Incidência de eventos adversos em uma coorte de hipertensos

Introdução: A hipertensão é fator de risco importante para doenças cardiovasculares, mas o controle da pressão arterial é insatisfatório. Um dos motivos para o controle inadequado é a fraca adesão entre os pacientes que recebem antihipertensivos, parcialmente explicada pela ocorrência de eventos adversos. A incidência de eventos adversos chega a 28% em ensaios clínicos, mas a real magnitude do problema na prática assistencial é pouco conhecida. Métodos: Realizou-se um estudo de coorte prospectivamente planejado, acompanhada de 1989 a 2000, no ambulatório de hipertensão arterial do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Divisão de Cardiologia e Farmacologia Clínica do HCPA). Os objetivos foram, determinar a incidência de eventos adversos (EA) relacionadas à terapia anti-hipertensiva, referidos por pacientes hipertensos, descrever os EA mais freqüentes e os fatores de risco para ocorrência de EA. Em cada consulta, os pacientes eram indagados sobre a presença de evento adverso e, no caso de resposta positiva, era aplicada uma lista dirigida a eventos adversos específicos. Resultados: De 1957 pacientes da coorte, 1508 preencheram os critérios de inclusão e foram seguidos por 12,3 ± 12,2 meses (mediana, 10 meses), resultando em 18548 pacientes/mês. Entre todos os pacientes incluídos, 534 (35,4%) apresentaram pelo menos uma queixa de evento adverso durante o acompanhamento, resultando em 28,8 pacientes com EA /1000 pacientes/mês (IC 95% 26,4 a 31,3). Entre os pacientes em tratamento farmacológico (1366), a incidência foi de 31,3 pacientes com EA /1000 pacientes/mês (IC 95% 28,6 a 33,9) e, entre aqueles em uso de monoterapia, de 29,6 pacientes com EA /1000 pacientes / mês ( IC 95% 22,3 a 36,9). Os pacientes em uso de mais de um anti-hipertensivo apresentaram risco relativo bruto para eventos adversos de 2,10 (IC 95% 1,67 a 2,63). Houve associação entre a classe do anti-hipertensivo usado em monoterapia e a ocorrência de eventos adversos em algum momento do seguimento (P < 0,001), os quais foram mais freqüentes com bloqueadores dos canais de cálcio comparados aos tiazídicos e betabloqueadores. Entre as queixas específicas, tontura (P = 0,007), cefaléia (P = 0,003) e problemas sexuais (P= 0,045) foram mais freqüentes no primeiro grupo. Conclusões: O presente estudo descreveu a incidência de eventos adversos em uma coorte de pacientes hipertensos de um ambulatório especializado, confirmando dados de estudos observacionais e ensaios clínicos que indicam que estes são problemas freqüentes. O uso de mais de um anti-hipertensivo aumenta significativamente o risco de eventos adversos e, entre as classes de antihipertensivos usados em monoterapia, os tiazídicos mostram-se os mais seguros.

Um estudo sobre a inter-relação dos mercados de ações e títulos públicos sob a ótica da liquidez e volatilidade

Na última década, a economia brasileira apresentou-se estável adquirindo maior credibilidade mundial. Dentre as opções de investimento, estão os mercados de ações e de títulos públicos. O portfolio de investimento dos agentes é determinado de acordo com os retornos dos ativos e/ou aversão ao risco, e a diversificação é importante para mitigar risco. Dessa forma, o objetivo principal do presente trabalho é estudar a inter-relação entre os mercados de títulos públicos e ações, avaliando aspectos de liquidez e quais variáveis representariam melhor esta relação, verificando também como respondem a um choque (surpresa econômica), pois a percepção de alteração do cenário econômico, ou variações de fluxo financeiro, pode alterar/inverter as relações entre esses mercados. Para isso, estimou-se modelos de vetores auto-regressivos - VAR, com variáveis de retorno, volatilidade e volume negociado para cada um dos mercados em combinações diferentes das variáveis representativas, visando encontrar o(s) modelo(s) mais descritivo(s) das inter-relações entre os mercados, dado a amostra utilizada, para aplicar a dummy de surpresa econômica. Em estudo semelhante Chordia, Sarkar e Subrahmanyam (2005) concluiram que choques de liquidez e volatilidade são positivamente correlacionado nos mercados de ações e títulos públicos em horizontes diários, indicando que os choques de liquidez e volatilidade são muitas vezes de natureza sistêmica. O mesmo não foi observado para a proxy de liquidez utilizada na amostra brasileira. Um resultado interessante a ser ressaltado deve-se as séries SMLL11 (índice Small Caps) e IDkAs (índice de duração constante ANBIMA) não possuírem relação de causalidade de Granger com as demais séries, mas os retornos dos IDkAs Granger causam os retornos do índice SMLL11. Por fim, o choque de surpresa econômica não se mostra explicativo sobre qualquer alteração nas inter-relações entre os mercados de títulos públicos e ações.

