Étude exploratoire du recours à des interventions médicales de type "lourd' pour soulager la souffrance existentielle en fin de vie

Au cours du siècle dernier, des améliorations au niveau des conditions de vie ainsi que des avancées importantes dans les sciences biomédicales ont permis de repousser les frontières de la vie. Jusqu’au début du XXe Siècle, la mort était un processus relativement bref, survenant à la suite de maladies infectieuses et avait lieu à la maison. À présent, elle survient plutôt après une longue bataille contre des maladies incurables et des afflictions diverses liées à la vieillesse et a le plus souvent lieu à l’hôpital. Pour comprendre la souffrance du malade d’aujourd’hui et l’aborder, il faut comprendre ce qu’engendre comme ressenti ce nouveau contexte de fin de vie autant pour le patient que pour le clinicien qui en prend soin. Cette thèse se veut ainsi une étude exploratoire et critique des enjeux psychologiques relatifs à cette mort contemporaine avec un intérêt premier pour l’optimisation du soulagement de la souffrance existentielle du patient dans ce contexte. D’abord, je m’intéresserai à la souffrance du patient. À travers un examen critique des écrits, une définition précise et opérationnelle, comportant des critères distinctifs, de ce qu’est la souffrance existentielle en fin de vie sera proposée. Je poserai ainsi l’hypothèse que la souffrance peut être définie comme une forme de construction de l’esprit s’articulant autour de trois concepts : intégrité, altérité et temporalité. D’abord, intégrité au sens où initialement l’individu malade se sent menacé dans sa personne (relation à soi). Ensuite, altérité au sens où la perception de ses conditions extérieures a un impact sur la détresse ressentie (relation à l’Autre). Et finalement, temporalité au sens où l’individu souffrant de façon existentielle semble bien souvent piégé dans un espace-temps particulier (relation au temps). Ensuite, je m’intéresserai à la souffrance du soignant. Dans le contexte d’une condition terminale, il arrive que des interventions lourdes (p. ex. : sédation palliative profonde, interventions invasives) soient discutées et même proposées par un soignant. Je ferai ressortir diverses sources de souffrance propres au soignant et générées par son contact avec le patient (exemples de sources de souffrance : idéal malmené, valeurs personnelles, sentiment d’impuissance, réactions de transfert et de contre-transfert, identification au patient, angoisse de mort). Ensuite, je mettrai en lumière comment ces dites sources de souffrance peuvent constituer des barrières à l’approche de la souffrance du patient, notamment par l’influence possible sur l’approche thérapeutique choisie. On constatera ainsi que la souffrance d’un soignant contribue par moment à mettre en place des mesures visant davantage à l’apaiser lui-même au détriment de son patient. En dernier lieu, j'élaborerai sur la façon dont la rencontre entre un soignant et un patient peut devenir un espace privilégié afin d'aborder la souffrance. J'émettrai certaines suggestions afin d'améliorer les soins de fin de vie par un accompagnement parvenant à mettre la technologie médicale au service de la compassion tout en maintenant la singularité de l'expérience du patient. Pour le soignant, ceci nécessitera une amélioration de sa formation, une prise de conscience de ses propres souffrances et une compréhension de ses limites à soulager l'Autre.

L'approche relationnelle de soins: analyse ergonomique du travail auprès de préposés aux bénéficiaires afin de comprendre les déterminants de sa mise en oeuvre

Ce mémoire de maîtrise présente les résultats de l’analyse ergonomique centrée sur l’activité de quatre préposées aux bénéficiaires (PAB) travaillant dans trois centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) et ayant reçu la formation à l’approche relationnelle de soins (ARS). L’hypothèse spécifique de ce projet est que des facteurs de l’environnement de travail des PAB influencent la mise en œuvre des principes enseignés lors de la formation à l’ARS. Pour ce faire, une étude de cas en profondeur par observation in situ a été réalisée auprès de quatre PAB. 44 soins d’hygiène en ont été extraits, puis analysés à l’aide d’une grille d’objectivation de l’ARS. Des entretiens post-soin semi structurés ont été réalisés avec chaque PAB, afin de recueillir leur perception du soin réalisé. Des entretiens d’autoconfrontation ont complété l’étude. Les résultats montrent que les éléments de l’ARS les plus souvent mis en œuvre sont principalement reliés à la création de la bulle relationnelle et la communication alors que ceux qui sont les moins souvent mis en œuvre concernent le toucher et le maintien des capacités du résident. La connaissance préalable du résident ressort comme un facteur-clé facilitant la mise en œuvre de l’ARS. Les PAB se soucient toujours de l’environnement physique, mais elles le perçoivent comme un facteur nuisible à l’ARS, dont elles doivent se préoccuper continuellement. Les contraintes temporelles perçues constituent pour certaines une entrave à la mise en œuvre de l’ARS, alors que pour celles qui ont intégré l’ARS dans leur quotidien, elle leur permet de gagner du temps. Notre étude comporte toutefois certaines limites. Ainsi, certains éléments de la grille n’ont pu être évalués étant donné le non accès aux dossiers des résidents. La grille d’objectivation et le questionnaire post-soin se sont parfois avérés imprécis; les verbalisations des PAB ont alors permis d’éclaircir les résultats bruts. Les outils pourraient être plus sensibles à la mise en œuvre de l’ARS dans le travail réel.

