‘Failure to maintain’: care rationing and the clinical and financial burden of nurse sensitive hospital-acquired complications in complex older patients

Background: The ageing population, with concomitant increase in chronic conditions, is increasing the presence of older people with complex needs in hospital. People with dementia are one of these complex populations and are particularly vulnerable to complications in hospital. Registered nurses can offer simultaneous assessment and intervention to prevent or mitigate hospital-acquired complications through their skilled brokerage between patient needs and hospital functions. A range of patient outcome measures that are sensitive to nursing care has been tested in nursing work environments across the world. However, none of these measures have focused on hospitalised older patients. Method: This thesis explores nursing-sensitive complications for older patients with and without dementia using an internationally recognised, risk-adjusted patient outcome approach. Specifically explored are: the differences between rates of complications; the costs of complications; and cost comparisons of patient complexity. A retrospective cohort study of an Australian state’s 2006–07 public hospital discharge data was utilised to identify patient episodes for people over age 50 (N=222,440) where dementia was identified as a primary or secondary diagnosis (N=44,422). Extra costs for patient episodes were estimated based on length of stay (LOS) above the average for each patient’s Diagnosis Related Group (DRG) (N=157,178) and were modelled using linear regression analysis to establish the strongest patient complexity predictors of cost. Results: Hospitalised patients with a primary or secondary diagnosis of dementia had higher rates of complications than did their same-age peers. The highest rates and relative risk for people with dementia were found in four key complications: urinary tract infections; pressure injuries; pneumonia, and delirium. While 21.9% of dementia patients (9,751/44,488, p<0.0001) suffered a complication, only 8.8% of non-dementia patients did so (33,501/381,788, p<0.0001), giving dementia patients a 2.5 relative risk of acquiring a complication (p<0.0001). These four key complications in patients over 50 both with and without dementia were associated with an eightfold increase in length of stay (813%, or 3.6 days/0.4 days) and double the increased estimated mean episode cost (199%, or A$16,403/ A$8,240). These four complications were associated with 24.7% of the estimated cost of additional days spent in hospital in 2006–07 in NSW (A$226million/A$914million). Dementia patients accounted for 22.0% of these costs (A$49million/A$226million) even though they were only 10.4% of the population (44,488/426,276 episodes). Hospital-acquired complications, particularly for people with a comorbidity of dementia, cost more than other kinds of inpatient complexity but admission severity was a better predictor of excess cost. Discussion: Four key complications occur more often in older patients with dementia and the high rate of these complications makes them expensive. These complications are potentially preventable. However, the care that can prevent them (such as mobility, hydration, nutrition and communication) is known to be rationed or left unfinished by nurses. Older hospitalised people who have complex needs, such as those with dementia, are more likely to experience care rationing as their care tends to take longer, be less predictable and less curative in nature. This thesis offers the theoretical proposition that evidence-based nursing practices are rationed for complex older patients and that this rationed care contributes to functional and cognitive decline during hospitalisation. This, in turn, contributes to the high rates of complications observed. Thus four key complications can be seen as a ‘Failure to Maintain’ complex older people in hospital. ‘Failure to Maintain’ is the inadequate delivery of essential functional and cognitive care for a complex older person in hospital resulting in a complication, and is recommended as a useful indicator for hospital quality. Conclusions: When examining extra length of stay in hospital, complications and comorbid dementia are costly. Complications are potentially preventable, and dementia care in hospitals can be improved. Hospitals and governments looking to decrease costs can engage in risk-reduction strategies for common nurse sensitive complications such as healthy nursing work environments that minimise nurses’ rationing of functional and cognitive care. The conceptualisation of complex older patients as ‘business as usual’ rather than a ‘burden’ is likely necessary for sustainable health care services of the future. The use of the ‘Failure to Maintain’ indicators at institution and state levels may aid in embedding this approach for complex older patients into health organisations. Ongoing investigation is warranted into the relationships between the largest health services expense (hospitals), the largest hospital population (complex older patients), and the largest hospital expense (nurses). The ‘Failure to Maintain’ quality indicator makes a useful and substantive contribution to further clinical, administrative and research developments.

