Embolisation hémostatique des hématomes spontanés musculaires abdomino-pelviens.

Objectifs: Etudier les résultats techniques et cliniques de l'embolisation des hématomes musculaires spontanés de l'abdomen . Caractériser les hématomes ayant étéembolisés au CT et définir les éventuels critères cliniques et anatomiques pour une embolisation . Etudier la relation entre les hématomes embolisés et lesanticoagulants.Matériels et méthodes: Etude rétrospective des patients ayant bénéficié d'une embolisation pour un hématome musculaire abdominopelvien spontané entre 2005 et 2010. Sont analysésles données cliniques (anticaogulants, retentissement hémodynamqiue), les données scanographiques (site, volume, saignement actif), les artères embolisées etle type d'embol, le résultat clinique immédiat, les complications et la mortalité en cours d'hospitalisation .Résultats: 28 patients (âge moyen 75 ans) ont été embolisés. Tous les patients avaient un traitement anticoagulant et/ou antiplaquettaire. La majorité des hématomesembolisés concernaient le muscle grand droit de l'abdomen. Le saignement actif n'était pas identifié chez tous les patients au CT. Pas de complication immédiaterapportée. Le succès technique était de 98%. Pas de récidive précoce rapportée y compris après réintroduction du traitement anticaogulant.Conclusion: L'embolisation hémostatique des hématomes musculaires spontanés sous anticoagulants est efficace pour contrôler le saignement et permettre la réintroductiondu traitement anticoagulant.

Blood glucose level on postoperative day 1 is predictive of adverse outcomes after cardiovascular surgery

AIM: Hyperglycaemia is now a recognized predictive factor of morbidity and mortality after coronary artery bypass grafting (CABG). For this reason, we aimed to evaluate the postoperative management of glucose control in patients undergoing cardiovascular surgery, and to assess the impact of glucose levels on in-hospital mortality and morbidity. METHODS: This was a retrospective study investigating the association between postoperative blood glucose and outcomes, including death, post-surgical complications, and length of stay in the intensive care unit (ICU) and in hospital. RESULTS: A total of 642 consecutive patients were enrolled into the study after cardiovascular surgery (CABG, carotid endarterectomy and bypass in the lower limbs). Patients' mean age was 68+/-10 years, and 74% were male. In-hospital mortality was 5% in diabetic patients vs 2% in non-diabetic patients (OR: 1.66, P=0.076). Having blood glucose levels in the upper quartile range (> or =8.8 mmol/L) on postoperative day 1 was independently associated with death (OR: 10.16, P=0.0002), infectious complications (OR: 1.76, P=0.04) and prolonged ICU stay (OR: 3.10, P<0.0001). Patients presenting with three or more hypoglycaemic episodes (<4.1 mmol/L) had increased rates of mortality (OR: 9.08, P<0.0001) and complications (OR: 8.57, P<0.0001). CONCLUSION: Glucose levels greater than 8.8 mmol/L on postoperative day 1 and having three or more hypoglycaemic episodes in the postoperative period were predictive of mortality and morbidity among patients undergoing cardiovascular surgery. This suggests that a multidisciplinary approach may be able to achieve better postoperative blood glucose control. Conclusion: Objectif: L'hyperglycémie a été reconnue comme facteur prédictif de morbidité et mortalité après un pontage aortocoronaire. Notre étude avait pour objectif d'évaluer la prise en charge postopératoire des glycémies chez les patients qui avaient subi une intervention chirurgicale cardiovasculaire et d'évaluer l'impact de ces glycémies sur la mortalité et la morbidité intrahospitalières. Méthodes: Étude rétrospective recherchant une association entre la glycémie postopératoire et les complications postchirurgicales, la mortalité et la durée du séjour aux soins intensifs et à l'hôpital. Résultats: L'étude a été réalisée sur 642 patients qui avaient subi une intervention chirurgicale cardiovasculaire (ex. pontage aortocoronaire, endartérectomie de la carotide, pontage artériel des membres inférieurs). L'âge moyen est de 68 ± 10 ans et 74 % des patients étaient de sexe masculin. La mortalité intrahospitalière a été de 5 % parmi les patients diabétiques et 2 % chez les non-diabétiques (OR 1,66, p = 0,076). Les taux de glycémies situés dans le quartile supérieur (≥ 8,8 mmol/l) à j1 postopératoire sont associés de manière indépendante avec la mortalité (OR 10,16, 95 % CI 3,20-39,00, p = 0,0002), les complications infectieuses (OR 1,76, 95 % CI 1,02-3,00, p = 0,04) et la durée du séjour aux soins intensifs (OR 3,10, 95 % CI 1,83-5,38, p < 0,0001). Les patients qui avaient présenté trois hypoglycémies ou plus (< 4,1 mmol/l) ont présenté un taux augmenté de mortalité (OR 9,08, p ≤ 0,0001) et de complications (OR 8,57, p < 0,0001). Conclusion : Des glycémies supérieures à 8,8 mmol/l à j1 postopératoire et la présence de trois hypoglycémies ou plus en période postopératoire sont des facteurs prédictifs de mauvais pronostic chez les patients qui avaient subi une intervention chirurgicale cardiovasculaire. Ainsi, une approche multidisciplinaire devrait être proposée afin d'obtenir un meilleur contrôle postopératoire des glycémies.

