 15 casos

OBJETIVO: O objetivo do presente trabalho é avaliar retrospectivamente as características e o resultado do tratamento de 15 casos de corpo estranho de natureza têxtil retido na cavidade abdominal após diferentes tipos de operações. MÉTODO: Analisamos retrospectivamente os dados demográficos de 15 pacientes com diagnóstico de gossipiboma tratados no Hospital Universitário Gaffrée-Guinle no período de janeiro de 1987 a janeiro de 2007. RESULTADOS: Onze pacientes (73%) eram mulheres e quatro eram homens (27%), com mediana da idade de 50 anos. As operações prévias foram de natureza ginecológica (40%), gastrointestinal (27%), urológica (13%), obstétrica (13%) e oncológica (7%). Dois deles haviam sido submetidos a tratamento cirúrgico de urgência. O intervalo de tempo entre a operação primária e o diagnóstico definitivo variou de uma semana a 50 meses, com mediana de oito meses. A queixa preponderante foi dor associada ou não a tumoração abdominal e obstrução intestinal. O problema foi confirmado pela tomografia computadorizada em 12 oportunidades. Todos os pacientes tiveram o corpo estranho removido. As taxas de morbidade e mortalidade pós-operatórias foram respectivamente 26,6% e 0%. CONCLUSÕES: Houve predomínio de mulheres e o tipo de operação que mais contribuiu foi a de natureza ginecológica. A hipótese de gossipiboma deve ser aventada sempre que há operação prévia e queixas incompatíveis com a evolução usual. A tomografia computadorizada foi importante para corroborar o diagnóstico. A identificação de fatores de risco para retenção de corpo estranho só foi possível num pequeno número de casos de nossa amostragem. Apesar da elevada taxa de morbidade pós-operatória, a evolução foi satisfatória e sem mortalidade. A prevenção somente será efetiva se adotadas regras rígidas de controle com observância rigorosa das mesmas, aliadas ao treinamento apropriado de toda a equipe cirúrgica.

Pectus excavatum: abordagem terapêutica

The pectus excavatum treatment has two different approaches: non-surgical techniques (modified dynamic thoracic compressor, exercises and the vacuum bell) or surgical techniques (silastic or solid silicone implant, open surgical repair like sternochondroplasty and minimally invasive repair). The introduction of Nuss procedure improved the pectus excavatum treatment, but its low acceptance was due to the high complication rate (e.g. cardiac perfuration). The thoracoscopy use for bar mediastinal passage reduced the complication rate. In comparison with sternochondroplasty, the Nuss procedure has smaller incision, less blood loss and less operative time. However, it has more reoperations, complications, longer hospital stay and more readmission rates, more time of thoracic epidural catheter for postoperative analgesia and more need for analgesic after being discharged. Although Nuss procedure has been used in children, patients under ten years must be only observed. The Nuss procedure is applicable to moderate or light symmetrical pectus excavatum, without costal protrusion, in young and adolescents patients. Furthermore, the sternochondroplasty is applicable to severe or asymmetric pectus excavatum, with or without inferior costal protrusion. Therefore, Nuss procedure and sternocondroplasty are not antagonistic procedures, and they must be used in accordance with a treatment organogram and the technique choice must be by functional and aesthetic outcome.

Avaliação do efeito analgésico preemptivo do lumiracoxibe comparado com placebo nas primeiras 24 horas de pós-operatório

