A intervenção privada na prestação pública : da expansão do Estado às parcerias público-privadas

Durante séculos o papel do Estado na vida económica e social das nações foi crescendo, atingindo um desenvolvimento assinalável a partir da segunga guerra mundial, em execução do novo paradigma que dela resultou. Desenvolvimento que conheceu fortes críticas com paragem e posterior inversão de sentido durante a década de 80 em que se gerou alguma diluição da intervenção do Estado, criando-se um movimento de relativo cepticismo relativamente à bondade, à eficiência e aos custos daquela intervenção. Foi nesse contexto e paralelamente com o aumento da vontade de intervir do sector privado que surgiram as chamadas três «vagas» de intervenção privada, sucessivamente dirigidas às actividades públicas (i) em sectores industriais, comerciais ou de serviços não estratégicos, (ii) no domínio das infra-estruturas e, finalmente, (iii) na área social, recorrendo com diferentes níveis de sucesso, a diversos processos, da privatização às parcerias público-privadas (PPP), passando pela empresarialização. O movimento de reforma nascido de reservas quanto à eficiência do sector público não passou ao lado da saúde, particularmente do hospital público, em que assumiu objectivos e modos específicos, das «reformas de gestão» às «reformas de financiamento» e às «reformas organizacionais », para, na sequência do movimento anteriormente ocorrido noutros domínios, também recorrer às parcerias público-privadas. Depois de situar estas iniciativas no contexto do movimento que rodeou o aumento da intervenção privada na produção e na prestação pública, o artigo procura identificar os requisitos de compatibilidade das parcerias público-privadas com sistemas de saúde organizados e que perseguem a universalidade da cobertura, a acessibilidade e compreensividade dos cuidados e a equidade do acesso, com especial atenção ao facto de (designadamente em Portugal) a partilha de riscos e tarefas poder atribuir ao sector privado a gestão das dimensões clínicas da prestação.