Le rapport des travailleurs sociaux à la standardisation en contexte de réseau de services intégrés destinés aux personnes âgées en perte d'autonomie fonctionnelle

Problématique Les réformes du système québécois de la santé et des services sociaux débutées en 2003 visent à le transformer en profondeur. La mise en œuvre de réseaux intégrés de services destinés aux personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle s’inscrit dans ce mouvement de réformes. L’intégration des services nécessite toutefois des changements importants dans les modalités de régulation des systèmes sociosanitaires afin d’être en mesure d’assurer une meilleure réponse aux problèmes multidimensionnels et chroniques des personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle vivant à domicile. La standardisation des pratiques professionnelles vise ainsi à réguler l’action des multiples acteurs et organisations concernés par la prise en charge des problèmes sociosanitaires. Nous avons analysé le contexte politique dans lequel s’inscrit ce mouvement de standardisation au moyen de deux logiques de performance. La première, la logique managériale, correspond à l’adoption par l’État social de principes néolibéraux s’inscrivant dans la nouvelle gestion publique. La deuxième logique, dite clinique, est construite autour de la standardisation des pratiques professionnelles par l’entremise des pratiques fondées sur des résultats probants. L’arrimage parfois complémentaire et parfois contradictoire entre ces deux logiques rend le débat sur la standardisation des professions particulièrement complexe, particulièrement dans les métiers relationnels comme le travail social (TS). Pour ses promoteurs, la standardisation fait en sorte de rendre le travail social plus scientifique et plus rationnel ce qui constitue un gage de qualité, d’efficacité et d’efficience. Pour ses détracteurs, la standardisation se présente comme une menace à l’autonomie des TS. Elle est considérée comme une attaque contre le praticien réflexif autonome qui n’est pas conciliable avec les fondements de la profession. Ainsi la compréhension du rapport des TS à la standardisation constitue un enjeu particulièrement important non seulement pour soutenir la mise en œuvre de réseaux de services intégrés destinés aux personnes âgées (RSIPA), mais aussi pour comprendre l’évolution en cours du travail social. L’usage d’outils cliniques standardisés s’accompagne de plusieurs formes de standardisations, soit des standards de conception, des standards terminologiques, des standards de performance et des standards procéduraux. Objectifs L’objectif général de cette thèse est de comprendre le rapport des TS aux différentes dimensions de la standardisation de leur pratique professionnelle en contexte de RSIPA. Plus spécifiquement, nous voulons : 1) Décrire les formes de standardisation émergentes en contexte de RSIPA; 2) Dégager les éléments de contexte et les caractéristiques perçues des outils standardisés qui influent sur leur appropriation par les TS; 3) Élucider la participation des TS au processus de régulation des pratiques professionnelles; et 4) Repérer les composantes des outils standardisés qui agissent comme des conditions structurantes de la pratique et celles qui se caractérisent par leur adaptabilité. Cadre théorique Cette thèse s’appuie sur deux perspectives théoriques complémentaires. La première, la théorie de la régulation sociale (Reynaud, 1997) nous permet d’analyser la standardisation comme un processus de régulation, afin de mettre à jour les ensembles de règles avec lesquelles les TS doivent composer ainsi que les adaptations et la part de jeu stratégique que l’on retrouve dans l’usage de ces règles. Notre deuxième perspective théorique, la sociologie des usages (Vedel, 1994), que nous en avons adaptée en appui sur la composition technique de Nélisse (1998) s’intéresse à l’activité sociale des acteurs relativement à leur utilisation des technologies. L’analyse des usages dans un contexte donné permet de comprendre de quelle manière les formes de standardisation qui accompagnent l’usage des outils cliniques standardisés peuvent potentiellement structurer la pratique professionnelle des TS, soit en la soutenant, soit en l’entravant. Méthodologie Cette thèse s’appuie sur une méthodologie qualitative, compréhensive et exploratoire. En appuie sur les principes de l’ergonomie cognitive (Falzon, 2004), nous avons examiné les prescriptions relatives aux usages des outils cliniques avec les usages de ces outils standardisés dans l’activité des intervenantes sociales (IS) formées en travail social. Nous avons opté pour une étude de cas multiples imbriquée comportant deux cas, en l’occurrence les équipes de programme perte d’autonomie liée au vieillissement (PALV), dans deux Centres de santé et de services sociaux (CSSS) où ont été implantés des réseaux de services intégrés destinés aux personnes âgées. Dans le premier, la mise en œuvre des RSIPA était à ses débuts alors que dans le deuxième, l’implantation était plus ancienne. Dans chacun des cas, quatre IS ont été recrutées. Nous avons triangulé quatre collectes de données distinctes et complémentaires soit une collecte de type documentaire pour chacun des deux cas. Avec chacune des IS, nous avons effectué trois jours d’observations directes de leur activité; un entretien compréhensif sur le sens général de la standardisation dans leur pratique; un entretien de type explicitation portant sur leur usage de l’outil d’évaluation multiclientèle (OEMC) dans un contexte particulier et un entretien compréhensif rétrospectif. Nous avons progressivement condensé et codé nos données en nous appuyant sur une stratégie de codage mixte. Les formes de standardisation émergentes en contexte de RSIPA Le rapport des IS aux outils standardisés comporte deux valences. La valence positive se manifeste lorsque les outils standardisés peuvent soutenir l’exercice du jugement professionnel des IS tout en préservant leur autonomie décisionnelle concernant les actions à mener dans leurs activités. Ainsi les IS ne manifestent pas de résistance particulièrement significatives par rapport aux formes de standardisation procédurales, conceptuelles et terminologiques qui accompagnent le modèle d’intégration de services implanté dans les deux CSSS à l’étude parce que globalement, ces formes