OBJETIVO: Testar o lumiracoxibe, utilizado preemptivamente contra um placebo, e analisar o consumo de analgésicos (dipirona e tramadol) nas primeiras 24h do pós-operatório. MÉTODOS: Sessenta pacientes submetidas à mamoplastia de aumento, sob anestesia peridural, foram selecionadas e divididas de forma randomizada em dois grupos - GI e GII. Sessenta minutos antes da operação, por via oral, as 30 pacientes do GI receberam um comprimido de lumiracoxibe 400mg, e as 30 do GII um comprimido de placebo. A dor pós-operatória foi avaliada através da escala analógica visual, graduada de 0 (sem dor) a 10 (dor de maior intensidade), sendo aplicada sempre que houvesse referência de dor. Para escores obtidos iguais ou menores que 4, a paciente recebia 15mg/kg de dipirona, até máximo de um grama, via venosa. Para escores de 5, 6 ou 7, recebia 50mg de tramadol por via venosa. Escores de 8 ou mais eram tratados com 0,5mg/kg de meperidina endovenosa. RESULTADOS: Os escores obtidos no GI foram significativamente menores que os do GII dentro das primeiras 24 horas, resultando em consumo 20% menor de dipirona e 56% menor de tramadol. Da mesma forma, observou-se que o tempo para solicitação de analgésicos pela primeira vez no pós-operatório foi de 191 minutos maior no GI. CONCLUSÃO: O emprego do lumiracoxibe preemptivamente mostrou-se efetivo no combate à dor pós-operatória, reduzindo consideravelmente o consumo global de analgésicos nesse período e aumentando o tempo de solicitação de analgésico pela primeira vez.

Repercussão respiratória funcional após colecistectomia com incisão subcostal: efeito analgésico da morfina

OBJETIVO: Avaliar a função pulmonar pós-colecistectomias subcostais abertas de pacientes sob ação da morfina no pós-operatório imediato. MÉTODOS: Tratou-se de um estudo prospectivo, onde se avaliaram espirometrias pós-operatórias de 15 pacientes submetidas à colecistectomias abertas subcostais, que receberam dose única de morfina peridural na anestesia. Os dados pós-operatórios foram comparados aos pré-operatórios pelo teste t-Student emparelhado. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. RESULTADOS: Existiram diferenças significativas para as variáveis Capacidade Vital Forçada (p = 0,007) e Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (p = 0,008) no pré e pós-operatório imediato, indicando distúrbios ventilatórios restritivos. Todas as pacientes apresentaram espirometrias normais no 3º dia de pós-operatório. CONCLUSÃO: Mesmo sob ação analgesia da morfina peridural, no pós-operatória imediato, foram observados distúrbios ventilatórios restritivos leves pós-colecistectomias subcostais abertas. Contudo, observou-se uma rápida recuperação da função pulmonar, o que pode diminuir a morbidade pulmonar pós-operatória.

O emprego do cateter duplo J diminui as complicações na ureterolitotomia retroperitoneoscópica

OBJETIVO: Avaliar os resultados da ureterolitotomia retroperitoneoscópica no tratamento do cálculo ureteral e a necessidade do cateter duplo J para reduzir complicações relacionadas ao procedimento. MÉTODOS: Estudo retrospectivo comparativo de 47 pacientes operados pela técnica de ureterolitotomia retroperitoneoscópica, dos quais 31 foram selecionados e divididos em dois grupos: Grupo 1, cujos pacientes não receberam cateter duplo J, e Grupo 2, que foram submetidos ao implante de cateter duplo J transoperatório. Foram coletados dados de urografia excretora pré e pós-operatória, tempo cirúrgico, analgesia pós-operatória, tempo de internação e retirada do dreno. RESULTADOS: Os grupos foram semelhantes quando comparados na idade e sexo, grau de dilatação do trato urinário, posição e tamanho médio do cálculo (Grupo 1= 15,5 ± 6,6mm; Grupo 2= 16,3 ± 6,1mm). O tempo operatório também não teve diferença significativa (Grupo 1= 130 ± 40,3min; Grupo 2= 136,3 ± 49,3min). O Grupo 1 apresentou seis pacientes (37,5 %) com complicações precoces (quatro casos de fístula urinária) e tardias (um caso de estenose de ureter, um caso de exclusão funcional do rim operado), enquanto o Grupo 2 não teve complicações, sendo esta diferença estatisticamente significativa (p=0,011). CONCLUSÃO: O emprego do cateter duplo J foi associado a um número significativamente menor de complicações na ureterolitotomia retroperitoneoscópica. Tempo cirúrgico, analgesia pós-operatória e tempo de internação foram semelhantes entre os grupos com e sem cateter.