Clinical decisions in breast cancer, a heterogenous disease

RESUMO: Introdução: Tratamento do carcinoma da mama Este trabalho inicia-se com a história do tratamento do carcinoma da mama, desde os primeiros documentos que descrevem doentes com carcinoma da mama até 1950. Desde 1950 até 2000 o diagnóstico, risco e as modalidades terapêuticas usadas no tratamento das doentes são mais detalhadas com ênfase nas terapêuticas locais, regionais e sistémicas. Parte 1:Quem tratar com terapêutica sistémica adjuvante Capítulo 1: A classificação TNM não está morta no carcinoma da mama Tem sido dito que a classificação TNM não é adequada para usar como ferramenta de prognóstico e decisão terapêutica no carcinoma da mama, especialmente em doentes com carcinoma detectado através de rastreio, que tem geralmente menores dimensões. A razão desta classificação não ser adequada prendese com o facto de não estarem incluidos parâmetros biológicos na classificação TNM atual. Pusemos a hipótese de que numa população com alta percentagem de carcinoma da mama não detectado em exames de rastreio, com uma mediana de idade baixa e com alta percentagem de estadios II e III, o estadiamento clássico, pela classificação TNM, é mais descriminatório que as características biológicas na determinação do prognóstico. Para isto analisámos uma população de doentes com carcinoma da mama tratados consecutivamente na mesma instituição, durante 10 anos. Caracterizámos os fatores de prognóstico do estadiamento clássico incluídos na classificação TNM e as variantes biológicas, presentemente não incluídas na classificação TNM. Quantificámos a capacidade de cada um dos factores de prognóstico para para prever a sobrevivência. A população é de 1699 doentes com carcinoma da mama que foram tratádos com terapêutica sistémica adjuvante. Individualmente, cada um dos fatores de prognostico, clássicos ou biológicos, diferem significativamente entre doentes que sobrevivem e que não sobrevivem. Explicitamente, como previsto, doentes com tumores maiores, envolvimento dos gânglios axilares, estadios TNM mais avançados, que não expressam recetor de esrogéneo, com amplificação do gene Her2, triplos negativos ou de menor diferenciação têm menor sobrevida. Na análise multivariada, só os fatores de prognostico da classificação TNM, o grau histológico e a amplificação do gene Her2, esta última com menos significância estatistica são preditores independentes de sobrevivência. Capítulo 2: Em busca de novos factores de prognostico: Poder preditivo e mecanismo das alterações de centrossomas em carcinoma da mama Compilámos inúmeros grupos de experiências de genómica feitas em tumores primários de doentes com carcinoma da mama para as quais existe informação prognóstica. Estas experiências são feitas com o objectivo de descobrir novos factores de prognóstico. Reanalisámos os dados, repetindo a mesma pergunta: Quais são os genes com expressão diferencial estatisticamente significativa entre doentes que recaíram e doentes que não recaíram. Identificámos 65 genes nestas condições e o MKI67, o gene que codifica a proteina Ki67, estava nesse grupo. Identificámos vários genes que se sabe estarem envolvidos no processo de agregação de centrossomas. O gene que considerámos mais promissor foi a kinesina KiFC1, que já tinha sido identificada como regulador da agregação de centrossomas. Anomalias cetrossomais numéricas e estruturais têm sido observadas em neoplasias. Há dados correlacionando anolmalias centrossomais estruturais e e numéricas com o grau de malignidade e os eventos precoces da carcinogénese. Mas estas anomalias centrossomais têm um peso para a célula que deve adapatar-se ou entrará em apoptose. Os nossos resultados sugerem que existe um mecanismo adaptativo, a agregação de centrossomas, com impacto prognóstico negativo. O nosso objetivo foi quantificar o valor prognóstico das anomalias centrossomais no carcinoma da mama. Para isto usámos material de doentes dos quais sabemos a história natural. Avaliámos os genes de agregação de centrossomas, KIFC1 e TACC3, nas amostras tumorais arquivadas em parafina: primeiro com PCR (polymerase chain reaction) quantitativa e depois com imunohistoquímica (IHQ). Apenas a proteína KIFC1 foi discriminatória em IHQ, não se tendo conseguido otimizar o anticorpo da TACC3. Os níveis proteicos de KIFC1 correlacionam-se com mau prognóstico. Nas doentes que recaíram observámos, no tumor primário, maior abundância desta proteína com localização nuclear. Em seguida, demonstrámos que a agregação de centrossomas é um fenómeno que ocorre in vivo. Identificámos centrossomas agregados em amostras de tumores primários de doentes que recaíram. Tecnicamente usámos microscopia de fluorescência e IHQ contra proteínas centrossomais que avaliámos nos tumores primários arquivados em blocos de parafina. Observámos agregação de centrossomas num pequeno número de doentes que recaíram, não validámos, ainda, este fenótipo celular em larga escala. Parte 2: Como tratar com terapêutica sistémica os vários subtipos de carcinoma da mama Capítulo 3: Quantas doenças estão englobadas na definição carcinoma da mama triplo negativo? (revisão) O carcinoma da mama triplo negativo é um tumor que não expressa três proteínas: recetor de estrogénio, recetor de progesterona e o recetor do fator de crescimento epidermico tipo 2 (Her2). As doentes com estes tumores não são ainda tratadas com terapêutica dirigida, possivelmente porque esta definição negativa não tem ajudado. Sabemos apenas as alterações genéticas que estes tumores não têm, não as que eles têm. Talvez por esta razão, estes tumores são o subtipo mais agressivo de carcinoma da mama. No entanto, na prática clínica observamos que estas doentes não têm sempre mau prognóstico, além de que dados de histopatologia e epidemiologia sugerem que esta definição negativa não está a capturar um único subtipo de carcinoma da mama, mas vários. Avaliámos criticamente esta evidência, clínica, histopatológica, epidemiológica e molecular. Há evidência de heterogeneidade, mas não é claro quantos subtipos estão englobados nesta definição de carcinoma da mama triplo negativo. A resposta a esta pergunta, e a identificação do fundamento molecular desta heterogeneidade vai ajudar a melhor definir o prognóstico e eventualmente a definir novos alvos terapêuticos nesta população difícil. Capítulo 4: Terapêuica sistémica em carcinoma da mama triplo negativo (revisão) A quimioterapia é a única terapêutica sistémica disponível para as doentes com carcinoma da mama triplo negativo, ao contrário dos outros dois subtipo de carcinoma da mama que têm com a terapêutica antiestrogénica e anti Her2, importantes benefícios. Apesar de terem surgido várias opções terapêuticas para estes doentes nennhuma terapêutica dirigida foi validada pelos ensaios clínicos conduzidos, possivelmente porque a biologia deste carcinoma ainda não foi elucidada. Muitos ensaios demonstram que os tumores triplos negativos beneficiam com quimioterapia e que as mais altas taxas de resposta patológica completa à terapêutica neoadjuvante são observadas precisamente nestes tumors. A resposta patológica completa correlaciona-se com a sobrevivência. Estamos a estudar regimes adjuvantes específicos para doentes com estes tumors, mas, neste momento, regimes de terceira geração com taxanos e antraciclinas são os mais promissores. O papel de subgrupos de fármacos específicos, como os sais de platina, mantémse mal definido. Quanto às antraciclinas e taxanos, estes grupos não mostraram beneficio específico em carcinoma da mama triplo negativo quando comparado com os outros subtipos. Os próprios carcinomas da mama triplos negativos são heterogéneos e carcinomas da mama basais triplos negativos com elevada taxa de proliferação e carcinomas da mama triplos negativos surgidos em doentes com mutação germinal BRCA1 poderão ser mais sensíveis a sais de platino e menos sensíveis a taxanos. Como a definição molecular ainda não foi explicada a busca de terapêutica dirigida vai continuar. Capítulo 5: Ensaio randomizado de fase II do anticorpo monoclonal contra o recetor do fator de crescimento epidérmico tipo 1 combinado com cisplatino versus cisplatino em monoterapia em doentes com carcinoma da mama triplo negativo metastizado O recetor do fator de crescimento epidérmico tipo 1 está sobre expresso nos tumores das doentes com carcinoma da mama triplo negativo metastizado, um subtipo agressivo de carcinoma da mama. Este ensaio investigou a combinação de cetuximab e cisplatino versus cisplatino isolado em doentes deste tipo. Doentes em primeira ou segunda linha de terapêutica para doença metastizada foram randomizadas, num sistema de 2 para 1, para receber até 6 ciclos da combinação de cisplatino e cetuximab ou cisplatino isolado. Às doentes randomizadas para o braço de monoterapia podiamos, após progressão, acrescentar cetuximab ou tratá-las com cetuximab isolado. O objetivo primário foi a taxa de resposta global. Os objetivos secundários foram a sobrevivência livre de doença, a sobrevivência global e o perfil de segurança dos fármacos. A população em análise foram 115 doentes tratadas com a combinação e 58 doentes tratadas com cisplatino em monoterapia, 31 destas em quem se documentou progressão