de standardisation laissent une marge d’autonomie suffisante pour adapter les règles afin de répondre aux contingences cliniques propres aux situations singulières avec lesquelles elles doivent composer dans leur pratique. Nous avons cependant constaté que le mouvement de standardisation qui accompagne la mise en œuvre des RSIPA a été nettement érodé par un mouvement de standardisation des résultats qui découle de la logique de performance managériale notamment en contexte de reddition de compte. Ce dernier mouvement a en effet engendré des distorsions dans le premier. En ce sens, la standardisation des résultats se présente comme une contrainte sensiblement plus forte sur activité des IS que la standardisation procédurale associée à l’usage des outils standardisés RSIPA. La participation des TS au processus de régulation des pratiques professionnelles Nos résultats montrent une adhésion de principe des IS à la régulation de contrôle. Cette adhésion s’explique par la nature même des règles qui encadrent leur activité prudentielle. Puisque ces règles générales nécessitent d’être constamment interprétées à la lumière du jugement professionnel en jeu dans chacune des situations cliniques singulières, l’activité routinière des IS vise moins à les contourner qu’à les adapter dans les limites prévues dans l’espace de jeu autorisé. En ce sens, ce n’est que dans certaines circonstances que les IS expriment une résistance par rapport à la régulation de contrôle interne à leur organisation. C’est plutôt par rapport aux contraintes engendrées par certaines formes de régulation de contrôle externe que s’exprime cette résistance parce que ces dernières sont en mesure de peser significativement sur la régulation de l’activité des IS. Ainsi, la logique de performance managériale qui s’exerce à travers la reddition de comptes a pour effet d’entacher la portée des sources traditionnelles de régulation et de modifier les rapports de force entre les acteurs au sein des CSSS. En outre, la capacité régulatrice de certaines instances externes, comme l’hôpital, des mécanismes de plaintes utilisés par les usagers ou de certification de la qualité, est renforcée par le fait que ces instances sont médiatrices de formes de régulation de contrôle externe, comme la logique de performance managériale ou par des effets de médiatisation. Tous les acteurs de la hiérarchie en viennent ainsi à composer avec les régulations de contrôle pour répondre aux contraintes qui s’exercent sur eux ce qui se traduit dans un processus réflexif de régulation marqué par le jeu des uns et des autres, par des micro-déviances, ainsi que par des arrangements locaux. Étant donné que la régulation de contrôle autorise une marge d’autonomie importante, la régulation autonome paraît d’une certaine manière moins prégnante, voire moins nécessaire pour réguler l’activité des IS. Les formes de régulation autonome que nous avons mise à jour se déclinent en deux espaces d’autonomie distincts que les IS veulent préserver. Le premier, l’espace d’autonomie professionnelle a pour objet la capacité d’action générale des IS dans leur activité professionnelle et est donc transversal à l’ensemble de leur activité. Le second, l’espace d’autonomie de la singularité clinique, porte sur la marge d’autonomie des IS au regard de leur activité d’intervention auprès des usagers. Cet espace constitue une sorte de non-lieu normatif, non pas parce qu’aucune règle n’y régule les actions, mais bien parce que les règles qui y jouent se situent en partie en dehors du champ d’influence de l’ensemble des forces de standardisation agissant sur l’activité des IS. La régulation conjointe apparaît lorsque la négociation prend place à l’extérieur des limites de l’espace de jeu autorisé par les règles existantes ou que, au terme de la négociation, ces limites sont modifiées. La majorité des compromis observés ne se traduisent pas forcément sous une forme écrite et contractuelle. Certains d’entre eux se présentent comme une adaptation locale et circonstanciée et prennent la forme de régulations conjointes ad hoc alors que d’autres, les régulations conjointes institutionnalisées, s’inscrivent davantage dans la durée. Ces dernières se manifestent autour de situations cliniques pour lesquelles les règles existantes s’avèrent insuffisantes à réguler l’activité. Dans ces conditions, les négociations entre les acteurs visent à redéfinir les nouvelles limites de l’espace de jeu. Ce processus est alimenté par le cumul jurisprudentiel de chacune des situations singulières collectivisées. Les règles ainsi produites ne s’inscrivent jamais de manière dyschronique par rapport aux aspects de l’activité des IS qu’elles doivent réguler, ce qui tend à renforcer le caractère pérenne de leur capacité régulatrice. Le caractère habilitant et contraignant des dispositifs informatiques Il est difficile de comprendre la capacité régulatrice d’un dispositif informatique comme la plateforme RSIPA que l’on retrouve en PALV, en examinant uniquement ses paramètres de conception. L’analyse de ses usages en contexte s’avère indispensable. Des dispositifs informatiques comme le RSIPA possèdent la capacité d’inscrire l’intervention clinique dans un ensemble de procédures sous-jacentes, qui peuvent être plus ou moins explicites, mais qui ont la capacité d’engendrer une certaine standardisation des activités, qui peut être simultanément procédurale, terminologique et conceptuelle. Ces dispositifs informatiques détiennent ainsi la capacité d’opérer une médiation des régulations de contrôle dont ils sont porteurs. Bien qu’ils limitent l’espace de jeu clandestin, ces dispositifs ne sont pas en mesure d’enrayer complètement la capacité des IS à jouer avec les règles, notamment parce qu’ils se prêtent à des tricheries de leur part. Néanmoins, la capacité de ces plateformes informatiques à se comporter comme des instances de visualisation de l’activité peut réduire la capacité des IS à jouer et à déjouer les règles. Or, ces formes de déviance leur permettent de composer avec l’ensemble des contingences auxquelles elles sont confrontées dans leur pratique professionnelle. Cette bivalence dans l’usage de ces dispositifs informatiques soulève des enjeux relativement à leur conception afin de favoriser les meilleurs arrimages possible entre leurs fonctions cliniques et administratives.