Arthroscopic treatment of refractory adhesive capsulitis of the shoulder

OBJECTIVE: to evaluate the results of arthroscopic treatment of refractory adhesive capsulitis of the shoulder associated as for improved range of motion after a minimum follow up of six years. METHODS: from August 2002 to December 2004, ten patients with adhesive capsulitis of the shoulder resistant to conservative treatment underwent arthroscopic surgery. One interscalene catheter was placed for postoperative analgesia before the procedure. All were in Phase II, with a minimum follow up of two years. The mean age was 52.9 years (39-66), predominantly female (90%), six on the left shoulder. The time between onset of symptoms and surgical treatment ranged from six to 20 months. Four adhesive capsulitis were found to be primary (40%) and six secondary (60%). RESULTS: the preoperative mean of active anterior elevation was 92°, of external rotation was 10.5° of the L5 level internal rotation; the postoperative ones were 149°, 40° and T12 level, respectively. Therefore, the average gain was 57° for the anterior elevation, 29.5° for external rotation in six spinous processes. There was a significant difference in movements' gains between the pre and post-operative periods (p<0.001). By the Constant Score (range of motion), there was an increase of 13.8 (average pre) to 32 points (average post). CONCLUSION: the arthroscopic treatment proved effective in refractory adhesive capsulitis of the shoulder resistant to conservative treatment, improving the range of joint movements of patients evaluated after a minimum follow up of six years.

Implementation of a perioperative management protocol for patients undergoing orthopedic surgery

OBJECTIVE: To evaluate the initial results after the implementation of perioperative protocol in patients over 60 years of age undergoing surgical treatment for femur fractures.METHODS: We conducted a prospective study of patients older than 60 years who were hospitalized with femur fracture. They were operated under spinal anesthesia and analgesia by lumbar plexus blockade. Data evaluation was performed before arrival in the operating room during surgery, in the post-anesthesia recovery room and in the ward the next morning of the operation.RESULTS: 105 patients underwent various types of surgical corrections of the femur. The hospital stay ranged from three to 86 days. Fasting ranged from 9h15min to 19h30mn. Hypotension occurred in 5.7%. The duration of motor blockade ranged from 1h45min to 5h30imn. Maltodextrin feeding ranged from 50min to 3h45min and the time spent in the post-anesthetic care unit ranged from 50 minutes to 4 hours. Onset of oral intake in the ward ranged from 4hto 8h15min. The duration of anesthesia ranged from 14 to 33 hours. No patient required a urinary catheter, nor was transferred to the ICU. All patients were able to be discharged on the first postoperative day.CONCLUSION: The use of a protocol to accelerate the postoperative period may reduce the fasting time, length of hospital stay and provide faster i discharge n elderly patients with femur fractures.

Safety and tolerability of controlled-release oxycodone on postoperative pain in patients submitted to the oncologic head and neck surgery

Objective: To evaluate the safety and tolerability of controlled-release oxycodone in the treatment of postoperative pain of head and neck oncologic resections.Methods: We conducted a prospective, observational and open study, with 83 patients with moderate to severe pain after head and neck oncological operations. All patients received general anesthesia with propofol, fentanyl and sevoflurane. Postoperatively, should they have moderate or severe pain, we began controlled-release oxycodone 20 mg 12/12 b.i.d on the first day and 10 mg b.i.d. on the second. We assessed the frequency and intensity of adverse effects, the intensity of postoperative pain by a verbal numeric scale and the use of rescue analgesia from 12 hours after administration of the drug and between 7 and 13 days after the last oxycodone dose.Results: The most common adverse events were nausea, vomiting, dizziness, pruritus, insomnia, constipation and urinary retention, most mild. No serious adverse events occurred. In less than 12 hours after the use of oxycodone, there was a significant decrease in the intensity of postoperative pain, which remained until the end of the study. The rescue medication was requested at a higher frequency when the opioid dose was reduced, or after its suspension.Conclusion: Controlled release oxycodone showed to be safe and well tolerated and caused a significant decrease in post-operative pain.