Suivi prospectif à une année des prothèses de genou F.I.R.S.T. Evolution avec analyse ambulatoire de la marche

Le but de mon travail de master est de présenter les résultats à une année postopératoire d'une étude prospective sur une nouvelle prothèse totale du genou : la F.I.R.S.T. Evolution. Cette prothèse s'intéresse à des patients plus jeunes, avec une importante laxité des ligaments collatéraux. L'étude finale suivra à cinq ans une cohorte de cinquante patients environ. Actuellement, nous suivons 17 patients opérés avec cette prothèse (dont 9 femmes et 8 hommes, 9 genoux droits et 8 genoux gauches) avec un âge moyen de 69,10 ans (de 42 à 83 ans). Pour l'obtention des résultats, les patients ont remplis des questionnaires spécifiques couramment utilisés (Eq5D, WOMAC, KSS, échelle analogique de la douleur EVA/VAS, UCLA activity-rating level), ont bénéficié de contrôles radiologiques réguliers et d'une analyse régulière de la marche, à trois vitesses différentes. Cette analyse est objective et se base sur un système de capteurs miniaturisés. Les résultats cliniques obtenus à une année démontrent une amélioration globale de la fonction du genou et de la qualité de vie perçue par le patient (Eq5D, WOMAC, EVA/VAS, KSS, UCLA). Les données à une année de l'analyse de marche montrent une amélioration significative dans tous les paramètres du cycle de marche et aux différentes vitesses. En comparant nos résultats avec ceux précédemment obtenus, nous pouvons être satisfaits car ils se sont améliorés depuis la dernière échéance à 6 mois. De plus, nos résultats à une année suivent ceux obtenus dans d'autres études utilisant les mêmes questionnaires et une analyse objective de la marche. On s'attend à ce que ces données se stabilisent voire continuent de s'améliorer dans les années à venir.

Analysis of functional and anatomical success following endonasal dacryocystorhinostomy

RésuméLes sténoses des voies lacrymales sont fréquentes surtout chez les patients âgés et provoquent en général un epiphora avec parfois des dacryocystites aiguës ou chroniques. La dacryocystorhinostomie par voie externe (DCREX) a été la technique de choix pour traiter les sténoses post-canaliculaires au XXe siècle. Avec l'avènement de l'endoscopie nasale, l'abord endonasal est devenu facilement accessible et depuis une dizaine d'années, la dacryocystorhinostomie par voie endonasale (DCREN) est en train de supplanter la DCREX dans la majorité des cas.Le but de ce travail est de déterminer les étiologies des sténoses des voies lacrimales, d'évaluer le taux de succès et les complications de la DCREN et de détailler les gestes associés peropératoires.Cette étude rétrospective porte sur 98 patients ayant subi 104 DCREN entre janvier 1994 et février 2006. 78 patients (53 femmes et 25 hommes) présentant 84 sténoses post- canaliculaires remplissent les critères d'inclusion de l'étude. L'âge moyen est de 59 ans (4 - 89 ans).Les résultats obtenus montrent un taux de succès fonctionnel de 94.9% après une première intervention (59/84 DCREN) et de 63.6% pour les DCREN secondaires qui nous ont été référées après d'autres interventions des voies lacrymales (25/84 DCREN). Le suivi postopératoire est de 36,8 mois (12-77 mois). On dénombre 61 gestes rhino-sinusaux associés à la DCREN. Les complications per- et postopératoires sont rares, essentiellement liées aux drains bicanaliculaires. Une étiologie n'a été retrouvée que dans 28% des cas.En conclusion, la DCREN donne d'excellents résultats et peu de complications. En raison des nombreux avantages par rapport à la voie externe et la possibilité du traitement simultané de la pathologie ORL parfois associée, la DCREN est devenue le traitement de premier choix pour les sténoses postcanaliculaires. Le principal défi, quelque soit le type de DCR, est de poser la bonne indication opératoire et en cas d'échec opératoire savoir méticuleusement analyser ses causes