Reconfiguring or reproducing intra-professional boundaries? Specialist expertise, generalist knowledge and the ‘modernization’ of the medical workforce

Efforts to ‘modernize’ the clinical workforce of the English National Health Service have sought to reconfigure the responsibilities of professional groups in pursuit of more effective, joined-up service provision. Such efforts have met resistance from professions eager to protect their jurisdictions, deploying legitimacy claims familiar from the insights of the sociology of professions. Yet to date few studies of professional boundaries have grounded these insights in the specific context of policy challenges to the inter- and intra-professional division of labour, in relation the medical profession and other health-related occupations. In this paper we address this gap by considering the experience of newly instituted general practitioners (family physicians) with a special interest (GPSIs) in genetics, introduced to improve genetics knowledge and practice in primary care. Using qualitative data from four comparative case studies, we discuss how an established intra-professional division of labour within medicine—between clinical geneticists and GPs—was opened, negotiated and reclosed in these sites. We discuss the contrasting attitudes towards the nature of genetics knowledge and its application of GPSIs and geneticists, and how these were used to advance conflicting visions of what the nascent GPSI role should involve. In particular, we show how the claims to knowledge of geneticists and GPSIs interacted with wider policy pressures to produce a rather more conservative redistribution of power and responsibility across the intra-professional boundary than the rhetoric of modernization might suggest.

Predictors of Patient Activation Among Underserved Patients in a Nurse-managed Health Center: A Pilot Study

The concept of patient activation has gained traction as the term referring to patients who understand their role in the care process and have “the knowledge, skills and confidence” necessary to manage their illness over time (Hibbard & Mahoney, 2010). Improving health outcomes for vulnerable and underserved populations who bear a disproportionate burden of health disparities presents unique challenges for nurse practitioners who provide primary care in nurse-managed health centers. Evidence that activation improves patient self-management is prompting the search for theory-based self-management support interventions to activate patients for self-management, improve health outcomes, and sustain long-term gains. Yet, no previous studies investigated the relationship between Self-determination Theory (SDT; Deci & Ryan, 2000) and activation. The major purpose of this study, guided by the Triple Aim (Berwick, Nolan, & Whittington, 2008) and nested in the Chronic Care Model (Wagner et al., 2001), was to examine the degree to which two constructs– Autonomy Support and Autonomous Motivation– independently predicted Patient Activation, controlling for covariates. For this study, 130 nurse-managed health center patients completed an on-line 38-item survey onsite. The two independent measures were the 6-item Modified Health Care Climate Questionnaire (mHCCQ; Williams, McGregor, King, Nelson, & Glasgow, 2005; Cronbach’s alpha =0.89) and the 8-item adapted Treatment Self-Regulation Questionnaire (TSRQ; Williams, Freedman, & Deci, 1998; Cronbach’s alpha = 0.80). The Patient Activation Measure (PAM-13; Hibbard, Mahoney, Stock, & Tusler, 2005; Cronbach’s alpha = 0.89) was the dependent measure. Autonomy Support was the only significant predictor, explaining 19.1% of the variance in patient activation. Five of six autonomy support survey items regressed on activation were significant, illustrating autonomy supportive communication styles contributing to activation. These results suggest theory-based patient, provider, and system level interventions to enhance self-management in primary care and educational and professional development curricula. Future investigations should examine additional sources of autonomy support and different measurements of autonomous motivation to improve the predictive power of the model. Longitudinal analyses should be conducted to further understand the relationship between autonomy support and autonomous motivation with patient activation, based on the premise that patient activation will sustain behavior change.

A Bayesian optimization algorithm for the nurse scheduling problem

A Bayesian optimization algorithm for the nurse scheduling problem is presented, which involves choosing a suitable scheduling rule from a set for each nurse’s assignment. Unlike our previous work that used GAs to implement implicit learning, the learning in the proposed algorithm is explicit, i.e. eventually, we will be able to identify and mix building blocks directly. The Bayesian optimization algorithm is applied to implement such explicit learning by building a Bayesian network of the joint distribution of solutions. The conditional probability of each variable in the network is computed according to an initial set of promising solutions. Subsequently, each new instance for each variable is generated by using the corresponding conditional probabilities, until all variables have been generated, i.e. in our case, a new rule string has been obtained. Another set of rule strings will be generated in this way, some of which will replace previous strings based on fitness selection. If stopping conditions are not met, the conditional probabilities for all nodes in the Bayesian network are updated again using the current set of promising rule strings. Computational results from 52 real data instances demonstrate the success of this approach. It is also suggested that the learning mechanism in the proposed approach might be suitable for other scheduling problems.

