O exame direto do lavado broncoalveolar para o diagnóstico precoce de pneumonia nosocomial : um modelo experimental em ratos

A pneumonia nosocomial é a principal causa de infecção nosocomial em unidades de tratamento intensivo e possui alta morbi/mortalidade. A incidência cumulativa varia, conforme os autores, entre limites amplos desde 8% até 51%, dependendo do tipo de paciente e do uso de instrumentação das vias respiratórias. Nos casos específicos das pneumonias de má resolução e da pneumonia associada à ventilação mecânica, o diagnóstico é problemático devido à ausência de uma padronização definitiva, decorrente não só da grande variabilidade fisiopatológica como também da pouca acurácia dos critérios clínicos, microbiológicos e radiológicos. Estes fatos ensejaram a utilização progressiva de técnicas invasivas sofisticadas para coleta de amostras respiratórias endobrônquicas. Entretanto, a validação dessas técnicas para uso sistemático depende ainda de estudos que avaliem não só o seu custo/benefício em cenários clínicos diversos como também a comparação de seu desempenho para o diagnóstico com um padrão-ouro histopatológico. Além disso, o rendimento das técnicas invasivas é freqüentemente limitado quando são aplicadas em pacientes sob antibioticoterapia, que constituem a maioria dos casos em unidades de cuidados intensivos. A otimização desses testes, discutindo suas indicações e avaliando sua capacidade técnica para a confirmação ou exclusão de pneumonia, é justificada pela necessidade da instituição precoce e correta do tratamento, pois disto resulta menor mortalidade, redução de custos e permanência no hospital. Entre os testes que podem auxiliar no diagnóstico encontra-se o exame direto do lavado broncoalveolar, que proporciona resultados precoces e úteis para a tomada de decisão, mas não suficientemente testados em diferentes situações clínicas ou experimentais. Com o objetivo de avaliar o rendimento diagnóstico do exame direto precoce e das culturas quantitativas obtido por lavado broncoalveolar, estudou-se sua utilização em um modelo experimental de pneumonia provocada através de inoculação bacteriana intrabrônquica em ratos. O estudo comparou a acurácia do exame direto e dos exames culturais em três grupos de animais: Grupo A com pneumonia pneumocócica (37 animais); Grupo P com pneumonia por P. aeruginosa (26 animais) e Grupo B controle (10 animais), utilizando a histopatologia dos pulmões como teste de referência para o diagnóstico. Os Grupos A e P foram ainda randomizados em dois subgrupos cada, para tratamento ou não com antibióticos, usando penicilina no grupo pneumococo e amicacina no grupo Pseudomonas. Como resultado, observou-se que nos animais com pneumonia e ausência de antibióticos a pesquisa de bactéria fagocitada (BIC) no exame direto mostrou um rendimento elevado para o diagnóstico, sendo superior ao das culturas quantitativas. No grupo com pneumonia pneumocócica a BIC mostrou: S:94,4% a 100%, E:100%, VPP:100% e VPN:100%; e as culturas quantitativas mostraram: S:77,8%, E:100%, VPP:100%, VPN:40%. Nos com pneumonia por Pseudomonas a BIC obteve: S: 69%, E:100%; VPP:100% e VPN:71,4%); e as culturas quantitativas mostraram valores muito baixos: S:28,6%, E:100%, VPP:100% e VPN:50%). Nos animais com pneumonia pneumocócica sob tratamento antibiótico havia uma queda acentuada de sensibilidade das culturas quantitativas (S:21%) e, em menor grau da BIC (S:57,9%), mas sem perda da especificidade de ambos os exames. Ao contrário, nos animais com pneumonias por Pseudomonas sob tratamento não havia alteração no rendimento dos dois exames, cujos resultados foram semelhantes aos dos animais sem tratamento. Não havia diferenças de leitura da BIC para o diagnóstico, contando a sua positividade em macrófagos ou em neutrófilos infectados. A avaliação global dos casos estudados, reunindo todos os grupos (tratados e não-tratados) em ambos os modelos de pneumonia, mostrou que a acurácia do exame direto, representado pela pesquisa da BIC, foi superior (66%) ao das culturas quantitativas (53%). As conclusões principais do estudo foram: 1) o exame direto do lavado broncoalveolar (LBA) mostrou-se um teste útil e de alto rendimento para o diagnóstico de pneumonia quando realizado na ausência de antibióticos; 2) o LBA feito na vigência de antibióticos efetivos para a pneumonia perde mais de 50% de sua acurácia, mas não é afetado quando o antibiótico for ineficaz ou houver resistência ao mesmo; 3) a pesquisa de BIC no LBA é um exame de resultado precoce, de alta especificidade e com melhor rendimento do que as culturas quantitativas.