La gestion des lisiers par les grands producteurs porcins aux États-Unis : quelles sont les alternatives durables?

Les dernières décennies ont apporté de grandes transformations à l'élevage porcin, qui est dorénavant considérée comme une agro-industrie composée de quelques grands joueurs à l’échelle internationale. Ces changements structurels ont contribué à l’apparition de problèmes associés à la quantité croissante de lisier produite par le secteur porcin aux États-Unis. Certaines préoccupations environnementales telles que les impacts sur les eaux de surface et souterraine, les effets sur la qualité de l’air et des sols sont notamment soulevées. Par contre, lorsque la gestion et l’épandage du lisier sont faits de manière adéquate en prenant soin d’éviter toute forme de pollution, le lisier est un excellent engrais, riche en nutriments essentiels aux cultures. Actuellement, deux méthodes d’entreposage sont généralisées aux États-Unis : les fosses souterraines pour entreposer le lisier non-dilué et les lagunes ouvertes pour le lisier liquide. La majorité des producteurs valorisent toujours leur lisier par épandage aux champs. Malheureusement, les méthodes actuelles de gestion utilisées ne sont pas jugées durables, ni du point de vue environnemental, social ou économique. Pourtant, plusieurs pratiques durables et efficaces existent et peuvent être introduites de façon relativement simple comme entre autres, l’implantation de bandes riveraines et l’épandage du lisier en post-levée avec des engrais verts. De plus, la valorisation énergétique grâce à un digesteur anaérobie est une option forte intéressante en raison des avantages économiques qui peuvent découler de son utilisation. Pour le moment, ces méthodes restent toujours très marginales. Certains freins sont possiblement responsables de l’inaction face aux problèmes environnementaux causés par le lisier. Entre autres, le fait que les producteurs porcins soient maintenant sous contrats avec des firmes intégratrices, le monopole de certaines compagnies agroalimentaire et les emplois précaires offerts par les industries. Ainsi, après l’analyse de la gestion des lisiers aux États-Unis, plusieurs constats et recommandations ont pu être formulés : la nécessité de mettre en place une loi sur la qualité de l’air, les changements nécessaires au Clean Water Act, l’abolition des lagunes dans le but de mettre en place des méthodes plus durables telles les digesteurs anaérobies, la mise en place de moratoire pour les cheptels dans les régions avec des surplus d’éléments nutritifs dans le sol et enfin le retour graduel à une agriculture à plus petite échelle et locale.

Modélisation de l'évolution hydroclimatique des flux et stocks d'eau verte et d'eau bleue du bassin versant de la Garonne

La gestion intégrée de la ressource en eau implique de distinguer les parcours de l’eau qui sont accessibles aux sociétés de ceux qui ne le sont pas. Les cheminements de l’eau sont nombreux et fortement variables d’un lieu à l’autre. Il est possible de simplifier cette question en s’attardant plutôt aux deux destinations de l’eau. L’eau bleue forme les réserves et les flux dans l’hydrosystème : cours d’eau, nappes et écoulements souterrains. L’eau verte est le flux invisible de vapeur d’eau qui rejoint l’atmosphère. Elle inclut l’eau consommée par les plantes et l’eau dans les sols. Or, un grand nombre d’études ne portent que sur un seul type d’eau bleue, en ne s’intéressant généralement qu’au devenir des débits ou, plus rarement, à la recharge des nappes. Le portrait global est alors manquant. Dans un même temps, les changements climatiques viennent impacter ce cheminement de l’eau en faisant varier de manière distincte les différents composants de cycle hydrologique. L’étude réalisée ici utilise l’outil de modélisation SWAT afin de réaliser le suivi de toutes les composantes du cycle hydrologique et de quantifier l’impact des changements climatiques sur l’hydrosystème du bassin versant de la Garonne. Une première partie du travail a permis d’affiner la mise en place du modèle pour répondre au mieux à la problématique posée. Un soin particulier a été apporté à l’utilisation de données météorologiques sur grille (SAFRAN) ainsi qu’à la prise en compte de la neige sur les reliefs. Le calage des paramètres du modèle a été testé dans un contexte differential split sampling, en calant puis validant sur des années contrastées en terme climatique afin d’appréhender la robustesse de la simulation dans un contexte de changements climatiques. Cette étape a permis une amélioration substantielle des performances sur la période de calage (2000-2010) ainsi que la mise en évidence de la stabilité du modèle face aux changements climatiques. Par suite, des simulations sur une période d’un siècle (1960-2050) ont été produites puis analysées en deux phases : i) La période passée (1960-2000), basée sur les observations climatiques, a servi de période de validation à long terme du modèle sur la simulation des débits, avec de très bonnes performances. L’analyse des différents composants hydrologiques met en évidence un impact fort sur les flux et stocks d’eau verte, avec une diminution de la teneur en eau des sols et une augmentation importante de l’évapotranspiration. Les composantes de l’eau bleue sont principalement perturbées au niveau du stock de neige et des débits qui présentent tous les deux une baisse substantielle. ii) Des projections hydrologiques ont été réalisées (2010-2050) en sélectionnant une gamme de scénarios et de modèles climatiques issus d’une mise à l’échelle dynamique. L’analyse de simulation vient en bonne part confirmer les conclusions tirées de la période passée : un impact important sur l’eau verte, avec toujours une baisse de la teneur en eau des sols et une augmentation de l’évapotranspiration potentielle. Les simulations montrent que la teneur en eau des sols pendant la période estivale est telle qu’elle en vient à réduire les flux d’évapotranspiration réelle, mettant en évidence le possible déficit futur des stocks d’eau verte. En outre, si l’analyse des composantes de l’eau bleue montre toujours une diminution significative du stock de neige, les débits semblent cette fois en hausse pendant l’automne et l’hiver. Ces résultats sont un signe de l’«accélération» des composantes d’eau bleue de surface, probablement en relation avec l’augmentation des évènements extrêmes de précipitation. Ce travail a permis de réaliser une analyse des variations de la plupart des composantes du cycle hydrologique à l’échelle d’un bassin versant, confirmant l’importance de prendre en compte toutes ces composantes pour évaluer l’impact des changements climatiques et plus largement des changements environnementaux sur la ressource en eau.

