Introduction du modèle axé sur le partenariat des soins : la pratique collaborative dans une équipe interdisciplinaire en santé mentale

Essai critique de stage

SWILSO-O : une étude longitudinale sur le grand âge

SWILSO-0 est une étude longitudinale sur le grand âge (80 ans et plus). Menée dans deux régions suisses depuis 1994, elle s'intéresse à l'autonomie et à l'environnement socioculturel des personnes âgées, avec pour thèmes principaux les aspects sociologiques, médicaux, psychologiques et la consommation de soins. Après avoir décrit brièvement les principales caractéristiques de l'étude, cet article se penche sur l'évolution de l'échantillon au cours des cinq premières vagues d'interrogation (1994-1999). La particularité de la population enquêtée (grand âge) explique les changements dans la composition de l'échantillon qui s'opèrent au fil des ans en ce qui concerne le genre, la résidence ou encore les sorties (décès).

L'hémisphérotomie péri-insulaire: technique chirurgicale, monitoring EEG intraopératoire et résultats sur le contrôle de l'épilepsie [Periinsular hemispherotomy: surgical technique, intraoperative EEG monitoring and results on seizure outcome]

Peri-insular hemispherotomy is a surgical technique used in the treatment of drug-resistant epilepsy of hemispheric origin. It is based on the exposure of insula and semi-circular sulci, providing access to the lateral ventricle through a supra- and infra-insular window. From inside the ventricle, a parasagittal callosotomy is performed. The basal and medial portion of the frontal lobe is isolated. Projections to the anterior commissure are interrupted at the time of amygdala resection. The hippocampal tail and fimbria-fornix are disrupted posteriorly. We report our experience of 18 cases treated with this approach. More than half of them presented with congenital epilepsy. Neuronavigation was useful in precisely determining the center and extent of the craniotomy, as well as the direction of tractotomies and callosotomy, allowing minimal exposure and blood loss. Intra-operative monitoring by scalp EEG on the contralateral hemisphere was used to follow the progression of the number of interictal spikes during the disconnection procedure. Approximately 90% of patients were in Engel's Class I. We observed one case who presented with transient postoperative neurological deterioration probably due to CSF overdrainage and documented one case of incomplete disconnection in a patient presenting with hemimegalencephaly who needed a second operation. We observed a good correlation between a significant decrease in the number of spikes at the end of the procedure and seizure outcome. Peri-insular hemispherotomy provides a functional disconnection of the hemisphere with minimal resection of cerebral tissue. It is an efficient technique with a low complication rate. Intra-operative EEG monitoring might be used as a predictive factor of completeness of the disconnection and consequently, seizure outcome.

Impact de l'organisation institutionnelle sur le déficit protéino-énergétique des patients dialysés hospitalisés