Organização do trabalho no terceiro setor em Santana do Livramento

O presente estudo aborda a realidade das organizações do Terceiro Setor de Santana do Livramento – RS, com significativo trabalho junto à comunidade. Além das organizações formais, inclui outras que têm atuações locais marcantes, porém na informalidade. Descreve as atividades gerenciais do cotidiano dessas organizações, bem como os seus sistemas operacionais, as principais características e necessidades. A estrutura do trabalho está delineada da seguinte maneira: o Contexto da Pesquisa e seus Fundamentos Teóricos, Método e Análise dos Dados, Considerações e Recomendações e um Glossário sobre o tema. Os resultados encontrados apontam para a relevância do Terceiro do Setor em Santana do Livramento, evidenciado no número de cidadão assistidos, no voluntariado e nos postos de trabalho remunerados. Entretanto, para que este trabalho contribua eficazmente com a organização do Terceiro Setor é fundamental que as recomendações sejam implementadas a fim de que haja continuidade do estudo sobre este heteróclito Setor, cujo objetivo é atender algumas carências dos excluídos das diferentes esferas da sociedade.

Implementação e consolidação do modelo de organização do trabalho por processos através de equipes autogerenciadas em empresa montadora do ramo automobilístico instalada em Curitiba : fatores dificultadores e facilitadores

Nesta dissertação, apresenta-se um estudo de caso, focando-se duas áreas distintas em empresa industrial do ramo automobilístico, situada na região metropolitana de Curitiba, no estado do Paraná e localizada na região sul-brasileira. Neste estudo, buscou-se identificar os fatores dificultadores e os facilitadores presentes na implementação e manutenção do modelo de trabalho por processos com Equipes Autogerenciadas (EAGs), a partir da percepção dos seus membros. Para efeito de ambientação deste tema, na fase exploratória da pesquisa também foram envolvidos os coordenadores e gerentes das áreas da empresa objeto do estudo. A investigação é de natureza qualitativa, valendo-se também do auxílio dos recursos de processamento estatístico de dados. Inicialmente se conduziu uma pesquisa exploratória seguida de uma pesquisa descritiva, esta, estruturada a partir dos dados obtidos na fase exploratória e do referencial teórico utilizado. O estudo teve o tema como unidade de registro, o que possibilitou a comparação dos resultados encontrados, à luz de alguns pressupostos teóricos. Os resultados da pesquisa apontam para a predominância de fatores dificultadores presentes nas áreas pesquisadas e referentes ao modelo de trabalho com EAGs, devendo-se estar atento à expectativa de incremento do empoderamento das mesmas, bem como do devido reconhecimento, por parte da empresa, em relação às responsabilidades e habilidades adicionais adquiridas pelos membros das mesmas EAGs. Sugere-se que o treinamento em habilidades comportamentais, bem como a melhoria do atual sistema de divulgação das informações também sejam revisados e desenvolvidos pela Empresa junto às áreas estudadas.

As condições e a organização de trabalho dos policiais militares que executam o policiamento ostensivo : um estudo de caso na Brigada Militar em Porto Alegre/RS

O presente estudo tem por objetivo investigar em que medida os fatores vinculados às condições e à organização de trabalho influenciam as vivências de sofrimento e prazer dos policiais militares que executam o serviço de policiamento ostensivo em Porto Alegre. Trata-se de uma pesquisa descritiva, do tipo estudo de caso, fundamentada essencialmente na metodologia preconizada pela psicopatologia do trabalho, desenvolvida por Christophe Dejours e colaboradores. Esta metodologia apóia-se, fundamentalmente, na vivência subjetiva dos trabalhadores, isto é, aquela que provém do inconsciente, extraída do comentário verbal de um grupo de pessoas. Desse modo, as condições e a organização de trabalho dos policiais militares são articuladas com o conjunto de discursos e práticas institucionais que cercam o fenômeno e com o sofrimento físico e mental produzido pela atividade policial. São privilegiados, na análise, aspectos relacionados com as pressões físicas, químicas e biológicas, e as divisões técnica e social do trabalho e sua associação com as vivências de sofrimento, de prazer, além de aspectos relativos à defasagem entre trabalho prescrito e real. Conclui-se que a precariedade das condições de trabalho, aliada à rigidez estabelecida na forma de organização de trabalho dos policiais militares, constitui-se em fonte de sofrimento mental que proporciona na vida desses trabalhadores um impacto, que se projeta além dos limites da atividade laboral, alcançando o seu espaço de existência particular.

O impacto da profissionalização na gestão de uma organização familiar : o caso da Condor S.A.