BOA for nurse scheduling

Our research has shown that schedules can be built mimicking a human scheduler by using a set of rules that involve domain knowledge. This chapter presents a Bayesian Optimization Algorithm (BOA)for the nurse scheduling problem that chooses such suitable scheduling rules from a set for each nurse’s assignment. Based on the idea of using probabilistic models, the BOA builds a Bayesian network for the set of promising solutions and samples these networks to generate new candidate solutions. Computational results from 52 real data instances demonstrate the success of this approach. It is also suggested that the learning mechanism in the proposed algorithm may be suitable for other scheduling problems.

Contributos da enfermagem de reabilitação no incremento da autonomia do utente em cuidados intensivos

Este relatório teve como objetivo a análise reflexiva das competências adquiridas e desenvolvidas durante a unidade curricular Relatório/Estágio, inserida no curso de Mestrado em Enfermagem em Gestão de Unidades de Saúde. O estágio foi realizado na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) Dr. Emílio Moreira do Hospital Doutor José Maria Grande, em Portalegre. Um contexto economicamente recessivo implica uma alteração da gestão de unidades de saúde, que, no entanto, não diminua a qualidade dos cuidados prestados. As intervenções de enfermagem de reabilitação realizadas tiveram como objetivo responder às necessidades dos doentes, incrementando a autonomia dos utentes da UCI, apresentando-se um estudo de caso de uma doente com problemas respiratórios. Os ganhos em saúde, avaliados através do grau de funcionalidade, da mobilidade, da qualidade de vida, aumentam significativamente após as intervenções de enfermagem de reabilitação, conforme é demonstrado pela análise dos resultados do estudo de caso, que corroboram a importância das intervenções de enfermagem de reabilitação na redução do tempo de internamento dos utentes. A presença de um enfermeiro especialista em reabilitação é uma mais-valia numa Unidade de Cuidados Intensivos, devido à vasta área a que consegue dar resposta, contribuindo significativamente para uma maior eficácia na gestão de Unidades de Saúde

Acreditação da Idoneidade Formativa do Contextos de Prática Clínica na UCSP de Monforte

O Modelo de Desenvolvimento Profissional integra o Sistema de Certificação de Competências e o Sistema de Individualização das Especialidades. Na primeira alteração ao estatuto da Ordem dos Enfermeiros configura-se um novo Sistema de Certificação de Competências que contempla um período de Exercício Profissional Tutelado, para atribuição do título de enfermeiro, e um período de Desenvolvimento Profissional Tutelado, para atribuição do título de Enfermeiro Especialista. O Conselho de Enfermagem entende que esta Prática Tutelada deve acontecer em contexto de prática clínica de Idoneidade Formativa, reconhecida e acreditada pela Ordem dos Enfermeiros, e sob a supervisão de um Enfermeiro com certificação de competências, enquanto Supervisor Clínico. O estágio teve como finalidade verificar se estavam reunidas as condições para a candidatura a Acreditação de Idoneidade Formativa do Contextos de Prática Clínica, na UCSP de Monforte. Neste relatório, apresenta-se o trajeto percorrido, no levantamento das condições necessárias para a candidatura à Acreditação.

Acreditação da idoneidade formativa do contexto de prática clínica no S. de Urgência do CHMT – Abrantes

Num contexto de mudança dos estatutos da Ordem dos Enfermeiros, reconhece-se a importância de renovar um Sistema de Certificação de Competências, que é contemplado por um período de Exercício Profissional Tutelado, para a obtenção do título de Enfermeiro, e um período de Desenvolvimento Profissional Tutelado, para a atribuição do título de Enfermeiro Especialista. O Conselho de Enfermagem reconhece que para a obtenção destes títulos, esta Prática Tutelada deve acontecer num contexto de prática clinica de Idoneidade Formativa, reconhecida e acreditada pela Ordem dos Enfermeiros, e sob a supervisão de um Enfermeiro com certificação de competências, com a designação de Enfermeiro Supervisor. Serve então o presente relatório para verificar se, se encontram reunidas as condições para um eventual processo de candidatura a Acreditação de Idoneidade Formativa do Contexto de Prática Clinica, no Serviço de Urgência – Unidade de Abrantes – Centro Hospitalar Médio Tejo. Ao longo do relatório são descritas as fases de implementação e feito o levantamento das condições necessárias à candidatura para o processo de Acreditação