Fatores prognósticos para o parto transvaginal em pacientes com cesárea anterior

O objetivo deste estudo foi determinar os fatores prognósticos para a ultimação do parto por via transpélvica em gestantes com cesárea anterior admitidas em trabalho de parto no CAM-IMIP. Foi realizado um estudo tipo caso-controle, analisando os partos de pacientes com cesárea prévia assistidos no CAM-IMIP no período de janeiro/1991 a dezembro/1994. Foram considerados casos as pacientes com cesárea anterior (n=156) e controles as que tiveram parto transvaginal (n=338). Os critérios de inclusão foram: idade gestacional > 36 semanas, cesárea anterior há pelo menos 1 ano, concepto vivo, trabalho de parto espontâneo e apresentação cefálica fletida. Foram excluídas as gestações de alto risco, os casos de sofrimento fetal anteparto e pacientes com história de parto transpélvico anterior depois da cesárea. A análise estatística foi realizada em Epi-Info 6.0 e Epi-Soft, utilizando-se os testes chi² de associação, teste exato de Fisher e "t" de Student, bem como a odds ratio e seu intervalo de confiança a 95%. Análise de regressão logística múltipla foi efetuada para controle das variáveis confundidoras. O percentual de cesáreas no grupo estudado foi de 31,6%. Os fatores maternos que apresentaram associação significativa com o parto transvaginal foram a idade materna < 20 anos (OR = 2,07, IC a 95% = 1,18-3,66) ou > 35 anos (OR = 0,54, IC a 95% = 0,36-0,82), a história de parto vaginal anterior (OR = 1,6, IC a 95% = 1,01-2,55) e a indicação da cesárea anterior por doenças da gestação (OR = 3,67, IC a 95% = 1,19-12,02). Fatores como intervalo entre a cesárea anterior e o parto atual, outras indicações de cesárea e o tipo de histerorrafia não apresentaram associação significativa com o parto transpélvico. No modelo de regressão logística múltipla, persistiram como variáveis associadas significativamente ao parto vaginal a idade materna e a história de parto vaginal anterior. Os autores concluíram que sendo a idade materna < 20 anos, a indicação de cesárea por doença da gestação e parto vaginal anterior associaram-se favoravelmente ao parto transpélvico em pacientes com cesárea anterior. O risco de cesariana está aumentado em gestantes a partir de 35 anos. Esses fatores devem ser considerados na avaliação obstétrica da via de parto nessas gestantes.

O Impacto da Idade Materna Avançada sobre os Resultados da Gravidez

Objetivo: identificar o efeito da idade sobre os resultados maternos e perinatais das gestações ocorridas em mulheres com 40 anos ou mais. Métodos: comparamos 494 gestantes com mais de 40 anos, com 988 gestantes com idade entre 20 e 29 anos, pareando-as por paridade. Após controlar possíveis variáveis confundidoras pela análise multivariada, a idade materna avançada manteve associação com a maior prevalência de hipertensão arterial, apresentação anômala, parto por cesária, hemorragia puerperal, índice de Apgar baixo, morte perinatal, natimortalidade e sofrimento fetal intraparto. Resultados: a idade materna avançada esteve isoladamente associada à hipertensão arterial, apresentação anômala, diagnóstico de sofrimento fetal intraparto, parto por cesária e hemorragia puerperal. Com relação aos resultados neonatais, a idade materna avançada estava associada independentemente apenas ao baixo índice de Apgar, morte perinatal e óbito fetal. Conclusões: esses achados mostram a necessidade de assistência obstétrica adequada com atenção especial a esses fatores para procurar melhorar os resultados maternos e perinatais das gestantes com idade avançada.