Esta pesquisa aborda o profissionalização de uma empresa familiar, situada no Planalto Norte de Santa Catarina, a Condor S.A., que em 1997, transferiu todos os executivos familiares para o Conselho de Administração, criado na ocasião para fiscalizar e dar suporte em termos de estratégia à nova diretoria executiva, não familiar, para gerir a empresa. O objetivo da pesquisa foi de identificar e avaliar as mudanças havidas nas estruturas e nos processos da Condor S.A. ocorridas após a profissionalização. A Condor é uma empresa familiar há mais de 70 anos. As empresas familiares têm seus pontos positivos, mas os negativos destacam-se quando a empresa começa a sentir os problemas de sobrevivência. As características próprias de cada empresa familiar, se não bem conduzidas afetarão a sobrevivência da empresa na atual e dinâmica competitividade. Assim, a importância de estudar as transformações possíveis numa empresa familiar antiga, da 3ª e 4ª gerações, frente à profissionalização da diretoria executiva e buscar as nuances ocorridas nesse processo. Pela análise da Condor S.A. concluiu-se que ocorreram diversas mudanças que contribuíram de forma positiva na gestão dessa empresa e que a forma escolhida para a profissionalização também se constituiu numa opção que está viabilizando a manutenção da empresa. Verificou-se, também, que os profissionais contratados que não conseguem atender aos anseios da empresa a curto prazo permanecem por pouco tempo. Esses profissionais, por pretenderem fazer uma mudança radical, não se atendo à cultura da empresa, normalmente não se entrosam na organização, e geram um fator de insucesso para a empresa e para a sua carreira. Dentre as principais mudanças organizacionais que ocorreram e que causaram impacto na sua gestão, pode-se destacar: a descentralização e a agilidade nas decisões; as metas e objetivos claros disseminados por toda a organização; maior transparência no contado da direção com todos os funcionários; a cobrança dos resultados pelas metas traçadas e não de forma subjetiva como ocorria anteriormente; a administração mais racional e objetiva e o planejamento estratégico.

Análise do sistema de avaliação do programa de qualidade de uma organização no setor público : o caso da brigada militar

Este trabalho analisa o sistema de avaliação do programa de qualidade de uma organização pública, mais especificamente a do Programa de Qualidade da Brigada Militar (PQBM), na visão dos seus próprios avaliadores, tendo a finalidade primordial de contribuir para o aperfeiçoamento do sistema avaliativo. O estudo baseia-se na teoria geral da administração, com ênfase na teoria clássica, na burocrática e na do desenvolvimento organizacional, aplicado às condições e contexto da organização Brigada Militar. Da totalidade dos 83 (oitenta e três) oficiais avaliadores participantes do processo avaliativo do PQBM, 72 (setenta e dois) responderam a um instrumento de levantamento de dados quantitativos, utilizando uma escala tipo Likert, com respostas intervalares de 0 a 4 (de discordo totalmente a concordo totalmente), e dados qualitativos, através de questões abertas. As questões abrangem variáveis de processo (aspectos organizacionais, relativos a método/conteúdo e relativos a recursos), assim como variáveis de resultado (aspectos relativos à estrutura, à atividade humana, à organização e ao meio-ambiente). Os resultados obtidos delineiam a percepção dos avaliadores quanto a mudanças e suas expectativas relativas ao processo avaliativo do PQBM e a capacidade da organização de absorver um novo modelo de gestão sistêmica. Demonstram, ainda, a distância entre o preconizado, quanto ao comportamento administrativo, e a realidade organizacional. Por fim, apresenta-se, através das análises das variáveis causais e das sugestões dos avaliadores, diversas ações para o desenvolvimento de uma gestão sistêmica da qualidade, e sugerem-se estudos mais aprofundados desses aspectos relativos a avaliação.

O processo gerencial de uma organização filantrópica : um estudo de caso

Trata-se de um estudo de caso, realizado no Círculo Operário Caxiense, entidade sem fins lucrativos, de caráter filantrópico, localizada em Caxias do Sul. O estudo desenvolveu-se por meio de pesquisa, baseada em entrevistas semi-estruturadas, e identificou a estrutura organizacional com o objetivo de obter informações quanto à forma de conduzir as decisões, averiguando se as mesmas, quando tomadas, levaram em consideração somente os aspectos sociais que seriam atingidos pelas decisões ou analisavam os aspectos econômicos e financeiros da entidade: ou seja, pode a instituição, sem informações de cunho econômico e financeiro, tomar decisões de aplicação de recursos em ações sociais? Como se trata de entidade de cunho filantrópico, que mantém uma série de atividades ligadas à saúde, tais como Odontologia, Psicologia, Planos de Saúde, entre outras, das quais a principal nos últimos seis anos é a administração de um hospital geral, este estudo analisará se a dinâmica e complexidade dos mundos hospitalares (Mintzberg, 1997) pode ser aplicada a toda a instituição em modelo adaptado, com a finalidade de identificar melhor a estrutura organizacional.

