Da dependência à independência: o papel da família no processo de reinserção do toxicodependente e alcoólico

Dissertação de mestrado em Sociologia (área de especialização em Desenvolvimento e Políticas Sociais)

Arteriografia coronária com cateter de muito baixo perfil. Eficácia e segurança do procedimento e da alta hospitalar aos 60 minutos

OBJETIVO: Avaliar a eficiência, a segurança e a praticidade da angiografia coronária com cateteres 4 French (F), pela técnica de Judkins. MÉTODOS: De agosto/95 a janeiro/96, 70 pacientes com suspeita de insuficiência coronária submeteram-se à cinecoronariografia , utilizando introdutores e cateteres 4F. Após o exame, realizava-se compressão local por 15min e, 60min após, os pacientes eram orientados a caminhar, sob vigilância , sendo dada a alta hospitalar após 4h, . RESULTADOS: A idade variou de 31 a 83 (m = 57) anos, sendo 39 (56%) homens, com peso entre 43 a 101 (m = 69) kg. Obteve-se ótima qualidade de imagem em 62 casos (88%), havendo a necessidade de substituição por cateteres de maior calibre (6 a 8F) em 8 (12%) pacientes. Não ocorreram complicações vasculares ou sangramentos maiores. Em apenas 2 (3%) casos, houve discreto sangramento, resolvido com nova compressão local. Sessenta pacientes (85%) deambularam aos 60±5min e tiveram alta hospitalar com 4h, em média. CONCLUSÃO: A utilização de cateteres 4F por via femoral, para realização de cinecoronariografia permite a deambulação muito precoce (média = 60±5min) e sem complicações hemorrágicas. Verificaram-se pequena utilização de contraste (média = 60ml) e redução da permanência hospitalar. Esta técnica torna o exame cinecoronariográfico mais simples, menos traumático e menos invasivo.

Esternotomia parcial mediana em H. Um novo acesso para a cirurgia cardíaca

OBJETIVO: Apresentar a nossa experiência com a toracotomia minimamente invasiva (TMI) em pacientes com doença valvar e descrever um novo tipo de toracotomia. MÉTODOS: Vinte e cinco pacientes com doença valvar, como maior problema cardíaco, foram submetidos a operação em um período de 5 meses. A incisão utilizada foi uma TMI em duas formas, uma em T invertido e outra em H. Nesta série, as reoperações constituíram 24%. RESULTADOS: O tamanho da incisão de pele variou de 7,5 a 11,0cm (média = 9,1cm). O tempo de permanência médio na UTI foi de 31h e hospitalar de 4,8 dias. Em todos os pacientes a cirurgia pôde ser realizada apropriadamente através deste acesso, sendo que em apenas um, foi necessária esternotomia total. CONCLUSÃO: A TMI apresenta algumas vantagens, como melhor resultado estético, menos dor e maior estabilidade torácica. Estes fatores possibilitam uma extubação precoce, diminuindo o tempo de internação hospitalar. A esternotomia em H apresenta como grande benefício a exposição da parte mais central do tórax, permitindo um melhor acesso a todas as valvas cardíacas. Esta técnica não apresentou complicações nas reoperações, o que nos faz acreditar que seja tão segura quanto a esternotomia total.

