Evolution à long term du syndrom de Widal après chirurgie endoscopique endonasale

Ce travail de recherche a été effectué dans le cadre d'une formation post-graduée à l'Hôpital de La Chaux-de-Fonds, dans lequel le service ORL bénéficie d'un recrutement significatif pour les pathologies naso-sinusiennes, en particulier les polyposes. Ces pathologies sont grevées d'un handicap fonctionnel considérable, de par l'obstruction nasale, la limitation des efforts physiques et les troubles olfactifs comme principales répercussions. J'ai ainsi répertorié 303 interventions endonasales pour ablation de polypes et drainage des cavités sinusales. effectuées entre 1987 et 2006. L'étude s'est focalisée sur les 33 patients atteints d'une polypose nasale mais également d'un asthme et d'une intolérance à l'aspirine, réalisant la triade de Widal. La prévalence en Europe pour la polypose nasale est de 1 à 2 %, dont 10 à 20 % de syndromes de Widal. Cette entité est grevée d'une morbidité plus sévère en raison des mécanismes métaboliques induisant des récidives de polypes précoces, rendant la maladie plus difficile à contrôler. Ces patients ont été évalués d'une part subjectivement par une échelle visuelle analogique pour les symptômes rhinologiques et généraux, et d'autre part via une analyse objective du status endonasal de la polypose à la fin du suivi. Pour chaque patient, les troubles fonctionnels résiduels (obstruction nasale, rhinorrhée, troubles olfactifs, céphalées, éternuements, larmoiement) ainsi que le status endonasal à la fin du suivi ont été analysés pour détecter d'éventuelles associations significatives avec les caractéristiques pré-opératoires (âge, sexe, allergies, antécédants de chirurgie endonasale, données scanographiques, status endonasal). Deux groupes ont été identifiés selon la sévérité de l'atteinte fonctionnelle résiduelle. La valeur moyenne de la gêne à la fin du suivi pour l'ensemble du collectif est de 3.9/10 sur l'échelle visuelle analogique (0= absence de gêne, 10= gêne maximale). Les facteurs de mauvais pronostic qui ont été identifiés sont le sexe féminin et la présence de polyallergies, mais sans relation statistiquement significative. La seule différence statistiquement significative est le stade avancé de polypose nasale à la fin du suivi dans le groupe présentant l'atteinte fonctionnelle la plus importante (groupe 2). Malgré la combinaison des traitements chirurgicaux et médicamenteux par corticoïdes et anti-leucotriènes, la maladie de Widal est grevée d'une gêne fonctionnelle résiduelle non négligeable dans notre suivi moyen de 11,6 ans. Ceci relativise les résultats parfois trop optimistes des études avec un suivi plus court, sachant que les délais avant une deuxième intervention chirurgicale dans notre série ont été de 6,5 ans. L'évolution des traitements immuno-modulateurs topiques et systémiques combinés aux interventions chirurgicales ponctuelles renforce l'arsenal thérapeutique dans la prise en charge des patients atteints de la maladie de Widal. Cette étude pourra être élargie au collectif entier des ethmoïdectomies répertoriées (n=303) dans le service ORL et actualisées, afin de rechercher et mettre en évidence d'autres associations en comparant le groupe des polyposes simples au groupe des triades de Widal.