Macrotendências de organização do trabalho e possibilidades de crescimento humano nas organizações : práticas, limites e perspectivas em uma empresa do setor cerâmico de Santa Catarina

A presente tese tem como objetivo apresentar e discutir as possíveis relações entre macrotendências de organização do trabalho e possibilidade de crescimento humano em uma empresa de cerâmica de revestimento de Santa Catarina. O interesse pela temática decorre dos reflexos das novas formas organizacionais sobre os que trabalham e o desconhecimento de pesquisas que contemplem a mesma problemática. O método utilizado para articular os objetivos foi o estudo de caso, qualitativo, delineado como exploratório/descritivo, com a coleta de dados primários e secundários A base teórica que deu suporte à tese tratou do contexto do trabalho, das macrotendências organizacionais e da possibilidade de crescimento humano. Para explicitar as macrotendências, apresentaram-se concepções sobre a Qualidade Total, as Empresas Transfuncionais, as Organizações de Aprendizagem, as Organizações Qualificantes, a Reengenharia e as Organizações Cooperativas. Nas possibilidades de crescimento humano foram abordadas a Qualificação, a Carreira, as Competências e o Desenvolvimento Pessoal. Complementou-se com abordagens sobre Subjetividade que questionam a linearidade predominante nos indicadores de crescimento humano. As articulações entre a teoria e o caso estudado mostram que a Qualidade Total é a forma de gestão preponderante na empresa, norteada pela certificação dos produtos. A Aprendizagem Organizacional encontra-se pouco sistematizada e as práticas nessa direção se mostram diferenciadas entre os níveis hierárquicos. As demais macrotendências estudadas são pouco identificadas na gestão da organização. No que tange à possibilidade de crescimento humano, verificou-se que a qualificação está fortemente associada à escolaridade e ao trabalho multifuncional. A carreira é pouco formalizada na empresa e o direcionamento para a gestão por competências deve amenizar as expectativas de ascensão. A possibilidade de desenvolvimento pessoal está relacionada com o desenvolvimento profissional ou o autodesenvolvimento. A análise mostra sujeitos identificados com a idéia da qualidade e que se referem à diversidade que o trabalho engendra atualmente. O referencial que deu suporte ao estudo reforça essa característica, uma vez que a possibilidade de elaboração de um modelo genérico adequado de administração de empresas parece cada vez mais distante.

A influência do comércio eletrônico na mudança de concepções administrativas em uma organização do setor automotivo brasileiro

O presente trabalho enfoca a relação existente entre a utilização do Comércio Eletrônico e a transformação organizacional vista sob seis diferentes perspectivas, quais sejam: perspectivas estratégica, estrutural, tecnológica, humana, cultural e política (poder). Este modelo sugerido por MOTTA (2001) foi adaptado e adotado como norteador da pesquisa. É importante ressaltar que o Comércio Eletrônico foi analisado como agente de mudança dentre do cenário proposto, não é nosso objetivo analisá-lo como objeto fim desta dissertação, apesar de ele desempenhar um papel fundamental dentro da análise como um todo. Para tanto, foi adotada a metodologia de estudo de caso em uma grande empresa do setor automotivo brasileiro tendo como método de análise dos dados o padrão qualitativo. Como instrumento de coleta dos dados, foi elaborada uma entrevista semi-estruturada que permitisse aos respondentes uma maior liberdade em suas respostas, sendo que os dados coletados foram analisados de acordo com os princípios de análise de conteúdo proposto por BARDIN (1979). Ainda, outro objetivo ao qual o trabalho se propôs foi o enquadramento, ou a identificação de um modelo organizacional sob o qual a referida empresa pesquisada baseiase para a realização de seus negócios. Para atingir este objetivo, foi feita uma revisão das teorias organizacionais mais marcantes ao longo da evolução da disciplina de Administração, desde seu surgimento até os dias de hoje. Como resultado da pesquisa, foi possível afirmar que o Comércio Eletrônico gerou mudanças em todas as perspectivas, a única que não sofreu modificação foi a perspectiva do política (poder), a qual manteve-se inalterada com a introdução desta nova contingência dentro do negócio da empresa.

Análise crítica da implantação do programa Gestão da Produtividade Aplicada aos Correios, a partir da ótica da organização da aprendizagem

A presente dissertação enfoca, a partir de um estudo de caso, o Programa de "Gestão da Produtividade Aplicada aos Correios" – GPAC –, numa empresa pública, a Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos. Este trabalho tem por objetivo analisar criticamente um método para introduzir conceitos, princípios e técnicas de Administração e Engenharia da Produção, a partir de uma ótica de uma organização que aprende – learning organization –, tendo como objeto de análise a ECT. Parte-se de uma perspectiva histórica que procura abordar a evolução do programa "Gestão da Produtividade Aplicada aos Correios" na Organização, desde sua fase inicial, em 1995, até o seu desenvolvimento no momento atual. Descreve-se as principais atividades desencadeadas, seguindo sua ordem cronológica. Após uma fundamentação teórica, descrevendo abordagens de diversos autores sobre aprendizagem organizacional, é analisado o programa GPAC à luz dos pressupostos de organizações de aprendizagem preconizados por Garvin, propondo-se um novo método. Neste novo método são apresentadas algumas alterações e inclusões em relação ao método adotado no programa GPAC, visando auxiliar na eficácia da disseminação e implantação de novos conceitos, princípios e técnicas de Administração e Engenharia de Produção na Empresa.