Cirurgia de revascularização do miocárdio através de minitoracotomia esquerda

OBJETIVO: Atualmente existe uma tendência mundial para a realização de cirurgias através de incisões mínimas, denominadas minimamente invasivas, tornando o ato operatório cada vez menos agressivo. A introdução desta nova técnica possibilita a dissecção da artéria torácica interna esquerda (ATIE) e sua anastomose com a artéria interventricular anterior (AIA), através de uma minitoracotomia esquerda. MÉTODOS: De maio/96 a outubro/97, 11 portadores de insuficiência coronária, com lesão única e proximal da AIA, foram submetidos a revascularização do miocárdio (RM). A abordagem cirúrgica consistiu de uma toracotomia ântero-lateral esquerda, de aproximadamente 10cm, através do 4º espaço intercostal esquerdo, e nos últimos 6 casos com ressecção de parte da cartilagem da 4ª e 5ª costelas, dissecção da ATIE, abertura e reparo do pericárdio adjacente à AIA. Todos pacientes receberam ponte única para AIA com enxerto da ATIE, sem auxílio de circulação extracorpórea (CEC). RESULTADOS: A idade variou de 46 a 76 (média = 58,55) anos, sendo 10 (90,90%) pacientes do sexo masculino e 1 (9,09%) feminino. O tempo de permanência hospitalar variou de 4 a 8 (média de 5,2) dias. Nenhum paciente apresentou alteração eletrocardiográfica no pós-operatório imediato. Um paciente apresentou no controle, trombose no 1/3 distal da ATIE com comprometimento importante de fluxo e, outro, estenose ao nível da anastomose, sendo ambos submetidos a angioplastia com sucesso. Não houve mortalidade no grupo estudado. CONCLUSÃO: A ausência de mortalidade, sugere que a cirurgia de RM através de cirurgia minimamente invasiva, em grupos selecionados, é uma excelente alternativa de revascularização da AIA.

Redução do período de internação e de despesas no atendimento de portadores de cardiopatias congênitas submetidos à intervenção cirúrgica cardíaca no protocolo da via rápida

OBJETIVO: Avaliar o atendimento de cardiopatas congênitos e cardiopatas isquêmicos submetidos à cirurgia cardíaca no protocolo de atendimento na via rápida (fast-track recovery) em relação ao convencional. MÉTODOS: Avaliada a movimentação de 175 pacientes, 107 (61%) homens e 68 (39%) mulheres, idades entre 0,3-81 anos nas diferentes unidades hospitalares. RESULTADOS: A taxa de alta das diferentes unidades hospitalares por unidade de tempo, dos cardiopatas congênitos atendidos no protocolo da via rápida em relação ao convencional foi: a) 11,3 vezes a taxa de alta quando assistidos no protocolo da via convencional, quanto ao tempo de permanência no centro cirúrgico; b) 6,3 vezes quanto à duração da intervenção cirúrgica; c) 6,8 vezes quanto à duração da anestesia; d) 1,5 vezes quanto à duração da perfusão; e) 2,8 vezes quanto à permanência na unidade de recuperação pós-operatória I; f) 6,7 vezes quanto à permanência no hospital (período de tempo entre a data da internação e a data da alta); g) 2,8 vezes quanto à permanência na unidade de internação pré-operatória; h) 2,1 vezes quanto à permanência na unidade de internação após a alta da recuperação pós-operatória; i) associada com redução de despesas pré e pós-operatórias. A diferença não foi significativa nos portadores de cardiopatia isquêmica. CONCLUSÃO: Verificou-se redução do período de internação e de despesas no atendimento dos pacientes submetidos à intervenção cirúrgica cardíaca no protocolo da via rápida.

Fatores de risco e morbimortalidade associados à fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca

OBJETIVO: Determinar a incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca, seu impacto sobre a morbimortalidade e o tempo de internação hospitalar e analisar os fatores de risco presentes no pré, trans e pós-operatório. MÉTODO: Estudo de coorte contemporâneo com 158 pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca, sendo excluídos aqueles com fibrilação atrial no pré-operatório. Os pacientes foram avaliados por monitorização cardíaca contínua e eletrocardiogramas diários e a fibrilação atrial considerada como qualquer episódio de ritmo irregular, com presença de ondas f de morfologia e amplitude variáveis. RESULTADOS: A incidência de fibrilação atrial foi de 28,5%, sendo 21,6% para os pacientes revascularizados e 44,3% para os submetidos à correção valvar. Fatores independentemente associados à fibrilação atrial foram insuficiência cardíaca esquerda no pré-operatório (p=0,05; RC=2,2), balanço hídrico total (p=0,01; RC=1,0), tempo de cirurgia (p=0,03; RC=1,01) e outros fatores associados: idade > 70 anos, doença valvar aórtica, agitação psicomotora, tempo de permanência de drenos, congestão pulmonar e insuficiência respiratória no pós-operatório. O uso de betabloqueadores (p=0,01; RC=0,3) foi um fator de proteção. Fibrilação atrial pós-operatória associou-se a aumento do tempo de internação hospitalar (16,9 ± 12,3 dias vs 9,2 ± 4,0 dias, p<0,001) e a maior incidência de acidente vascular cerebral ou óbito pós-operatório, (p=0,02). CONCLUSÃO: A incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca foi elevada e ocasionou significativo aumento de morbimortalidade e tempo de internação hospitalar. Entre os fatores de risco independentes destaca-se o balanço hídrico excessivo e, como fator protetor, uso de betabloqueadores.