passaram a ser tratadas com um regime que incluía cetuximab, isolado ou em combinação. A taxa de resposta global foi de 20% no braço da combinaçao e de 10% no braço da monoterapia (odds ratio, 2.13). A sobrevivência livre de doença foi de 3.7 meses no braço da combinação e de 1.5 meses no braço em monoterapia (hazard ratio, 0.67). A sobrevivência global foi de 12.9 meses no braço da combinação versus 9.4 meses no braço de cisplatino. Conclui-se que, apesar de não ter sido alcançado o objectivo primário, acrescentar cetuximab, duplica a resposta e prolonga tanto a sobrevivência livre de doença como a sobrevivência global. Capítulo 6: Bloquear a angiogénese para tratar o carcinoma da mama (revisão) A angiogénese é uma característica que define a neoplasia, porque tumores com mais de 1mm precisam de formar novos vasos para poderem crescer. Desde que se descobriram as moléculas que orquestram esta transformação, que se têm procurado desenvolver e testar fármacos que interfiram com este processo. No carcinoma da mama o bevacizumab foi o primeiro fármaco aprovado pela FDA em primeira linha para tratar doença metastática. Depois foram estudados um grupo de inibidores de tirosina cinase associados aos recetores transmembranares envolvidos na angiogénese como o VEGFR, PDGFR, KIT, RET, BRAF e Flt3: sunitinib, sorafenib, pazopanib e axitinib Neste capítulo, analisaram-se e resumiram-se os dados dos ensaios clínicos das drogas anti-angiogénicas no tratamaneto do carcinoma da mama. Os ensaios de fase III do bevacizumab em carcinoma da mama mostraram uma redução na progressão de doença de 22 a 52% e aumento da sobrevivência livre de doença de 1.2 a 5.5 meses mas nunca foi demonstrado prolongamento de sobrevivência. Os ensaios de fase III em carcinoma da mama adjuvante com bevacizumab são dois e foram ambos negativos. O ensaio de fase III com o inibidor da tirosina cinase, sunitinib foi negativo, enquanto que os ensaios de fase II com os inibidores da tirosina cinase sorafenib e pazopanib melhoraram alguns indicadores de resposta e sobrevivência. A endostatina foi testada no contexto neoadjuvante com antraciclinas e melhorou a taxa de resposta, mas, mais ensaios são necessários para estabelecer este fármaco. A maioria dos ensaios clínicos dos agentes antiangiogénicos em carcinoma da mama reportaram aumento da taxa de resposta e de sobrevivência livre de doença mas nunca aumento da sobrevivência global quando comparado com quimioterapia isolada o que levou ao cepticismo a que assistimos atualmente em relação ao bloqueio da angiogénese. Ensaios clínicos selecionados em doentes específicas com objetivos translacionais relacionados com material biológico colhido, preferefencialmente em diferentes intervalos da terapêutica, serão cruciais para o bloqueio da angiogénese sobreviver como estratégia terapêutica em carcinoma da mama. Capítulo 7: A resposta à hipoxia medeia a resistência primária ao sunitinib em carcinoma da mama localmente avançado O sunitinib é um fármaco antiangiogénico que nunca foi avaliado isolado em doentes com carcinoma da mama não tratadas. O nosso objetivo foi caracaterizar a atividade do sunitinib isolado e em combinação com o docetaxel em carcinoma da mama não tratado, localmente avançado ou operável, mas de dimensão superior a 2 cm, para compreender os mecanismos de resposta. Doze doentes foram tratadas com duas semanas iniciais de sunitinib seguido de quatro ciclos de combinação de sunitinib e docetaxel. A resposta, a reistência e a toxicidade foram avaliadas de acordo com parametros clínicos, ressonância magnética nuclear, tomografia de emissão de positrões, histopatologia e perfis de expressão genómica. Detetámos resistência primária ao sunitinib na janela inicial de duas semanas, evidenciada em quatro doentes que não responderam. À data da cirurgia, cinco doentes tinham tumor viável na mama e axila, quatro tinahm tumor viável na mama e três foram retiradas do ensaio. Não houve respostas patológicas completas. A comparação dos perfis de expressão genómica entre os respondedores e os não respondedores, aos quinze dias iniciais, permitiu-nos identificar sobre expressão de VEGF e outras vias angiogénicas nos não respondedores. Especificamente, em tumores resistentes ao sunitinib isolado detectámos uma resposta transcricional à hipoxia caracterizada por sobre expressão de vários dos genes alvo do HIF1α. Neste ensaio de sunitinib isolado em doentes não tratadas com carcinoma da mama localmente avançado, encontrámos evidência molecular de resistência primária ao sunitinib possivelmente mediada por sobre expressão de genes que respondem à hipoxia. Parte 3: Quando parar a terapêutica sistémica às doentes com carcinoma da mama Capítulo 8: Agressividade terapêutica ns últimos três meses de vida num estudo retrospetivo dum centro único Incluímos todos os adultos que morreram com tumores sólidos na instituição em 2003 e foram tratados com quimioterapia para tratar neoplaias metastizadas. Colhemos dados detalhados relacionados com quimioterapia e toxicidade nos últimos três meses de vida a partir do processo clínico. Trezentas e dezanove doentes foram incluídos, a mediana de idade foi 61 anos. A mediana de sobrevivência de doença metastática foi de 11 meses. 66% (211) dos doentes foram tratados com QT nos últimos 3 meses de vida, 37% foram tratados com QT no úlimo mês de vida e 21% nas últimas duas semanas. Nos doentes que foram tratados com QT nos últimos três meses de vida, 50% começaram um novo regime terapêutico neste período e 14% começaram um novo regime no último mês. Identificámos como determinantes de tratamento com QT no fim de vida a idade jovem, o carcinoma da mama, do ovário e do pâncreas. Concluímos que administrámos QT no fim de vida frequentemente e iniciámos novos regimes terapêuticos no último mês de vida em 14% dos casos. Precisamos de aprofundar este trabalho para compreender se esta atitude agressiva resulta em melhor paliação de sintomas e qualidade de vida no fim de vida dos doentes com neoplasias disseminadas. Capítulo 9: O tratamento do carcinoma da mama no fim de vida está a mudar? Quisémos caracterizar a modificação da tendência no uso de QT e de estratégias paliativas no fim de vida das doentes com carcinoma da mama em diferentes instituições e em intervalos de tempo diferentes. Para isto selecionámos doentes que morreram de carcinoma da mama durante 6 anos, entre 2007 e 2012, num hospital geral e comparámos com as doentes que morreram de carcinoma da mama em 2003 num centro oncológico. Avaliámos um total de 232 doentes. O grupo mais recente tem 114 doentes e o grupo anterior tem 118 doentes. Usámos estatística descritiva para caracterizar QT no fim de vida e o uso de estratégias paliativas. Ambas as coortes são comparáveis em termos das características do carcinoma da mama. Observámos aumento do uso de estatégias paliativas: consulta da dor, consulta de cuidados paliativos e radioterapia paliativa no cuidado das doentes com carcinoma da mama metastizado. Evidenciámos aumento do número de mortes em serviços de cuidados paliativos. No entanto, a QT paliativa continua a ser prolongada até aos últimos meses de vida, embora tenhamos mostrado uma diminuição desta prática. Outros indicadores de agressividade como a admissão hospitalar também mostraram diminuição. Confirmámos a nossa hipótese de que há maior integração da medicina paliativa multidisciplinar e menos agressividade na terapêutica sistémica das doentes com carcinoma da mama nos últimos meses de vida. Chapter 10: Porque é que os nossos doentes são tratados com quimioterapia até ao fim da vida? (editorial) Este capítulo começa por dar o exmeplo duma jovem de 22 anos que viveu três meses após começar QT paliatva. Este caso epitomiza a futilidade terapêutica e é usado como ponto de partida para explorar as razões pelas quais administramos QT no fim de vida aos doentes quando é inútil, tóxica, logisticamente complexa e cara. Será que estamos a prescrever QT até tarde demais? Os oncologistas fazem previsões excessivamente otimistas e têm uma atitude pró terapêutica excessiva e são criticados por outros intervenientes nas instituições de saúde por isto. Crescentemente doentes, familiares, associações de doentes, definidores de políticas de saúde, jornalistas e a sociedade em geral afloram este tema mas tornam-se inconsistentes quando se trata dum doente próximo em que se modifica o discurso para que se façam terapêuticas sitémicas agressivas. Há uma crescente cultura de preservação da qualidade de vida, paliação, abordagem sintomática, referenciação a unidades de cuidados paliativos e outros temas do fim de vida dos doentes oncológicos terminais. Infelizmente, este tema tem ganhado momentum não porque os oncologistas estejam a refletir criticamente sobre a sua prática, mas porque os custos dos cuidados de saúde são crescentes e incomportáveis. Seja qual fôr o motivo, as razões que levam os oncologistas a administrar QT no fim de vida devem ser criticamente elucidadas. Mas há poucos dados para nos guiar nesta fase delicada da vida dos doentes e os que existem são por vezes irreconciliáveis, é uma revisão destes dados que foi feita neste capítulo. Conclusão: A abordagem do carcinoma da mama no futuro? Na conclusão, tenta-se