O processo de desenvolvimento de produtos : proposição de um modelo de gestão e organização

Este trabalho apresenta uma proposta para estruturação do Processo de Desenvolvimento de Produtos. O modelo proposto, baseado em teorias universais de gestão e organização dos processos de desenvolvimento de produtos, é estruturado dentro da realidade e das necessidades de uma empresa metalúrgica de produção de bens de capital sob encomenda. O modelo proposto abrange a gestão do PDP, a sua organização e as ferramentas aplicáveis. No modelo de gestão do PDP, propõe-se o mapeamento do mercado, o estabelecimento das estratégias de mercado e de tecnologia e o planejamento e gerenciamento do portfólio de produtos. Quanto à organização, o modelo prevê a reestruturação do setor de engenharia, de forma a racionalizar e melhorar o desenvolvimento das atividades, além da aplicação de procedimentos de projeto de produto que incorporam os elementos filosóficos de trabalho da engenharia concorrente, o uso de times multifuncionais e a divisão do trabalho em etapas de execução seguidas de etapas de avaliação. Para as diversas etapas previstas no modelo prevê-se o uso de técnicas e ferramentas que irão possibilitar a sistematização e formalização necessárias. É apresentado também o plano de implantação deste modelo, onde os diversos aspectos que envolvem um processo de mudança são analisados.

A inteligência competitiva como ferramenta para a organização estratégica do setor turístico : o caso do circuito internacional das missões jesuíticas do Mercosul

O uso e a análise da informação podem transformar radicalmente os processos produtivos de setores específicos de organizações e de ambientes sociais e econômicos. A presente dissertação propõe-se a realizar um monitoramento de informações com a seleção, sistematização, análise e interpretação de dados e informações para o setor turístico, especialmente para o Circuito Internacional das Missões Jesuíticas (CIMJ), declarado em 1997 pela UNESCO como um dos quatro roteiros históricos internacionais mais importantes do mundo e o primeiro roteiro turístico oficial do Mercosul. Através desse processo, buscou-se a identificação de problemas e a antecipação de oportunidades visando à maior organização do setor turístico selecionado e, consequentemente, à maior competitividade. Os resultados da pesquisa, oriundos da análise comparativa de dados e informações de três rotas turísticas internacionais, permitiram a identificação de variáveis e indicadores para um maior conhecimento de suas posições estratégicas, a validação de uma metodologia para o desenvolvimento de um processo de inteligência competitiva, além de sugerir algumas linhas para a organização estratégica do setor.

Aplicando o conhecimento sobre os aspectos estruturais da organização no processo de modelagem de workflow

Uma organização é um arranjo sistemático composto de duas ou mais pessoas que compartilham um objetivo comum. A estrutura organizacional envolve um conjunto de aspectos ou parâmetros estruturais, os quais são freqüentemente conhecidos através da análise de documentos de planejamento existentes na organização, além de entrevistas com os funcionários e com a direção. Todavia, nem sempre a organização apresenta estas fontes de informação, dificultando o seu entendimento. Autores e profissionais da administração argumentam que a estrutura de uma organização deve ser delineada em função das necessidades dos seus processos de negócio e não vice-versa. Seguindo esta linha de raciocínio, pode-se, concluir que a estrutura dos processos de negócio está refletida na estrutura organizacional. Um processo de negócio é um conjunto de um ou mais procedimentos ou atividades relacionadas as quais, coletivamente, realizam um objetivo de negócio no contexto de uma estrutura organizacional. As organizações modernas apresentam demandas relacionadas à automação de seus processos de negócio devido à alta complexidade dos mesmos e a necessidade de maior eficiência na execução. Por este motivo é crescente a difusão de sistemas baseados em tecnologias de informação capazes de proporcionar uma melhor documentação, padronização e coordenação dos processos de negócio. Neste contexto, a tecnologia de workflow tem se mostrado bastante eficaz, principalmente, para a automatização dos processos de negócio. Contudo, por ser uma tecnologia emergente e em evolução, workflow apresenta algumas limitações. Uma das principais é a ausência de técnicas que garantam correção e eficiência ao projeto de workflow nas fases de análise de requisitos e modelagem. Nestas fases, os projetistas precisam adquirir conhecimento sobre a organização e seus processos de negócio. O entendimento da organização pode ser dificultado devido à ausência de documentos de planejamento e a problemas de conflitos de linguagem e resistências culturais que podem surgir nas entrevistas. Este trabalho tem por objetivo investigar as relações entre diferentes tipos de estrutura organizacional e (sub)processos de workflow específicos. Caso existentes, tais relações podem tanto facilitar o Projeto de workflow a partir do conhecimento da estrutura organizacional, como, também, permitir o entendimento da organização a partir de processos de workflow já existentes.