Ausência de efeito do captopril no metabolismo de uma emulsão lipídica artificial semelhante aos quilomícrons em pacientes hipertensos e hipercolesterolêmicos

OBJETIVO: Avaliar o efeito do captopril, sobre o metabolismo dos quilomícrons e de seus remanescentes e as possíveis alterações nas concentrações dos lípides plasmáticos em hipertensos e hipercolesterolêmicos. MÉTODOS: O metabolismo dos quilomícrons foi testado pelo método da emulsão lipídica artificial de quilomícrons marcada com 3H-oleato de colesterol, foi injetada intravenosamente em 10 pacientes com hipertensão arterial leve-moderada antes e após 45 dias de tratamento com captopril (50 mg/dia). Após injeção, foram coletadas amostras de sangue durante 60min em intervalos de tempo pré-estabelecidos para determinar a curva de decaimento e a taxa fracional de remoção (TFR em min-1), bem como o tempo de residência no plasma, da emulsão lipídica artificial, por análise compartimental. As concentrações dos lípides do plasma também foram avaliadas antes e após o tratamento. RESULTADOS: A taxa fracional de remoção (em min-1) da emulsão lipídica antes e após o tratamento com captopril (0,012±0,003 e 0,011±0,003, respectivamente; p=0,85, n.s.) ou o tempo de permanência da emulsão no plasma (83,3±20,8 e 90,9± 22,5 min, n.s.) não se alteraram, mas os níveis de colesterol total e de LDL-c reduziram-se em 7% e 10% respectivamente (p=0,02). As concentrações de HDL-c, triglicérides, Lp(a) e apolipoproteínas AI e B não se modificaram. CONCLUSÃO: O tratamento com captopril, avaliado pelo método da emulsão lipídica artificial, não provoca alterações deletérias no metabolismo dos quilomícrons e seus remanescentes.

Tratamento cirúrgico das valvopatias aórticas com bioprótese de pericárdio bovino sem suporte: resultados imediatos

OBJETIVO: Apresentar os resultados imediatos e avaliar o desempenho clínico e hemodinâmico das biopróteses sem suporte de pericárdio bovino (stentless) em posição aórtica. MÉTODOS: Foram operados 20 pacientes com indicação de troca valvar aórtica por bioprótese, sendo 11 homens, 16 com estenose aórtica; a média de idade foi 66,3 ± 8,8 anos. A técnica operatória utilizada foi o implante subcoronariano. Cinco pacientes receberam procedimentos associados. No pós-operatório, a morbidade-mortalidade e o desempenho hemodinâmico foram avaliados por meio de ecocardiograma transtorácico. RESULTADOS: Os tempos médios de circulação extracorpórea e anóxia foram, respectivamente, 136,5 ± 24,41 min e 105,2 ± 21,62 min. A mortalidade hospitalar foi 5% (um paciente). A permanência na UTI foi, em média, 3,65 ± 3,23 dias. A média dos gradientes transvalvares no pós-operatório foi 25,39 ± 7,82 mmHg. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo no pré-operatório era 67 ± 13,49% e, no pós-operatório, foi 63,24 ± 16,06% (p = 0,45). Onze pacientes não apresentaram nenhum grau de refluxo valvar, 8 apresentaram refluxo leve, e um, refluxo leve a moderado. CONCLUSÃO: As próteses stentless podem ser utilizadas no tratamento cirúrgico das valvopatias aórticas, com morbidade e mortalidade na fase hospitalar semelhante à descrita na literatura para procedimentos semelhantes, e apresentam desempenho hemodinâmico satisfatório.