Primary spinal epidural lymphoma: patients' profile, outcome, and prognostic factors: a multicenter Rare Cancer Network study

RESUME Objectif : Les lymphomes épiduraux primaires représentent moins de 10% des tumeurs épidurales et de 0,1 à 3,3% de tous les lymphomes. Le but de cette étude a été d'évaluer le profil clinique de cette maladie rare, son traitement, ses résultats ainsi que ses facteurs de pronostic. Matériel et méthode : Entre 1982 et 2002, 52 patients présentant un lymphome épidural primaire ont été traités dans neuf institutions membres du Rare Cancer Network. Les critères d'inclusion comprenaient : une biopsie confirmant le lymphome non-hodgkinien, un stade IE et IIE selon la classification de Ann Arbor, un traitement à visée curative de radiothérapie combinée ou non à une chimiothérapie et un suivi d'au moins six mois. Selon la Working Formulation, 12 patients (23%) présentaient un lymphome de bas grade, 28 (54%) un grade intermédiaire et 12 (23%) un haut grade. Les hommes étaient atteints 1.9 fois plus fréquemment que les femmes. L'âge moyen était de 61 ans (intervalle : 21 à 96). Le bilan incluait un Ct-scan spinal (98%), une IRM (52%), un CT-scan thoraco-abdominal (77%) et une aspiration ou biopsie de moelle osseuse (96%). Les symptômes les plus fréquents comprenaient des douleurs dorsales (79% des patients), une faiblesse musculaire (92%) et des déficits sensoriels (71 %). Quarante-huit patients ont subi une laminectomie de décompression avec résection partielle ou complète (42% et 13% des cas respectivement), tous ont reçu une radiothérapie seule (20 patients) ou en combinaison avec une chimiothérapie (32 patients). La dose médiane totale était de 36 Gy (intervalle 6-50 Gy) avec une moyenne de 20 Gy par fraction (intervalle : 1-25). Le suivi moyen était de 71 mois (intervalle : 22-165 mois). Résultats : Suite au traitement, une progression locale a été observée chez 6 patients après un temps de latence moyen de 6 mois. Le taux de rechute systémique a été de 42% (22 patients) le plus souvent dans les ganglions lymphatiques (n=9) après un intervalle de temps moyen de 20 mois. Lors du dernier contrôle, 28 patients étaient vivants et 24 patients étaient décédés. Le taux de survie à 5 ans, le taux de survie sans maladie et le contrôle local étaient de 69%, 57% et 88% respectivement. En analyse univariée, les facteurs pronostics favorables statistiquement significatifs concernant la survie sans maladie étaient un âge inférieur à 63 ans, ainsi qu'une réponse neurologique complète. Pour la survie à 5 ans, les facteurs favorables étaient un âge inférieur à 63 ans. En analyse multivariée, les facteurs pronostics favorables pour la survie globale à 5 ans étaient une réponse neurologique complète, un traitement combiné, un volume de radiothérapie plus que focal, une dose totale de radiothérapie supérieure à 36 Gy et une résection partielle ou complète de la tumeur. En ce qui concerne la survie sans maladie, les facteurs pronostics favorables étáient un âge inférieur à 63 ans et un traitement combiné. Conclusion : Ce qui ressort de cette analyse est que le bilan diagnostic devrait inclure une IRM ou un CT-scan, un échantillon de tissu pour poser le diagnostic pathologique définitif de la lésion, une histoire médicale et un examen physique complet, une chimie sanguine, un CTscan thoraco-abdominal et une biopsie de la moelle osseuse, un PET-scan devrait également faire partie du bilan. Le traitement devrait consister, dans la phase aiguë, en une chirurgie de décompression avec ou sans résection, suivie d'une radiothérapie d'au moins 36Gy en 2 Gy par fraction et d'une chimiothérapie. Tous les patients présentant un lymphome de haut grade ou de grade intermédiaire devraient pouvoir bénéficier d'un traitement combiné.