Le dilemme de la double fidélité d'un professionnel de la comptabilité: à l'organisation pour laquelle il travaille et à la corporation dont il est membre

Ce mémoire a pour objet de présenter les résultats d'une recherche visant à établir les facteurs qui déterminent, chez les comptables agréés, leur propension à migrer d’une entreprise à une autre. Le cadre conceptuel de cette recherche repose sur le fait que leur intention de demeurer au même poste ou d'en changer dépend des circonstances particulières auxquelles ils sont confrontés tant sur le plan personnel que sur celui de l'organisation et de la profession. Après avoir passé en revue les recherches qui ont déjà été faites sur le sujet, on a retenu une variable organisationnelle, une variable professionnelle, une variable organisationnelle-professionnelle et deux variables personnelles comme variables indépendantes. Le modèle tente de mesurer la variable dépendante que constitue l’intention de migrer. On a ensuite élaboré cinq hypothèses de recherche. Tenant compte du fait que certains résultats contradictoires obtenus lors de recherches antérieures sont attribués à un manque de rigueur dans la sélection des échantillons, on a pris soin de sélectionner l'échantillon parmi des comptables agréés qui avaient entre trois et six années d'expérience de travail. Les données ont été recueillies au moyen de questionnaires auprès de 120 comptables agréés de six grands cabinets montréalais. L'analyse révèle que leur intention de migrer est déterminée par la variable organisationnelle et les variables personnelles et démontre l'absence d'influence de la variable professionnelle. Ces résultats sont comparables à ceux des études antérieures.

Dialectique des regards - l’autre et la construction du récit de soi dans l’auto-filmage pathographique

Le présent mémoire entend analyser la pratique de l’auto-filmage dans deux films : La Pudeur ou l’impudeur (Hervé Guibert) et Tarnation (Jonathan Caouette). Nous regroupons ces long-métrages sous l’étiquette « auto-filmage pathographique ». Le malade, s’émancipant de l’imagerie médicale et des pratiques cinématographiques institutionnelles, reprend l’image filmique à son compte, aidé en cela par une technologie toujours plus ergonomique. Cette résurgence de l’image du corps malade dans le champ social ne se fait pas sans heurt ; l’exposition de corps décharnés et agoniques convoque un imaginaire catastrophiste et contredit les rituels d’effacement du corps auxquels procède la société occidentale. La forme que prend le récit de soi dans l’auto-filmage pathographique dépend de la maladie qui affecte chaque créateur. Nous observons une redéfinition de la sincérité, en lien avec l’exercice autobiographique. Il s’agit d’utiliser, dans l’auto-filmage pathographique, certains procédés fictionnels pour créer un discours sur soi-même dont la véracité repose sur d’autres critères que ceux communément admis. L’auto-filmage pathographique suppose en ce sens un véritable changement d’attitude et la mise en place de techniques de soi. Il induit une forme de réconciliation avec sa propre identité physique et psychique. En cela, l’écriture filmique de soi est un agent transformateur de la vie et un exercice spirituel. Les réalisateurs ne sont cependant pas uniquement tournés vers eux-mêmes. Chacun inclut quelques privilégiés au coeur de sa démarche. Le soin de soi, dans l’auto-filmage pathographique, ne se désolidarise pas du soin des autres. Auto-filmage et caméra subjective entretiennent un lien dialectique qui donne son sens à l’auto-filmage pathographique et voit leur antagonisme éclater. L’individu s’auto-filmant n’est pas seul ; sa démarche n’est pas qu’un solipsisme. Elle se voit dépassée par l’émergence de l’autre dans le champ ou parfois même, sa prise en main de la caméra.

L’exercice du pouvoir et le développement des organisations scolaires

Il n'est pas facile de saisir toute la portée de cet essai par son seul titre. Lorsque l'on parle d'exercice du pouvoir et de développement des organisations scolaires, il y a plus d'ambigüité que de limpidité dans les termes employés. Pourtant, si l'on prend soin de s'entendre sur le vocabulaire choisi, l'idée de fond surgit dans toute son amplitude. Ici, le pouvoir est celui de diriger, de gérer l'organisation et les membres qui la compose. Peu importe que ce droit provienne d'une loi ou de la compétence du dirigeant, il existe tel qu'il est exercé et c'est d'ailleurs son exercice qui en définit les composantes. L'exercice du pouvoir, c'est en effet la manière dont le droit de diriger est conçu puis pratiqué. La conception du pouvoir par l'administrateur en place laisse forcément transparaitre, sa philosophie et ses traits caractériels. Il est donc évident que le mode de gestion en vigueur dans une entreprise est avant tout teinté aux couleurs du gestionnaire. Que ces couleurs soient en harmonie avec celles des subordonnés et tout ira bien dans l'organisation, qu'elles soient en contraste et tôt ou tard surviendra l'éclatement. Quant au développement des organisations scolaires, il réfère aux changements d'orientation que rendent nécessaires l'équilibre et la progression de toute organisation. On sait qu'une organisation scolaire rattache toujours ses orientations tant pédagogiques que technologiques à une philosophie éducative qui fonde ses politiques, ses objectifs puis ses plans d'action. C'est dire quelle est la complexité du changement en milieu scolaire où s’entremêlent philosophies, théories et technologies éducatives prônées par les administrateurs ou leurs subordonnés. [...]

