Tratamento cirúrgico da atresia de vias biliares: a experiência do hospital municipal jesus, 1997-2000

OBJETIVO: Analisar a indicação, resultados e limitações da portoenterostomia para o tratamento da atresia de vias biliares em hospital infantil terciário no Rio de Janeiro-RJ/Brasil. MÉTODO: Foram estudados prospectivamente oito pacientes submetidos à portoenterostomia do tipo Kasai 1, num período de três anos (1997-2000). Todos foram submetidos à antibioticoterapia profilática, uso de colerético, reavaliação médica mensal nos primeiros seis meses de seguimento e reavaliação laboratorial, ultra-sonográfica e através de endoscopia digestiva alta em prazos programados. RESULTADOS: Em cinco pacientes foi possível obter drenagem biliar estável e satisfatória por > 6 meses pós-operatórios. Quatro faleceram no período de observação (um por insuficiência hepática, um por colangite, dois por hemorragias digestivas, inclusive os três pacientes em que não foi obtida drenagem biliar satisfatória). Quatro persistem em bom estado geral, anictéricos, um deles com fibrose hepática residual grave e provável indicação futura de transplante hepático. Detectamos problemas graves com relação ao encaminhamento tardio de doentes para tratamento e para disponibilizar transplante hepático quando necessário. CONCLUSÕES: Os resultados da portoenterostomia são compensadores quando é possível obter bom débito biliar no pós-operatório. Em pacientes em que não é obtida boa drenagem biliar o pós-operatório é tormentoso e o óbito é esperado até o segundo ano de vida sem o uso de transplante hepático. É necessário disponibilizar transplante hepático pediátrico em nosso meio e conscientizar a comunidade médica para o encaminhamento precoce de bebês ictéricos além dos primeiros 15 dias de vida para investigação e tratamento em unidades especializadas.

Recidivas regionais nos pacientes com carcinoma epidermóide das vias aerodigestivas superiores submetidos à esvaziamento cervical

OBJETIVO: Avaliar a localização das recidivas regionais em pacientes com carcinoma epidermóide de vias aerodigestivas superiores tratados com esvaziamento cervical, bem como os resultados do tratamento de resgate. MÉTODO: Foram avaliados os prontuários de 943 pacientes submetidos a esvaziamento cervical, dos quais foram selecionados 95 com diagnóstico de recidiva regional isolada como primeira manifestação de recorrência da doença. Foi avaliada a localização da recidiva (lado e nível linfático) e o controle da doença após o tratamento de resgate. RESULTADOS: As recidivas ipsilaterais ocorreram no nível II em 57% dos pacientes. O tratamento de resgate foi realizado em 51% das recidivas ipsilaterais e em 75% das recidivas contralaterais. O controle da doença 12 meses após o resgate foi de 31%, sendo 25% nas recidivas ipsilaterais e 37% nas contralaterais. CONCLUSÕES: As recidivas cervicais ocorrem predominantemente no nível II. As recidivas no nível I são freqüentes apenas nos tumores de boca e as recidivas no nível V são raras. A recidiva cervical tem prognóstico reservado mesmo entre os pacientes submetidos à retratamento com intenção curativa.

Acesso vascular para hemodiálise: avaliação do tipo e local anatômico em 23 unidades de diálise distribuídas em sete estados brasileiros