olhar para o futuro e prever como será a tomada a cargo dum doente com carcioma da mama amanhã. Faz-se uma avaliação das várias àreas desde prevenção, rastreio, suscetibilidade genética e comportamental e terapêutica. Na terapêutica separa-se a terapêutica locoregional, sistémica adjuvante e da doença metastizada. Nos três últimos parágrafos a história duma mulher com um carcinoma localmente avançado que sobre expressa o recetor Her2, serve como ilustração de como devemos estar preparados para incorporar evolução, heterogeneidade e dinamismo no cuidado de doentes com carcinoma da mama. -------------------------------------------------------------------------------------------------- ABSTRACT: Introduction: Breast cancer care in the past This work starts with an overview of the treatment of breast cancer (BC). From the first reports of patients ill with BC until 1950. From 1950 until 2000, there is a more detailed account on how BC patients were treated with emphasis on the different modalities, local, regional and systemic treatments and their evolution. Part 1: Who to treat with adjuvant systemic therapy? Chapter 1: TNM is not dead in breast cancer It has been said that the current TNM staging system might not be suitable for predicting breast cancer (BC) outcomes and for making therapeutic decisions, especially for patients with screen detected BC which is smaller. The reason for this is also due to the non inclusion of tumor biology parameters in the current TNM system. We hypothesize that in a population where there is still a large abundance of non screen detected BC, with a low median age of incidence and abundance of high TNM staged lesions, biology is still second to classical staging in predicting prognosis. We analyzed a population of consecutive BC patients from a single institution during ten years. We characterized current established prognostic factors, classical staging variables included in the current TNM staging system and biological variables, currently not included in the TNM system. We quantified the capacity of individual prognostic factors to predict survival. We analyzed a population of 1699 consecutive BC patients. We found that individually both the TNM system prognostic factors and the biological prognostic factors are differing among BC survivors and dead patients in a statistically significant distribution. Explicitly, patients with larger tumors, positive nodes, higher stage lesions, ER negative, HER2 positive, TN or lower differentiation tumors show decreased survival. In the multivariate analysis we can conclude that in a population such as ours classical TNM staging variables, irrespective of tumor biological features, are still the most powerful outcome predictors. Chapter 2: Defining breast cancer prognosis: The predictive power and mechanism of centrosome alterations in breast cancer We performed a systematic analysis of the literature and compiled an extensive data set of gene expression data originated in primary tumours of BC patients with prognostic information. We analysed this data seeking for genes consistently up or down regulated in poor prognosis BC, i.e. that relapsed after initial treatment. In the course this bioinformatics analysis our lab identified 65 genes statistically significant across multiple datasets that can discriminate between relapsed and non-relapsed BC patients. Among the identified genes, we have detected genes such as MKI67, a marker of mitotic activity which is routinely used in the clinic. Unexpectedly, we also discovered several genes found to be involved in centrosome clustering, The most prominent of these is the kinesin KIFC1, also called HSET, and previously identified as regulator of centrosome clustering. Centrosome abnormalities (numerical, structural) have been observed in cancer. Indeed, compelling data has shown that cells from many cancers have multiple and abnormal centrosomes, that are either correlated with tumour malignancy or considered an early tumorigenesis event. However, extra centrosomes come at a cost and cells must be able to handle such abnormalities or otherwise die. Thus our results suggested a new mechanism of breast cancer progression with negative prognostic value. We aimed at quantifying the predictive power of centrosome clustering in BC clinical setting and at detecting this process in BC patient material. We validated the centrosome clustering genes KIFC1 and TACC3 in formalin fixed paraffin embedded (FFPE) BC patient material, using quantitative real-time PCR (RT-qPCR) technology. Our results indicate that the tested KIFC1 has a clear IHC signal (1) and that the protein expression patterns and levels correlate with prognosis, with relapsing patients having increased expression and nuclear localisation of this kinesin (2). Next we were able to show that centrosome clustering does occur in vivo. We identified centrosome amplification and clustering in breast cancer samples, and we established a fluorescence microscopy-based IHC approach by staining FFPE samples with centrosomal markers. Using this approach we have observed centrosome amplification and clustering in a small set of poor prognosis samples. By expanding the number of samples in which we have characterised the number of centrosomes, we were able to confirm our preliminary observation that centrosomes are clustered in relapsed BC. Part 2: How to treat breast cancer subtypes? Chapter 3: How many diseases is triple negative breast cancer? (review) Triple negative breast cancer is a subtype of breast cancer that does not express the estrogen receptor, the progesterone receptor and the epidermal growth factor receptor type 2 (Her2). These tumors are not yet treated with targeted therapies probably because no positive markers have been described to reliably classify them - they are described for what they are not. Perhaps for this reason, they are among the most aggressive of breast carcinomas, albeit with very heterogenous clinical behavior. The clinical observation that these patients do not carry a uniformly dismal prognosis, coupled with data coming from pathology and epidemiology, suggests that this negative definition is not capturing a single clinical entity, but several. We critically evaluate this evidence in this paper, reviewing clinical and epidemiological data, as well as molecular data. There is evidence for heterogeneity, but it is not clear how many diseases are grouped into triple negative breast cancer. Answering this question, and identifying the molecular basis of heterogeneity will help define prognosis and, eventually, the identification of new targeted therapies. Chapter 4: Systemic treatment for triple negative breast cancer (review) Chemotherapy remains the backbone of treatment for triple negative breast cancer (TNBC). Despite the appearance of new targeted and biologic agents there has been no targeted therapy validated for TNBC, possibly because the biology of TNBC has not been conclusively elucidated. Many studies have shown that TNBC derive significant benefit of chemotherapy in the neoadjuvant, adjuvant and metastatic treatment, possibly more benefit than other BC subtypes. Neoadjuvant chemotherapy studies have repeatedly shown higher response rates in TNBC than non-TNBC. Pathologic complete response has been shown to predict improved long term outcomes in BC. Although specific adjuvant regimens for TNBC are under study, third generation chemotherapy regimens utilizing dose dense or metronomic polychemotherapy are among the most effective tools presently available. The role of specific chemotherapy agents, namely platinum salts, in the treatment of TNBC remains undefined. Taxanes and anthracyclines are active in TNBC and remain important agents, but have not shown specific benefit over non-TNBC. TNBC is itself a heterogeneous group in which subgroups like basal like BC defined by higher proliferation and including those TNBC arising in BRCA1 mutation carriers may be more sensitive to platinum agents and relatively less sensitive to taxanes. The molecular characterization of TNBC is lacking and therefore the search for targeted therapy is still ongoing. Chapter 5: Randomized phase II study of the anti-epidermal growth factor receptor monoclonal antibody cetuximab with cisplatin versus cisplatin alone in patients with metastatic triple-negative breast cancer Epidermal growth factor receptor is overexpressed in metastatic triple-negative breast cancers, an aggressive subtype of breast cancer. Our randomized phase II study investigated cisplatin with or without cetuximab in this setting. Patients who had received no more than one previous chemotherapy regimen were randomly assigned on a 2:1 schedule to receive no more than six cycles of cisplatin plus cetuximab or cisplatin alone. Patients receiving cisplatin alone could switch to cisplatin plus cetuximab or cetuximab alone on disease progression. The primary end point was overall response rate (ORR). Secondary end points studied included progressionfree survival (PFS), overall survival (OS), and safety profiles. The full analysis set comprised 115 patients receiving cisplatin plus cetuximab and 58 receiving cisplatin alone; 31 patients whose disease