Evaluation des modifications anatomiques et fonctionnelles de la macula après chirurgie des membranes néovasculaires rétrofovéolaires dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge [Evaluation of functional and anatomical changes in the macula after surgery for retro-foveal neovascularization of membranes in age-related macular degeneration].

PURPOSE: The aim of this study was to evaluate the direct effect of surgical treatment of subfoveolar neovascular membranes in age related macular degeneration to macular functions. PATIENTS AND METHODS: Thirteen eyes of 13 patients were included in this study. Macular function was assayed by visual acuity and central visual field using the Octopus perimeter before surgery and in the first three post operative months. Pre and post operative fluorescein angiography frames were digitalized and the size of each lesions were compared. RESULTS: After a 3 months follow up, visual acuity remained stable or improved in 66% of the patients. However, visual acuity was better than 0.1 in 15% of the patients. Central visual field comparison disclosed a significant worsening of the retinal sensitivity in the 3 degree field surrounding the central point. On fluorescein frames, submacular scar was 141% of the size of the neovascular membrane. After a mean follow up of 6.9 months (range 3-14), one case of recurrence occurred. A cataract was observed in 85% of the phakic patients followed for more than six months. CONCLUSION: After a short term follow up, surgery can stabilise visual acuity, even though it remains poor. A worsening of the scotoma in the 3 degrees surrounding the central point is observed. However, patients noticed a subjective visual improvement in 62% of the case.

Première hospitalisation en psychiatrie à l'âge avancé

Résumé : Cette étude a concerné un groupe de patients séjournant pour la première fois en milieu psychiatrique à l'âge avancé. La moitié étaient âgés de quatre-vingt ans ou plus et deux tiers étaient des femmes. Deux tiers provenaient de leur domicile et un quart étaient sous protection légale. L'admission a été faite pour une dépression dans la moitié des cas, pour une démence dans un tiers des cas, pour une symptomatologie anxieuse dans un quart des cas. Les diagnostics psychiatriques à la sortie de l'hôpital étaient différents de ceux annoncés à l'admission. Le syndrome démentiel concernait la moitié des patients et la maladie d'Alzheimer prédominait chez la femme, alors que les démences vasculaires et celles associées à d'autres maladies étaient deux fois plus fréquentes chez l'homme. Les troubles de l'humeur ne concernaient qu'un cinquième des cas et les troubles de l'adaptation un sixième des cas. Presque une moitié des patients présentaient deux ou trois diagnostics psychiatriques concomitants. La co-morbidité somatique était dominée par les maladies cardio-vasculaires, notamment chez l'homme. Un tiers des femmes et autant d'hommes présentaient au moins quatre diagnostics somatiques concomitants. La durée moyenne d'hospitalisation de quatre-vingt-cinq jours a été prolongée ou raccourcie par certains facteurs: le placement en Etablissement Médico-Social prolonge de plus de deux mois l'hospitalisation. Les personnes mariées restent presque deux mois de moins à l'hopital. Le trouble de la personnalité et du comportement et le trouble dépressif récurrent prolongent de presque six mois, respectivement trois mois, la durée de l'hospitalisation. Plus de la moitié des- patients sont placés en Etablissement Médico-Social. Certains facteurs augmentent le risque de placement: la démence d'Alzheimer accroît le risque de quatre fois ; avec chaque année en plus, le risque d'être placé en institution augmente de 20% ; il en va de même pour les hospitalisations prolongées. Les patients qui rentrent à domicile (moins de la moitié, surtout des femmes) ont besoin d'aide : suivi médico-infirmier, aide .aux tâches ménagères. Le suivi ambulatoire a été assuré par l'hôpital de jour avant tout, la Consultation ambulatoire en collaboration avec les centres médico-sociaux jouant un rôle important. Les ré-hospitalisations à l'Hôpital de Psychiatrie de l'Age Avancé dans l'année suivant la sortie ont concerné un quart de femmes et un septième d'hommes, avec une durée de séjour plus courte que celle lors de la première hospitalisation.

