Towards an alternative testing strategy for nanomaterials used in nanomedicine: Lessons from NanoTEST.

In spite of recent advances in describing the health outcomes of exposure to nanoparticles (NPs), it still remains unclear how exactly NPs interact with their cellular targets. Size, surface, mass, geometry, and composition may all play a beneficial role as well as causing toxicity. Concerns of scientists, politicians and the public about potential health hazards associated with NPs need to be answered. With the variety of exposure routes available, there is potential for NPs to reach every organ in the body but we know little about the impact this might have. The main objective of the FP7 NanoTEST project ( www.nanotest-fp7.eu ) was a better understanding of mechanisms of interactions of NPs employed in nanomedicine with cells, tissues and organs and to address critical issues relating to toxicity testing especially with respect to alternatives to tests on animals. Here we describe an approach towards alternative testing strategies for hazard and risk assessment of nanomaterials, highlighting the adaptation of standard methods demanded by the special physicochemical features of nanomaterials and bioavailability studies. The work has assessed a broad range of toxicity tests, cell models and NP types and concentrations taking into account the inherent impact of NP properties and the effects of changes in experimental conditions using well-characterized NPs. The results of the studies have been used to generate recommendations for a suitable and robust testing strategy which can be applied to new medical NPs as they are developed.

Pharmacoeconomics of Cyclamen europaeum in the management of Acute Rhinosinusitis

Objective. To carry out a pharmacoeconomic analysis of Cyclamen europaeum (CE) in the management of acute rhinosinusitis (ARS) in Spain using data from the PROSINUS study. Study Design. This was a prospective observational study to compare the effectiveness and cost-effectiveness between therapies including CE vs. other therapies in the management of ARS. Methods. The study was carried out as a secondary analysis of the PROSINUS, combining healthcare resource use, productivity loses, and health outcomes from the observational study with costs representative of the Spanish Health System. Results. CE given as monotherapy appears to be more effective (cure rate) than other monotherapies (15.3% higher, p<0.05) and combination (10.3% higher, p<0.05) therapies. The addition of CE to other single-drug or combination therapies showed a statistically significant improvement in terms of cure rates when adding CE to 2-drug combinations (93.9% vs. 76.5%; p<0.05), and no significant effect when added to combinations of three or more drugs (81.1% vs. 79.8; NS). CE based therapies generally showed lower indirect costs, although only the comparison of CE alone vs. other monotherapies, with a net cost savings of 101 per patient, reached statistical significance (331 vs. 432 , p<0.05). In addition, CE-based therapies show lower cost per cured patient in all comparisons except when CE was used in combination with three or more other drugs. Conclusions. The use of Cyclamen europaeum may be associated to better clinical outcomes at no additional cost for the healthcare system, respect to treatments commonly used for ARS in clinical practice.

The genomics of micronutrient requirements.

Healthy nutrition is accepted as a cornerstone of public health strategies for reducing the risk of noncommunicable conditions such as obesity, cardiovascular disease, and related morbidities. However, many research studies continue to focus on single or at most a few factors that may elicit a metabolic effect. These reductionist approaches resulted in: (1) exaggerated claims for nutrition as a cure or prevention of disease; (2) the wide use of empirically based dietary regimens, as if one fits all; and (3) frequent disappointment of consumers, patients, and healthcare providers about the real impact nutrition can make on medicine and health. Multiple factors including environment, host and microbiome genetics, social context, the chemical form of the nutrient, its (bio)availability, and chemical and metabolic interactions among nutrients all interact to result in nutrient requirement and in health outcomes. Advances in laboratory methodologies, especially in analytical and separation techniques, are making the chemical dissection of foods and their availability in physiological tissues possible in an unprecedented manner. These omics technologies have opened opportunities for extending knowledge of micronutrients and of their metabolic and endocrine roles. While these technologies are crucial, more holistic approaches to the analysis of physiology and environment, novel experimental designs, and more sophisticated computational methods are needed to advance our understanding of how nutrition influences health of individuals.