progressed on cisplatin alone switched to cetuximab-containing therapy. The ORR was 20% with cisplatin plus cetuximab and 10% with cisplatin alone (odds ratio, 2.13). Cisplatin plus cetuximab resulted in longer PFS compared with cisplatin alone (median, 3.7 v 1.5 months; hazard ratio, 0.67. Corresponding median OS was 12.9 versus 9.4 months. While the primary study end point was not met, adding cetuximab to cisplatin doubled the ORR and appeared to prolong PFS and OS, warranting further investigation in mTNBC. Chapter 6: Blocking angiogenesis to treat breast cancer (review) Angiogenesis is a hallmark of cancer because tumors larger than 1mm need new vessels to sustain their growth. Since the discovery of the molecular players of this process and some inhibitors, that angiogenesis became a promising therapeutic target. Bevacizumab was the first molecular-targeted antiangiogenic therapy approved by the FDA and is used as first-line therapy in metastatic breast cancer. A second class of approved inhibitors (sunitinib, sorafenib, pazopanib and axitinib) include oral small-molecule tyrosine kinase inhibitors that target vascular endothelial growth factor receptors, platelet-derived growth factor receptors, and other kinases including KIT, Ret, BRAF and Flt-3, but none of these have gained approval to treat breast cancer. This review analyzes and summarizes data from clinical trials of anti-angiogenic agents in the treatment of BC. Phase III trials of bevacizumab in advanced BC have demonstrated a reduction in disease progression (22–52%), increased response rates and improvements in progression-free survival of 1.2 to 5.5 months, but no improvements in OS. Bevacizumab phase III trials in early BC have both been negative. Bevacizumab combined with chemotherapy is associated with more adverse events. Phase III trials of the tyrosine kinase inhibitor sunitinib were negative, while randomized phase II trials of sorafenib and pazopanib have improved some outcomes. Endostatin has been tested in neoadjuvant clinical trials in combination with anthracyclinebased chemotherapy in treatment-naive patients and has increased the clinical response rate, but more trials are needed to establish this drug. Most trials of anti-angiogenic agents in BC have reported improved RR and PFS but no increase in OS compared to chemotherapy alone, leading to skepticism towards blocking angiogenesis. Selected trials in selected BC populations with translational endpoints related to harvested tumor tissue and other biological material samples, preferentially at several timepoints, will be crucial if antiangiogenesis is to survive as a strategy to treat BC. Chapter 7: Does hypoxic response mediate primary resistance to sunitinib in untreated locally advanced breast cancer? The antiangiogenic drug sunitinib has never been evaluated as single agent in untreated BC patients. We aimed to characterize the activity of sunitinib, alone and with docetaxel, in untreated locally advanced or operable BC, and, to uncover the mechanisms of response. Twelve patients were treated with an upfront window of sunitinib followed by four cycles of sunitinib plus docetaxel. Response, resistance and toxicity were evaluated according to standard clinical parameters, magnetic resonance imaging, positron emission tomography, pathology characterization and gene expression profiling. We detected primary resistance to sunitinib upfront window in untreated BC, as evidenced by four non-responding patients. At surgery, five patients had viable disease in the breast and axilla, four had viable tumor cells in the breast alone and three were taken off study due to unacceptable toxicity and thus not evaluated. Early functional imaging was useful in predicting response. There were no pathologic complete responses (pCR). Comparison of gene expression profiling tumor data between early responders and non-responders allowed us to identify upregulation of VEGF and angiogenic pathways in non responders. Specifically, in tumors resistant to the single-agent sunitinib we detected a transcriptional response to hypoxia characterized by over-expression of several HIF1α target genes. In this report of single-agent sunitinib treatment of untreated localized BC patients, we found molecular evidence of primary resistance to sunitinib likely mediated by up-regulation of hypoxia responsive genes. Part 3: When to stop systemic treatment of breast cancer patients? Chapter 8: The aggressiveness of cancer care in the last three months of life: a retrospective single centre analysis. All adult patients with solid tumors who died in our hospital in 2003 and received chemotherapy for advanced cancer, were included. Detailed data concerning chemotherapy and toxicity, in the last three months of life, were collected from patientsʼ clinical charts. A total of 319 patients were included. Median age was 61 years. Median time from diagnosis of metastatic disease to death was 11 months. The proportion of patients who received chemotherapy in the last three months of life was 66% (n=211), in the last month 37% and in the last two weeks 21%. Among patients who received chemotherapy in the last three months of life, 50% started a new chemotherapy regimen in this period and 14% in the last month. There was an increased probability of receiving chemotherapy in the last three months of life in younger patients and in patients with breast, ovarian and pancreatic carcinomas. There was a large proportion of patients who received chemotherapy in the last three months of life, including initiation of a new regimen within the last 30 days. Thus, further study is needed to evaluate if such aggressive attitude results in better palliation of symptoms at the end of life. Chapter 9: Is breast cancer treatment in the end of life changing? We aimed to characterize the shifting trends in use of anti-cancer chemotherapy and palliative care approaches in the end of life of BC patients in different institutions and times. For this, we selected women that died of BC during six years, from 2007 to 2012, and were treated in a central acute care general hospital and compared it with the BC patients that died in 2003 and were treated in a large cancer center. We analyzed a total of 232 patients: the more recent group has 114 women and the older cohort has 118. We used descriptive statistics to characterize CT in the EoL and use of palliative care resources. Both populations were similar in terms of BC characteristics. We observed more palliative care resources, pain clinic, palliative care teams and palliative radiotherapy, involved in the care of MBC patients and a shift towards more deaths at hospices. Systemic anti cancer treatments continue to be prolonged until very late in patients’ lives, notwithstanding, we could show a decrease in the use of such treatments. Other indicators of aggressiveness, namely hospital admissions, also show a decrease. We confirmed our hypothesis that there is more integration of multidisciplinary palliative care and less aggressiveness in the treatment of metastatic cancer patients, specifically, use of palliative anti-cancer treatment and hospital admissions. Nonetheless, we use systemic therapy until too late with underutilization of palliative medicine. Chapter 10: Why do our patients get chemotherapy until the end of life? (editorial) The editorial starts with a clinical case of a 21 year old patient that lives three months after starting palliative chemotherapy for the first time, a case that illustrates therapeutic futility at the end of life. Why are we not ceasing chemotherapy when it is useless, toxic, logistically complex and expensive? Are we prescribing chemotherapy until too late in solid tumor patientsʼ lives? Medical oncologists have overly optimistic predictions and, excessive, treatment-prone attitude and they are criticized by other health care providers for this. Increasingly, patients, their families, advocacy groups, policy makers, journalists and society at large dwell on this topic, which is a perplexing conundrum, because sometimes they are the ones demanding not to stop aggressive systemic anticancer treatments, when it comes to their loved ones. There is a growing culture of awareness toward preserving quality of life, palliative care, symptom-directed care, hospice referral and end of life issues regarding terminal cancer patients. Sadly, this issue is gaining momentum, not because oncologists are questioning their practice but because health care costs are soaring. Whatever the motive, the reasons for administering chemotherapy at the end of life should be known. There are few and conflicting scientific data to guide treatments in this delicate setting and we review this evidence in this paper. Conclusion: What is the future of breast cancer care? This work ends with a view into the future of BC care. Looking into the different areas from prevention, screening, hereditary BC, local, regional and systemic treatments of adjuvant and metastatic patients. The last three paragraphs are a final comment where the story of a patient with Her2 positive locally advanced breast cancer is used as paradigm of evolution, heterogeneity and dynamism in the management of BC.