L'impact d'un centre de jour thérapeutique

On remet souvent en question la pertinence des services de maintien à domicile et plus particulièrement l'impact de leur action sur la qualité de vie des personnes âgées (Commission Rochon, 1987). Une telle attitude s'explique sans doute par le fait que les études d'évaluation objective ont jusqu'ici fait défaut. C'est pourquoi, lorsque vient le temps de préciser la nature des programmes qui répondent le mieux à l'objectif de maintien à domicile, compte tenu des ressources financières, humaines et matérielles dont nous disposons, il nous manque des faits et des critères de référence dûment éprouvés. Les essais de réponse que nous trouvons ici et là sur la création et la mise en place de nouveaux services ne s'appuient le plus souvent que sur une évaluation subjective des intervenants eux-mêmes. La question de l'efficacité des services en soulève une autre toute aussi importante. Quels sont les facteurs ou les raisons qui amènent les personnes âgées à demander l'hébergement en famille d'accueil ou en établissement? Les études les plus récentes révèlent pourtant que la majorité des personnes âgées, soit 657. (Béland, 19S2), désirent demeurer à domicile. Cependant, les archives des comités d'admission régionaux font voir une progression constante des demandes d'hébergement. Les raisons fondamentales de ces augmentations demeurent mystérieuses; est-ce dû principalement à la croissance rapide de la population âgée à risque (35 ans et plus), à l'augmentation des services, à l'isolement, à la faiblesse des revenus ou à la précarité de l'état de santé, à la difficulté d'adaptation à cause de certains problèmes qui peuvent survenir avec l'âge? La demande d'hébergement s'appuie parfois sur l'un ou l'autre de ces motifs, mais, le plus souvent, c'est l'ensemble de ces facteurs qui interviennent dans la motivation de l'individu qui désire quitter son domicile pour un milieu plus "protecteur". Il n'en demeure pas moins que l'importance de la demande d'hébergement pose de manière radicale la question de la pertinence de nos services, tant dans leur variété que dans la façon dont ils sont dispensés. La présente recherche tentera de fournir des éléments de réponse à cette interrogation en évaluant l'impact d'un programme de Centre de jour sur la clientèle âgée. Elle contribuera aussi à jeter une lumière nouvelle sur toute la problématique du maintien à domicile.

Les effets de l'approche communautaire tels que perçus par les aidantes et les aidants naturels de personnes âgées

Cette recherche vise à décrire et à évaluer les effets perçus - par les aidantes et les aidants principaux de personnes âgées en perte sévère d'autonomie - d'une approche communautaire en maintien à domicile sur la situation d'assistance. Il s'agit d'une étude de nature qualitative, basée sur des entrevues individuelles semi-dirigées auprès de sept personnes aidantes. Le schéma d'entrevue a été élaboré à partir des éléments contenus dans le cadre théorique présentant un modèle dynamique du phénomène de l'assistance. Le matériel recueilli a donné lieu à une analyse de contenu qui respecte rigoureusement la méthodologie suggérée par L'Écuyer (1990). Les résultats révèlent que les aidantes et les aidants sont grandement préoccupés par la situation de la personne aidée, qu'ils possèdent un certain nombre de ressources pour assumer adéquatement leur rôle et que ces ressources font davantage appel à une richesse intérieure qu'à des moyens externes. De même, le soutien social semble davantage tributaire de la dynamique familiale que de l'approche communautaire bien que celle-ci en favorise la présence. Ce n'est pas le cas pour la mise à contribution des ressources de la communauté pour laquelle l'intervention selon l'approche communautaire est perçue comme étant déterminante. Les résultats de la présente recherche suggèrent, qu'en agissant positivement sur les médiateurs que sont le réseau social et les ressources, l’approche communautaire influence la perception subjective qu'ont les aidantes et les aidants des exigences de l'assistance, contribuant ainsi à diminuer leur sentiment de fardeau et à augmenter leur sentiment de satisfaction.

La qualité de vie en milieu naturel, en résidence d'accueil et en résidence privée : une étude comparative

Cette étude est une recherche fondamentale exploratoire et de type transversal. Elle compare la qualité de vie des femmes âgées vivant soit à domicile, soit en résidence privée, soit en résidence d'accueil. L'objectif général est de vérifier s'il y a une différence de la qualité de vie entre trois groupes de femmes âgées de 70 ans à 90 ans habitant le quartier Côte-des-Neiges et Notre-Dame-de-Grâce à Montréal et demeurant à domicile, en résidence privée ou en résidence d'accueil. L'hypothèse de recherche est : "il y a une différence significative dans la qualité de vie des femmes âgées selon qu'elles demeurent à domicile, en résidence privée ou en résidence d'accueil". L'objectif secondaire est de vérifier si la qualité de vie de ces femmes âgées varie selon l'âge, le niveau de scolarité, l'origine ethnique, l'état civil et le revenu. Les critères d'inclusion sont les suivants: être une femme âgée de 70 à 90 ans, parler français ou anglais, être capable de répondre à un questionnaire avec un minimum d'aide. La taille de l'échantillon visé a été fixé à soixante sujets; il comprend 20 sujets choisis de façon aléatoire dans chacun des trois différents milieux de vie. Pour évaluer la qualité de vie, la grille de Spitzer a été utilisée. Elle mesure cinq composantes de la qualité de vie: l'activité, l'activité de la vie quotidienne, la santé, le support et l'attitude de la vie. Les résultats descriptifs montrent que la qualité de vie dans les trois milieux de vie étudiés diffère et les tests non paramétriques confirment statistiquement qu'il existe une différence significative entre la qualité de vie des trois milieux. Les résultats démontrent qu'une fois contrôlés les tierces variables, certains indices portent à croire que la qualité de vie des femmes âgées demeurant en résidence privée est, selon toutes probabilités, supérieure à celle des autres femmes âgées qui habitent, soit à domicile, soit en résidence d'accueil.