Reframing video gaming and internet use addiction : empirical cross-national comparison of heavy use over time and addiction scales among young users

BACKGROUND AND AIMS: Evidence-based and reliable measures of addictive disorders are needed in general population-based assessments. One study suggested that heavy use over time (UOT) should be used instead of self-reported addiction scales (AS). This study compared UOT and AS regarding video gaming and internet use empirically, using associations with comorbid factors. DESIGN: Cross-sectional data from the 2011 French Survey on Health and Consumption on Call-up and Preparation for Defence-Day (ESCAPAD), cross-sectional data from the 2012 Swiss ado@internet.ch study and two waves of longitudinal data (2010-13) of the Swiss Longitudinal Cohort Study on Substance Use Risk Factors (C-SURF). SETTING: Three representative samples from the general population of French and Swiss adolescents and young Swiss men, aged approximately 17, 14 and 20 years, respectively. PARTICIPANTS: ESCAPAD: n =22 945 (47.4% men); ado@internet.ch: n =3049 (50% men); C-SURF: n =4813 (baseline + follow-up, 100% men). MEASUREMENTS: We assessed video gaming/internet UOT ESCAPAD and ado@internet.ch: number of hours spent online per week, C-SURF: latent score of time spent gaming/using internet] and AS (ESCAPAD: Problematic Internet Use Questionnaire, ado@internet.ch: Internet Addiction Test, C-SURF: Gaming AS). Comorbidities were assessed with health outcomes (ESCAPAD: physical health evaluation with a single item, suicidal thoughts, and appointment with a psychiatrist; ado@internet.ch: WHO-5 and somatic health problems; C-SURF: Short Form 12 (SF-12 Health Survey) and Major Depression Inventory (MDI). FINDINGS: UOT and AS were correlated moderately (ESCAPAD: r = 0.40, ado@internet.ch: r = 0.53 and C-SURF: r = 0.51). Associations of AS with comorbidity factors were higher than those of UOT in cross-sectional (AS: .005 ≤ |b| ≤ 2.500, UOT: 0.001 ≤ |b| ≤ 1.000) and longitudinal analyses (AS: 0.093 ≤ |b| ≤ 1.079, UOT: 0.020 ≤ |b| ≤ 0.329). The results were similar across gender in ESCAPAD and ado@internet.ch (men: AS: 0.006 ≤ |b| ≤ 0.211, UOT: 0.001 ≤ |b| ≤ 0.061; women: AS: 0.004 ≤ |b| ≤ 0.155, UOT: 0.001 ≤ |b| ≤ 0.094). CONCLUSIONS: The measurement of heavy use over time captures part of addictive video gaming/internet use without overlapping to a large extent with the results of measuring by self-reported addiction scales (AS). Measuring addictive video gaming/internet use via self-reported addiction scales relates more strongly to comorbidity factors than heavy use over time.

Sociodemographic, behavioral and genetic determinants of allostatic load in a Swiss population-based study.

Allostatic load (AL) is a marker of physiological dysregulation which reflects exposure to chronic stress. High AL has been related to poorer health outcomes including mortality. We examine here the association of socioeconomic and lifestyle factors with AL. Additionally, we investigate the extent to which AL is genetically determined. We included 803 participants (52% women, mean age 48±16years) from a population and family-based Swiss study. We computed an AL index aggregating 14 markers from cardiovascular, metabolic, lipidic, oxidative, hypothalamus-pituitary-adrenal and inflammatory homeostatic axes. Education and occupational position were used as indicators of socioeconomic status. Marital status, stress, alcohol intake, smoking, dietary patterns and physical activity were considered as lifestyle factors. Heritability of AL was estimated by maximum likelihood. Women with a low occupational position had higher AL (low vs. high OR=3.99, 95%CI [1.22;13.05]), while the opposite was observed for men (middle vs. high OR=0.48, 95%CI [0.23;0.99]). Education tended to be inversely associated with AL in both sexes(low vs. high OR=3.54, 95%CI [1.69;7.4]/OR=1.59, 95%CI [0.88;2.90] in women/men). Heavy drinking men as well as women abstaining from alcohol had higher AL than moderate drinkers. Physical activity was protective against AL while high salt intake was related to increased AL risk. The heritability of AL was estimated to be 29.5% ±7.9%. Our results suggest that generalized physiological dysregulation, as measured by AL, is determined by both environmental and genetic factors. The genetic contribution to AL remains modest when compared to the environmental component, which explains approximately 70% of the phenotypic variance.

Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19·2 million participants.

BACKGROUND: Underweight and severe and morbid obesity are associated with highly elevated risks of adverse health outcomes. We estimated trends in mean body-mass index (BMI), which characterises its population distribution, and in the prevalences of a complete set of BMI categories for adults in all countries. METHODS: We analysed, with use of a consistent protocol, population-based studies that had measured height and weight in adults aged 18 years and older. We applied a Bayesian hierarchical model to these data to estimate trends from 1975 to 2014 in mean BMI and in the prevalences of BMI categories (<18·5 kg/m(2) [underweight], 18·5 kg/m(2) to <20 kg/m(2), 20 kg/m(2) to <25 kg/m(2), 25 kg/m(2) to <30 kg/m(2), 30 kg/m(2) to <35 kg/m(2), 35 kg/m(2) to <40 kg/m(2), ≥40 kg/m(2) [morbid obesity]), by sex in 200 countries and territories, organised in 21 regions. We calculated the posterior probability of meeting the target of halting by 2025 the rise in obesity at its 2010 levels, if post-2000 trends continue. FINDINGS: We used 1698 population-based data sources, with more than 19·2 million adult participants (9·9 million men and 9·3 million women) in 186 of 200 countries for which estimates were made. Global age-standardised mean BMI increased from 21·7 kg/m(2) (95% credible interval 21·3-22·1) in 1975 to 24·2 kg/m(2) (24·0-24·4) in 2014 in men, and from 22·1 kg/m(2) (21·7-22·5) in 1975 to 24·4 kg/m(2) (24·2-24·6) in 2014 in women. Regional mean BMIs in 2014 for men ranged from 21·4 kg/m(2) in central Africa and south Asia to 29·2 kg/m(2) (28·6-29·8) in Polynesia and Micronesia; for women the range was from 21·8 kg/m(2) (21·4-22·3) in south Asia to 32·2 kg/m(2) (31·5-32·8) in Polynesia and Micronesia. Over these four decades, age-standardised global prevalence of underweight decreased from 13·8% (10·5-17·4) to 8·8% (7·4-10·3) in men and from 14·6% (11·6-17·9) to 9·7% (8·3-11·1) in women. South Asia had the highest prevalence of underweight in 2014, 23·4% (17·8-29·2) in men and 24·0% (18·9-29·3) in women. Age-standardised prevalence of obesity increased from 3·2% (2·4-4·1) in 1975 to 10·8% (9·7-12·0) in 2014 in men, and from 6·4% (5·1-7·8) to 14·9% (13·6-16·1) in women. 2·3% (2·0-2·7) of the world's men and 5·0% (4·4-5·6) of women were severely obese (ie, have BMI ≥35 kg/m(2)). Globally, prevalence of morbid obesity was 0·64% (0·46-0·86) in men and 1·6% (1·3-1·9) in women. INTERPRETATION: If post-2000 trends continue, the probability of meeting the global obesity target is virtually zero. Rather, if these trends continue, by 2025, global obesity prevalence will reach 18% in men and surpass 21% in women; severe obesity will surpass 6% in men and 9% in women. Nonetheless, underweight remains prevalent in the world's poorest regions, especially in south Asia. FUNDING: Wellcome Trust, Grand Challenges Canada.