'To do justice and judgement' : the place of passion in public life

Please consult the paper edition of this thesis to read. It is available on the 5th Floor of the Library at Call Number: Z 9999 P65 F47 2003

When the Beautiful Game Turns Ugly: A Study of Fan Experiences of Perceived Match Fixing in Soccer

Limited academic attention has been given to the nexus between corruption in soccer and its impact on fandom. Consequently, the purpose of this qualitative study was to better understand the lived experiences of highly identified soccer fanatics living through this era of match fixing in the sport. Social networking site Twitter was utilized to recruit participants from three continents – Africa, Europe, and North America – based on submissions to the site in response to a perceived fix from a high-profile March, 2013 match. A total of 12 semi-structured interviews were conducted with highly identified soccer fans in accordance with Funk and James’ (2001) Psychological Continuum Model (PCM). Despite the majority of participants feeling skepticism about the purity of soccer today, half of the participants’ fandom remained unchanged in the face of perceived match fixing. Directions for future research and recommendations are considered and discussed.

New Teacher Perceptions of Inclusive Pedagogies: Designing New Future for the Changing Classroom

Our perceptions of knowledge attainment have changed (Bezemer & Kress, 2010). The type of students our teachers once were is vastly different from the students they currently teach. We need our next generation to thrive in a dynamically, interactive world saturated with opportunities for meaning making (Kress & Selander, 2012). Our current students are responsible for continuing our society, but that does not mean we need them to become us (Gee, 2009). Rather desperately, we need them to be thinkers and expressive in a variety of modes. The world will be different when they take their rightful place as the next generation of leaders, and so too must their thinking be different (Cope & Kalantzis, 2000). This explanatory mixed-method study (Creswell, 2013; Mertens, 2014) involved an investigation into perceptions of new teachers regarding inclusive pedagogies like Universal Design for Learning (CAST, 2011). It specifically discusses the contemporary thinking of 44 new Ontario teachers regarding inclusive pedagogies in their teacher education as well as their relative intent to utilize them in their practice. This study reveals a distinct tone of skepticism and provides suggestions for the continued improvement of teacher education programs in this province.