Uso da medida de risco Foster e Hart para estimação de retornos: aplicação ao mercado de ações brasileiro

Neste trabalho busca-se investigar empiricamente, no caso brasileiro, o comportamento da medida de risco de Foster e Hart, sua capacidade de estimação de retornos e se ela pode ser usada como indicador do momento do mercado. Esta medida é de fácil assimilação e cálculo, respeita axiomas de coerência, sendo indiferente a aversão ao risco dos agentes e mensurada na mesma unidade dos retornos. Encontram-se evidências de que o risco reage a momentos de estresse do mercado e da existência de um relacionamento positivo com retornos futuros.

Testing consumption optimality using aggregate data

The objective of this paper is to test for optimality of consumption decisions at the aggregate level (representative consumer) taking into account popular deviations from the canonical CRRA utility model rule of thumb and habit. First, we show that rule-of-thumb behavior in consumption is observational equivalent to behavior obtained by the optimizing model of King, Plosser and Rebelo (Journal of Monetary Economics, 1988), casting doubt on how reliable standard rule-of-thumb tests are. Second, although Carroll (2001) and Weber (2002) have criticized the linearization and testing of euler equations for consumption, we provide a deeper critique directly applicable to current rule-of-thumb tests. Third, we show that there is no reason why return aggregation cannot be performed in the nonlinear setting of the Asset-Pricing Equation, since the latter is a linear function of individual returns. Fourth, aggregation of the nonlinear euler equation forms the basis of a novel test of deviations from the canonical CRRA model of consumption in the presence of rule-of-thumb and habit behavior. We estimated 48 euler equations using GMM, with encouraging results vis-a-vis the optimality of consumption decisions. At the 5% level, we only rejected optimality twice out of 48 times. Empirical-test results show that we can still rely on the canonical CRRA model so prevalent in macroeconomics: out of 24 regressions, we found the rule-of-thumb parameter to be statistically signi cant at the 5% level only twice, and the habit ƴ parameter to be statistically signi cant on four occasions. The main message of this paper is that proper return aggregation is critical to study intertemporal substitution in a representative-agent framework. In this case, we fi nd little evidence of lack of optimality in consumption decisions, and deviations of the CRRA utility model along the lines of rule-of-thumb behavior and habit in preferences represent the exception, not the rule.

Non-monotone insurence contracts and their empirical consequences

The goal of t.his paper is to show the possibility of a non-monot.one relation between coverage and risk which has been considered in the literature of insurance models since the work of Rothschild and Stiglitz (1976). We present an insurance model where the insured agents have heterogeneity in risk aversion and in lenience (a prevention cost parameter). Risk aversion is described by a continuou.'l parameter which is correlated with lenience and, for the sake of simplicity, we assume perfect correlation. In the case of positive correlation, the more risk averse agent has higher cost of prevention leading to a higher demand for coverage. Equivalently, the single crossing property (SCP) is valid and implies a positive correlation between coverage and risk in equilibrium. On the other hand, if the correlation between risk aversion and lenience is negative, not only may the sep be broken, but also the monotonicity of contracts, i.e., the prediction that high (Iow) risk averse types choose full (partial) insurance. In both cases riskiness is monotonic in risk aversion, but in the last case t,here are some coverage leveIs associated with two different risks (low and high), which implies that the ex-ante (with respect to the risk aversion distribution) correlation bet,ween coverage and riskiness may have every sign (even though the ex-post correlation is always positive). Moreover, using another instrument (a proxy for riskiness), we give a testable implication to disentangle single crossing and non single crossing under an ex-post zero correlation result: the monotonicity of coverage as a function of riskiness. Since by controlling for risk aversion (no asymmetric informat, ion), coverage is a monotone function of riskiness, this also gives a test for asymmetric information. Finally, we relate this theoretical results to empirica! tests in the recent literature, specially the Dionne, Gouriéroux and Vanasse (2001) work. In particular, they found an empirical evidence that seems to be compatible with asymmetric information and non single crossing in our framework. More generally, we build a hidden information model showing how omitted variabIes (asymmetric information) can bias the sign of the correlation of equilibrium variabIes conditioning on ali observabIe variabIes. We show that this may be t,he case when the omitted variabIes have a non-monotonic reIation with t,he observable ones. Moreover, because this non-monotonic reIat,ion is deepIy reIated with the failure of the SCP in one-dimensional screening problems, the existing lit.erature on asymmetric information does not capture t,his feature. Hence, our main result is to point Out the importance of t,he SCP in testing predictions of the hidden information models.