GENETIC ARCHITECTURE, EVOLUTION AND MAINTENANCE OF A COLOR CLINE AT A CONTINENTAL SCALE

On a geological time scale the conditions on earth are very variable and biological patterns (for example the distributions of species) are very dynamic. Understanding large scale patterns of variation observed today thus requires a deep understanding of the historical factors that drove their evolution. In this thesis, we reevaluated the evolution and maintenance of a continental color cline observed in the European barn owl (Tyto alba) using population genetic tools. The colour cline spans from south-est Europe where most individual have pure white underparts to north and east Europe where most individuals have rufous-brown underparts. Our results globally showed that the old scenario, stipulating that the color cline evolved by secondary contact of two color morphs (white and rufous) that evolved in allopatry during the last ice age has to be revised. We collected samples of about 700 barn owls from the Western Palearctic to establish the first population genetic data set for this species. Individuals were genotyped at 22 microsatellites markers, at one mitochondrial gene, and at a candidate color gene. The color of each individuals was assessed and their sex determined by molecular methods. We first showed that the genetic variation in Western Europe is very limited compared to the heritable color variation. We found no evidences of different glacial lineages, and showed that selection must be involved in the maintenance of the color cline (chapter 1). Using computer simulations, we demonstrated that the post-glacial colonization of Europe occurred from the Iberian Peninsula and that the color cline could not have evolved by neutral demographic processes during this colonization (chapter 2). Finally we reevaluated the whole history of the establishment of the Western Palearctic variation of the barn owl (chapter 3): This study showed that all Western European barn owls descend from white barn owls phenotypes from the Middle East that colonized the Iberian Peninsula via North-Africa. Following the end of the last ice age (20'000 years ago), these white barn owls colonized Western Europe and under selection a novel rufous phenotype evolved (during or after the colonization). An important part of the color variation could be explained by a single mutation in the melanocortin-1-receptor (MC1R) gene that appeared during or after the colonization. The colonization of Europe reached until Greece, where the rufous birds encountered white ones (which reached Greece from the Middle East over the Bosporus) in a secondary contact zone. Our analyses show that white and rufous barn owls in Greece interbreed only to a limited extent. This suggests that barn owls are at the verge of becoming two species in Greece and demonstrates that European barn owls represent an incipient ring species around the Mediterranean. The revisited history of the establishment of the European barn owl color cline makes this model system remarkable for several aspects. It is a very clear example of strong local adaptation that can be achieved despite high gene flow (strong color and MC1R differentiation despite almost no neutral genetic differentiation). It also offers a wonderful model system to study the interactions between colonization processes and selection processes which have, for now, been remarkably understudied despite their potentially ubiquitous importance. Finally it represents a very interesting case in the speciation continuum and appeals for further studying the amount of gene flow that occurs between the color morphs in Greece. -- Sur l'échelle des temps géologiques, les conditions sur terre sont très variables et les patrons biologiques (telle que la distribution des espèces) sont très dynamiques. Si l'on veut comprendre des patrons que l'on peut observer à large échelle aujourd'hui, il est nécessaire de d'abord comprendre les facteurs historiques qui ont gouverné leur établissement. Dans cette thèse, nous allons réévaluer, grâce à des outils modernes de génétique des populations, l'évolution et la maintenance d'un cline de couleur continental observé chez l'effraie des clochers européenne (Tyto alba). Globalement, nos résultats montrent que le scenario accepté jusqu'à maintenant, qui stipule que le cline de couleur a évolué à partir du contact secondaire de deux morphes de couleur (blanches et rousses) ayant évolué en allopatrie durant les dernières glaciations, est à revoir. Afin de constituer le premier jeu de données de génétique des populations pour cette espèce, nous avons récolté des échantillons d'environ 700 effraies de l'ouest Paléarctique. Nous avons génotypé tous les individus à 22 loci microsatellites, sur un gène mitochondrial et sur un autre gène participant au déterminisme de la couleur. Nous avons aussi mesuré la couleur de tous les individus et déterminé leur sexe génétiquement. Nous avons tout d'abord pu montrer que la variation génétique neutre est négligeable en comparaison avec la variation héritable de couleur, qu'il n'existe qu'une seule lignée européenne et que de la sélection doit être impliquée dans le maintien du cline de couleur (chapitre 1). Grâce à des simulations informatiques, nous avons démontré que l'ensemble de l'Europe de l'ouest a été recolonisé depuis la Péninsule Ibérique après les dernières glaciations et que le cline de couleur ne peut pas avoir évolué par des processus neutre durant cette colonisation (chapitre 2). Finalement, nous avons réévalué l'ensemble de l'histoire postglaciaire de l'espèce dans l'ouest Paléarctique (chapitre 3): l'ensemble des effraies du Paléarctique descendent d'effraie claire du Moyen-Orient qui ont colonisé la péninsule ibérique en passant par l'Afrique du nord. Après la fin de la dernière glaciation (il y a 20'000 ans), ces effraies claires ont colonisé l'Europe de l'ouest et ont évolués par sélection le phénotype roux (durant ou après la colonisation). Une part importante de la variation de couleur peut être expliquée par une mutation sur le gène MC1R qui est apparue durant ou juste après la colonisation. Cette vague de colonisation s'est poursuivie jusqu'en Grèce où ces effraies rousses ont rencontré dans une zone de contact secondaire des effraies claires (qui sont remontées en Grèce depuis le Moyen-Orient via le Bosphore). Nos analyses montrent que le flux de gènes entre effraies blanches et rousses est limité en Grèce, ce qui suggère qu'elles sont en passe de former deux espèces et ce qui montre que les effraies constituent un exemple naissant de spéciation en anneaux autour de la Méditerranée. L'histoire revisitée des effraies des clochers de l'ouest Paléarctique en fait un système modèle remarquable pour plusieurs aspects. C'est un exemple très claire de forte adaptation locale maintenue malgré un fort flux de gènes (différenciation forte de couleur et sur le gène MC1R malgré presque aucune structure neutre). Il offre également un très bon système pour étudier l'interaction entre colonisation et sélection, un thème ayant été remarquablement peu étudié malgré son importance. Et il offre finalement un cas très intéressant dans le « continuum de spéciation » et il serait très intéressant d'étudier plus en détail l'importance du flux de gènes entre les morphes de couleur en Grèce.

Les représentations émotionnelles de la maladie chez les proches aidants de personnes atteintes de schizophrénie

Problématique : Les proches aidants fournissent un soutien considérable aux patients atteints de schizophrénie et peuvent dans ce contexte éprouver des sentiments pénibles conduisant à une augmentation de leur détresse qui peut elle-même accroître le risque de rechutes des patients. Des chercheurs préconisent de mieux connaître les sentiments pénibles des proches pour mieux cibler les interventions psychoéducatives comme le programme Profamille. Selon Leventhal, Leventhal et Schaefer (1991), ces sentiments pénibles font partie du concept de représentations émotionnelles. But : Examiner les représentations émotionnelles formées suite à l'apparition de la maladie chez les proches aidants de personnes atteintes de schizophrénie et explorer les relations entre ces représentations émotionnelles, les caractéristiques des proches aidants et les caractéristiques de ceux ou celles dont ils s'occupent. Méthode : Selon une méthode d'échantillonnage non probabiliste par convenance, cette étude descriptive exploratoire a inclus 45 proches aidants membres de trois associations du Réseau Profamille en Suisse romande ayant plus d'une heure de contact par mois avec le proche atteint de schizophrénie dont ils ou elles s'occupent. Les deux instruments auto-administrés étaient un questionnaire sociodémographique et une sous-échelle du Illness Perception Questionnaire for Schizophrenia: Relatives' Version. Résultats : Les participants, âgés en moyenne de 57 ans et tous membres de la famille du patient, étaient le plus fréquemment des femmes et des parents ayant effectué le programme Profamille. Les proches atteints de schizophrénie, âgés en moyenne de 35 ans et utilisant en moyenne deux services professionnels de la communauté, étaient le plus souvent des hommes vivant en dehors du foyer familial. Les dimensions des représentations émotionnelles remportant le plus haut niveau d'accord des proches aidants étaient les inquiétudes, le sentiment d'être bouleversé, l'anxiété, le sentiment de perte et le sentiment d'être déprimé. Les dimensions remportant moins d'accords étaient la peur, la frustration et la colère, tandis que la dimension de la dévalorisation remportait le plus souvent aucun accord. Les résultats indiquent également que : plus les proches aidants sont âgés, plus ils rapportent vivre de l'anxiété ; plus le nombre de personnes dans leur foyer est élevé, moins les proches aidants rapportent vivre les sentiments d'être bouleversés et anxieux ; plus le nombre de services de la communauté utilisés par le proche atteint de schizophrénie est élevé, plus les participants rapportent vivre une inquiétude. En outre, les participants présentaient des scores significativement moins élevés à la sous-échelle représentations émotionnelles et à sa dimension sentiment d'être déprimé, si leur proche malade était suivi par un généraliste. D'un autre côté, les participants étaient significativement plus bouleversés, si leur proche atteint de maladie avait un suivi infirmier. Conclusion : Ces résultats ne peuvent être généralisés qu'à des proches aidants présentant les mêmes caractéristiques que ceux inclus dans cette étude et vivant dans des contextes similaires. Les dispositifs professionnels, comme le programme Profamille, pourraient renforcer leurs capacités à explorer les émotions pénibles des proches aidants, en premier lieu leurs inquiétudes, et leurs habiletés à trouver, en collaboration avec ces derniers, des moyens permettant de les diminuer.