Na granicy Unii Europejskiej – pozycja europejskich terytoriów autonomicznych w dobie globalizacji i integracji. Przypadek Wysp Alandzkich

The model of autonomy developed by the Aland Isles can provide a number of interesting solutions applicable in other territories. Territorial autonomy as a manner of ensuring the political and economic rights of the minority involves facing up to the challenges of European integration and globalization. It seems that the Aland Isles have successfully coped with this challenge. Firstly, they were able to present and promote their own interests during the accession negotiations in an efficient manner. Secondly, they maintained (and additionally strengthened by including it in the aquis communitaire) their separate, autonomous status and the guarantees of identity protection by virtue of limiting the rights of persons without domicile rights to purchase land and run business activity. Thirdly, they managed to obtain a special status excluding them from the process of indirect tax harmonization, thus ensuring considerable economic benefits. Fourthly, both Finland and the European Union confirmed their autonomy, demilitarization and neutrality allowing the Isles to retain their former status under the new circumstances. Fifthly, they obtained representation in the Committee of the Regions and a defined position on European matters in Finland. The skillful application of the existing solutions and the winning of an advantageous set of derogations and exceptions strengthened the position of the Isles both with respect to Finland and the international surroundings. The Isles’ economic, cultural and political protection was augmented. Alongside their participation in international organizations, such as The Nordic Board, the Aland Isles have remained active and discernible on the international arena.

L’agir professionnel des enseignants dans la gestion des difficultés “ordinaires” d’apprentissage au primaire : analyse d’un cas dans une perspective historico-culturelle

Cette thèse porte sur l’agir professionnel d’enseignants dans la gestion des difficultés “ordinaires” d’apprentissage, notamment à travers les gestes professionnels qu’ils peuvent mobiliser pour aider les élèves à les surmonter. L’originalité de cette étude réside dans sa capacité à documenter, à l’appui d’assises conceptuelles pertinentes, le “paradigme manquant” (Roiné, 2014) dans les analyses actuelles sur les difficultés d’apprentissage, tout en se démarquant des approches dites pathologisantes. En d’autres termes, elle s’efforce de déplacer le centre de gravité de l’interprétation des difficultés d’apprentissage vers la sphère pédagogique et didactique tout en œuvrant à la définition d’un agir spécifique dans le cadre de la classe. Au sein de cette approche, qui se veut psychopédagogique (Benoît, 2005), les difficultés d’apprentissage sont considérées comme normales et inhérentes à l’apprentissage, ce qui met l’agir enseignant au centre des solutions à envisager. En cherchant à documenter la manière dont ce type de difficultés peut être pris en compte dans le cadre même de la classe, nous avons défini la notion de difficultés “ordinaires” d’apprentissage et mobilisé le concept d’agir professionnel (Jorro, 2004, 2006a ; Jorro et Crocé-Spinelli, 2010). Ce dernier s’articule autour de quatre gestes professionnels (les gestes langagiers, les gestes de mise en scène des savoirs, les gestes éthiques et les gestes d’ajustement dans la situation). Nous avons inscrit notre démarche dans le cadre de la théorie historique-culturelle proposée par Vygotski (1997, 2016) dans la mesure où le concept de zone de développement le plus proche contient en soi, à notre sens, la notion de difficulté, d’une part, et d’accompagnement (agir) de la part de l’enseignant, d’autre part. À l’instar d’autres travaux portant sur l’agir professionnel d’enseignants, la présente recherche, portant sur une étude de cas (Savoie-Zajc, 2011), permet de poser quelques hypothèses signifiantes quant à l’impact des gestes professionnels mobilisés par un enseignant pour intervenir auprès d’élèves éprouvant des difficultés “ordinaires” d’apprentissage en contexte de classe. Cette étude tend à montrer aux acteurs de l’éducation que l’agir enseignant peut détenir tout le potentiel nécessaire au développement d’une approche psychopédagogique visant à intervenir dans la gestion des difficultés “ordinaires” d’apprentissage, sans qu’il soit systématiquement nécessaire d’externaliser leur prise en charge ou de recourir aux professionnels du soin (Morel, 2014).

Les facteurs associés à la dépression maternelle postnatale : un examen de leurs interactions et de leurs contributions à sa persistance de la naissance jusqu’au début de la deuxième année de vie

Cette étude vise à déterminer les meilleurs prédicteurs de la dépression postnatale, à examiner leurs effets d’interaction et à identifier les corrélats qui prédisent le mieux la persistance des symptômes dépressifs entre 3 et 15 mois après la naissance. Cent quarante-cinq dyades mères-enfant, à risque modéré sur le plan psychosocial ont été évaluées à 3, 8 et 15 mois, lors de visites au domicile ou en laboratoire. Les mères ont complété le Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R; Derogatis, 1994) afin de mesurer leurs symptômes dépressifs. Elles ont aussi complété d’autres questionnaires portant sur de nombreux corrélats liés à différents niveaux écosystémiques. Plus précisément, les corrélats liés à l’ontosystème, soit la mère, sont : son âge, son niveau de scolarité, son statut d’emploi, son état de santé, la présence de stress psychologiques et les cognitions-maternelles (sentiment d’efficacité parental, impact parental perçu, comportements parentaux hostiles-réactifs et de surprotection). Pour le microsystème, le tempérament de l’enfant, son développement cognitif et moteur ainsi que la qualité de la relation conjugale sont examinés. Enfin, le soutien social et le revenu familial sont considérés comme des corrélats de l’exosystème. Les résultats montrent que la dépression prénatale, le stress psychologique prénatal et postnatal, l’état de santé de la mère et le développement mental de l’enfant ont un lien significatif avec la dépression postnatale, à tous les temps de mesure, lorsqu’observés de façon indépendante. Ce lien se maintient pour le stress psychologique postnatal, même en présence d’autres variables. Des effets d’interaction significatifs sont observés entre le stress psychologique postnatal et le développement mental de l’enfant, ainsi qu’entre le stress psychologique postnatal et l’état de santé de la mère, dans la prédiction de la dépression postnatale. Enfin, les analyses portant sur la persistance de la dépression postnatale n’ont pu être réalisées vu des scores de dépression trop faibles.