Relatório de estágio de intervenção comunitária - Hábitos de vida saudáveis dos adolescentes da Escola Secundária Mouzinho da Silveira de Portalegre

A adolescência deve ser considerada como uma etapa do ciclo vital do ser humano, onde ocorrem importantes processos de crescimento e desenvolvimento. É um período de transição da infância para a idade adulta, sendo difícil estabelecer uma delimitação etária do princípio e do seu fim, uma vez que existem «muitas adolescências» conforme cada infância, cada fase de maturação, cada família, cada época, cada cultura. Enquanto se tenta entender a si próprio e aos outros, o adolescente experiência novas sensações, diferentes sentimentos, passando por situações únicas na sua vida. Coabitam nesta fase desejos ambivalentes de crescimento e regressão, de autonomia e dependência, ligado ao passado, vontade de se projetar no futuro. É durante a adolescência que se poderão verificar comportamentos e o estabelecer de hábitos de vida prejudiciais à sua saúde, com implicações no momento e/ou a longo prazo. Políticas de Promoção da Saúde envolvem a implementação estratégica de Programas de Educação para a Saúde, com vista a capacitar os adolescentes para a aquisição e/ou manutenção de hábitos de vida saudáveis, possuindo deste modo um papel fundamental e decisivo na sua saúde. No âmbito do III Mestrado em Enfermagem, com a área de Especialização em Enfermagem Comunitária, o presente relatório ambiciona descrever, analisar e refletir as atividades desenvolvidas durante o estágio. O estágio sucedeu o Diagnóstico da Situação de Saúde, efetuado em grupo (4 mestrandas), tendo decorrido na Escola Secundaria Mouzinho da Silveira em Portalegre, junto dos adolescentes do 8.º e 9.º Anos, no Ano Letivo 2013/2014, durante o período de 16 de setembro de 2013 a 31 de janeiro de 2014. Elegeu-se a comunidade adolescente, dado o elevado interesse desta para a saúde comunitária, com o intuito de se promover a capacitação dos adolescentes na aquisição/manutenção de Hábitos de Vida Saudáveis. Com a efetivação do estágio, tornou-se um desafio para a mestranda a aquisição de competências como enfermeira Especialista em Enfermagem Comunitária.

Relatório de estágio de intervenção comunitária

Numa sociedade cada vez mais envelhecida, em que o aumento da necessidade de apoio às pessoas idosas dependentes emerge como um problema prioritário, interrogamo-nos sobre a necessidade de dar mais atenção à prestação de cuidados informais à pessoa idosa dependente em contexto domiciliário. O planeamento em saúde serve como suporte para as mudanças que se pretendem implementar em qualquer contexto ao nível da saúde, oferecendo o acesso a cuidados de qualidade, aprimorando a eficácia e a eficiência de uma forma contínua a cuidadores informais de diferentes realidades. O presente relatório tem como finalidade registar de forma clara e objetiva as atividades realizadas, observadas e proporcionadas pela prática clínica referente ao estágio realizado na comunidade no âmbito do terceiro curso de mestrado em enfermagem com especialização em saúde comunitária da Escola Superior de Saúde de Portalegre. Pretendo ainda através deste relatório, refletir sobre o contributo do mesmo para o meu desenvolvimento pessoal e profissional como futura enfermeira especialista em saúde comunitária. A metodologia seguida neste relatório assim como no estágio realizado foi a metodologia do planeamento em saúde. O estágio decorreu de Setembro de 2013 a Fevereiro de 2014 na UCC de Elvas e posteriormente nos domicílios dos cuidadores informais. Foram inseridos na intervenção dez cuidadores informais e relativamente à satisfação manifestada pelos mesmos acerca da intervenção obteve-se um resultado de 100% que se mostraram muito satisfeitos ou extremamente satisfeitos. Este estágio de intervenção comunitária permitiu-nos adquirir a maioria das competências gerais do enfermeiro especialista assim como as competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem comunitária e de saúde pública definida pela Ordem dos Enfermeiros.