Etude in vitro de l'activité électrique du tissu nerveux obtenu par culture de biopsies cérébrales humaines adultes

Récemment encore, la neuro-genèse chez le primate adulte était supposée limitée aux régions précises que sont le bulbe olfactif, la zone sous-granulaire de l'hippocampe et la région sous- ventriculaire. Depuis lors, des cellules neurales progénitrices distribuées dans l'ensemble du cortex du primate adulte furent mises en évidence. Cultivées in vitro, ces cellules forment des écosystèmes cellulaires nerveux constitués de progéniteurs neuronaux, d'astrocytes et d'oligo- dendrocytes. Transplantés sur un modèle de primate parkinsonien, certains progéniteurs complètent leur différentiation en neurones matures et développent des propriétés neuro- trophiques et neuro-protectrices. Injectées aux environs d'une lésion cérébrale, ces cellules offrent un bénéfice fonctionnel et comportemental significatif. Le présent projet mesure l'activité électro-physiologique du tissu nerveux obtenu par culture de biopsies corticales humaines adultes, de sorte à déterminer son aptitude à intégrer l'information. Des biopsies corticales humaines adultes furent cultivées in vitro avec succès sur un support Micro-Electrode-Array. Cette technologie permet l'acquisition d'enregistrements électro- physiologiques à l'échelle des circuits, au sein d'un tissu maintenu en culture. En parallèle, une mesure de l'activité à l'échelle cellulaire fut obtenue par l'application du Patch Clamp à des cellules cultivées sur un support de verre. Malgré une culture prolongée et l'induction d'une différentiation neuronale, aucune activité électro-physiologique significative ne put être démontrée. Une analyse phénotypique à un stade intermédiaire de culture montra l'expression prometteuse du marqueur neuronal précoce β-Tubulin-III. Cependant, après l'induction d'une différenciation neuronale, la surprenante co-expression de marqueurs astroglial (GFAP) et neuronal (MAP2) fut constatée. Le silence électro-physiologique issu des enregistrements sur MEA peut être l'oeuvre d'un isolement des cellules électriquement actives, et d'un défaut d'organisation en réseau. Une interposition de tissu glial entre neurones et électrodes peut également absorber le signal. Par ailleurs, les cellules enregistrées par Patch Clamp furent déterminées selon le seul critère morphologique ; leur nature exacte demeure inconnue. Les analyses phénotypiques laissent supposer l'entrée dans une voie de maturation neuronale par l'expression du marqueur β- Tubulin-III. Toutefois le phénotype exprimé au terme du processus de culture reste incertain. Des facteurs de maturation ou environnementaux semblent faire défaut à la complétion d'une différentiation neuronale. La culture de neurones bien différenciés et électriquement actifs appelle de nouvelles études in vivo, ainsi qu'une analyse fine des voies intracellulaires de maturation.

« En fonction de la prise de Méthadone® maternelle peut-on prévoir l'outcome et l'adaptation néonatale, ainsi que la survenue d'un sevrage néonatal, sa durée et le développement à court terme de l'enfant ? »

Objectif : Abstract Le but de cette étude consiste à étudier un éventuel lien entre le dosage du traitement de substitution par la Méthadone® pendant la grossesse et les issues obstétricales (rupture prématurée des membranes, menace d'accouchement prématuré), ainsi que néonatales (telles que le retard de croissance intrautérin, l'adaptation néonatale, le sevrage néonatal aux opiacés et l'hypoglycémie néonatale). Nous évaluerons également le développement psychomoteur de l'enfant à court terme (jusqu'à 18 mois de vie) via l'échelle de Griffiths. Méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective sur 50 femmes enceintes sous Méthadone® suivies au CHUV et ayant accouché entre les années 2000 et 2010, ainsi que sur leurs enfants suivis par l'Unité du Développement du CHUV et évalués moyennant l'échelle du développement psychomoteur appelée Griffiths (il s'agit de 26 enfants entre 6-9 mois et 20 entre 18-19 mois). Pour ce faire, nous avons parcouru les différentes archives du CHUV (informatiques et papiers) dans un premier temps. Ces données ont été ensuite saisies dans un tableau Excel avant d'être analysées via STATA. Résumé des résultats : En fonction du dosage de la Méthadone®, 27% (dose plus faible) à 47 % (dose plus élevée) des femmes de notre collectif accouchent prématurément (p = 0.139). 48 % de leurs nouveau-nés présentent un retard de croissance intra-utérin (RCIU). Ce risque est d'autant plus élevé que la Méthadone est faiblement dosée (p = 0.073). Inversement au RCIU, le risque d'hypoglycémie néonatale croît avec la dose maternelle de Méthadone® (p = 0.148). La survenue du syndrome de sevrage néonatal aux opiacés ainsi que sa durée sont significativement plus importantes lorsque le dosage maternel de Méthadone est élevé (p = 0.022 ; p = 0.0118) ou lors de la prise concomitante de benzodiazépines (p = 0.004 ; p = 0.0129). La prise d'autres substances illicites a elle aussi tendance à prolonger le sevrage (p = 0.065). Entre 6-9 mois de vie, il y a plus de microcéphalie (périmètre crânien inférieur au P10) lorsque les enfants reçoivent une dose plus faible in utéro (p = 0.005). Le développement psychomoteur est quant à lui plus favorable lorsque le traitement de substitution est fortement dosé (p = 0.039) et que l'enfant vit chez sa mère biologique (p = 0.050) ou bénéficie d'un contact maternel régulier (p = 0.008). L'effet du dosage de la Méthadone® (p = 0.683) et du lieu de vie (p = 0.211) sur le développement psychomoteur ont néanmoins tendance à s'estomper entre 18-19 mois de vie. Conclusions : Bien qu'un traitement de substitution par la Méthadone hautement dosé augmente la survenue et la durée du syndrome de sevrage néonatal aux opiacés, il y a maintenant des indices pour un meilleur outcome de l'enfant lorsque la substitution est importante (moins de RCIU, de microcéphalie et un développement psychomoteur plus favorable). A propos de l'issue néonatale, tous les enfants nés de mères toxicodépendantes semblent être à risque d'hypoglycémie néonatale. Implications pratiques : Il serait désormais préférable d'augmenter les doses de substitution des futures mères toxicomanes d'autant plus lorsque celles-ci le réclament et tous leurs enfants devraient bénéficier d'une alimentation précoce et de contrôles glycémiques, même s'ils sont eutrophiques.