L'évaluation de l'autonomie fonctionnelle des personnes âgées : contribution de la didactique professionnelle à la formation des travailleuses et travailleurs sociaux au Québec

Résumé : Le vieillissement démographique est statistiquement indiscutable au Québec. Ce singulier trompeur masque les différentes manières de vieillir. Pour ceux qui ne parviennent pas à vieillir en santé, les solidarités familiales, comme les solidarités institutionnelles, c’est à dire publiques viennent en principe compenser ce qu’il est convenu de désigner de perte d’autonomie. Les politiques de santé publique au Québec organisent les services de soutien à domicile sous condition d’avoir estimé la situation de la personne avec l’outil d’évaluation multiclientèle (OEMC). Il est en usage dans l’ensemble du réseau de la santé et des services sociaux, et utilisé par les professionnels dont les travailleuses et les travailleurs sociaux (TS). Or, la gérontologie est peu soutenue dans la formation initiale des TS. Nous nous sommes interrogée sur les savoirs mobilisés par les TS quand ils évaluent. S’agissant des savoirs inscrits dans la pratique, nous avons orienté la recherche dans les théories de l’activité, la didactique professionnelle et le cadre conceptuel de la médiation. Nous avons étudié l’activité de professionnels en travail social expérimentés afin d’identifier certains des savoirs mobilisés pour les rendre disponibles à la formation des étudiant (e)s en travail social au Québec. Cent-cinquante heures d’observations et vingt-deux entretiens individuels et collectifs ont été réalisés avec des intervenants volontaires du service de soutien à domicile. Les résultats préliminaires de la recherche ont été présentés lors de groupes de discussion avec les TS ayant participé à la recherche, puis avec des enseignants en travail social. Nos résultats permettent de décrire les procédures de l’évaluation dans l’organisation du service d’aide à domicile et d’en différencier le processus de l’activité par laquelle le TS évalue l’autonomie fonctionnelle de la personne. Nous constatons que les savoirs mobilisés par les TS reposent premièrement sur une connaissance fine du territoire, de l’outil d’évaluation et des institutions. Un deuxième registre de savoir concerne la conceptualisation de l’autonomie fonctionnelle par l’outil OEMC comme objet et domaine d’intervention des TS. Enfin, un troisième registre se réfère aux savoirs mobilisés pour entrer en relation avec les personnes âgées, avec leur entourage. Or, ces trois registres de savoir n’apparaissent pas dans le discours des TS et résultent de notre propre analyse sur leur pratique. L’évaluation de l’autonomie fonctionnelle analysée par le concept de médiation est révélatrice du rapport aux savoirs du TS. S’agissant de savoirs de la pratique, nous constatons que leur classification entre les catégories usuelles de savoirs théoriques ou pratiques était inopérante. Nous empruntons le vocabulaire de la didactique professionnelle : celui des invariants opératoires reliés à l’autonomie fonctionnelle et celui des schèmes d’activité reliés à l’activité d’évaluation. C’est ainsi que nous avons identifié deux moments dans l’évaluation. Le premier assemble la collecte des informations et l’analyse des données. L’autonomie fonctionnelle se décline dans des conditions d’existence de la personne sur l’axe allant de la mobilité à la cognition avec comme balises d’intervention la sécurité et l’intégrité de la personne. Dans ce processus itératif, le TS identifie avec la personne ce qui nuit à son quotidien. L’évaluation formule comment résoudre cette incidence, comment la perte d’autonomie pourrait être compensée. La collecte d’information et le raisonnement du TS est alors un mouvement itératif, les deux éléments du processus sont liés et en continu. Le second moment de l’évaluation apparait si, dans le processus itératif, le TS perçoit une dissonance. Il est essentiel d’en identifier la nature pour la prendre en compte et maintenir la finalité de l’activité qui consiste à évaluer l’autonomie fonctionnelle à des fins compensatrices. Le TS doit identifier l’objet de la dissonance pour pouvoir cerner avec la personne le besoin inhérent à la perte d’autonomie et envisager d’y remédier. La prise en compte de cette dissonance vient ralentir le déroulement de l’activité. Le raisonnement qui, jusque-là, était relié à la collecte d’informations s’en dissocie pour analyser ce qui vient faire obstacle à l’activité d’évaluation à partir de la situation. Les composantes qui génèrent la dissonance paraissent reliées à la quotidienneté, aux conditions de vie à domicile de la personne (cohérence/incohérence, refus de services, autonégligence, maltraitance, agressivité). La dissonance génère une activité plus complexe pour évaluer la situation. L’autonomie fonctionnelle se décline toujours sur l’axe mobilité/cognition avec comme balises d’intervention la sécurité et l’intégrité de la personne. Or, pour ce faire, les TS raisonnent selon trois schèmes. Dans les situations où, pour décider de la suite du dossier, il faut en référer à une norme (de service, de profession, etc.) le raisonnement est déontologique. Il est aussi des situations où le TS agit au regard de valeurs et de représentations qui relèvent de sa sphère personnelle. Nous désignons ce raisonnement d’instinctuel. Enfin, le TS peut naviguer entre ces deux orientations et choisir la voie du raisonnement clinique que nous qualifions d’éthique et se rapproche alors des pratiques prudentielles qui sont marquées par l’incertitude.