Examining life-course influences on chronic disease: the Ribeirão Preto and São Luís birth cohort studies (Brazil)

More than any other low- and middle-income country, Brazil has the longest research tradition of establishing, maintaining and exploiting birth cohort studies. This research pedigree is highlighted in the present issue of the Brazilian Journal of Medical and Biological Research, which contains a series of twelve papers from the Ribeirão Preto and São Luis birth cohort studies from the Southeast and Northeast of Brazil, respectively. The topics covered in this raft of reports vary and include predictors of perinatal health and maternal risk factors, early life determinants of cardiovascular risk factors in childhood and adolescence, use of health services, and a description of dietary characteristics of young adults, amongst other topics. There is also a guide to the background, objectives, sampling and protocols employed across these studies, which, together with similar pieces published in past issues of the Brazilian Journal, serve as a very useful starting point, particularly for potential collaborators. In the fervent hope that further follow-up of these cohorts will take place - we provide our own justification for cohort maintenance and extension in this issue - future data collection could include: genetic material, atherosclerosis, ascertained, for instance, by intima-media thickness, and IQ testing in children - scores from which are emerging as potentially important predictors of adult health outcomes up to six decades later.

Genetic, prenatal and postnatal determinants of weight gain and obesity in young children – The STEPS Study

Genetic, Prenatal and Postnatal Determinants of Weight Gain and Obesity in Young Children – The STEPS Study University of Turku, Faculty of Medicine, Department of Paediatrics, University of Turku Doctoral Program of Clinical Investigation (CLIPD), Turku Institute for Child and Youth Research. Conditions of being overweight and obese in childhood are common health problems with longlasting effects into adulthood. Currently 22% of Finnish boys and 12% of Finnish girls are overweight and 4% of Finnish boys and 2% of Finnish girls are obese. The foundation for later health is formed early, even before birth, and the importance of prenatal growth on later health outcomes is widely acknowledged. When the mother is overweight, had high gestational weight gain and disturbances in glucose metabolism during pregnancy, an increased risk of obesity in children is present. On the other hand, breastfeeding and later introduction of complementary foods are associated with a decreased obesity risk. In addition to these, many genetic and environmental factors have an effect on obesity risk, but the clustering of these factors is not extensively studied. The main objective of this thesis was to provide comprehensive information on prenatal and early postnatal factors associated with weight gain and obesity in infancy up to two years of age. The study was part of the STEPS Study (Steps to Healthy Development), which is a follow-up study consisting of 1797 families. This thesis focused on children up to 24 months of age. Altogether 26% of boys and 17% of girls were overweight and 5% of boys and 4% of girls were obese at 24 months of age according to New Finnish Growth references for Children BMI-for-age criteria. Compared to children who remained normal weight, the children who became overweight or obese showed different growth trajectories already at 13 months of age. The mother being overweight had an impact on children’s birth weight and early growth from birth to 24 months of age. The mean duration of breastfeeding was almost 2 months shorter in overweight women in comparison to normal weight women. A longer duration of breastfeeding was protective against excessive weight gain, high BMI, high body weight and high weight-for-length SDS during the first 24 months of life. Breast milk fatty acid composition differed between overweight and normal weight mothers, and overweight women had more saturated fatty acids and less n-3 fatty acids in breast milk. Overweight women also introduced complementary foods to their infants earlier than normal weight mothers. Genetic risk score calculated from 83 obesogenic- and adiposity-related single nucleotide polymorphisms (SNPs) showed that infants with a high genetic risk for being overweight and obese were heavier at 13 months and 24 months of age than infants with a low genetic risk, thus possibly predisposing to later obesity in obesogenic environment. Obesity Risk Score showed that children with highest number of risk factors had almost 6-fold risk of being overweight and obese at 24 months compared to children with lowest number of risk factors. The accuracy of the Obesity Risk Score in predicting overweight and obesity at 24 months was 82%. This study showed that many of the obesogenic risk factors tend to cluster within children and families and that children who later became overweight or obese show different growth trajectories already at a young age. These results highlight the importance of early detection of children with higher obesity risk as well as the importance of prevention measures focused on parents. Keywords: Breastfeeding, Child, Complementary Feeding, Genes, Glucose metabolism, Growth, Infant Nutrition Physiology, Nutrition, Obesity, Overweight, Programming

Food access and consumption in a rural settlement in Castanhal, PA, Brazil

Abstract The study aimed to assess the food accessibility and consumption among families in the Cupiúba rural settlement, in the city of Castanhal, Pará, Brazil. It was found that the access to food is worrying and indicated that most families are in food insecurity conditions. Moreover, income and food safety level were associated. The consumption of the settler families comprises mainly high-energy, low-nutrient content foods, characterized by the low intake of fruits and vegetables and the introduction of processed foods with high energy density and sugar-added beverages, although the traditional dietary habits (rice and beans) are still present. This configures a diet at risk for important nutritional deficits, obesity, and many non-communicable chronic diseases.