Introduction et but de l'étude. - Le Nutrition Day 2010 réalisédans le service de dialyse aiguë de notre CHU a montré un taux dedénutrition de 64 % chez le patient dialysé hospitalisé avec un déficitnutritionnel moyen le jour de dialyse de 1 000 kcal et 45 g deprotéines. Les horaires de repas dans l'unité d'hospitalisation et dedialyse au centre de dialyse se chevauchent. Le but de cette étude estd'évaluer l'impact de l'organisation institutionnelle sur l'apportprotéino-énergétique du patient hémodialysé hospitalisé.Matériel et Méthodes. - Étude exploratoire et transversale. Laconsommation alimentaire et les obstacles potentiels à l'alimentationd'origine logistique ont été relevés durant deux jours consécutifs,un jour de dialyse (JD) et un jour sans dialyse (JSD). Les motifsde non consommation ou de consommation partielle des repas etcollations ont été relevés auprès des patients immédiatement aprèsles repas principaux, au moyen d'entretiens semi-dirigés. Lesingesta ont été comparés aux besoins protéino-énergétiques pour lespatients hémodialysés (ESPEN, 2006). Une évaluation nutritionnellea été réalisée chez tous les patients.Résultats. - Vingt-six patients (85 % d'hommes) ont été inclus,âgés de 65,7 ± 10,6 ans (moy ± ET). Le BMI moyen est de 24,9± 5,9 kg/m2, le score de Charlson de 7,2 ± 2,7 et 54 % ont un NRS-2002 ≥ 3. Plus de deux tiers des patients (68 %) ont perdu du poidset 64 % sont dénutris. Au total, 147 repas et 56 collations ont été étudiés,dont 74 repas et 32 collations pour le JD. Le JD, 56 % des collationsne sont pas consommées contre 21 % le JSD. La couverturemoyenne des besoins énergétiques et protéiques le JD est respectivementde 48 % et 57 %, sans différence avec le JSD. Les motifs denon consommation les plus fréquemment cités sont, par ordredécroissant : satiété précoce, inappétence, dégoût des mets proposés,peurs et représentations alimentaires et mises à jeun pour procéduresmédicales. Ils sont identiques les JD et les JSD. Lesobstacles à l'alimentation inhérents au patient sont 2,6 fois plus fréquentsque ceux liés à l'organisation hospitalière. Une douleur(légère à modérée), une dyspnée et une xérostomie affectent respectivement100 %, 54 % et 48 % des patients, qui ne considèrent pasces symptômes comme une cause de non consommation alimentaire.Conclusion. - Les apports protéino-énergétiques sont insuffisantset près de deux tiers des sujets sont dénutris. L'organisationhospitalière n'est pas identifiée par les patients comme un obstacleexpliquant le déficit énergétique et protéique quotidien. Les obstaclesà l'alimentation orale sont principalement inhérents à l'état desanté des patients. L'instauration d'une alimentation spécifique auxpatients dialysés hospitalisés (« humide », fractionnée, enrichie enprotéines et en énergie) de même que la prescription plus systématiqued'un support nutritionnel devraient contribuer à la couverturede leurs besoins nutritionnels.

Influence des génériques sur le marché des médicaments

Ce rapport décrit le marché des médicaments remboursés par l'assurance obligatoire des soins (AOS) avec une intention particulière des génériques. En premier lieu, l'évolution des coûts et des quantités de médicaments entre 2006 et 2011; et présente la part de marché des génériques dans le marché des médicaments. Ensuite les économies résiduelles des génériques sont estimées dans l'hypothèse d'une utilisation plus étendue de ces derniers. Enfin le rapport montre l'influence des mesures des autorités fédérales dans le domaine des médicaments et de l'incidence de la commercialisation de génériques sur le prix des médicaments.

Effets sur le métabolisme cérébral par PET au 18F-FDG de la stimulation du nerf vague chez les patients épileptiques