Vestibular schwannoma : the evolution of hearing and tumor size in natural course and after treatment by Linac stereotactic radiosurgery

Objectif : D'analyser l'évolution naturelle de la taille de la tumeur et de l'audition chez 151 patients avec schwannome vestibulaire (VS) en suivi et d'évaluer les mêmes paramètres pour une partie du group traité par Radiochirurgie Stéréotaxique Linac (SRS). Méthodes: Etude prospective des patients bilantés par IRM et tests audio-vestibulaires à l'inclusion, pendant la période du suivi et après SRS. L'audition a été gradé selon l'échelle de Gardner-Robertson (GR) et la taille tumorale selon l'échelle de Koos. L'analyse statistique inclut l'analyse de survie de Kaplan-Meier, analyse multivariée avec régression linéaire et logistique. Les patients avec une audition utile ont étés spécifiquement analysés. Résultats: Pendant la période du suivi (moyenne 24 mois, déviation 6-96), le risqué annuel de dégradation de la classe GR était 6% pour les patients GRI et 15% pour les GRII. La perte auditive comme symptôme initial était un facteur signifïcativement prédictif pour une aggravation auditive ultérieure (p=0.003). La croissance tumorale était de 25% à la dernière observation pendant le suivi. Pour les patients traités par Linac, la préservation d'une audition utile était 51% à 1 an et 36% à 3 ans. Le contrôle tumoral était 94 % and 91% respectivement. Conclusion: Chez les patients avec VS, la perte auditive déjà présente au diagnostique est un facteur prédictif négatif pour l'évolution de l'audition. La Radiochirurgie Stéréotaxique Linac est efficace pour le contrôle tumoral. Les patients ayant préservés leur status auditif prétraitement présentent un rythme annuel de perte auditive diminué après SRS compare à celle-ci avant le traitement. Cette constatation suggère un effet protectif potentiel de la SRS, à condition que la fonction cochléaire soit préservée.

Paleontological research on late Triassic radiolarians from Oman and Sicily

Les radiolaires sont des unicellulaires planctoniques qui peuplent nos océans depuis plus de 500 millions d'années. Ces microorganismes développent un squelette en silice ayant des géométries extrêmement diversifiées et sophistiqués qui varient rapidement à l'échelle géologique et permettent de construire des échelles biochronologiques basées sur les différents assemblages qui se succèdent dans le temps. On retrouve ces organismes à l'état fossile dans les roches ma¬rines siliceuse desquelles on peut les extraire avec de l'acide. Des échantillons provenant du sultanat d'Oman et de Sicile ont été étudiés afin de mieux com¬prendre les relations de parenté entre les groupes et de comparer les faunes avec celles du même âge venant de Colombie britannique, du Japon et de Turquie, qui sont représentatives de divers domaines océaniques de l'époque. Certains radiolaires possèdent un anneau autour de leur coque centrale sphérique et ont ainsi été baptisés Saturnalides. Il y a 215 millions d'années, au Norien moyen, ce groupe se diversifie soudainement et donne naissance à une multitude d'espèces qui évoluent rapidement ce qui a permis d'établir des subdivisions temporelles supplémentaires et d'affiner les zonations exis¬tantes. L'étude détaillée de formes intermédiaires entre les espèces a permis d'établir de nouveaux liens de parenté et de considérer le genre Praehexasaturnalis comme l'ancêtre probable de nom¬breuses formes dans le Norien moyen et supérieur. Grâce à l'étude comparative des espèces de Saturnalidae allant du Mésozoïque au Cénozoïque, un certain type d'asymétrie de l'anneau a pu être identifiée comme étant propre à cette famille et plus précisément liée à la disposition de la coque la plus interne (microsphère). Deux nouveaux genres, Blechschmidtia et Tjerkium, s'inscrivent dans une lignée parallèle au Saturnalidae. Cette lignée met en évidence la formation au cours du temps d'un anneau à partir de la fusion de deux épines opposées. -- Late Triassic marine deposits of the Tethyan realm have been investigated in the Sultanate of Oman and in Sicily in order to contribute to the knowledge of radiolarian taxonomy and bio- stratigraphy of this key period preceding the Triassic-Jurassic boundary. In the middle Norian, the saturnalid radiolarians display intense diversification. This blooming of fast evolving spe¬cies has been used to establish a new zonation based on evolutionary successions that refine the existing zonal schemes. One new genus and 16 new species are described. The chronologic distribution of 172 species belonging to 72 genera is established from five sections in the Umar and Al Aridh units of the Hawasina Basin. Many Late Triassic saturnalid species are interpreted to originate from the genus Praehexasaturnalis Kozur & Mostler, which shows strong morpho¬logical diversification patterns. Detailed comparative studies of different types of asymmetric ring morphologies of Mesozoic to Cainozoic saturnalid species permitted to relate the origin of the asymmetry to the disposition of the initial skeletal structure and to gain new insight on the internal and external geometrical transformations of this group trough time and how the emergence of new families is induced by environmental stress. RÉSUMÉ Les formations marines du Trias supérieur du domaine téthysien ont été étudiées dans le Sultanat d'Oman et en Sicile afin de contribuer à la connaissance et au développement de la taxonomie et de la biostratigraphie des radiolaires de cette période clé qui précède la crise de la limite Trias-Jurassique. Au Norien moyen, les radiolaires Saturnalides montrent une intense diversi¬fication. Ce véritable "bloom" d'espèces qui évoluent rapidement a été utilisé pour l'établisse¬ment d'une nouvelle zonation basée sur les successions évolutives de ce groupe qui permettent d'affiner les subdivisions biochronologiques existantes. Un nouveau genre et seize nouvelles espèces sont décrits. La distribution stratigraphique de 172 espèces appartenant à 72 genres est établie pour 5 sections dans les unités d'Umar et d'Al Aridh du bassin de Hawasina. Un essai d'établissement d'une phylogénèse des Saturnalidae du Trias supérieur mène à proposer que le genre Praehexasaturnalis Kozur & Mostler est l'ancêtre de beaucoup d'espèces de Saturnalidae du Trias supérieur. L'étude comparative détaillée des différents types d'asymétrie de l'anneau chez les Saturnali¬dae du Mésozoïque au Cénozoïque a permis de lier l'origine de ce phénomène à la disposition de la structure initiale de leur squelette et par ce fait d'avoir une meilleure compréhension des transformations géométriques internes et externes subies par ce groupe au cours du temps et de concevoir comment l'émergence de nouvelles familles est induite lors de périodes de stress environnemental.

The analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block (TAP Block) in adult patients : a meta-analysis

Introduction : Le bloc transverse de l'abdomen (bloc TAP, Transversus Abdominis Plane) échoguidé consiste en l'injection d'anesthésique local dans la paroi abdominale entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen sous contrôle échographique. Ceci permet de bloquer l'innervation sensitive de la paroi antérolatérale de l'abdomen afin de soulager la douleur après des interventions chirurgicales. Auparavant, cette procédure reposait sur une technique dite « à l'aveugle » qui utilisait des repères anatomiques de surface. Depuis quelques années, cette technique est effectuée sous guidage échographique ; ainsi, il est possible de visualiser les structures anatomiques, l'aiguille et l'anesthésique local permettant ainsi une injection précise de l'anesthésique local à l'endroit désiré. Les précédentes méta- analyses sur le bloc TAP n'ont inclus qu'un nombre limité d'articles et n'ont pas examiné l'effet analgésique spécifique de la technique échoguidée. L'objectif de cette méta-analyse est donc de définir l'efficacité analgésique propre du bloc TAP échoguidé après des interventions abdominales chez une population adulte. Méthode : Cette méta-analyse a été effectuée selon les recommandations PRISMA. Une recherche a été effectuée dans les bases de donnée MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials, Excerpta Medica database (EMBASE) et Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Le critère de jugement principal est la consommation intraveineuse de morphine cumulée à 6 h postopératoires, analysée selon le type de chirurgie (laparotomie, laparoscopie, césarienne), la technique anesthésique (anesthésie générale, anesthésie spinale avec/ou sans morphine intrathécale), le moment de l'injection (début ou fin de l'intervention), et la présence ou non d'une analgésie multimodale. Les critères de jugement secondaires sont, entre autres, les scores de douleur au repos et à l'effort à 6 h postopératoires (échelle analogique de 0 à 100), la présence ou non de nausées et vomissements postopératoires, la présence ou non de prurit, et le taux de complications de la technique. Résultats : Trente et une études randomisées contrôlées, incluant un total de 1611 adultes ont été incluses. Indépendamment du type de chirurgie, le bloc TAP échoguidé réduit la consommation de morphine à 6 h postopératoires (différence moyenne : 6 mg ; 95%IC : -7, -4 mg ; I =94% ; p<0.00001), sauf si les patients sont au bénéfice d'une anesthésie spinale avec morphine intrathécale. Le degré de réduction de consommation de morphine n'est pas influencé par le moment de l'injection (I2=0% ; p=0.72) ou la présence d'une analgésie multimodale (I2=73% ; p=0.05). Les scores de douleurs au repos et à l'effort à 6h postopératoire sont également réduits (différence moyenne au repos : -10 ; 95%IC : -15, -5 ; I =92% ; p=0.0002; différence moyenne en mouvement : -9 ; 95%IC : -14, -5 ; I2=58% ; p<0. 00001). Aucune différence n'a été retrouvée au niveau des nausées et vomissements postopératoires et du prurit. Deux complications mineures ont été identifiées (1 hématome, 1 réaction anaphylactoïde sur 1028 patients). Conclusions : Le bloc TAP échoguidé procure une analgésie postopératoire mineure et ne présente aucun bénéfice chez les patients ayant reçu de la morphine intrathécale. L'effet analgésique mineure est indépendant du moment de l'injection ou de la présence ou non d'une analgésie multimodale.

Profil de L'Isle aux Moines par La Ligne coudée du Plan : [dessin]

Ancien possesseur : Argenson, Antoine-René de Voyer (1722-1787 ; marquis de Paulmy d')

Cartes gravées. Les environs de Naples de Pellegrino + L'Acarnanie, Cephalonie de Coronelli, carte ( ?) de Van Keulen + Isles Rhodienne de Delisle / [par Vincenzo Coronelli, Guillaume Delisle, Jean-Baptiste d'Anville]

Échelle(s) : [Echelles diverses]

Plan du port de Carmen / par C.B. Matenas ; Lith. de Lenormand de l'Oisier

Échelle(s) : [ca 1:66 000], échelle de [4] milles [= 9,8 cm]

Carte physique, politique & comparée de la Turquie d'Europe : Présentée à S. A. R. Mgr. le dauphin / par P. J. Lameau, ... ; Dressée par A. H. Dufour, ... ; Gravée par Richard Wahl, ... ; La lettre gravée par Hacq

Échelle(s) : [1:1 400 000 environ], 40 lieues terrestres de 25 au degré [= 12,7 cm]

增訂敬信錄Zeng ding jing xin lu.Le livre du respect et de la fu édition augmentée.