OBJETIVO: Demonstrar os acessos vasculares para hemodiálise mais utilizados em 23 unidades de hemodiálise, distribuídas em sete estados brasileiros. MÉTODO: Entre outubro de 1999 a agosto de 2000, foram avaliados 2559 pacientes em 23 unidades de hemodiálise distribuídas em 23 estados brasileiros onde foi observado: A - A freqüência da utilização do acesso vascular, se externo através de cateteres ou se interno através de fístula arteriovenosa (FAV). B - Os tipos de cateteres, se de curta permanência ou de longa permanência, assim como os locais anatômicos utilizados para sua inserção. C - Os tipos de FAV, se direta ou com interposição de algum tipo de prótese e os locais anatômicos onde foram construídas, se distais ou proximais. D - O custo financeiro com os acessos vasculares. RESULTADOS: Constatou-se que 93,4% dos pacientes tinham um acesso vascular através de FAV e 6,6% através de cateter. As FAV diretas distais foram as mais utilizadas em 74,8% dos pacientes; as FAV diretas proximais foram construídas em 21,7% das vezes; as FAV com politetrafluoretileno expandido (PTFE) 3,2% da totalidade; a veia safena foi utilizada em 0,1% e as FAV consideradas como outras em 0,2%. Os cateteres de longa permanência foram utilizados em 8,7% da totalidade dos cateteres e os de curta permanência em 91,3%. Como via de acesso a veia jugular foi utilizada em 42,4%, a veia subclávia em 42,4% e a veia femoral em 6,5%. O custo financeiro com acesso para hemodiálise foi de 1% do custo total das unidades. CONCLUSÕES: O acesso vascular no Brasil tem características próprias. O acesso mais utilizado é a FAV distal e o uso do PTFE é baixo.

Significado prognóstico da deiscência e infecção da ferida operatória no carcinoma epidermóide das vias aerodigestivas superiores

OBJETIVO: Avaliar o efeito da infecção e da deiscência da ferida operatória sobre o controle local do carcinoma epidermóide das vias aerodigestivas superiores, identificando fatores associados à ocorrência destas complicações. MÉTODO: Estudo retrospectivo de 239 pacientes com carcinoma epidermóide de boca, orofaringe e hipofaringe tratados cirurgicamente no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis entre 1990 e 1996, onde foram avaliados o hemograma e o proteinograma pré-operatório em relação ao risco de desenvolvimento de deiscência e infecção da ferida operatória e comparadas as taxas de recidiva local entre os pacientes com e sem deiscência/infecção da ferida operatória. RESULTADOS: A doença em estádio avançado (estádio IV) e a relação albumina/globulina inferior a 1,2 foram mais freqüentes entre os pacientes que desenvolveram deiscência/infecção (DI) da ferida operatória. A taxa de recidiva local foi de 49% nos pacientes que apresentaram DI e 42% naqueles sem DI. CONCLUSÃO: os pacientes com doença em estádio avançado e aqueles com relação albumina/globulina inferior a 1,2 apresentam maior risco de deiscência/infecção da ferida operatória. A presença de deiscência/infecção não apresentou relação com as taxas de recidiva local.

Cicatrização da miotomia de Heller por acesso videolaparoscópico com e sem fundocardioplastia de dor associada, em porcos

OBJETIVO: Comparar a cicatrização da miotomia esofagiana laparoscópica associada ou não à fundocardioplastia de Dor. MÉTODO: Foram utilizados 18 porcos, em três grupos de seis animais. No grupo A foi realizada miotomia esofagiana. No grupo B associou-se plicatura gástrica à miotomia. O grupo C foi sem miotomia. No 21º dia pós-operatório houve moldagem do lume para obter índices de estenose (IE) na região da miotomia (RM) e na transição esôfago-gástrica (I'E'). Foram também estudados aspectos macro e microscópicos. RESULTADOS: Duração maior (t de Student) no grupo B (93,6 minutos) que no A (45 minutos). Considerando- se o IE dos grupos A e B, não houve estenose e eles se equivaleram - Mann-Withney (-11.1% no grupo A e -12.7% no grupo B). O I'E' foi sempre maior que o IE - Wilcoxon (18% versus -11,1% no grupo A e 37,7 % versus -12.7% no grupo B). O I'E' do grupo B (37,7%) foi o maior entre os grupos (Kruskal-Wallis): A: 18%; C: 15,5%. Houve regularidade macroscópica da região da miotomia do grupo A e deformidades com inflamação aguda persistente e granulomas no B. No grupo A houve epitelização mesotelial e no B a superfície cruenta permaneceu granulada. Na RM do grupo B, leucócitos (22 versus 8,6 do A) e vasos (18,7 versus 9,7 da A) foram mais numerosos. A fibrose foi mais profusa no grupo B (25,85 fibras versus 15,6 no A). CONCLUSÕES: A plicatura gástrica sobre a miotomia esofagiana propicia cicatrização menos adequada e é mais demorada que a miotomia isolada.