Incidência de infecção por Legionella pneumophila em pacientes que internaram no HCPA com pneumonia adquirida na comunidade

Introdução: O diagnóstico microbiológico da infecção por Legionella é complexo, pois a bactéria não é visualizada à coloração de Gram no escarro, e sua cultura não é realizada na maioria dos laboratórios clínicos. A imunofluorescência direta nas secreções respiratórias tem baixa sensibilidade, em torno de 40% e a técnica da “PCR” não é ainda recomendada para o diagnóstico clínico (CDC, 1997). A detecção de anticorpos no soro é a técnica mais utilizada, e o critério definitivo é a soroconversão para no mínimo 1:128, cuja sensibilidade é de 70 a 80% (Edelstein, 1993). Como critérios diagnósticos de possível pneumonia por Legionella, eram utilizados: título único de anticorpos a L pneumophila positivo na diluição 1:256, em paciente com quadro clínico compatível (CDC, 1990) e o achado de antígeno a Legionella na urina (WHO, 1990). Nos últimos anos, porém, com o uso crescente do teste de antigenúria, foram detectados casos de pneumonia por Legionella, que não eram diagnosticados por cultura ou sorologia, tornando-o método diagnóstico de certeza para o diagnóstico de pneumonia por Legionella (CDC, 1997). Por sua fácil execução, resultado imediato, e alta sensibilidade - de 86% a 98% (Kashuba & Ballow, 1986; Harrison & Doshi, 2001), tem sido recomendado para o diagnóstico das PAC que necessitam internação hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001; Marrie, 2001), especialmente em UTI (ATS, 2001). Vários estudos documentaram baixo valor preditivo positivo do título único positivo de 1:256, tornando-o sem valor para o diagnóstico da pneumonia por Legionella, exceto, talvez, em surtos (Plouffe et al., 1995). Outros detectaram alta prevalência de anticorpos positivos na diluição 1:256 na população, em pessoas normais (Wilkinson et al., 1983; Nichol et al., 1991). A partir de 1996, o CDC de Atlanta recomendou que não seja mais utilizado o critério de caso provável de infecção por Legionella pneumophila por título único de fase convalescente ≥1:256, por falta de especificidade(CDC, 1997). A pneumonia por Legionella é raramente diagnosticada, e sua incidência é subestimada. Em estudos de PAC, a incidência da pneumonia por Legionella nos EUA, Europa, Israel e Austrália, foi estimada entre 1% a 16% (Muder & Yu, 2000). Nos EUA, foi estimado que cerca de 8 000 a 23 000 casos de PAC por Legionella ocorrem anualmente, em pacientes que requerem hospitalização (Marston et al., 1994 e 1977). No Brasil, a incidência de PAC causadas por Legionella em pacientes hospitalizados é tema de investigação pertinente, ainda não relatado na literatura. Objetivo: detectar a incidência de pneumonias causadas por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em pacientes que internaram no Hospital de Clínicas de Porto Alegre por PAC, por um ano. Material e Métodos: o delineamento escolhido foi um estudo de coorte (de incidência), constituída por casos consecutivos de pneumonia adquirida na comunidade que internaram no HCPA de 19 de julho de 2000 a 18 de julho de 2001. Para a identificação dos casos, foram examinados diariamente o registro computadorizado das internações hospitalares, exceto as internações da pediatria e da obstetrícia, sendo selecionados todos os pacientes internados com o diagnóstico de pneumonia e de insuficiência respiratória aguda. Foram excluídos aqueles com menos de 18 anos ou mais de 80 anos; os procedentes de instituições, HIV-positivos, gestantes, pacientes restritos ao leito; e portadores de doença estrutural pulmonar ou traqueostomias. Foram excluídos os pacientes que tivessem tido alta hospitalar nos últimos 15 dias, e aqueles já incluídos no decorrer do estudo. Os pacientes selecionados foram examinados por um pesquisador, e incluídos para estudo se apresentassem infiltrado ao RX de tórax compatível com pneumonia, associado a pelo menos um dos sintomas respiratórios maiores (temperatura axilar > 37,8ºC, tosse ou escarro; ou dois sintomas menores (pleurisia, dispnéia, alteração do estado mental, sinais de consolidação à ausculta pulmonar, mais de 12 000 leucócitos/mm3). O estudo foi previamente aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do HCPA. Os pacientes eram entrevistados por um pesquisador, dando seu consentimento por escrito, e então seus dados clínicos e laboratoriais eram registrados em protocolo individual. Não houve interferência do pesquisador, durante a internação, exceto pela coleta de urina e de sangue para exame laboratoriais específicos da pesquisa. Os pacientes eram agendados, no ambulatório de pesquisa, num prazo de 4 a 12 semanas após sua inclusão no estudo, quando realizavam nova coleta de sangue, RX de tórax de controle, e outros exames que se fizessem necessários para esclarecimento diagnóstico.Todos os pacientes foram acompanhados por 1 ano, após sua inclusão no estudo.Foram utilizadas a