Contient : I太上感應篇Tai shang gan ying pian.Le Tai shang gan ying pian ; II感應篇讀法纂要Gan ying pian du fa zuan yao.Principes pour la lecture du Gan ying pian ; III太上洞玄靈寶梓潼本願眞經Tai shang dong xuan ling bao zi tong ben yuan zhen jing. Autre titre : 文昌帝君本願眞經Wen chang di jun ben yuan zhen jing.Le vrai livre sacré des vœux du dieu de la Littérature ; IV文昌帝君陰騭文Wen chang di jun yin zhi wen ; V文昌帝君勸孝文Wen chang di jun quan xiao wen.Traité pour conseiller la piété filiale, par le dieu de la Littérature ; VI南無大慈大悲觀世音菩薩救苦經Na mo da ci la bei guan shi yin pu sa jiu ku jing.Sūtra de Guan yin miséricordieuse qui sauve du malheur ; VII南無大慈大悲觀世音菩薩救苦經Na mo la ci da bei guan shi yin pu sa gan ying bao sheng jing.Sūtra de Guan yin miséricordieuse qui répond aux pričres et préserve les êtres vivants ; VIII文昌帝君救劫寶章Wen chang di jun jiu jie bao zhang.Précieux articles du dieu de la Littérature pour le salut du monde ; IX文昌帝君聖訓 。蕉窻十則Wen chang di jun sheng xun. Jiao chuang shi ze ; X文昌帝君勸敬字紙文Wen chang di jun quan jing zi zhi wen. Autre titre : 勸敬惜字文Quan jing xi zi wen.Traité pour conseiller le respect des caractères d'écriture ; XI文昌聖願十戒Wen chang sheng yuan shi jie.Les dix défenses du dieu de la Littérature ; XII東嶽大帝回生寶訓Dong yue da di hui sheng bao xun.Précieuses instructions du dieu du Dong yue sur la transmigration ; XIII圓明斗帝勸世文Yuan ming dou di quan shi wen. Autre titre : 斗姥勸世文Dou mu juan shi wen.Conseils au monde, traité de la déesse Yuan ming dou mu ; XIV玄天上帝金科玉律Xuan tian shang di jin ke yu lü.Lois de l'Empereur céleste.Quan shi ge yan.Conseils au monde, par l'Empereur céleste ; XV關聖帝君眞經Guan sheng di jun zhen jing. Autre titre : 關聖帝君寶訓Guan sheng di jun bao xun.Le vrai livre sacré du réveil du monde, par le dieu de la Guerre ; XVI魏元君勸世文Wei yuan jun quan shi wen.Conseils au monde de Wei Yuan jun ; XVII蓮池大師放生文Lian chi da shi fang sheng wen.Traité conseillant de mettre en liberté les êtres qui ont vie, par Lian chi ; XVIII純陽祖師延壽育子歌Chun yang zu shi yan shou yu zi ge.Chant sur la longévité et l'obtention de fils, par le dieu Fu you ; XIX袁了凡先生立命篇Yuan liao fan xian sheng li ming pian ; XX俞淨意公遇竈神記Yu jing yi gong yu zao shen ji ; XXI文昌帝君功過格Wen chang di jun gong ge ge. Autre titre : 太微仙君功過格Tai wei xian jun gong ge ge.Échelle des mérites et des péchés, par le dieu de la Littérature ; XXII呂叔簡先生居官戒刑八章Lü shu jian xian sheng ju guan jie xing ba zhang.Huit conseils aux fonctionnaires, relativement aux châtiments ; XXIII遏淫說E yin shuo ; XXIV戒賭十條Jie du shi thiao.Dix articles contre le jeu ; XXV勸戒溺女言Quan jie ni nü yan.Paroles pour interdire l'infanticide des filles ; XXVI感應篇致福靈驗Gan ying pian zhi fu ling yan.Exemples miraculeux de bonheur produit par le Gan ying pian ; XXVII文昌帝君陰隲文靈驗Wen chang di jun yin zhi wen ling yan.Miracles du Yin zhi wen ; XXVIII損子墮胎異報Sun zi duo tai yi bao.Châtiment extraordinaire de l'infanticide et de l'avortement ; XXIX救急五絕良方Jiu ji Wu jue liang fang.Recettes contre cinq genres de mort ; XXX安胎催生藥方An tai cui sheng yue fang.Remèdes pour faciliter l'accouchement ; XXXI異傳不出天花經驗奇方Yi chuan bu chu tian hua jing yan qi fang.Recettes merveilleuses pour éviter la petite vérole ; XXXII經驗瘧疾方Jing yan yue ji fang.Recette contre la fièvre intermittente ; XXXIII經驗救急良方Jing yan jiu ji liang fang.Formules pour les cas urgents, avec suppléments ; XXXIV勸世良言Quan shi liang yan.Conseils au monde ; XXXV百忍說Bai ren shuo.Traité des cent résignations ; XXXVI百忍歌Bai ren ge.Chant des cent résignations ; XXXVII文昌帝君救世文Wen chang di jun jiu shi wen.Traité pour sauver le monde, par le dieu de la Littérature ; XXXVIII道德天尊像Dao de tian zun xiang.Portrait de Lao zi ; XXXIX靈通萬應丸Ling tong wan ying huan.Pilules de la pénétration spirituelle et des 10. 000 effets ; XL敬信陰隲文獲報Jing xin yin zhi wen he bao.Effets miraculeux du Yin zhi wen ; XLI牙頤神方Ya yi shen fang.Formules merveilleuses contre le mal de dents et la fluxion ; XLII功過格分類彚編Gong ge ge fen lei hui bian.Liste méthodique des mérites et des péchés

全人矩矱Quan ren ju he.La règle de tout l'homme.