Une esthétique hyperréaliste en littérature? : narrativité picturale et langage visuel dans l'œuvre romanesque de Suzanne Jacob (1991-2005)

Ce mémoire s'attarde à la notion d'hyperréalisme en littérature contemporaine et à son incarnation spécifique dans trois romans de Suzanne Jacob : L'Obéissance (1991), Rouge mère et fils (2001) et Fugueuses (2005). Le recours à la théorie et à l'histoire de la peinture est essentiel puisque l'hyperréalisme est d'abord endossé par l'art pictural. De plus, la peinture, la photographie, le cinéma, la musique, la télévision, la sculpture, l'architecture et la littérature sont autant de médiations fortement présentes dans le roman hyperréaliste. Cette présence multiple des médias est essentielle au caractère hyperréaliste d'une œuvre ; la tentative d'intégrer le réel passe par un détour représentationnel. Les manifestations stylistiques et narratives de l'hyperréalisme sont associées à l'intégration de formes empruntées à d'autres arts ou médias comme la fugue et le fait divers. Les effets de l'hyperréalisme sur la narration se manifestent également par un éclatement des focalisations, en témoignent la fragmentation narrative ainsi que l'importance accordée au détail. Enfin, l'hyperréalisme joue sur une tension constante entre continuité et rupture. Les conséquences sont à envisager dans une sorte d'appréhension du réel, tant par le personnage que par le roman, qui doivent composer avec une multiplicité de représentations.

Don d'organes et groupes ethniques à Montréal : Le rôle des infirmières dans un contexte de décès neurologique.

Travail dirigé présenté à la Faculté des sciences infirmières en vue de l'obtention du grade de maîtrise en sciences infirmières option expertise-conseil en soins infirmiers

La faiblesse de volonté : conceptions classiques et dynamiques

La présente thèse expose, analyse et critique les positions classiques et modernes à l’égard de la nature et des causes de la faiblesse de volonté. L’identification du problème par Platon et Aristote a donné lieu à l’explicitation de principes et propositions portant sur la rationalité pratique en général et la motivation en particulier. Une discussion de ces principes et propositions est faite dans la mesure où ils ont conservé une certaine pertinence pour les théories modernes. Ce qui est devenu la conception standard de la stricte akrasie ainsi que son caractère prétendument paradoxal sont mis de l’avant. Nous argumentons qu’une position sceptique à l’égard de la stricte akrasie ne peut pas reposer sur une version ou une autre de la théorie des préférences révélées et montrons qu’une description du processus décisionnel est nécessaire pour attribuer une préférence synthétique ou un meilleur jugement. Nous abordons le débat philosophique qui oppose une conception internaliste du lien entre le meilleur jugement et la décision à une conception externaliste, et soutenons, sur la base de résultats expérimentaux en psychologie cognitive et en neuroscience, que cette dernière conception est plus robuste, bien qu’imparfaite. Ces résultats ne vont pas toutefois à l’encontre de l’hypothèse que les agents sont des maximisateurs dans la satisfaction de leur préférence, laquelle hypothèse continue de justifier une forme de scepticisme à l’égard de la stricte akrasie. Nous exposons, par contre, des arguments solides à l’encontre de cette hypothèse et montrons pourquoi la maximisation n’est pas nécessairement requise pour le choix rationnel et que nous devons, par conséquent, réviser la conception standard de la stricte akrasie. Nous discutons de l’influente théorie de Richard Holton sur la faiblesse de volonté non strictement akratique. Bien que compatible avec une conception non maximisante, sa théorie réduit trop les épisodes de faiblesse de volonté à des cas d’irrésolution. Nous exposons finalement la théorie du choix intertemporel. Cette théorie est plus puissante parce qu’elle décrit et explique, à partir d’un même schème conceptuel, autant la stricte akrasie que l’akrasie tout court. Ce schème concerne les propriétés des distributions temporelles des conséquences des décisions akratiques et les attitudes prospectives qui motivent les agents à les prendre. La structure de ces distributions, couplée à la dévaluation à l’égard du futur, permet également d’expliquer de manière simple et élégante pourquoi la faiblesse de volonté est irrationnelle. Nous discutons de l’hypothèse qu’une préférence temporelle pure est à la source d’une telle dévaluation et mentionnons quelques éléments critiques et hypothèses concurrentes plus conformes à une approche cognitiviste du problème.

Scepticisme du cinéma, scepticisme de Gus Van Sant : étude de la tétralogie de Gus Van Sant à partir de la philosophie de Stanley Cavell

Ce mémoire vise à explorer le lien étroit unissant le scepticisme philosophique, le dispositif cinématographique et la tétralogie de Gus Van Sant : Gerry, Elephant, Last days et Paranoid Park. À partir de la philosophie de Stanley Cavell, il sera d’abord question de développer le scepticisme comme condition d’existence et non plus comme doctrine philosophique. Stanley Cavell fait bifurquer le problème sceptique de la cognition vers l’éthique et nous verrons comment Gus Van Sant, en proposant un cinéma du désoeuvrement et de la mélancolie où l’individu est en rupture avec le monde, rejoint cette dimension éthique du scepticisme par le cinéma. Ensuite, il s’agira de voir comment le dispositif cinématographique est l’expression même du scepticisme cavellien et comment il permet de tendre vers le perfectionnisme moral en imposant la reconnaissance de son existence à travers la décision morale. Enfin, nous verrons comment Gus Van Sant, en réinventant le plan-séquence et le ralenti, répond singulièrement au problème posé par le scepticisme en réintégrant l’individu dans le monde à force de manipulations formelles qui sont autant de réponses au désoeuvrement contemporain comme condition existentielle. Ces réponses trouvées par Gus Van Sant ne sont pas des solutions, mais une exploration des dimensions d’un problème qu’il renouvèle : le scepticisme.

