Ouvidorias públicas de saúde: estudo de caso em ouvidoria municipal de saúde

OBJETIVO : Analisar o papel da ouvidoria e sua contribuição para a gestão da saúde pública segundo usuários de sistema de Saúde e de conselheiros municipais de saúde. MÉTODOS : Pesquisa qualitativa, estudo de caso, descritivo e transversal. A unidade de análise foi uma ouvidoria de saúde, localizada em município do estado de Minas Gerais, de maio a agosto de 2010. O estudo foi de natureza observacional com dados coletados em entrevistas com dois grupos de stakeholders: usuários e conselheiros de saúde. Foram entrevistados 44 usuários do Sistema Único de Saúde que registraram manifestações presenciais na ouvidoria e todos os 20 conselheiros do município. As informações obtidas foram analisadas com base em três questões: (1) natureza das informações obtidas; (2) discussão sobre subsídios para qualificar o funcionamento da ouvidoria como ferramenta de gestão; (3) proposição de ações para o aprimoramento da gestão democrática no campo da saúde pública. RESULTADOS : As demandas reportadas à ouvidoria indicaram dificuldade de acesso às ações e serviços de saúde, correndo o risco de serem percebidas como atalhos para obtenção de acessibilidade, desconsiderando o princípio da justiça social. A atuação da ouvidoria contou com a aprovação dos cidadãos. Os usuários relataram como principais funções da ouvidoria: ajudar a solucionar problemas de saúde e ouvir e esclarecer sobre o funcionamento do Sistema Único de Saúde. A informação foi enfatizada pelos conselheiros de saúde como instrumento de poder e de acesso aos direitos dos usuários do Sistema Único de Saúde. Destacaram que a ouvidoria tem como tarefa garantir justiça na efetivação da política de saúde e que desempenha importante papel de mediação entre o Conselho de Saúde, os cidadãos e os gestores do sistema municipal de saúde. Além disso, atribuíram à ouvidoria caráter executivo que usualmente ela não abriga. CONCLUSÕES : A ouvidoria é uma importante ferramenta de gestão e atua na fiscalização do funcionamento do sistema de saúde. A implantação da ouvidoria é um avanço no campo da gestão democrática. Existem desafios a serem superados para que as ouvidorias contribuam para a execução das políticas de saúde e representem os cidadãos na garantia do direito à saúde.

Projectos inovadores para a sustentabilidade local ancorados em dinâmicas sociais e redes de cidadãos. ensinamentos a registar e o papel do engenheiro do ambiente

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Engenharia do Ambiente, perfil de Ordenamento do Território e Impactes Ambientais

Promoção da saúde mental em espaço urbano

RESUMO: A saúde pública deve estar atenta aos contextos e às mudanças sociais, políticas, económicas, científicas e tecnológicas com que se confrontam constantemente as comunidades, particularmente em situações de grandes transformações como o momento que a União Europeia atravessa. A urbanização é provavelmente a mudança demográfica mais importante das últimas décadas. Tendo importantes repercussões sobre a saúde mental, é importante desenvolver a investigação neste domínio, de forma multidisciplinar e integrando a compreensão dos diferentes determinantes sociais, psicológicos e físicos. As políticas de saúde mental tornaram-se uma parte importante da política social e da sociedade de bem-estar, em particular se considerarmos a urbanização das nossas comunidades. Considerar a saúde mental em espaço urbano é fundamentalmente estudar como um espaço particular pode influenciar a saúde. Baseado nesta reflexão, desenvolveu-se uma investigação participada de base comunitária, com recurso a uma metodologia de estudo de caso. Recorreu-se a dezenas de documentos de referência local, registos em arquivo, à observação direta, à observação participante e à observação in loco do espaço urbano. Foi utilizada uma amostragem em bola de neve, estratificada, para selecionar 697 habitantes de uma cidade da área metropolitana de Lisboa. Estes habitantes foram entrevistados por 42 entrevistadores, previamente formados, assim como foram enviados questionários online dirigidos aos professores (196) e aos Técnicos Superiores de Serviço Social (12) em exercício no espaço urbano em estudo, para a caraterização sociodemográfica e para avaliação de indicadores de saúde, de indicadores relacionados com a saúde e de indicadores estruturais de saúde mental. Os resultados mostraram um espaço urbano promotor de saúde estrutura-se para capacitar os seus cidadãos a se integrarem ativamente no funcionamento da sua comunidade. Foram identificadas algumas caraterísticas como 1) o início do processo de promoção da saúde mental ser o mais precoce possível; 2) a participação comunitária ativa, num sentimento de segurança individual e comunitária, envolvendo estruturas governamentais e não-governamentais; 3) a solidariedade e a inclusão, promovendo o voluntariado e a promoção do suporte social e desenvolvendo a coesão social; 4) o reconhecimento das necessidades expressas pelos habitantes; 5) a identificação de respostas para a conciliação entre vida pessoal, familiar e profissional; 6) as estruturas de acompanhamento dos grupos sociais mais desfavorecidos; 7) as estratégias de combate ao isolamento envolvendo a população sénior e outros grupos minoritários ativamente no processo de reorganização do seu funcionamento social; 8) uma efetiva governança e gestão relacional por parte dos poderes locais, centrando a vida quotidiana da comunidade nas pessoas. A investigação participada de base comunitária constitui um instrumento útil e eficaz no desenho de planos locais de promoção da saúde mental para encontrar respostas ao desafio em saúde pública: a saúde mental e a urbanização.