Active living in municipal parks and recreation : a case study

If quality of life is an important recreation outcome, then municipal parks and recreation management's efforts have to change because:· Over one-third of all the little kids in schools will be diabetic in their lifetime if the trends we are looking at continue. The average loss of life is about 15 years, and there is an average reduction in quality oflife by about 20 years (Jackson, 2007). This thesis is about municipal parks and recreation, an agency that controls and limits physical activity opportunity. It is also about active living; from an ecological perspective, a multi-disciplinary approach to incorporate physical activity into more 111 people's daily lives. In particular, this thesis examines one case --'. the Donutville Case - . with the intent of providing an explanation of how municipal parks and recreation can advance its management efforts to improve health outcomes of people suffering from daily physical activity deficits. More specifically, how can the tension between external and internal environments to municipal parks and recreation be better balanced to affect the change needed? Given that changing the current social reality is through making decisions, decision-making functions connected with systems theory helps identify how recreation authorities can more effectively influence environmental physical activity determinants. , Sallis et al.' (2006) ·social ecological model provides the a priori focus on active living decision-making. An integrated analogous emerging logic model is developed and presented as an efficacious strategy for how municipal parks and recreation decisionmakers can affect change. Keywords: physical activity, benefits outcomes, healthy livable community, quality of life, systems thinking, social ecological model, deci~ion-making, logic modeling, municipal parks and recreation, active living.

Genetic and Electrophysiological Correlates of Self-Regulation in Adolescence

Self-regulation is considered a powerful predictor of behavioral and mental health outcomes during adolescence and emerging adulthood. In this dissertation I address some electrophysiological and genetic correlates of this important skill set in a series of four studies. Across all studies event-related potentials (ERPs) were recorded as participants responded to tones presented in attended and unattended channels in an auditory selective attention task. In Study 1, examining these ERPs in relation to parental reports on the Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) revealed that an early frontal positivity (EFP) elicited by to-be-ignored/unattended tones was larger in those with poorer self-regulation. As is traditionally found, N1 amplitudes were more negative for the to-be-attended rather than unattended tones. Additionally, N1 latencies to unattended tones correlated with parent-ratings on the BRIEF, where shorter latencies predicted better self-regulation. In Study 2 I tested a model of the associations between selfregulation scores and allelic variations in monoamine neurotransmitter genes, and their concurrent links to ERP markers of attentional control. Allelic variations in dopaminerelated genes predicted both my ERP markers and self-regulatory variables, and played a moderating role in the association between the two. In Study 3 I examined whether training in Integra Mindfulness Martial Arts, an intervention program which trains elements of self-regulation, would lead to improvement in ERP markers of attentional control and parent-report BRIEF scores in a group of adolescents with self-regulatory difficulties. I found that those in the treatment group amplified their processing of attended relative to unattended stimuli over time, and reduced their levels of problematic behaviour whereas those in the waitlist control group showed little to no change on both of these metrics. In Study 4 I examined potential associations between self-regulation and attentional control in a group of emerging adults. Both event-related spectral perturbations (ERSPs) and intertrial coherence (ITC) in the alpha and theta range predicted individual differences in self-regulation. Across the four studies I was able to conclude that real-world self-regulation is indeed associated with the neural markers of attentional control. Targeted interventions focusing on attentional control may improve self-regulation in those experiencing difficulties in this regard.