Contexte : La stimulation du nerf vague est une technique neurochirurgicale qui consiste en l'implantation d'une électrode envoyant des impulsions autours de celui-ci. Depuis l'approbation de la FDA en 1997 aux Etats-Unis, elle est utilisée chez certains patients épileptiques pharmaco-résistants et dont la chirurgie classique n'est pas envisageable [1], Par exemple lorsque qu'aucun foyer épileptique n'est identifiable, qu'une zone éloquente du cortex est atteinte ou encore qu'il y a de multiples points de départ. On parle généralement de patient « répondeur » lorsqu'une diminution de plus de 50% des crises est observée après l'opération. La proportion de patients répondeurs est estimée entre 20 à 50% [2], avec une action positive sur l'éveil [3]. Le mécanisme d'action de cette thérapie reste largement inconnu même si quelques ébauches d'hypothèses ont été formulées, notamment une action inhibitrice sur le noyau solitaire du nerf vague qui pourrait avoir comme effet de moduler des projections ascendantes diffuses via le locus coeruleus [3, 4]. Objectifs : Le but de ce travail est d'observer les effets de la stimulation du nerf vague sur le métabolisme cérébral et potentiellement d'élaborer des hypothèses sur le mécanisme d'action de ce traitement. Il faudra plus précisément s'intéresser au tronc cérébral, contenant le locus coeruleus (métabolisme de la noradrénaline) et aux noyaux du raphé (métabolisme de la sérotonine), deux neurotransmetteurs avec effet antiépileptique [5]. Le but sera également d'établir des facteurs prédictifs sur la façon de répondre d'un patient à partir d'une imagerie cérébrale fonctionnelle avant implantation, notamment au niveau du métabolisme cortical, particulièrement frontal (éveil) sera intéressant à étudier. Méthodes : Un formulaire d'information ainsi que de consentement éclairé sera remis à chaque patient avant inclusion dans l'étude. Les informations de chaque patient seront également inscrites dans un cahier d'observation (Case Report Form, CRF). Le travail s'organisera essentiellement sur deux populations. Premièrement, chez les patients déjà opérés avec un stimulateur en marche, nous réaliserons qu'une imagerie PET au F-18-fluorodeoxyglucose (FDG) post-opératoire qui seront comparés à une base de données de patients normaux (collaboration Dr E. Guedj, AP-HM, La Timone, Marseille). Nous confronterons également les images de ces patients entre elles, en opposant les répondeurs (diminution des crises de ≥50%) aux non-répondeurs. Deuxièmement, les patients non encore opérés auront un examen PET basal avant implantation et 3-6 mois après la mise en marche du stimulateur. Nous évaluerons alors les éventuelles modifications entre ces deux imageries PET, à la recherche de différences entre les répondeurs et non-répondeurs, ainsi que de facteurs prédictifs de bonne réponse dans l'imagerie de base. Toutes les comparaisons d'images seront effectuées grâce avec le programme d'analyse SPM08. Résultats escomptés : Nous espérons pouvoir mettre en évidence des modifications du métabolisme cérébral au FDG sur la base de ces différentes images. Ces constatations pourraient nous permettre de confirmer ou d'élargir les hypothèses physiologiques quant aux effets du traitement par stimulation vagale. Nous aimerions, de plus, amener à définir des facteurs prédictifs sur la façon de répondre d'un patient au traitement à l'aide du PET au F-18-FDG de départ avant implantation. Plus value escomptée : Ces résultats pourront donner des pistes supplémentaires quant au fonctionnement de la stimulation vagale chez les patients avec épilepsie réfractaire et servir de base à de nouvelles recherches dans ce domaine. Ils pourraient aussi donner des éléments pronostics avant l'implantation pour aider la sélection des patients pouvant bénéficier de ce type de thérapie.

Information and risk management during the first trimester care for pregnant women: Some reflections about the ethical challenges and the legal framework in Switzerland. [L'information et la gestion des risques dans le suivi de la grossesse lors du 1er trimestre : quelques réflexions sur le défi éthique et le cadre légal en Suisse.]

The progress in prenatal medicine raises complex questions with respect to the physician-patient relationship. The physician needs to reconcile medical aspects, ethical principles as well as judicial norms. Already, during the first trimester, the physician has to put into practice the schedule combining for each individual pregnancy physical, laboratory and other appropriate exams. Physicians are under the obligation to inform in a clear and comprehensive way without creating unnecessary anxiety for their patients. Legal requirements include informed consent, the respect for the patient's right to self-determination, and compliance with the Swiss federal law on genetic testing, especially with its articles on prenatal screening and diagnosis. This article discusses the complexity of obstetrical practice when it comes to delivering adequate information within the scope of ethical and legal requirements in Switzerland. L'évolution de la médecine prénatale soulève des enjeux complexes dans la relation médecin-patient. Il s'agit de concilier à la fois les aspects médicaux, les principes éthiques et les normes juridiques. Dès le premier trimestre de la grossesse le médecin doit poser le cadre du suivi et des examens appropriés pour chaque grossesse. Son devoir est d'informer de manière claire et précise sans inquiéter inutilement, en respectant l'exigence légale d'un consentement éclairé et plus largement le droit de la patiente à l'autodétermination ainsi que le cadre de la loi fédérale suisse sur l'analyse génétique humaine dans le domaine du dépistage et du diagnostic prénatal. Cet article discute de la complexité de l'information et de l'application des principes éthiques et légaux dans la pratique obstétricale en Suisse.