Lesão iatrogênica de vias biliares

OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi avaliar os casos de lesões iatrogênicas de vias biliares tratados na clínica cirúrgica do Hospital Getúlio Vargas - HGV nos últimos oito anos. MÉTODO: Foi realizada análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes internados no HGV, com hipótese diagnóstica de lesão iatrogênica de vias biliares. Foram incluídos pacientes com lesões provenientes do próprio serviço e de outras instituições. Os prontuários foram revisados e obtidas as seguintes variáveis: procedência do paciente, idade, sexo, data da cirurgia inicial, sintomas, tempo de evolução, valores da bilirrubina, fosfatase alcalina, AST e ALT, TAP, creatinina, além da cirurgia realizada para correção da lesão, complicações, permanência hospitalar e condições do paciente na alta hospitalar. RESULTADOS: Foram confirmados 10 casos de lesão iatrogênica de vias biliares. Todos os paciente eram do sexo feminino, com idades variando entre 18 e 49 anos. Os sinais ou sintomas mais freqüentes foram icterícia, colúria e dor abdominal. Em relação à terapêutica cirúrgica, a hepático-jejunostomia em "Y" de Roux foi o procedimento mais empregado. CONCLUSÕES: As lesões iatrogênicas das vias biliares ainda representam um desafio para os cirurgiões e sua ocorrência está mais relacionada a procedimentos realizados em hospitais não especializados, por cirurgiões sem treinamento adequado. A principal medida a ser adotada é a prevenção da lesão. Após sua ocorrência, esta deve ser corrigida em hospitais com equipe médica treinada.

Estudo retrospectivo dos carcinomas epidermóides das vias aerodigestivas superiores com metástases bilaterais

OBJETIVO: Estudo retrospectivo das características dos carcinomas epidermóides das vias aerodigestivas superiores relacionadas ao desenvolvimento de metástases cervicais bilaterais. MÉTODO: Foram revisados os prontuários de 150 pacientes com carcinoma epidermóide de boca, orofaringe, laringe e hipofaringe submetidos a esvaziamento cervical bilateral entre janeiro de 1979 e dezembro de 1996, dos quais foram selecionados 73 pacientes que apresentavam metástases bilaterais confirmadas no exame histológico. Foram considerados o estadiamento e a localização dos tumores, confrontando os achados com os estudos sobre drenagem linfática e distribuição das metástases cervicais neste tipo de tumor. RESULTADOS: Quatorze pacientes apresentaram tumor primário nos estádios T1 e T2, 57 nos estádios T3 e T4 e dois não foram estadiados (Tx). Nos cinco pacientes T1 ou T2 de laringe com metástases bilaterais, a lesão estava localizada na epiglote. CONCLUSÕES: Nos pacientes com lesões unilaterais que apresentaram disseminação bilateral, todos apresentavam lesões palpáveis unilaterais.

Método trigonométrico para o acesso à veia basílica no terço distal do braço

OBJETIVO: Determinar parâmetros anátomo-cirúrgicos para o acesso rápido, seguro e preciso da veia basílica no terço distal do braço e avaliar os aspectos anatômicos relacionados à presença, número e sintopia neural na região. MÉTODO: Foram utilizados 30 membros superiores de cadáveres adultos, brasileiros, do sexo masculino (27 a 58 anos), fixados em solução de formalina a 10%. Foi criado um método trigonométrico utilizando-se parâmetros anatômicos, determinando-se um triângulo cujo ápice foi o ponto de referência para a localização da veia basílica no terço distal do braço. A região foi dissecada e a veia exposta. O método foi também utilizado na dissecação venosa de 15 pacientes. RESULTADOS: A veia basílica foi encontrada na face medial do terço distal do braço de todos os cadáveres, localizando-se no ápice do trígono em 70% dos casos e em situação medial em relação ao mesmo em 30%. Em 83,33% havia ramos dos nervos cutâneos mediais do braço e antebraço junto à adventícia da veia basílica. Foram encontrados dois ramos dos nervos cutâneos mediais do braço e antebraço relacionados a cada veia basílica em 90% dos membros superiores e apenas um ramo no restante. Em 30% dos casos existiam ramos posteriores à veia basílica, o que deve ser considerado ao se realizar a dissecação da mesma. CONCLUSÕES: O método proposto para a localização da veia basílica mostrou-se eficaz, rápido, seguro e preciso, indicando ser uma boa opção de acesso venoso no paciente em estado crítico que necessite de tal procedimento.