Contient : I, livre préliminaire太上感應篇纂註Tai shang gan ying pian zuan zhu.Le Tai shang gan ying pian, avec commentaires ; II, livre préliminaire文昌帝君陰隲文纂註Wen chang di jun yin zhi wen zuan zhu.Le Yin zhi wen, du dieu de la Littérature, avec commentaires ; III, livre préliminaire文昌帝君覺世文纂註Wen chang di jun jue shi wen zuan zhu.Traité pour éveiller le monde, par le dieu de la Littérature ; IV, livre préliminaire關聖帝君覺世經 。釋略并諭Guan sheng di jun jue shi jing. Shi lüe bing yu.Le vrai livre sacré du réveil du monde, par le dieu de la Guerre ; V, livre préliminaire純陽祖師警士文Chun yang zu shi jing shi wen.Avertissement aux lettrés, traité du dieu Fu you ; VI, livre préliminaire魏元君勸世文Wei yuan jun quan shi wen ; VII, livre 1勸孝集說Quan xiao ji shuo.Recueil de textes recommandant la piété filiale ; VIII, livre 2戒淫集說Jie yin ji shuo.Recueil de textes contre l'impureté ; IX, livre 2文昌帝君戒淫文Wen chang di jun jie yin wen.Traité contre l'impureté, par le dieu de la Littérature ; X, livre 2文昌帝君天戒錄Wen chang di jun tian jie lu.Défenses célestes, notées par le dieu de la Littérature ; XI, livre 2三丰張眞人戒淫說San feng zhang zhen ren jie yin shuo.Traité contre l'impureté, par l'homme vrai Zhang, de San feng ; XII Livre 2文昌帝君慾海廻狂寶訓Wen chang di jun yu hai hui kuang bao xun.Instructions pour tirer l'insensé de la mer de la concupiscence, par le dieu de la Littérature ; XIII, livre 3勸戒彚抄Quan jie hui chao.Recueil de conseils et de défenses.Wen di quan zhong.Traité pour conseiller la fidélité, par le dieu de la Littérature ; XIV, livre 3文帝戒士子文Wen di jie shi zi wen.Conseils aux lettrés, par le dieu de la Littérature ; XV, livre 3文帝鱣壇勸世文Wen di zhan tan quan shi wen.Conseils donnés au monde par le dieu de la Littérature, à l'autel Zhan ; XVI, livre 3文帝鱣壇語錄Wen di zhan tan yu lu.Entretiens du dieu de la Littérature à l'autel Zhan ; XVII, livre 3蕉窻十則并序Jiao chuang shi ze bing xu.Les dix commandements de Jiao tchhoang, avec préface ; XVIII, livre 3文帝三教論 。七願 。十戒Wen di san jiao lun. Qi yuan. Shi jie.Dissertation sur les trois religions ; les sept vœux ; les dix commandements : du dieu de la Littérature ; XIX, livre 3呂祖師訓世文Lü zu shi xun shi wen.Instructions au monde par le dieu Fu you ; XX, livre 3勸敬惜字紙文Quan jing xi zi zhi wen.Traité pour conseiller le respect des caractères d'écriture ; XXI, livre 3敬字說Jing zi shuo.Traité sur le respect des caractères d'écriture ; XXII, livre 3惜字說Xi zi shuo.Traité sur le ménagement des caractères d'écriture ; XXIII, livre 3勸敬惜五榖文Quan jing xi Wu gu wen.Traité du respect des cinq sortes de grains ; XXIV, livre 3戒殺生說Jie sha sheng shuo.Traité pour défendre de tuer les êtres ayant vie ; XXV, livre 3戒溺女說Jie ni nü shuo.Traité pour défendre de noyer les petites filles ; XXVI, livre 3戒賭文Jie du wen.Traité contre le jeu ; XXVII, livre 3戒嗜酒Jie shi jiu.Défense d'aimer le vin ; XXVIII, livre 3戒貪財Jie tan cai.Défense de convoiter les richesses ; XXIX, livre 3戒聽讒Jie ting chan.Défense d'écouter la calomnie ; XXX, livre 3戒口過文Jie kou ge wen.Traité pour interdire les péchés de langue ; XXXI, livre 3戒損人利己說Jie sun ren li ji shuo.Traité pour interdire de chercher des avantages personnels au détriment d'autrui ; XXXII, livre3不自棄文Bu zi qi wen.Traité recommandant de ne pas s'abandonner au vice ; XXXIII, livre 3戒慢葬Jie man zang.Traité pour défendre d'user de négligence dans les funérailles ; XXXIV, livre 3戒不修治墳墓Jie bu xiu zhi fen mu.Traité recommandant d'entretenir les tombes ; XXXV, livre 3勸塾師培植子弟Quan shu shi pei zhi zi di.Traité recommandant aux maîtres de prendre soin de leurs élèves ; XXXVI, livre 3勸尊重師傅Quan zun zhong shi fu.Traité recommandant aux élèves d'honorer leur maître ; XXXVII, livre 3勸幕賓Quan mo bin.Conseils aux secrétaires privés des mandarins ; XXXVIII, livre 3勸公門修行Quan gong men xiu xing.Dans les affaires publiques, il faut régler sa conduite ; XXXIX, livre 3勸擇術慎業Quan ze shu shen ye.Il faut choisir un métier et s'y appliquer ; XL, livre 3勸化惡助善Quan hua e zu shan.Il faut corriger le mal et contribuer au bien ; XLI, livre 3勸排難解紛Quan phai nan jie fen.Il faut écarter les obstacles et dissiper les difficultés ; XLII, livre 3勸謙和雍睦Quan qian he yong mu.Traité pour conseiller l'esprit de conciliation et de concorde ; XLIII, livre 3勸救濟Quan jiu ji.Il faut aider (ceux qui ont besoin d'aide) ; XLIV, livre 3賑饑十二善Zhen ji shi er shan.Il faut nourrir les affamés ; XLV, livre 3勸敬說Quan jing shuo.Traité sur le respect ; XLVI, livre 3勸畏說Quan wei shuo.Traité sur la crainte respectueuse ; XLVII, livre3改過之法Gai ge zhi fa.Moyen de corriger les fautes ; XLVIII, livre3勸惜福Quan xi fu.Il faut ménager sa part de bonheur ; XLIX, livre3耕心說Geng xin shuo. Autre titre : 勸耕治心地Quan geng zhi xin di.Il faut cultiver son cœur ; L, livre3廣立命說Guang li ming shuo.Développement du traité sur la direction de la vie ; LI, livre3為學當從事性道Wei xue lang cong shi xing dao.Pour étudier, il faut s'appliquer à la voie naturelle ; LII, livre3性道集說Xing dao ji shuo.Recueil de textes sur la voie naturelle ; LIII, livre3夢覺圖說Mong jue tu shuo.Traité et figure sur l'illusion universelle ; LIV, livre4功過格彚編Gong ge ge hui bian.Liste des mérites et des péchés ; LV, livre4行功過格說Xing gong ge ge shuo.Traité sur l'usage de l'échelle des mérites et des péchés ; LVI, livre4功過格例Gong ge ge li.Règles annexes à l'échelle des mérites et des péchés ; LVII, livre4功過格分類彚編Gong ge ge fen lei hui bian.Liste méthodique des mérites et des péchés ; LVIII, livre 4不費錢功德例Bu fei qian gong de li.Manière d'obtenir des mérites sans dépenser d'argent ; LIX, livre final勸世詩歌Quan shi shi ge.Recueil de poésies morales

聖經彚纂Sheng jing hui zuan.Collection des livres sacrés.