técnica de imunofluorescência indireta para detecção de anticorpos das classes IgG, IgM e IgA a Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 no soro, em duas amostras, colhidas, respectivamente, na 1ª semana de internação e depois de 4 a 12 semanas; e a técnica imunológica por teste ELISA para a detecção do antígeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1 na urina, colhida na primeira semana de internação. As urinas eram armazenadas, imediatamente após sua coleta, em freezer a –70ºC, e depois descongeladas e processadas em grupos de cerca de 20 amostras. A imunofluorescência foi feita no laboratório de doenças Infecciosas da Universidade de Louisville (KY, EUA), em amostras de soro da fase aguda e convalescente, a partir da diluição 1:8; e a detecção do antígeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1, nas amostras de urina, foi realizada no laboratório de pesquisa do HCPA, pelos investigadores, utilizando um kit comercial de teste ELISA fabricado por Binax (Binax Legionella Urinary Enzyme Assay, Raritan, EUA). As urinas positivas eram recongeladas novamente, para serem enviadas para confirmação no mesmo laboratório americano, ao fim do estudo. Foram adotados como critérios definitivos de infecção por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, a soroconversão (elevação de 4 vezes no título de anticorpos séricos entre o soro da fase aguda e da fase convalescente para no mínimo 1:128); ou o achado de antígeno de L pneumophila sorogrupo 1 na urina não concentrada, numa razão superior a 3, conforme instruções do fabricante e da literatura.Os pacientes foram classificados, de acordo com suas características clínicas, em 1º) portadores de doenças crônicas (doenças pulmonares, cardíacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficiência renal); 2º) portadores de doenças subjacentes com imunossupressão; 3º) pacientes hígidos ou com outras doenças que não determinassem insuficiência orgânica. Imunossupressão foi definida como esplenectomia, ser portador de neoplasia hematológica, portador de doença auto-imune, ou de transplante; ou uso de medicação imunossupressora nas 4 semanas anteriores ao diagnóstico (Yu et al., 2002b); ou uso de prednisolona 10 mg/dia ou equivalente nos últimos 3 meses (Lim et al., 2001). As características clínicas e laboratoriais dos pacientes que evoluíram ao óbito por pneumonia foram comparados àquelas dos pacientes que obtiveram cura. Para a análise das variáveis categóricas, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. Para as variáveis numéricas contínuas, utilizou-se o teste “t“ de Student. Um valor de p< 0,05 foi considerado como resultado estatisticamente significativo (programas SPSS, versão 10). Foi calculada a freqüência de mortes por pneumonia na população estudada, adotando-se a alta hospitalar como critério de cura. Foi calculada a incidência cumulativa para pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em um hospital geral, no período de 1 ano. Resultados: durante um ano de estudo foram examinados 645 registros de internação, nos quais constavam, como motivo de baixa hospitalar, o diagnóstico de pneumonia ou de insuficiência respiratória aguda; a maioria desses diagnósticos iniciais não foram confirmados. Desses 645 pacientes, foram incluídos no estudo 82 pacientes, nos quais os critérios clínicos ou radiológicos de pneumonia foram confirmados pelos pesquisadores. Durante o acompanhamento desses pacientes, porém, foram excluídos 23 pacientes por apresentarem outras patologias que mimetizavam pneumonia: DPOC agudizado (5), insuficiência cardíaca (3), tuberculose pulmonar (2), colagenose (1), fibrose pulmonar idiopática (1), edema pulmonar em paciente com cirrose (1), somente infecçâo respiratória em paciente com sequelas pulmonares (4); ou por apresentarem critérios de exclusão: bronquiectasias (4), HIV positivo (1), pneumatocele prévia (1). Ao final, foram estudados 59 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, sendo 20 do sexo feminino e 39 do sexo masculino, com idade entre 24 e 80 anos (média de 57,6 anos e desvio padrão de ±10,6). Tivemos 36 pacientes com doenças subjacentes classificadas como “doenças crônicas”, dos quais 18 pacientes apresentavam mais de uma co-morbidade, por ordem de prevalência: doenças pulmonares, cardíacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficiência renal; neoplasias ocorreram em 9 pacientes, sendo sólidas em 7 pacientes e hematológicas em 2. Dos 59 pacientes, 61% eram tabagistas e 16,9%, alcoolistas. Do total, 10 pacientes apresentavam imunossupressão. Dos demais 13 pacientes, somente um era previamente hígido, enquanto os outros apresentavam tabagismo, sinusite, anemia, HAS, gota, ou arterite de Takayasu. A apresentação radiológica inicial foi broncopneumonia em 59,3% dos casos; pneumonia alveolar ocorreu em 23,7% dos casos, enquanto ambos padrões ocorreram em 15,2% dos pacientes. Pneumonia intersticial