La collaboration interprofessionnelle vers une transformation des pratiques au sein d’un GMF de deuxième vague

INTRODUCTION : Les soins de première ligne au Québec vivent depuis quelques années une réorganisation importante. Les GMF, les cliniques réseaux, les CSSS, les réseaux locaux de service, ne sont que quelques exemples des nouveaux modes d’organisation qui voient le jour actuellement. La collaboration interprofessionnelle se trouve au cœur de ces changements. MÉTHODOLOGIE : Il s’agit d’une étude de cas unique, effectuée dans un GMF de deuxième vague. Les données ont été recueillies par des entrevues semi-dirigées auprès du médecin responsable du GMF, des médecins et des infirmières du GMF, et du cadre responsable des infirmières au CSSS. Les entrevues se sont déroulées jusqu’à saturation empirique. Des documents concernant les outils cliniques et les outils de communication ont aussi été consultés. RÉSULTATS : À travers un processus itératif touchant les éléments interactionnels et organisationnels, par l’évolution vers une culture différente, des ajustements mutuels ont pu être réalisés et les pratiques cliniques se sont réellement modifiées au sein du GMF étudié. Les participants ont souligné une amélioration de leurs résultats cliniques. Ils constatent que les patients ont une meilleure accessibilité, mais l’effet sur la charge de travail et sur la capacité de suivre plus de patients est évaluée de façon variable. CONCLUSION : Le modèle conceptuel proposé permet d’observer empiriquement les dimensions qui font ressortir la valeur ajoutée du développement de la collaboration interprofessionnelle au sein des GMF, ainsi que son impact sur les pratiques professionnelles.

Addressing Adherence to Antiretroviral Therapy in Ouagadougou, Burkina Faso: Insights from hospital ethnography

L'épidémie de l'infection au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) constitue une crise majeure en santé publique de nos jours. Les efforts de la communauté internationale visent à rendre les traitements antirétroviraux (TARV) plus accessibles aux personnes vivant avec le VIH, particulièrement dans les contextes à ressources limitées. Une observance quasi-parfaite aux TARV est requise pour tirer le maximum de bénéfices thérapeutiques à l'échelle individuelle et à l'échelle populationnelle. Cependant, l’accroissement de la disponibilité des TARV s'effectue dans des pays africains qui disposent de systèmes de santé fragiles et sous-financés. Ceux-ci souffrent également d'une pénurie de personnel de santé, lequel joue un rôle central dans la mise en oeuvre et la pérennité des interventions, notamment celle du soutien à l'observance thérapeutique. La présente étude ethnographique relate l'expérience de personnel de santé dans la fourniture des services de soutien à l'observance dans un contexte de ressources limitées et d'accroissement de l'accès aux TARV. L'étude a été menée dans deux centres hospitaliers de la capitale du Burkina Faso, Ouagadougou. Trois conclusions principales sont mises au jour. Tout d'abord, une bonne organisation – tant logistique que matérielle – dans la provision de services de soutien à l'observance est capitale. L’infrastructure d’observance doit aller au-delà des unités de prise en charge et s’intégrer au sein du système de santé pour assurer un impact durable. De plus, la provision des TARV dans le cadre d'une prise en charge médicale exhaustive est essentielle pour un soutien à l'observance efficace. Ceci implique la présence de professionnelles de santé en nombre suffisant et disposant d‘outils pour soutenir leur pratique clinique (tests de laboratoire, traitements pour infections opportunistes), ainsi que des mécanismes pour leur permettre d’aider les patients à gérer la vie quotidienne (gratuité des services, programmes d’alphabétisation et soutien psychosociale). Enfin, une amélioration de la coordination des programmes VIH au niveau national et international est nécessaire pour assurer une prise en charge cohérente au niveau local. La programmation conçue dans les pays étrangers qui est incomplète et de courte durée a un impact majeur sur la disponibilité de ressources humaines et matérielles à long terme, ainsi que sur les conditions de travail et de prestation de services dans les unités de soins.