Contient : I, livre 1太上感應經Tai shang gan ying jing.Le Tai shang gan ying pian ; II, livre 1感應經解Gan ying jing jie.Le Tai shang gan ying pian, texte et commentaires ; III, livre 1玄天上帝金科玉律Xuan tian shang di jin ke yu lü.Lois de l'Empereur céleste ; IV, livre 1明袁了凡先生力行功過格Ming yuan liao fan xian sheng li xing gong ge ge.Échelle des mérites et des péchés, de Yuan Liao fan, de la dynastie des Ming ; V, livre 1明袁了凡先生四訓 。立命之學Ming yuan liao fan xian sheng si xun. Li ming zhi xue ; VI, livre 1積善之方Ji shan zhi fang ; VII, livre 1改過之法Gai ge zhi fa ; VIII, livre 1謙德之效Qian de zhi xiao ; IX, livre 1準提王菩薩神咒Zhun ti wang pu sa shen zhou.Invocation du bodhisattva roi Caṇḍī ; X, livre 1千手千眼觀世音菩薩廣大圓滿無礙大悲神咒Qian shou qian yan guan shi yin pu sa guang da yuan man Wu ai da bei shen zhou.Sahasrabāhu saharākṣa avalokiteēvara bodhisattva mahāpūrṇāpratihata mahākāruṇikahṛdaya dhāraṇī sūtra ; XI, livre 1拔一切業障根本得生淨土陀羅尼Ba yi qie ye zhang gen ben de sheng jing tu tuo luo ni. Autre titre : 往生咒Wang sheng zhou.Dhāraṇī de la renaissance en Sukhāvatī ; XII, livre 1摩訶般若波羅蜜多心經Mo he ban ruo bai luo mi duo xin jing.Mahāprajn̄āpāramitā hṛdaya sūtra ; XIII, livre 2文昌孝經Wen chang xiao jing.Livre sacré de la piété filiale, par le dieu de la Littérature ; XIV, livre 2太上消劫梓潼本願眞經Tai shang xiao jie zi tong ben yuan zhen jing.Le vrai livre sacré des vœux du dieu de la Littérature ; XV, livre 2就劫寶經Jiu jie bao jing ; XVI, livre 2文昌應化張仙大眞人說注生延嗣妙應眞經Wen chang ying hua zhang xian da zhen ren shuo zhu sheng yan si miao ying zhen jing.Le vrai livre sacré de l'obtention, par grâce divine, de la longévité et de la postérité ; XVII, livre 2文昌帝君陰隲文Wen chang di jun yin zhi wen ; XVIII, livre3關聖帝君降筆忠義眞經Guan sheng di jun jiang bi zhong yi zhen jing. Autre titre : 關聖帝君感應忠義神武眞經Guan sheng di jun gan ying zhong yi shen Wu zhen jing.Livre sacré de la fidélité, révélé par le dieu de la Guerre ; XIX, livre 3關聖覺世經Guan sheng jue shi jing ; XX, livre 3謨訓Mu xun.Instructions ; XXI, livre 3降鸞寶訓Jiang luan bao xun.Précieuses instructions révélées ; XXII, livre 3關夫子筆帖九則Guan fu zi bi tie jiu ze.Neuf règles dictées par le dieu de la Guerre ; XXIII, livre 3關聖帝君封號Guan sheng di jun feng hao.Titres du dieu de la Guerre ; XXIV, livre 3關聖譜敘 。再敘 。世系宗圖Guan sheng pu xu. Zai xu. Shi xi zong tu.Table généalogique du dieu de la Guerre, avec deux préfaces ; XXV, livre 3關聖帝君世家Guan sheng di jun shi jia.Annales de la famille du dieu de la Guerre ; XXVI, livre 3關聖帝君實錄Guan sheng di jun shi lu.Vie du dieu de la Guerre ; XXVII, livre 3關聖帝君感應神武傳Guan sheng di jun gan ying shen Wu zhuan.Histoire des miracles du dieu de la Guerre ; XXVIII, livre 4玉歷鈔傳警世Yu li chao chuan jing shi. Sous titre : 玉帝慈恩纂載通行世間男婦改悔前非准贖罪惡玉歴Yu di ci 'en zuan zai tong xing shi jian nan fu gai hui qian fei zhun shu zui e yu li.Exemples de châtiment et de rachat des châtiments par le repentir ; XXIX, livre 4謹集增勸敬信懺悔Jin ji zeng quan jing xin chan hui.Conseils de repentir ; XXX, livre 4鈔傳玉歴超度亡母夢驗Chao chuan yu li chao du wang mu mong yan.Songe au sujet d'une mère défunte ; XXXI, livre 4玉歴鈔傳敬信福報求已堂李氏謹集Yu li chao chuan jing xin fu bao qiu yi tang li shi jin ji.Exemples de rétribution rapportés par Li, de la salle Qiu yi ; XXXII, livre 5廣生延壽錄Guang sheng yan shou lu.Recueil relatif à la vie et à la longévité ; XXXIII, livre 5遵訓自敘Zun xun zi xu.Préface de l'auteur pour l'Observation des instructions ; XXXIV, livre 5禮佛日期Li fo ri qi.Dates des fêtes du Bouddha ; XXXV, livre 5聖神寶誕日期Sheng shen bao dan ri qi.Dates des fêtes anniversaires de naissance des divinités taoïstes ; XXXVI, livre 5救苦感應膏 。丹方Jiu ku gan ying gao. Dan fang.Formules de remèdes