Garnet growth in the metasediments of the Zermatt-Saas Fee zone (western alps)

The Zermatt-Saas Fee Zone (ZSZ) in the Western Alps consists of multiple slices of ultramafic, mafic and metasedimentary rocks. They represent the remnants of the Mesozoic Piemonte-Ligurian oceanic basin which was subducted to eclogite facies conditions with peak pressures and temperatures of up to 20-28 kbar and 550-630 °C, followed by a greenschist overprint during exhumation. Previous studies, emphasizing on isotopie geochronology and modeling of REE-behavior in garnets from mafic eclogites, suggest that the ZSZ is buildup of tectonic slices which underwent a protracted diachronous subduction followed by a rapid synchronous exhumation. In this study Rb/Sr geochronology is applied to phengite included in garnets from metasediments of two different slices of the ZSZ to date garnet growth. Inclusion ages for 2 metapelitic samples from the same locality from the first slice are 44.25 ± 0.48 Ma and 43.19 ± 0.32 Ma. Those are about 4 Ma older than the corresponding matrix mica ages of respectively 40.02 ± 0.13 Ma and 39.55 ± 0.25 Ma. The inclusion age for a third calcschist sample, collected from a second slice, is 40.58 ± 0.24 Ma and the matrix age is 39.8 ± 1.5 Ma. The results show that garnet effectively functioned as a shield, preventing a reset of the Rb/Sr isotopie clock in the included phengites to temperatures well above the closure of Sr in mica. The results are consistent with the results of former studies on the ZSZ using both Lu/Hf and Sm/Nd geochronology on mafic eclogites. They confirm that at least parts of the ZSZ underwent close to peak metamorphic HP conditions younger than 43 m.y. ago before being rapidly exhumed about 40 m.y. ago. Fluid infiltration in rocks of the second slice occurred likely close to the peak metamorphic conditions, resulting in rapid growth of garnets. Similar calcschists from the same slice contain two distinct types of porphyroblast garnets with indications of multiple growth pulses and resorption indicated by truncated chemical zoning patterns. In-situ oxygen isotope Sensitive High Resolution Ion Microprobe (SHRIMP) analyses along profiles on central sections of the garnets reveal variations of up to 5 %o in individual garnets. The complex compositional zoning and graphite inclusion patterns as well as the variations in oxygen isotopes correspond to growing under changing fluid composition conditions caused by external infiltrated fluids. The ultramafic and mafic rocks, which were subducted along with the sediments and form the volumetrically most important part of the ZSZ, are the likely source of those mainly aqueous fluids. - La Zone de Zermatt-Saas Fee (ZZS) est constituée de multiples écailles de roches ultramafiques, mafiques et méta-sédimentaires. Cette zone, qui affleure dans les Alpes occidentales, représente les restes du basin océanique Piémontais-Ligurien d'âge mésozoïque. Lors de la subduction de ce basin océanique à l'Eocène, les différentes roches composant le planché océanique ont atteint les conditions du faciès éclogitique avec des pressions et des températures maximales estimées entre 20 - 28 kbar et 550 - 630 °C respectivement, avant de subir une rétrogression au faciès schiste vert pendant l'exhumation. Différentes études antérieures combinant la géochronologie isotopique et la modélisation des mécanismes gouvernant l'incorporation des terres rares dans les grenats des éclogites mafiques, suggèrent que la ZZS ne correspond pas à une seule unité, mais est constituée de différentes écailles tectoniques qui ont subi une subduction prolongée et diachrone suivie d'une exhumation rapide et synchrone. Afin de tester cette hypothèse, j'ai daté, dans cette étude, des phengites incluses dans les grenats des méta-sédiments de deux différentes écailles tectoniques de la ZZS, afin de dater la croissance relative de ces grenats. Pour