Mola Completa em Gravidez Gemelar: relato de Caso

A gravidez gemelar na qual coexistem um feto normal e uma mola completa é um evento raro. Complicações clínicas e aumento de risco de malignização são de importância nesta patologia. Este trabalho descreve um caso de diagnóstico tardio em decorrência da presença do feto. Este diagnóstico foi feito no momento da resolução da gestação e confirmado por estudo histopatológico e citometria de fluxo. A resolução da gestação foi por via transpélvica em decorrência de hemorragia uterina maciça. O seguimento pós-molar evidenciou a persistência de níveis elevados de bhCG, obtendo-se remissão completa da doença com o uso do metotrexato. À luz deste caso, discutem-se o diagnóstico, a história natural e a conduta desta rara intercorrência na clínica obstétrica.

Estimativa do Peso Fetal: Comparação Entre um Método Clínico e a Ultra-Sonografia

Objetivo: avaliar a validade da estimativa do peso fetal por método baseado na altura uterina - regra de Johnson. Métodos: foram estudadas 101 gestantes e seus recém-nascidos (RN), estimando-se o peso fetal pela utilização da regra de Johnson adaptada, que consiste em aplicação clínica de modelo matemático para cálculo do peso fetal baseado na altura uterina e na altura da apresentação fetal. O peso estimado foi obtido no dia do parto e foi comparado com o peso observado ao nascer, que constituiu o controle da análise da validade do método empregado. Na mesma data foi realizada ultra-sonografia obstétrica (US) detalhada, que inclui cálculo do peso fetal pela aplicação das tabelas de Sheppard, e este peso, estimado pela US, foi comparado ao peso observado ao nascer. Resultados: os resultados destas comparações mostraram que a estimativa clínica empregada nesta casuística tem valor semelhante à US para avaliação do peso ao nascer: a margem de acerto do método clínico com variações de 5%, 10% e 15% entre peso estimado e peso observado foi de 55,3%, 73% e 86,7% respectivamente, e, para o US, de 60,7%, 75,4% e 91,1%, respectivamente. Conclusões:quando comparados, estes valores não se mostraram diferentes do ponto de vista estatístico, permitindo concluir-se que a avaliação clínica mostra acurácia semelhante à da US para o cálculo do peso ao nascer.

Triploidia fetal associada à diminuição da subunidade beta e do estriol não-conjugado no soro materno

Relatamos um caso de triploidia fetal não-molar detectada na 20ª semana gestacional por cordocentese realizada em razão de estudo ultra-sonográfico que revelou retardo do crescimento intra-uterino e grave oligoidrâmnio. Na 19ª semana foram verificados acentuada diminuição da subunidade beta livre da gonadotrofina coriônica humana e do estriol não-conjugado e níveis de alfa-fetoproteína normais, apontando para um risco aumentado de síndrome de Edwards. Houve morte fetal um dia após a cordocentese e a resolução do caso foi por parto vaginal induzido com misoprostol e ocitocina, sob analgesia peridural. Estudo cromossômico das células sangüíneas fetais revelou o cariótipo 69,XXX. O grave retardo do crescimento intra-uterino, a macrocefalia, constatada no estudo anatomopatológico do feto, e os níveis muito baixos de hCG e de estriol não-conjugado sugerem um caso de triploidia por diginia, fertilização de um óvulo diplóide por um espermatozóide haplóide.

Gravidez abdominal a termo com feto vivo: relato de caso

Gestação abdominal a termo com feto vivo representa uma raridade obstétrica que cursa com elevada morbimortalidade materna e perinatal. Neste estudo, os autores apresentam um caso de gestação abdominal em uma paciente de 43 anos, em quem o diagnóstico só foi realizado a termo (com 37 semanas), pelos achados clínicos e ecográficos. Realizou-se laparotomia exploradora com extração de recém-nascido vivo do sexo feminino, pesando 2.570 gramas. Os escores de Apgar foram de 3, 6 e 8 no 1º, 5º e 10º minutos, respectivamente. A placenta se encontrava inserida no omento e foi removida sem complicações. A evolução operatória foi satisfatória e tanto a mãe como a criança obtiveram alta em boas condições.