Les anticoagulants oraux directs en 2015 chez le patient âgé: focus chez le sujet fragile

Depuis les études princeps de phase III de non-inf ériorité comparant les anticoagulants oraux directs (AOD) à la warfarine, de nombreuses études ont essayé de répondre à la question de l'efficacité et de la sécurité d'utilisation des AOD chez les patients âgés. Ces études sont des études de sous-groupes complémentaires issues des études princeps ou des études de pharmacovigilance en postmarketing utilisant des données médicoéconomiques à grande échelle. De nombreux biais, par définition, peuvent entraîner une distorsion des résultats dans de telles études, rendant leur interprétation prudente. Aucun essai randomisé contrôlé n'a à ce jour comparé les AOD à la warfarine chez des patients de 80 ans ou plus et a fortiori chez des sujets âgés fragiles. En pratique, chez le patient âgé fragile, il n'y a pas de consensus quant au choix des anticoagulants à prescrire en cas de fibrillation atriale (FA) et de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Quant au choix de l'AOD à privilégier chez le sujet âgé, faute d'études de comparaison directe disponibles à ce jour, il apparaît difficile de se prononcer. Toutefois, les données disponibles, tant sur le plan pharmacologique que celles issues des études complémentaires, semblent montrer que le dabigatran offre un profil bénéfice/risque moins favorable que les autres AOD. Néanmoins, les résultats prometteurs de l'idarucizumab, antidote du dabigatran, pourraient contribuer à améliorer ce rapport à l'avenir.

Relation entre l'alliance thérapeutique infirmière/patient, et les contrôles perçus par le patient en traitement de dépendances

Le but de cette étude était d'investiguer l'association entre l'alliance thérapeutique et le contrôle de substances, comme il est vécu par le patient. La théorie de King et le concept de l'alliance thérapeutique figuraient comme cadres théoriques. L'investigation se faisait à l'aide d'un questionnaire auto-administré, incluant l'instrument working alliance inventory (WAI) dans sa forme abréviée, traduit et validé en français, visant un échantillon de convenance (n=28). L'alliance thérapeutique était évaluée sur une échelle Likert à 12 questions, et les alliances thérapeutiques se sont révélées comme bonnes (x=61.68, max=84). Mais il y a une relation linéaire négative significative entre le degré à quel point les contrôles sont perçus comme pesants, évalués par une question supplémentaire sur une visual analog scale (VAS), et l'établissement d'une alliance thérapeutique (r =-0.67, p-value>0.001). De plus, la forme d'admission joue un rôle significatif, car dans cette étude, les patients admis sous pression de l'extérieur (n=7) ont de moins bonnes alliances (t, p-value=0.018) et vivent les contrôles comme plus pesants (Z, p-value=0.004) que les patients admis de leur propre gré (n=21). Malgré que ces résultats ne sont, vu le petit échantillon (n=28), pas généralisables, ils pourraient impliquer pour la pratique de repenser la prise d'urine et d'être sensibilisés aux conséquences possibles. Des options, comme l'introduction d'une supervision par caméra ou le retrait complet de l'infirmière de référence de toute sorte de contrôles, seraient imaginables. Au moins pour les personnes hospitalisées sous pression de l'extérieur et qui sont probablement, pour cette raison, plus susceptibles à tout dérangement de la relation.

Impact des TIC sur le sentiment d’auto-efficacité des enseignants du secondaire au Niger et leur processus d’adoption d’une innovation