cela j'ai utilisé la méthode géochronologique basée sur la décroissance du Rb87 en Sr87. J'ai daté trois échantillons de deux différentes écailles. Les premiers deux échantillons proviennent de Triftji, au nord du Breithorn, d'une première écaille dont les méta-sédiments sont caractérisés par des bandes méta-pélitiques à grenat et des calcschistes. Le troisième échantillon a été collectionné au Riffelberg, dans une écaille dont les méta-sédiments sont essentiellement des calcschistes qui sont mélangés avec des roches mafiques et des serpentinites. Ce mélange se trouve au-dessus de la grande masse de serpentinites qui forment le Riffelhorn, le Trockenersteg et le Breithorn, et qui est connu sous le nom de la Zone de mélange de Riffelberg (Bearth, 1953). Les inclusions dans les grenats de deux échantillons méta-pélitiques de la première écaille sont datées à 44.25 ± 0.48 Ma et à 43.19 ± 0.32 Ma. Ces âges sont à peu près 4 Ma plus vieux que les âges obtenus sur les phengites provenant de la matrice de ces mêmes échantillons qui donnent des âges de 40.02 ± 0.13 Ma et 39.55 ± 0.25 Ma respectivement. Les inclusions de phengite dans les grenats appartenant à un calcschiste de la deuxième écaille ont un âge de 40.58 ± 0.24 Ma alors que les phengites de la matrice ont un âge de 39.8 ± 1.5 Ma. Pour expliquer ces différences d'âge entre les phengites incluses dans le grenat et les phengites provenant de la matrice, nous suggérons que la cristallisation de grenat ait permis d'isoler ces phengites et de les préserver de tous rééquilibrage lors de la suite du chemin métamorphique prograde, puis rétrograde. Ceci est particulièrement important pour expliquer l'absence de rééquilibrage des phengites dans des conditions de températures supérieures à la température de fermeture du système Rb/Sr pour les phengites. Les phengites en inclusions n'ayant pas pu être datées individuellement, nous interprétons l'âge de 44 Ma pour les inclusions de phengite comme un âge moyen pour l'incorporation de ces phengites dans le grenat. Ces résultats sont cohérents avec les résultats des études antérieures de la ZZS utilisant les systèmes isotopiques de Sm/Nd et Lu/Hf sur des eclogites mafiques. ils confirment qu'aux moins une partie de la ZZS a subi des conditions de pression et de température maximale il y a moins de 44 à 42 Ma avant d'être rapidement exhumée à des conditions métamorphiques du faciès schiste vert supérieur autour de 40 Ma. Cette étude détaillée des grenats a permis, également, de mettre en évidence le rôle des fluides durant le métamorphisme prograde. En effet, si tous les grenats montrent des puises de croissance et de résorption, on peut distinguer, dans différents calcschists provenant de la deuxième écaille, deux types distincts de porphyroblast de grenat en fonction de la présence ou non d'inclusions de graphite. Nous lions ces puises de croissances/résorptions ainsi que la présence ou l'absence de graphite en inclusion dans les grenats à l'infiltration de fluides dans le système, et ceci durant tous le chemin prograde mais plus particulièrement proche et éventuellement peu après du pic du métamorphisme comme le suggère l'âge de 40 Ma mesuré dans les inclusions de phengites de l'échantillon du Riffelberg. Des analyses in-situ d'isotopes d'oxygène réalisé à l'aide de la SHRIMP (Sensitive High Resolution Ion Microprobe) dans des coupes centrales des grenats indiquent des variations jusqu'à 5 %o au sein même d'un grenat. Les motifs de zonations chimiques et d'inclusions de graphite complexes, ainsi que les variations du δ180 correspondent à une croissance de grenat sous des conditions de fluides changeantes dues aux infiltrations de fluides externes. Nous lions l'origine de ces fluides aqueux aux unités ultramafiques et mafiques qui ont été subductés avec les méta-sédiments ; unités ultramafiques et mafiques qui forment la partie volumétrique la plus importante de la ZZS.