Relatório de estágio de intervenção comunitária

O presente relatório, é baseado no estágio de intervenção comunitária realizado na Escola Secundária Mouzinho da Silveira, em Portalegre. Teve por base um diagnóstico de situação nomeadamente sobre “Hábitos de Vida Saudáveis dos Adolescentes” e teve o seu foco de atenção em termos de população alvo, nos alunos adolescentes do 7º e 8º Ano, da escola anteriormente referida. O estudo efetuado utilizou como método a Metodologia Quantitativa. Tratando-se de um estudo do tipo Descritivo, Exploratório e Transversal, os dados foram obtidos através da aplicação de um questionário estruturado sobre as temáticas a serem abordadas. Este relatório tem como principal finalidade descrever as atividades desenvolvidas e as competências adquiridas como enfermeira especialista durante o estágio de intervenção comunitária e refletir sobre a aprendizagem desenvolvida bem como os progressos obtidos durante a sua prática. Teve ainda o objetivo de caracterizar o processo de Planeamento em Saúde, abordando as diferentes etapas ultrapassadas durante este projeto de intervenção. Este relatório permitiu ainda a abordagem de temáticas fundamentais neste tipo de intervenção tais como a promoção da saúde e a educação para a saúde, sua importância e suas vantagens quando se trata de intervir na comunidade melhorando os seus níveis de saúde e bem-estar. Através das conclusões obtidas e aqui referenciadas, foi possível uma avaliação das sessões realizadas bem como a sua eficácia

Relatório de Estágio de Intervenção Comunitária

O presente Relatório reflete o percurso desenvolvido durante o estágio, realizado na Escola Secundária Mouzinho da Silveira, visando o desenvolvimento de competências de Enfermeira Especialista em Enfermagem Comunitária e tendo por base o Diagnóstico de Situação da Saúde dos adolescentes das turmas de 7º e 8º ano, no ano letivo de 2012/2013 e a implementação de um Projeto de Intervenção. O projeto desenvolvido insere-se no âmbito da Promoção da Saúde e Prevenção de comportamentos de risco na adolescência. Os adolescentes são considerados pela OMS, como um grupo que vivencia grandes mudanças a nível físico, psicológico, familiar e social sendo suscetíveis ao desenvolvimento de comportamentos de risco que se poderão perpetuar no futuro. É com base neste raciocínio, que se torna essencial uma intervenção multissectorial, planeada entre os profissionais dos vários contextos em que os adolescentes se inserem, especialmente no contexto escolar onde estes passam muito do seu tempo. O estágio, centrou-se nos hábitos de vida dos adolescentes, ou seja, conhecer os comportamentos de risco que os adolescentes praticam diariamente e através desses dados, programar um projeto de intervenção com vista à promoção de hábitos de vida saudáveis. Para isso, foram desenvolvidas várias atividades, nomeadamente reuniões com os docentes dado que, estes são elementos chave neste processo pela convivência e partilha de experiencias diárias com os adolescentes, e sessões de educação para a saúde. Na realização da intervenção foi utilizada a Metodologia do Planeamento em Saúde e as sessões de educação para a saúde sustentaram-se na Teoria da Aprendizagem Social de Bandura. Foram abrangidos 232 adolescentes, num total de 269, (no momento da aplicação do questionário) na Intervenção de Promoção de Hábitos de Vida Saudáveis dos adolescentes. Nesta intervenção obtivemos mais de 95.5% dos questionários respondidos com posicionamento na escala de satisfação na categoria de Satisfeito ou mais. Este relatório retrata o papel do Enfermeiro Especialista em Saúde Comunitária, que através das suas competências específicas, adequa as práticas, aplica um Planeamento em -Saúde eficaz, mobiliza os recursos comunitários e as equipas, na busca da excelência nos cuidados de Enfermagem prestados e de ganhos de Saúde da comunidade.