O acesso glissoniano intra-hepático nas ressecções do fígado

The intra-hepatic glissonian approach has been considered an advance in the modern hepatic surgery by allowing a safe resection, with minor bleeding and maximum preservation of hepatic tissue. This paper explores the history, the anatomy, the techniques and how to perform and understand the intra-hepatic glissonian approaches.

Hepatectomia regrada e colectomia esquerda simultâneas realizadas por acesso laparoscópico

As abordagens laparoscópicas têm sido cada vez mais utilizadas em pacientes com câncer colorretal ou hepático. Colectomia e hepatectomia simultâneas são consideradas técnicas seguras e apresentam resultados oncológicos semelhantes independente da localização do tumor primário quando associada à ressecções hepáticas com menos de quatro metástases, uma vez que não existe aumento da morbimortalidade nem prejuízo na sobrevida. O desenvolvimento de técnicas e materiais laparoscópicos tornou a ressecção combinada do cólon e do fígado uma opção bastante atraente. O objetivo do presente estudo é demonstrar a ressecção de um tumor sincrônico de sigmoide e metástase hepática única tratada por colectomia e setorectomia lateral esquerda puramente laparoscópica

Reconstrução cirúrgica da estenose cicatricial de vias biliares pós-colecistectomia

OBJETIVO: Avaliar uma série de casos de estenose cicatricial de vias biliares pós-colecistectomia submetidos à reconstrução cirúrgica. MÉTODOS: Foi realizado estudo retrospectivo de 27 pacientes submetidos à reconstrução cirúrgica da via biliar por estenose cicatricial. O tipo de colecistectomia que resultou na lesão, idade e sexo, sinais e sintomas, o momento do diagnóstico, se precoce ou tardio, presença de cirurgias prévias na tentativa de reconstruir a árvore biliar, classificação das estenoses, e tipo de operação empregada para o tratamento da injúria foram analisados. RESULTADOS: Vinte e seis lesões ocorreram durante laparotomia e uma durante vídeolaparoscopia. Dezesseis pacientes (59%) tiveram as lesões diagnosticadas no transoperatório ou nos primeiros dias de pós-operatório, sete (26%) dos quais já submetidos à reoperação no hospital de origem, evoluindo mal; nove pacientes desse grupo (33%) não tinham reoperação. Onze pacientes (41%) apresentaram a forma clássica de estenose cicatricial, sem acidentes transoperatórios aparentes, com desenvolvimento de obstrução biliar tardia. Todos os pacientes foram submetidos à anastomose hepático-jejunal em "Y" de Roux, sendo que em dois casos os ductos hepáticos direito e esquerdo foram implantados separadamente na alça exclusa de jejuno. Vinte e seis pacientes (96,3%) evoluíram bem inicialmente, um paciente teve fístula biliar e foi a óbito. Uma paciente com bom resultado inicial apresentou recidiva da anastomose, cirrose secundária e está aguardando transplante hepático. CONCLUSÃO: A maioria das lesões foi diagnosticada durante a colecistectomia ou nos primeiros dias de pós-operatório, sete pacientes já tinham sido operados na tentativa de reconstruir o trato biliar. A hepaticojejunostomia em "Y" de Roux empregada mostrou-se segura e efetiva em recanalizar a via biliar a curto e longo prazos.