Emergencies and arbitrary coercion

Cette thèse jette un œil sceptique sur plusieurs théories courantes de l’état d’urgence. La plupart de ces théories de l’état d’urgence présupposent que la notion d'une « urgence » est claire, conceptuellement et pratiquement. J'argue que ceci n'est pas le cas et que cette certitude mal placée produit des problèmes pratiques et conceptuels avec ses théories. De plus, cette thèse démontre que cette certitude mal placée dans la clarté du concept de l'urgence mène les autorités gouvernementales à agir arbitrairement plutôt que selon des principes libéraux et démocratiques pendant des états d’urgence. Contre cette certitude mal placée et contre plusieurs théories contemporaines influentes des états d'urgence, j'offre une théorie rigoureuse et analytique du concept de l’« urgence. » Une fois que le concept de l'urgence est défini, et que cette conception est défendue, la thèse démontre les diverses manières dont les malentendus du concept, mènent aux utilisations arbitraires (de la puissance monopole de l'état) en situation d’urgence. En considérant les états d’urgences, comme événements rares, la thèse évite la tentation de les considérer comme événements exceptionnels capable de fragmenter l'ordre politique établi (comme d’autres théories le font). La thèse argue que les mesures prises par le gouvernent pendant l’état d’urgence devraient être compatibles plus généralement avec les valeurs démocratiques et libérales. En rejetant l'idée que les états d'urgence sont des événements exceptionnels, la thèse crée un espace conceptuel dans lequel des propositions plus constructives concernant la gestion des états d'urgence peuvent être entendues. De plus, en analysant les diverses manières dont les autorités gouvernementales utilisent leur forces de façon arbitraire pendant les états d’urgence, la thèse argue clairement pour la supervision institutionnelle accrue en ce qui concerne les procédures d’urgence et leur déploiement pendant des états d'urgence. En conclusion, la thèse argue que les démocraties libérales n'ont pas besoin de craindre les états d’urgences tandis que les démocraties libérales ont déjà les ressources requise pour administrer les états d’urgence. Contrairement à ce que d’autres théories l’état d'urgence recommandent, les démocraties libérales ont déjà les ressources institutionnelles et conceptuelles pour administrer les états d’urgences.

La critique biblique chez Spinoza

Ce mémoire consiste en une explication de la critique biblique de Spinoza contenue dans la Traité théologico-politique. Cette critique répond à un problème précis : la subversion de la religion en superstition. Cette critique, nous l’expliquons en quatre parties. La première partie consiste en une mise en situation problématique. Elle montre que le problème biblique, qui appelle une critique, est la subversion de la religion. On y montre aussi l’origine de la superstition et la manière dont elle subvertit la religion. La seconde partie consiste en une mise en contexte historique, où l’on montre la pertinence historique d’une telle critique. Nous voyons en effet que la critique biblique de Spinoza s’inscrit dans une période de controverses théologiques importante. La troisième partie expose la méthode d’interprétation des Écritures de Spinoza (méthode historico-critique) et cherche à éclaircir la notion de lumière naturelle, notion fondamentale de la dite méthode. Enfin, dans la quatrième partie, nous exposons la critique spinoziste des autres méthodes interprétatives, jugées erronées par ce dernier, soient les méthodes surnaturelle, sceptique et dogmatique. Nous le verrons, la critique biblique, qui se rapporte à une question très précise, a une finalité plus générale. En effet, la critique biblique est inséparable du but que se donne Spinoza dans le Traité théologico-politique, soit défendre la liberté de penser et de dire ce que l’on pense. En fait, la critique biblique est un moyen pour réaliser ce but.

Le rôle de l'intersubjectivité dans les Méditations cartésiennes de Husserl

Les Méditations cartésiennes exposent sommairement le rôle de la phénoménologie dans le projet de refondation des sciences. Husserl y discutera, à partir du doute cartésien, une sortie du scepticisme vers une fondation de la connaissance. Pour cela, deux choses devront être exposées : premièrement, le principe central à la subjectivité nommé « l’ego transcendantal » qui permettra de comprendre ce qui constitue l’essence de la subjectivité. Deuxièmement, la communauté intersubjective elle-même qui, une fois atteinte, permettra la constitution d’une connaissance certaine. Ce mémoire retracera le développement fait entre la première réduction, qui semble restreindre le phénoménologue à sa propre subjectivité, à celle de l’atteinte d’une communauté intersubjective. En exposant méthodiquement l’avancée de Husserl, nous montrerons comment une réelle intersubjectivité est développée, tout en soulevant certaines objections qui limitent la portée de cette entreprise, afin de parvenir à deux choses : premièrement, une remise en contexte d’un argument complexe se laissant trop souvent réduire à une lecture idéaliste au sens classique du terme; deuxièmement, que le corps joue un rôle central dans le projet husserlien et que ce sera sur celui-ci, pris en un sens spécifique, que s’édifiera la communauté existant entre les différentes monades.

New Terms of Envatment

The argument against skepticism relying on content externalism, which was made famous by Hilary Putnam, has been considered inconclusive by many philosophers. However, some believe that this argument has precluded the possibility of skeptical hypotheses. These hypotheses typically are fictional scenarios where a deceptive power makes your experiences indistinguishable from those you would have if you were not in such a scenario, making most of your justified belief false. Some philosophers, such as Anthony Brueckner and Jon Altschul, have taken this problem seriously and, in response to Putnam, have developed an alternative to the argument from ignorance: the piecemeal fashion strategy. I wish to defend, contra Brueckner and Altschul, the idea that some skeptical hypotheses remain untouched by content externalism, making the piecemeal fashion strategy obsolete.

Developing a Theoretical Framework for a Study on the Impact of Advertising Credibility of Consumer Healthcare Products

The tough competition in the global and national markets and new trends in consumerism resulted in an increase in the volume of advertisements. Sometimes advertisers are successful in achieving their intended objectives with a particular advertisement and sometimes they are not .These factors contributed a lot towards the decision making problems of advertising agencies with regard to the selection of appropriate advertising strategies and tactics. The tough competition and large volume of advertising make the consumers confused and this even created doubts in the minds of consumers about the genuineness and reliability of manufacturers and products. These factors caused a query regarding the active role of credibility element in advertising. The proposed study examines the effects of advertising credibility in consumer health care non durable product advertising on communication effect, purchase behavior and ad skepticism. This paper examines the need for the study of advertising credibility and reviews the advertising- consumer behaviour- credibility – healthcare theories which form a basis for the study. It identifies the different components and dimensions of advertising credibility and the importance of communication effect, purchase behavior and ad skepticism. It also studies the relevance of credibility in the consumer healthcare products advertising and suggests a Theoretical Framework for the proposed study

Hipocapnia en neuroanestesia : estado actual

La hiperventilación ha sido una maniobra común en el manejo anestésico de procedimientos neuroquirúrgicos. Hace unos años existía el escepticismo médico si esto resultaba en isquemia cerebral, hoy sabemos que es perjudicial y deteriora el estado y pronóstico del paciente.