Complicação infecciosa indica mau prognóstico no infarto agudo do miocárdio

OBJETIVO: Determinar a incidência e o impacto das complicações infecciosas do infarto agudo do miocárdio (IAM) no tempo de permanência e na letalidade. MÉTODOS: Trata-se de um estudo clínico e retrospectivo, tipo caso-controle, realizado por meio de análise de prontuários. A população do estudo foi constituída por pacientes internados na Unidade Coronariana do InCor do Hospital das Clínicas da FMUSP com diagnóstico de IAM, entre janeiro de 1996 e dezembro de 1999. RESULTADOS: Foram analisados 1.227 pacientes, e sessenta (5%) preenchiam os critérios diagnósticos de complicação infecciosa do IAM (grupo infectados). Os demais 1.167 pacientes constituíram o grupo controle. A média das idades (67,5 versus 62,6 anos), o tempo de permanência hospitalar (26,6 versus 12,0 dias) e a mortalidade hospitalar (45% versus 12%) foram maiores no grupo infectados. Pacientes submetidos a mais de três procedimentos invasivos apresentaram índice de mortalidade mais elevado (68% e 32%, p = 0,006). As infecções mais freqüentes foram as pulmonares (63%), do trato urinário (37%) e hemoculturas positivas sem sítio identificado (8%). CONCLUSÃO: Na população estudada, a incidência de complicação infecciosa foi de 5%. O tempo de internação prolongado e a taxa de mortalidade elevada sugerem que a complicação infecciosa tem um grande impacto sobre os pacientes internados com o diagnóstico de IAM em unidade coronariana.

Correção de defeitos cardíacos congênitos simples em crianças e adolescentes por meio de minitoracotomias

OBJETIVO: Revisar a experiência de correção de defeitos cardíacos congênitos por meio de minitoracotomias. MÉTODOS: No período de janeiro de 1998 a março de 2005, 98 pacientes foram submetidos a correção de defeitos congênitos simples, por meio de minitoracotomias, em nosso serviço. A idade variou de 14 meses a 16 anos (média de 4,6 anos), todos do sexo feminino e com peso variando de 8 kg a 58 kg (média de 20 kg). O diagnóstico incluiu defeito do septo atrial em 78 casos (seis associados com drenagem anômala das veias pulmonares parcial e quatro com estenose pulmonar valvar) e defeito do septo ventricular perimembranoso em 20. Todos tiveram confirmação do diagnóstico pela ecocardiografia, não necessitando de cateterismo cardíaco. Em 10 pacientes foi utilizada minitoracotomia submamária direita e em 88, minitoracotomia com esternotomia mediana parcial. RESULTADOS: Todos os defeitos foram corrigidos com sucesso, com exposição satisfatória. O tempo médio de circulação extracorpórea foi de oito a 30 minutos (média de 10 minutos) e o tempo de clampeamento aórtico, de cinco a 22 minutos (média de 12 minutos). Todos os pacientes foram extubados na sala de operação e o tempo médio de permanência hospitalar foi de três a sete dias (média de cinco dias). Não houve mortalidade operatória nem complicações pós-operatórias graves. Não foi observado nenhum defeito residual. CONCLUSÃO: Nossa experiência demonstrou que as minitoracotomias são tecnicamente possíveis, sendo procedimentos seguros e efetivos em alternativa à esternotomia mediana para correção de defeitos cardíacos congênitos simples e seletivos. As vantagens dessas abordagens incluíram menor dano e manutenção tanto da continuidade como da integridade do esterno, parcial ou total, prevenindo defeito do tipo peito de pombo pós-operatório. O resultado estético foi superior ao obtido por esternotomia mediana.