Acesso sagital transretal anterior (ASTRA) para vaginoplastia após complicação de anoretoplastia sagital posterior

A exposição transperineal de altas vaginas é limitada. Essas limitações podem ser contornadas usando ASTRA (anterior sagital transrectal approach). Relatamos o uso desta estratégia cirúrgica para o tratamento de um caso de atresia vaginal adquirida, após anorretoplastia posterior, em caso de malformação anorretal.

Acesso à anticoncepção de emergência: velhas barreiras e novas questões

OBJETIVO: comparar duas estratégias de acesso à anticoncepção de emergência (AE): informação e informação com entrega antecipada do método, e sua relação com o uso deste método e com o uso regular de anticoncepcionais. MÉTODOS: DE AGosto de 2004 a janeiro de 2005, foram recrutadas voluntárias de 18 a 49 anos, atendidas em clínicas de saúde reprodutiva em seis cidades brasileiras. Os sujeitos foram distribuídos aleatoriamente no grupo que recebeu informação (Grupo Controle) ou no grupo que recebeu informação e entrega antecipada (Grupo Medicado). Houve visitas de seguimento em quatro e oito meses. Para a análise estatística, foram usados os testes de Person e McNemar. RESULTADOS: dos 823 sujeitos recrutados, 407 completaram os oito meses de observação e constituíram a amostra para análise. A maioria dos sujeitos (61%) não usou AE. Os sujeitos do Grupo Medicado usaram mais AE (57%) do que os do Grupo Controle (18%), e o fizeram mais precocemente em relação ao tempo desde a relação sexual desprotegida. Houve aumento significativo no uso regular de anticoncepcionais entre os sujeitos que usaram AE do Grupo Medicado (88% versus 97%) e uma redução sem significado estatístico no Grupo Controle. CONCLUSÕES: informação e entrega antecipada ampliaram o acesso e uso da AE e não reduziram o uso regular de anticoncepcionais, incluindo preservativos.

Tempo para acesso ao tratamento do câncer de mama no Distrito Federal, Brasil Central

OBJETIVO: Analisar o tempo desde o primeiro sintoma até o tratamento de pacientes tratadas para o câncer de mama em hospitais públicos do Distrito Federal, no Brasil Central. MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal analítico. Foram entrevistadas 250 mulheres com diagnóstico de câncer de mama tratadas em 6 hospitais da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (Brasil) no período de novembro de 2009 a janeiro de 2011. Os intervalos de tempo estudados foram o período entre a detecção do sintoma e o tratamento, subdividido nos intervalos até a primeira consulta e após. As outras variáveis analisadas foram: a idade, o estado menopausal, a cor, o nível de escolaridade, a renda familiar média mensal, a procedência, o motivo da primeira consulta, o estadiamento, o tamanho do tumor, a lateralidade, a metástase para linfonodos axilares, a realização de quimioterapia neoadjuvante e o tipo de cirurgia. Para verificar a associação das variáveis com os intervalos de tempo até o tratamento, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. RESULTADOS: A média de idade foi de 52 anos, predominando mulheres brancas (57,6%), residentes no Distrito Federal (62,4%), com renda familiar de até dois salários mínimos (78%), que estudaram por até 4 anos (52,4%). O estadiamento da doença em 78,8% das mulheres variou de II a IV. O tempo entre o primeiro sintoma e o tratamento foi de 229 dias (mediana). Após a detecção do primeiro sintoma, 52,9% das mulheres compareceram a uma consulta em até 30 dias e 88,8% tiveram demora de mais de 90 dias para iniciar o tratamento. As mulheres com nível primário de escolaridade apresentaram maior atraso para início do tratamento (p=0,04). CONCLUSÕES: Houve um importante atraso para iniciar o tratamento das mulheres com câncer de mama em hospitais públicos do Distrito Federal sugerindo que esforços devem ser feitos para a redução dos tempos necessários para agendar a consulta médica, diagnosticar e tratar essas pacientes.