Dynamic hedging with stocastic differential utility

In this paper we study the dynamic hedging problem using three different utility specifications: stochastic differential utility, terminal wealth utility, and we propose a particular utility transformation connecting both previous approaches. In all cases, we assume Markovian prices. Stochastic differential utility, SDU, impacts the pure hedging demand ambiguously, but decreases the pure speculative demand, because risk aversion increases. We also show that consumption decision is, in some sense, independent of hedging decision. With terminal wealth utility, we derive a general and compact hedging formula, which nests as special all cases studied in Duffie and Jackson (1990). We then show how to obtain their formulas. With the third approach we find a compact formula for hedging, which makes the second-type utility framework a particular case, and show that the pure hedging demand is not impacted by this specification. In addition, with CRRA- and CARA-type utilities, the risk aversion increases and, consequently the pure speculative demand decreases. If futures price are martingales, then the transformation plays no role in determining the hedging allocation. We also derive the relevant Bellman equation for each case, using semigroup techniques.

Asymmetric preferences in investment decisions in the Brazilian financial market

The main objective of this article is to test the hypothesis that utility preferences that incorporate asymmetric reactions between gains and losses generate better results than the classic Von Neumann-Morgenstern utility functions in the Brazilian market. The asymmetric behavior can be computed through the introduction of a disappointment (or loss) aversion coefficient in the classical expected utility function, which increases the impact of losses against gains. The results generated by both traditional and loss aversion utility functions are compared with real data from the Brazilian market regarding stock market participation in the investment portfolio of pension funds and individual investors.

Comportamento de compra dos consumidores num ambiente multicanal : o caso de um grande varejista brasileiro

Nas últimas décadas, o varejo passou por várias transformações. Depois da popularização da internet, muitas mudanças ocorreram, como o crescimento dos canais virtuais e a mudança de papel das lojas físicas. Essas mudanças impactaram diretamente no comportamento de compra do consumidor, que passou a ter vários pontos de contato com o varejista. O presente trabalho visa refinar, no cenário brasileiro, o artigo de Schröder e Zaharia (2008), que analisa as Orientações para Compras dos consumidores (Conveniência, Independência, Recreação e Aversão ao Risco) e como essas Orientações para Compra influenciam na escolha, por parte dos consumidores, dos canais de pesquisa e compra de um varejista. Por meio do estudo de caso, com um grande varejista multicanal brasileiro, foi feita pesquisa junto aos seus consumidores para avaliar como as Orientações para Compra influenciam o comportamento de compra e a escolha pelos canais a serem utilizados. Acredita-se que com os achados obtidos, poderão contribuir, no cenário acâdemico, para o melhor entendimento do impacto das Orientações para Compra no comportamento de compra do consumidor, nesse ambiente em transformação; e, com relação ao cenário gerencial, colaborar com o varejo, demonstrando que o uso das Orientações para Compras, na melhoria dos processos e desenvolvimento dos canais de contato com os consumidores, pode impactar de forma positiva o relacionamento com o cliente, possibilitando atender as suas necessidades e aumentar sua fidelidade.

Limited liability and non-responsiveness in moral hazard and adverse selection problems

This work analyses the optimal menu of contracts offered by a risk neutral principal to a risk averse agent under moral hazard, adverse selection and limited liability. There are two output levels, whose probability of occurrence are given by agent’s private information choice of effort. The agent’s cost of effort is also private information. First, we show that without assumptions on the cost function, it is not possible to guarantee that the optimal contract menu is simple, when the agent is strictly risk averse. Then, we provide sufficient conditions over the cost function under which it is optimal to offer a single contract, independently of agent’s risk aversion. Our full-pooling cases are caused by non-responsiveness, which is induced by the high cost of enforcing higher effort levels. Also, we show that limited liability generates non-responsiveness.