Síndrome metabólica em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica: prevalência e marcador de morbi-mortalidade no período intra-hospitalar e após 30 dias

OBJETIVOS: Comparar a morbi-mortalidade de pacientes com e sem síndrome metabólica (SM) (de acordo com a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da SM) submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (RM), na fase hospitalar e após 30 dias. MÉTODOS: Foram avaliados 107 pacientes submetidos à RM sem procedimentos associados, no período de agosto a outubro de 2005, sendo 74 (69,2%) portadores de SM. Os critérios de evolução intra-hospitalar foram: fibrilação atrial aguda (FA), ventilação mecânica prolongada (VM), necessidade de transfusão de hemoderivados, número de horas na UTI, período de internação (em dias), infecção respiratória e de ferida operatória, e óbito. Em 30 dias avaliou-se a combinação de eventos como a necessidade de re-internação, infecção de ferida operatória e óbito. RESULTADOS: A média de idade foi 60,6±9,7 e o grupo com SM apresentou maior índice de massa e superfície corpórea e maior prevalência de diabete. Não houve diferença estatisticamente significante na ocorrência dos eventos intra-hospitalares como FA (15,2% x 16,2%), VM (3,0% x 2,7%), quantidade de unidades de hemoderivados utilizados (3,2±2,7 x 2,6±2,9), tempo de permanência na UTI (53,7±27,3 x 58,9±56,5), tempo de permanência hospitalar (9,2±8,7 x 8,5±8,5), infecção respiratória (6,1% x 2,7%), infecção de ferida operatória (3,0% x 5,4%) e taxa de mortalidade (3,0% x 0,0%). A ocorrência de eventos combinados em 30 dias foi semelhante nos dois grupos (12,2% x 20,3%, p = NS). CONCLUSÃO: Portadores de SM não apresentaram aumento da morbimortalidade quando submetidos à cirurgia de RM, porém apresentam tendência à maior ocorrência de infecção em ferida operatória.

Retirada percutânea de corpo estranho intracardíaco com técnica original

Relatamos o caso de um paciente com cateter vascular de longa permanência embolizado para o ventrículo direito. Este caso ganha peculiaridade por estarem as duas extremidades do cateter indisponíveis para serem laçadas, dificultando a sua captura pelas técnicas convencionais. Descrevemos um novo método para resgatar o corpo estranho através de sua porção central, utilizando apenas um cateter com dois sistemas independentes de "laço" e de "gancho".

Prevenção de fibrilação atrial com amiodarona em moderada dosagem no pós-operatório de cirurgia cardíaca é segura e eficaz em pacientes de alto risco para desenvolver essa arritmia

OBJETIVO: Avaliar se a profilaxia com amiodarona em moderada dosagem, no pós-operatório de cirurgia cardíaca (revascularização miocárdica e/ou cirurgia valvar), reduz a incidência de fibrilação atrial em pacientes de alto risco para desenvolver essa arritmia. MÉTODOS: Estudo clínico, randomizado e prospectivo, realizado em 68 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva. A média de idade foi de 64 anos e 59% dos participantes eram do sexo masculino. Os pacientes com três ou mais fatores de risco para fibrilação atrial, de acordo com a literatura, foram randomizados em dois grupos, para receber ou não profilaxia com amiodarona no primeiro dia de pós-operatório. A dose administrada foi de 600 mg/dia a 900 mg/dia, por via intravenosa, no primeiro dia de pós-operatório, seguida de 400 mg/dia por via oral até a alta hospitalar ou até completar sete dias. Os demais pacientes, com dois ou menos fatores de risco, foram seguidos até a alta hospitalar. Todos os pacientes foram observados por monitorização cardíaca e/ou eletrocardiografia. RESULTADOS: No grupo que recebeu amiodarona, 7% dos pacientes apresentaram fibrilação atrial, enquanto no grupo controle 70% desenvolveram a arritmia. Nos indivíduos não-randomizados (com dois ou menos fatores de risco), apenas 24% apresentaram fibrilação atrial. CONCLUSÃO: O uso profilático de amiodarona foi eficaz na prevenção de fibrilação atrial nos pacientes com três ou mais fatores de risco para essa arritmia. Esse tratamento pode ser benéfico na redução da permanência na Unidade de Terapia Intensiva e, conseqüentemente, nas complicações advindas do maior tempo de internação hospitalar.