Cette recherche porte sur le renforcement des sentiments de compétence professionnelle et d’auto-efficacité des enseignants du secondaire envers les habiletés techniques dans la formation aux TIC. Elle fait suite à un projet d’intégration pédagogique des TIC au lycée initié par le Campus numérique de Niamey. Après une formation des enseignants de lycée participant au projet d’alphabétisation informatique, notre étude est venue par la suite pour apprécier l’impact de cette formation aux TIC, via le CNF, sur le processus d’adoption de ces technologies par les enseignants. Les objectifs de la recherche sont les suivants : 1) évaluer l’impact de la formation aux TIC des enseignants du secondaire sur le processus d’adoption de ces technologies ; 2) décrire et analyser le cheminement parcouru par les enseignants ayant atteint un niveau élevé d’adoption des TIC ; 3) mieux comprendre l’impact de la formation aux TIC sur le sentiment de compétence professionnelle des enseignants (sentiments de compétence personnelle et générale) ; 4) Valider le Computer Self-Efficacy Scale (CSE) en français ; 5) Comprendre l’impact de la formation aux TIC sur le sentiment d’auto-efficacité à l’égard de l’utilisation de l’ordinateur des enseignants. Une enquête par questionnaires auprès de 69 enseignants représentant l’ensemble des enseignants de trois lycées de Niamey, et par des entrevues semi-dirigées auprès de six enseignants a permis de réaliser les objectifs de recherche. La thèse se fonde sur un mode de présentation par articles. Chaque article est en lien avec un ou deux objectifs de la recherche, suivant l’ordre précité. Les résultats révèlent une absence de relation entre la formation aux TIC des enseignants dispensée par le Campus numérique et les niveaux de l’innovation technologique en milieu scolaire de la typologie de Hall et Hord (1987). Les disparités dans les utilisations que font les enseignants des TIC témoignent de ce manque d’association. Par ailleurs, il apparaît que l’adoption des TIC dans l’éducation est embryonnaire au Niger. Cela fait que seuls quelques-uns de nos participants ont atteint les niveaux de sensibilisation et d’utilisation professionnelle constituant les deux premiers stades de l’usage pédagogique de la typologie de Raby (2005) qui en compte quatre. À la lumière des résultats, le sentiment de compétence personnelle est différent dans les deux groupes (enseignants formés et non formés), mais celui de compétence générale est apprécié de la même façon. Entre les enseignants formés aux TIC par les soins du campus numérique de Niamey et les autres, les résultats montrent une différence significative dans les niveaux d’habiletés techniques à l’égard de l’usage de l’ordinateur. Les forces et les limites de la recherche sont analysées et différentes recommandations sont proposées aux responsables éducatifs.

Étude de la réponse aiguë à l'exercice intermittent à haute intensité chez le patient coronarien

L'entraînement par intervalles à haute intensité est plus efficace que l'entraînement continu d’intensité modérée pour améliorer la consommation maximale d’oxygène (VO2max) et le profil métabolique des patients coronariens. Cependant, il n’y a pas de publications pour appuyer la prescription d’un type d’exercice intermittent (HIIE) spécifique dans cette population. Nous avons donc comparé les réponses aiguës cardio-pulmonaires de quatre sessions différentes d’exercice intermittent dans le but d’identifier l’exercice optimal chez les patients coronariens. De manière randomisée, les sujets participaient aux sessions d’HIIE, toutes avec des phases d’exercice à 100% de la puissance maximale aérobie (PMA), mais qui variaient selon la durée des phases d’exercice et de récupération (15s ou 1 min) et la nature de la récupération (0% de la PMA ou 50% de la PMA). Chaque session était réalisée sous forme de temps limite et l’exercice était interrompu après 35 minutes. En considérant l’effort perçu, le confort du patient et le temps passé au-dessus de 80% de VO2max, nous avons trouvé que l’exercice optimal consistait à alterner des courtes phases d’exercice de 15s à 100% de la PMA avec des phases de 15s de récupération passive. Ensuite, nous avons comparé les réponses physiologiques de l’HIIE optimisé avec un exercice continu d’intensité modérée (MICE) iso-calorique chez des patients coronariens. En considérant les réponses physiologiques, l’aspect sécuritaire (aucune élévation de Troponin T) et l’effort perçu, le protocole HIIE est apparu mieux toléré et plus efficace chez ces coronariens. Finalement, une simple session d’HIIE n’induit pas d’effets délétères sur la paroi vasculaire, comme démontré avec l’analyse des microparticules endothéliales. En conclusion, l’exercice intermittent à haute intensité est un mode d'entraînement prometteur pour les patients coronariens stables qui devrait faire l’objet d’autres études expérimentales en particulier pour les patients coronariens ischémiques.