Relatório de Estágio de Intervenção Comunitária

O envelhecimento populacional, bem como a longevidade dos indivíduos são fenómenos relativamente novos no entanto, a sociedade não se encontra preparada para cuidar de todos estes indivíduos. Neste sentido, o envelhecimento torna-se um fenómeno mundial irreversível e inevitável em todos os seres vivos, sendo uma temática emergente para a delineação de políticas de saúde que minimizem as consequências que dele advêm. É, deste modo, que surgem os cuidadores informais, familiares que ficam com idosos dependentes a cargo. O cuidador informal enfrenta no seu quotidiano situações imprevisíveis e sofre perdas de controlo pessoal que vão provocar alterações na sua saúde física e emocional. Na ausência de cuidadores informais aptos para o seu papel, a temática do envelhecimento torna-se ainda mais grave e emergente. Com base nestas premissas, o nosso estágio decorreu de Setembro de 2013 a Fevereiro de 2014, na UCC de Elvas (1ª fase) e posteriormente, nos domicílios dos cuidadores informais. O estágio teve apenas uma intervenção na área da capacitação em AVD’s de alimentação, mobilização e eliminação, dos cuidadores informais com idosos dependentes a cargo, que era composta por sessões de educação para a saúde e sessões de treino e reuniões de grupo entre os cuidadores. Ao longo da intervenção foi utilizada a metodologia do planeamento em saúde e as sessões de educação para a saúde suportaram-se no MDAIF. Foram inseridos na intervenção 10 cuidadores informais e relativamente à satisfação manifestada pelos mesmos acerca da intervenção obteve-se um resultado de 100% que se mostraram muito satisfeitos ou extremamente satisfeitos. Este estágio de intervenção comunitária permitiu-nos adquirir a maioria das competências gerais do Enfermeiro Especialista assim como as competências específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem Comunitária e de Saúde Pública definidas pela Ordem dos Enfermeiros.

Relatório de estágio de intervenção comunitária

O desenvolvimento da sociedade nos últimos anos contribuiu para um desenvolvimento das condições de vida e dos cuidados de saúde, levando a um aumento da esperança média de vida, e permitindo assim alterações demográficas de entre as quais se destacam o envelhecimento. Este facto provoca alterações profundas a vários níveis, entre os quais económicos, sociais, familiares e de saúde. Numa época em que o progresso científico e o desenvolvimento tecnológico têm proporcionado importantes avanços a todos os níveis, paralelamente têm emergido novas ameaças à saúde de todos nós. O cenário atual em que vivemos não é fácil, os recursos são cada vez mais escassos e as disparidades socioeconómicas começam a acentuar-se. O envelhecimento é um tema que tem suscitado interesse no meio político, social, económico e académico, e há um reconhecimento de que o seu processo pode ser mais ou menos complexo, com mais ou menos pesar para os que o experienciam na primeira pessoa, mas também para aqueles que de perto vivem este fenómeno. Apesar de estar disponível muita informação sobre este assunto, acreditamos que nunca é demais abordar e estudar esta problemática. A sua persistência e aumento significativo, previsivelmente duradouro, merecem todas as soluções, propostas e intervenções que possam ir ao encontro destas necessidades, para que assim, possam ser colmatadas ou minimizadas. Tendo em conta estas premissas, o estágio de intervenção comunitária decorreu no período de 16 de Setembro de 2013 a 31 de Janeiro de 2014, na Freguesia de Tramaga, sendo a população alvo os idosos com 65 ou mais anos. A intervenção comunitária foi desenvolvida com base no planeamento em saúde, mas no âmbito da promoção da saúde todas as atividades foram baseadas na Teoria de Organização Comunitária, uma vez que no decurso das atividades desenvolvidas, o principal objetivo passou pela capacitação dos idosos, incentivando ao empowerment. Enquanto profissionais de saúde, o propósito da intervenção comunitária passou pela transmissão de conhecimentos e sensibilização aos idosos, para que estes possam participar de maneira informada e consciente na tomada de decisão relativamente à sua saúde. O objetivo final será a sensibilização positiva para a mudança de comportamentos, traduzindo ganhos em saúde, ainda que a longo prazo. Este estágio de intervenção comunitária permitiu-nos adquirir a maioria das competências gerais do Enfermeiro Especialista, bem como as competências específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem Comunitária e de Saúde Pública definidas pela Ordem dos Enfermeiros.