Cirurgia de revascularização miocárdica: uso de enxerto bilateral de artéria torácica interna sem circulação extracorpórea

FUNDAMENTO: Avanços na cirurgia de revascularização miocárdica (RM) introduziram benefícios adicionais, como a técnica sem uso da circulação extracorpórea (CEC) e a utilização do enxerto bilateral de artéria torácica interna (ATI). A cirurgia de RM sem uso da CEC tem sido associada a melhora dos resultados imediatos e a redução da incidência de complicações perioperatórias, e o uso bilateral de enxertos de ATI oferece aumento de sobrevida e redução de eventos cardiovasculares a longo prazo. OBJETIVO: Apresentar a experiência inicial com o emprego combinado desses avanços na cirurgia de RM. MÉTODOS: Foram estudados 35 pacientes consecutivos submetidos a RM sem CEC, com enxertos bilaterais de ATIs, sendo a ATI esquerda dirigida para a artéria descendente anterior e a ATI direita anastomosada aos ramos da artéria circunflexa. As co-morbidades predominantes foram infarto do miocárdio prévio em 71,4% dos pacientes, diabetes melito em 34,2% e insuficiência renal em 14,2%. RESULTADOS: Nenhum paciente apresentou alteração do eletrocardiograma ou elevação enzimática no pós-operatório. O número de pontes por paciente variou de 2 a 4 (mediana de 3 pontes/paciente). A permanência hospitalar pós-operatória esteve entre 3 e 12 dias (média de 4,7 + 1,7 dias). Não houve casos de infecção ou deiscência esternal, mas um paciente apresentou acidente vascular cerebral no quarto dia de pós-operatório e faleceu. A duração do seguimento tardio foi de 4 a 48 meses. Não houve óbitos tardios, 31 pacientes estão assintomáticos e 3 têm angina residual. CONCLUSÃO: A combinação desses avanços técnicos na cirurgia de revascularização cirúrgica mostrou-se eficaz e pode contribuir para a melhora dos benefícios a longo prazo.

Influência da estimulação biatrial temporária externa na prevenção da fibrilação atrial no pós-operatório de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea

FUNDAMENTO: A fibrilação atrial é a mais comum complicação no pós-operatório de revascularização miocárdica, aumentando a incidência de morbi-mortalidade. OBJETIVO: O propósito deste estudo prospectivo e randomizado foi testar a hipótese de que a estimulação cardíaca temporária biatrial reduz a incidência da fibrilação atrial no pós-operatório de revascularização miocárdica. MÉTODOS: Em uma casuística de 98 pacientes não-consecutivos, submetidos a revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea, foram implantados respectivamente dois eletrodos temporários em átrio direito e em átrio esquerdo e conectados a cada par de saída atrial do marcapasso, além dos eletrodos implantados no ventrículo direito. Foram randomizados dois grupos (controle: 49 pacientes sem a estimulação biatrial; terapêutico: 49 pacientes com a estimulação biatrial). As variáveis de interesse foram: fibrilação atrial (presença ou não), tempo de hospitalização. RESULTADOS: A incidência de fibrilação atrial foi de 36,73% no grupo controle e 14,29% no grupo terapêutico (p=0,0194). O tempo de hospitalização foi de 7,00±2,82 dias nos pacientes sem fibrilação atrial (n=73), e de 9,20±2,87 dias nos pacientes com fibrilação atrial (n=25) (p=0,0001). A idade foi importante preditor da arritmia, variou de 62,34±9,00 anos no grupo sem fibrilação atrial, e de 67,20±7,42 anos no grupo com fibrilação atrial (p=0,0170). CONCLUSÃO: A estimulação temporária biatrial profilática é efetiva na prevenção da fibrilação atrial, quando comparada ao grupo controle. Permanência hospitalar foi maior nos pacientes que apresentaram fibrilação atrial no pós-operatório e a idade foi importante preditor para o desenvolvimento da arritmia.