Relação entre hábitos bucais, alterações oronasofaringianas e mal-oclusões em pré-escolares de Vitória, Espírito Santo, Brasil

O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência das mal-oclusões e variáveis a elas associadas, como hábitos deletérios (HD) e as alterações oronasofaringianas (AO), respiração bucal, deglutição atípica e fonação atípica, em crianças com idade de três anos, no Município de Vitória, Espírito Santo, Brasil. A amostra constituiu-se de 291 crianças de ambos os sexos, matriculadas nos Centros de Educação Infantil, selecionadas por meio de amostragem probabilística por conglomerados. A análise de regressão logística indicou maior risco relativo (RR) de crianças com sobressaliência alterada, mordida aberta e mordida cruzada, em apresentar: respiração bucal (RR = 1,89; IC: 1,56-2,03), (RR = 2,46; IC: 2,00-3,02), (RR = 1,45; IC: 1,23-1,72); deglutição atípica (RR = 2,57; IC: 1,87-3,52), (RR = 3,49; IC: 2,53-4,81), (RR = 1,86; IC: 1,46-2,39) e fonação atípica (RR = 2,25; IC: 1,66-3,05), (RR = 3,18; IC: 2,38-4,25), (RR = 1,71; IC: 1,32-2,22), respectivamente. Foi mostrado haver associação entre sucção de dedo e de chupeta com sobressaliência alterada (p < 0,001) e sucção de chupeta e mordida aberta (p < 0,001). Esses resultados indicam que a prevalência das mal-oclusões está associada aos HD e às AO.

Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in superficial thrombophlebitis of the lower limbs: prospective study of 60 cases

Aim. Superficial thrombophlebitis (ST) ascending the lower limbs is a common disease, which may be associated with deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). The aim of this study was to investigate the prevalence of DVT and PE as complications of ascending ST of the lower limbs in the great saphenous vein (GSV) or SSV (SSV) and probable risk factors.Methods. For this study 60 consecutive patients were enrolled with ascending ST of the GSV or SSV, seen between 2000 and 2003 at a public hospital in Botucatu, SP, Brazil. All patients were assessed clinically, by venous Duplex scanning of the lower limbs to confirm ST and test for DVT, and by means of pulmonary scintigraphy to test for PE.Results. In 13 ST cases (21.67%) there was concomitant DVT and 17 ST patients (28.33%) also had PE. Eleven patients had a clinical status suggestive of DVT, but only in eight of these (61.5%), this clinical diagnosis was confirmed. Fourteen patients had a clinical status suggestive of PE, and this diagnosis was confirmed in six cases (35.30%). ST patients who also had DVT and/or PE were given anticoagulant treatment with heparin and warfarin. None of the variables studied was predictive of DVT or PE (P>0.05). However, the presence of varicose veins reduced the risk of patients having DVT (relative risk=9.09; 95%CI:1.75 - 50.00 and P=0.023).Conclusion. The prevalence rates of PE (28.3%) and DVT (21.6%) were elevated in this sample of ascending ST cases, indicating a need for detailed assessment of patients for signs of these complications, including for therapeutic management decision making. [Int Angiol 2009;28:400-8]

Efeito da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico

OBJETIVO: analisar a influência da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico (FM-AP). MÉTODOS: estudo clínico de corte transversal, para avaliar a FM-AP pelo teste da avaliação da força do assoalho pélvico (AFA) e uso do perineômetro em primíparas, entre 20-30 anos de idade, 4-6 meses pós-parto. A contração, medida pelos dois testes, foi classificada em: zero - ausência, um - leve, dois - moderada e três - normal, sustentada por 6 segundos. Avaliaram-se 94 mulheres, entre 20 e 30 anos, divididas em três grupos: pós-parto vaginal (n=32); pós-cesárea (n=32) e nulíparas (n=30). A variável independente foi a via de parto e a dependente, a FM-AP. A comparação entre os graus de contração foi realizada pelo teste de Kruskal-Wallis e o teste de Dunn para comparações múltiplas; a influência da via de parto pelo teste chi2, o risco relativo (RR) para alteração da FM-AP e o coeficiente kappa para avaliar equivalência entre os testes. RESULTADOS: a mediana e 1º e 3º quartil da FM-AP foram menores (p=0,01) pós-parto vaginal (2,0;1-2) e intermediários pós-cesárea (2,0; 2-3) em relação às nulíparas (3,0;2-3), tanto analisadas pelo AFA como pelo perineômetro. Aumentou o RR de exame alterado pós-parto vaginal (RR=2,5; IC 95%: 1,3-5,0; p=0,002); (RR=2,3; IC 95%: 1,2-4,3; p=0,005) e pós-cesárea (RR=1,5; IC 95%: 0,94-2,57; p=0,12); (RR=1,3; IC 95%: 0,85-2,23; p=0,29) pelo PFSE e perineômetro, respectivamente. CONCLUSÕES: o parto vaginal diminuiu a força muscular do AP de primíparas quando comparado com os casos submetidos à cesárea e com as nulíparas.