Facteurs de risque de chutes chez les aînés vivant dans la communauté et ayant recours aux services de soutien à domicile : covariables dépendantes du temps et événements récurrents

Les chutes chez les personnes âgées représentent un problème majeur. Il n’est donc pas étonnant que l’identification des facteurs qui en accroissent le risque ait mobilisé autant d’attention. Les aînés plus fragiles ayant besoin de soutien pour vivre dans la communauté sont néanmoins demeurés le parent pauvre de la recherche, bien que, plus récemment, les autorités québécoises en aient fait une cible d’intervention prioritaire. Les études d’observation prospectives sont particulièrement indiquées pour étudier les facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées. Leur identification optimale est cependant compliquée par le fait que l’exposition aux facteurs de risque peut varier au cours du suivi et qu’un même individu peut subir plus d’un événement. Il y a 20 ans, des chercheurs ont tenté de sensibiliser leurs homologues à cet égard, mais leurs efforts sont demeurés vains. On continue aujourd’hui à faire peu de cas de ces considérations, se concentrant sur la proportion des personnes ayant fait une chute ou sur le temps écoulé jusqu’à la première chute. On écarte du coup une quantité importante d’information pertinente. Dans cette thèse, nous examinons les méthodes en usage et nous proposons une extension du modèle de risques de Cox. Nous illustrons cette méthode par une étude des facteurs de risque susceptibles d’être associés à des chutes parmi un groupe de 959 personnes âgées ayant eu recours aux services publics de soutien à domicile. Nous comparons les résultats obtenus avec la méthode de Wei, Lin et Weissfeld à ceux obtenus avec d’autres méthodes, dont la régression logistique conventionnelle, la régression logistique groupée, la régression binomiale négative et la régression d’Andersen et Gill. L’investigation est caractérisée par des prises de mesures répétées des facteurs de risque au domicile des participants et par des relances téléphoniques mensuelles visant à documenter la survenue des chutes. Les facteurs d’exposition étudiés, qu’ils soient fixes ou variables dans le temps, comprennent les caractéristiques sociodémographiques, l’indice de masse corporelle, le risque nutritionnel, la consommation d’alcool, les dangers de l’environnement domiciliaire, la démarche et l’équilibre, et la consommation de médicaments. La quasi-totalité (99,6 %) des usagers présentaient au moins un facteur à haut risque. L’exposition à des risques multiples était répandue, avec une moyenne de 2,7 facteurs à haut risque distincts par participant. Les facteurs statistiquement associés au risque de chutes incluent le sexe masculin, les tranches d’âge inférieures, l’histoire de chutes antérieures, un bas score à l’échelle d’équilibre de Berg, un faible indice de masse corporelle, la consommation de médicaments de type benzodiazépine, le nombre de dangers présents au domicile et le fait de vivre dans une résidence privée pour personnes âgées. Nos résultats révèlent cependant que les méthodes courantes d’analyse des facteurs de risque de chutes – et, dans certains cas, de chutes nécessitant un recours médical – créent des biais appréciables. Les biais pour les mesures d’association considérées proviennent de la manière dont l’exposition et le résultat sont mesurés et définis de même que de la manière dont les méthodes statistiques d’analyse en tiennent compte. Une dernière partie, tout aussi innovante que distincte de par la nature des outils statistiques utilisés, complète l’ouvrage. Nous y identifions des profils d’aînés à risque de devenir des chuteurs récurrents, soit ceux chez qui au moins deux chutes sont survenues dans les six mois suivant leur évaluation initiale. Une analyse par arbre de régression et de classification couplée à une analyse de survie a révélé l’existence de cinq profils distinctifs, dont le risque relatif varie de 0,7 à 5,1. Vivre dans une résidence pour aînés, avoir des antécédents de chutes multiples ou des troubles de l’équilibre et consommer de l’alcool sont les principaux facteurs associés à une probabilité accrue de chuter précocement et de devenir un chuteur récurrent. Qu’il s’agisse d’activité de dépistage des facteurs de risque de chutes ou de la population ciblée, cette thèse s’inscrit dans une perspective de gain de connaissances sur un thème hautement d’actualité en santé publique. Nous encourageons les chercheurs intéressés par l’identification des facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées à recourir à la méthode statistique de Wei, Lin et Weissfeld car elle tient compte des expositions variables dans le temps et des événements récurrents. Davantage de recherches seront par ailleurs nécessaires pour déterminer le choix du meilleur test de dépistage pour un facteur de risque donné chez cette clientèle.