ocorreu em somente um caso, enquanto broncopneumonia obstrutiva ocorreu em 5 pacientes (8,5%). Derrame pleural ocorreu em 22% dos casos, e em 21 pacientes (35%) houve comprometimento de mais de um lobo ao RX de tórax. Foram usados beta-lactâmicos para o tratamento da maioria dos pacientes (72,9%9). A segunda classe de antibióticos mais usados foi a das fluoroquinolonas respiratórias, que foram receitadas para 23 pacientes (39,0%), e em 3º lugar, os macrolídeos, usados por 11 pacientes (18,6%). Apenas 16 pacientes não usaram beta-lactâmicos, em sua maioria recebendo quinolonas ou macrolídeos. Dos 43 pacientes que usaram beta-lactâmicos, 25 não usaram nem macrolídeos, nem quinolonas. Em 13 pacientes as fluoroquinolonas respiratórias foram as únicas drogas usadas para o tratamento da pneumonia. Do total, 8 pacientes foram a óbito por pneumonia; em outros 3 pacientes, o óbito foi atribuído a neoplasia em estágio avançado. Dos 48 pacientes que obtiveram cura, 33 (68,7%) estavam vivos após 12 meses. Os resultados da comparação realizada evidenciaram tendência a maior mortalidade no sexo masculino e em pacientes com imunossupressão, porém essa associação não alcançou significância estatística. Os pacientes que usaram somente beta-lactâmicos não apresentaram maior mortalidade do que os pacientes que usaram beta-lactâmicos associados a outras classes de antibióticos ou somente outras classes de antibióticos. Examinando-se os pacientes que utiizaram macrolídeos ou quinolonas em seu regime de tratamento, isoladamente ou combinados a outros antibióticos, observou-se que também não houve diferença dos outros pacientes, quanto à mortalidade. Os pacientes com padrão radiológico de pneumonia alveolar tiveram maior mortalidade, e essa diferença apresentou uma significância limítrofe (p= 0,05). Nossa mortalidade (11,9%) foi similar à de Fang et al. (1990), em estudo clássico de 1991 (13,7%); foi também similar à média de mortalidade das PAC internadas não em UTI (12%), relatada pela ATS, no seu último consenso para o tratamento empírico das PAC (ATS, 2001). Foram detectados 3 pacientes com pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupo 1 na população estudada: 2 foram diagnosticados por soroconversão e por antigenúria positiva, e o 3º foi diagnosticado somente pelo critério de antigenúria positiva, tendo sorologia negativa, como alguns autores (McWhinney et al., 2000). Dois pacientes com PAC por Legionella não responderam ao tratamento inicial com beta-lactâmicos, obtendo cura com levofloxacina; o 3º paciente foi tratado somente com betalactâmicos, obtendo cura. Conclusões: A incidência anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, no HCPA, foi de 5,1%, que representa a incidência anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 em um hospital geral universitário. Comentários e Perspectivas: Há necessidade de se empregar métodos diagnósticos específicos para o diagnóstico das pneumonias por Legionella em nosso meio, como a cultura, a sorologia com detecção de todas as classes de anticorpos, e a detecção do antígeno urinário, pois somente com o uso simultâneo de técnicas complementares pode-se detectar a incidência real de pneumonias causadas tanto por Legionella pneumophila, como por outras espécies. A detecção do antígeno de Legionella na urina é o teste diagnóstico de maior rendimento, sendo recomendado seu uso em todas as PAC que necessitarem internação hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001); em todos os pacientes com PAC que apresentarem fatores de risco potenciais para legionelose (Marrie, 2001); e para o diagnóstico etiológico das pneumonias graves (ATS, 2001). Seu uso é indicado, com unanimidade na literatura, para a pesquisa de legionelose nosocomial e de surtos de legionelose na comunidade.

O desafio da gestão metropolitana nas novas dimensões jurídico-institucionais da organização do Estado Brasileiro : o caso da região metropolitana de Porto Alegre

Este trabalho propõe, através da pesquisa sobre o processo de formação da Região Metropolitana de Porto Alegre, e tendo como recorte histórico o período pósconstituição 1988, analisar os aspectos jurídicos e institucionais que determinaram a sua configuração e caracterização, avaliando os instrumentos de planejamento e gestão aplicados. O trabalho tem entre os objetivos, acrescentar elementos a discussão da problemática metropolitana, em razão das mudanças introduzidas pela Constituição Federal de 1988 e legislação correlata, na estrutura anteriormente constituída, questionando as atribuições e a forma de participação dos entes federados e da sociedade na gestão das áreas metropolitanas. Procura, também, analisar criticamente, à partir dos instrumentos de planejamento e gestão existentes, as atribuições e competências dos órgãos gestores, propondo, finalmente, como estudo de caso, a análise de programas executados pela entidade metropolitana do Estado do Rio Grande do Sul..