Risco de hospitalizações repetidas em idosos usuários de um centro de saúde escola

O objetivo deste trabalho foi estratificar 305 idosos com 65 anos ou mais, atendidos em um Centro de Saúde Escola (Botucatu, São Paulo, Brasil), quanto à probabilidade de admissão hospitalar repetida. Os dados foram coletados por meio de um instrumento de avaliação do risco de admissão hospitalar repetida, constituído por oito indicadores de saúde: autopercepção da saúde, hospitalização, consultas médicas, diabetes, doença cardiovascular, sexo, apoio social e idade. Verificou-se que 56,4% dos entrevistados apresentaram baixa probabilidade de admissão hospitalar repetida; 26,9%, média; 10,5%, média-alta; e 6,2%, alta. Na associação dos indicadores de saúde com a probabilidade de admissão hospitalar repetida, observou-se que, para idosos classificados como sendo de riscos médio, médio-alto e alto, em relação àqueles com baixo, os riscos relativos foram significativos: saúde média ou ruim (2,31); hospitalização (2,38); mais de três consultas médicas (1,75); diabetes (2,10); doença cardiovascular (2,76); homens (1,68); e 75 anos ou mais (1,62). Constatou-se que o instrumento utilizado possibilitou a estratificação dos idosos quanto ao risco de serem hospitalizados repetidas vezes, o que pode contribuir para propostas de reorganização dos serviços de saúde.

Red Blood Cell Transfusions are Independently Associated with Intra-Hospital Mortality in Very Low Birth Weight Preterm Infants

Objective To test the hypothesis that red blood cell (RBC) transfusions in preterm infants are associated with increased intra-hospital mortality.Study design Variables associated with death were studied with Cox regression analysis in a prospective cohort of preterm infants with birth weight <1500 g in the Brazilian Network on Neonatal Research. Intra-hospital death and death after 28 days of life were analyzed as dependent variables. Independent variables were infant demographic and clinical characteristics and RBC transfusions.Results of 1077 infants, 574 (53.3%) received at least one RBC transfusion during the hospital stay. The mean number of transfusions per infant was 3.3 +/- 3.4, with 2.1 +/- 2.1 in the first 28 days of life. Intra-hospital death occurred in 299 neonates (27.8%), and 60 infants (5.6%) died after 28 days of life. After adjusting for confounders, the relative risk of death during hospital stay was 1.49 in infants who received at least one RBC transfusion in the first 28 days of life, compared with infants who did not receive a transfusion. The risk of death after 28 days of life was 1.89 times higher in infants who received more than two RBC transfusions during their hospital stay, compared with infants who received one or two transfusions.Conclusion Transfusion was associated with increased death, and transfusion guidelines should consider risks and benefits of transfusion. (J Pediatr 2011; 159: 371-6).

Using the current Brazilian value for the biological exposure limit applied to blood lead level as a lead poisoning diagnostic criterion

Tradicionalmente, os limites de tolerância biológica são utilizados exclusivamente para a promoção e a preservação da saúde dos trabalhadores, não sendo aplicados com fins diagnósticos. Entretanto, com relação a algumas intoxicações profissionais, o assunto é polêmico. Neste artigo, defende-se a utilização do limite de tolerância aplicado atualmente no Brasil à plumbemia como um critério importante para a realização do diagnóstico da intoxicação profissional pelo chumbo. Argumenta-se que, em oposição ao tradicional critério clínico, deve-se abordar o problema do diagnóstico da intoxicação pelo chumbo sob um ponto de vista epidemiológico, utilizando-se o atual valor do limite de tolerância para a plumbemia como um marcador de risco relativo significativamente aumentado.