Influence du financement sur la performance des systèmes de soins

La thèse a pour objectif d’étudier l’influence du financement des soins de santé sur la performance des systèmes de soins compte tenu des caractéristiques organisationnelles sanitaires des systèmes. Elle s’articule autour des trois objectifs suivants : 1) caractériser le financement des soins de santé à travers les différents modèles émergeant des pays à revenu élevé ; 2) apprécier la performance des systèmes de soins en établissant les divers profils apparaissant dans ces mêmes pays ; 3) examiner le lien entre le financement et la performance en tenant compte du pouvoir modérateur du contexte organisationnel des soins. Inspirée du processus de circulation de l’argent dans le système de soins, l’approche a d’abord consisté à classer les pays étudiés – par une analyse configurationnelle opérationnalisée par les analyses de correspondance multiples (ACM) et de classification hiérarchique ascendante (CHA) – dans des modèles types, chacun représentant une configuration particulière de processus de financement des soins de santé (article 1). Appliquée aux données recueillies auprès des 27 pays de l’OCDE à revenu élevé via les rapports Health Care in Transition des systèmes de santé des pays produits par le bureau Européen de l’OMS, la banque de données Eco-Santé OCDE 2007 et les statistiques de l’OMS 2008, les analyses ont révélé cinq modèles de financement. Ils se distinguent selon les fonctions de collecte de l’argent dans le système (prélèvement), de mise en commun de l’argent collecté (stockage), de la répartition de l’argent collecté et stocké (allocation) et du processus de paiement des professionnels et des établissements de santé (paiement). Les modèles ainsi développés, qui vont au-delà du processus unique de collecte de l’argent, donnent un portrait plus complet du processus de financement des soins de santé. Ils permettent ainsi une compréhension de la cohérence interne existant entre les fonctions du financement lors d’un éventuel changement de mode de financement dans un pays. Dans un deuxième temps, nous appuyant sur une conception multidimensionnelle de la performance des systèmes, nous avons classé les pays : premièrement, selon leur niveau en termes de ressources mobilisées, de services produits et de résultats de santé atteints (définissant la performance absolue) ; deuxièmement, selon les efforts qu’ils fournissent pour atteindre un niveau élevé de résultats de santé proportionnellement aux ressources mobilisées et aux services produits en termes d’efficience, d’efficacité et de productivité (définissant ainsi la performance relative) ; et troisièmement, selon les profils types de performance globale émergeant en tenant compte simultanément des niveaux de performance absolue et relative (article 2). Les analyses effectuées sur les données collectées auprès des mêmes 27 pays précédents ont dégagé quatre profils de performance qui se différencient selon leur niveau de performance multidimensionnelle et globale. Les résultats ainsi obtenus permettent d’effectuer une comparaison entre les niveaux globaux de performance des systèmes de soins. Pour terminer, afin de répondre à la question de savoir quel mode – ou quels modes – de financement générerait de meilleurs résultats de performance, et ce, dans quel contexte organisationnel de soins, une analyse plus fine des relations entre le financement et la performance (tous définis comme précédemment) compte tenu des caractéristiques organisationnelles sanitaires a été réalisée (article 3). Les résultats montrent qu’il n’existe presque aucune relation directe entre le financement et la performance. Toutefois, lorsque le financement interagit avec le contexte organisationnel sanitaire pour appréhender le niveau de performance des systèmes, des relations pertinentes et révélatrices apparaissent. Ainsi, certains modes de financement semblent plus attrayants que d’autres en termes de performance dans des contextes organisationnels sanitaires différents. Les résultats permettent ainsi à tous les acteurs du système de comprendre qu’il n’existe qu’une influence indirecte du financement de la santé sur la performance des systèmes de soins due à l’interaction du financement avec le contexte organisationnel sanitaire. L’une des originalités de cette thèse tient au fait que très peu de travaux ont tenté d’opérationnaliser de façon multidimensionnelle les concepts de financement et de performance avant d’analyser les associations susceptibles d’exister entre eux. En outre, alors que la pertinence de la prise en compte des caractéristiques du contexte organisationnel dans la mise en place des réformes des systèmes de soins est au coeur des préoccupations, ce travail est l’un des premiers à analyser l’influence de l’interaction entre le financement et le contexte organisationnel sanitaire sur la performance des systèmes de soins.