Conceitos de uma população local a respeito da leishmaniose mucocutânea em uma área endêmica

Uma investigação a respeito do que a população local pensa sobre vários aspectos da leishmaniose mucocutânea foi realizada em Três Braços, Bahia, uma área de alta prevalência de infecção por Leishmania braziliensis braziliensis. Os resultados obtidos indicam que essa população tem um entendimento razoavelmente bom sobre alguns aspectos epidemiológicos e tratamento dessa doença, mas demonstram seu pouco conhecimento concernente à etiologia e prevenção. Esses dados poderão ser valiosos, no futuro, em um planejamento do controle de transmissão da doença nesta comunidade.

Hospitais de primeira referência, distrito de saúde e estratégia dos cuidados de saúde primários em Moçambique

ix RESUMO Esta tese é sobre os hospitais de primeira referência sem os quais não é possível haver “Saúde para todos”. A estratégia dos cuidados de saúde primários é conceptualizada em alguns princípios básicos que incluem cuidados para todos (valores de justiça social), sustentáveis, com participação comunitária (as pessoas não são somente receptores de cuidados mas actores no processo de promoção da sua saúde e da dos outros) e acção intersectorial para a saúde. Durante os anos 80 os centros de saúde emergiram como operacionalização da estratégia dos cuidados de saúde primários, mas foi-se tornando evidente que necessitavam de apoio hospitalar. A evolução do pensamento sobre o papel dos centros de saúde e dos hospitais levou a retomar o conceito de distrito de saúde. O distrito de saúde é o nível administrativo mais periférico do Sistema Nacional de Saúde, com área geográfica e população bem definidas, com centros de saúde e um primeiro nível de referência (hospital distrital), com todos os recursos da comunidade e outros prestadores de cuidados de saúde e com uma direcção que coordena todas as actividades de promoção, prevenção, curativas e de reabilitação da saúde. No contexto de um distrito sanitário, os hospitais de primeira referência deveriam assegurar os cuidados e apoio tecnológico que por alguma razão (técnica, económica, operacional) não devam ser descentralizadas para um nível inferior. A referenciação a estes hospitais deveria fazer-se para a realização de exames auxiliares de diagnóstico, opinião de especialista, intervenção técnica ou hospitalização, entre outros. Desde o fim da década de oitenta que não é fácil localizar evidência empírica sobre o que estão a fazer este tipo de hospitais e se alguma vez fizeram o que normativamente está designado como o que seria o seu papel e função. Finalidade e objectivos Esta tese tem como finalidade melhorar a compreensão do contributo dos hospitais de primeira referência para o desenvolvimento do sistema de saúde moçambicano e para a fundamentação da organização do sistema de saúde com base no distrito de saúde/sistema local de saúde. A tese foi desenhada para atingir os seguintes objectivos: 1. Descrever empiricamente o perfil do hospital de primeira referência Moçambicano e sua evolução desde a independência; 2. Descrever empiricamente o perfil do distrito de saúde Moçambicano; 3. Descrever o papel e a função esperada do hospital de primeira referência na estratégia de saúde de Moçambique e sua evolução desde a independência; 4. Identificar a diferença entre a função planeada e a função observada nos hospitais em estudo, nomeadamente no que concerne ao seu papel no distrito de x saúde moçambicano; 5. Caracterizar a evolução dos hospitais de primeira referência na África subsaariana. Métodos Para alcançar a finalidade e objectivo enunciados desenhou-se um estudo explicativo sequencial em que há quatro sub-estudos: • Hospitais de primeira referência na África subsaariana: revisão sistemática de literatura; • O hospital de primeira referência no sistema de saúde moçambicano: revisão de literatura; • Hospitais de primeira referência em Moçambique: estudo descritivo transversal; • A evolução dos hospitais de primeira referência em Moçambique desde a independência: entrevistas a políticos responsáveis. Resultados O distrito de saúde em Moçambique caracterizou-se, em 2001, por escassez de oferta de cuidados hospitalares, heterogeneidade de modelos organizacionais, de referenciação de doentes, de formas de organizar o financiamento, do quadro de recursos humanos e da distribuição de medicamentos. Em 2001, os 31 hospitais de primeira referencia (HPR), em Moçambique, serviam, 250.000 habitantes, tinham cerca de uma centena de camas, um médico, um técnico de cirurgia, bloco operatório, enfermarias de medicina, pediatria, cirurgia e obstetrícia/ginecologia, e escassa capacidade de realização de exames de imagem e de laboratório. Realizavam a sua missão num contexto de escassez de recursos. A comparação dos dados de Moçambique com os disponíveis a nível africano revela, para Moçambique, menos recursos e mais população sob responsabilidade. O papel e funções definidoras do HPR, no distrito de saúde em Moçambique são: i) a prestação de cuidados de saúde (Cirurgia de urgência; Valências de medicina, cirurgia, pediatria e obstetrícia-ginecologia; exames complementares de diagnóstico e serviços de apoio: exames de imagem, laboratório, transfusão de sangue; actividades preventivas, não sendo esta função consensual); ii) Supervisão; iii) Formação e iv) Referência. Os HPR são o nível mais negligenciado dos cuidados de saúde em Moçambique. Apesar da contínua presença de objectivos de desenvolvimento dos HPR nos documentos de planeamento, os HPR, basicamente, reabilitados, são praticamente os mesmos desde a independência. Já em relação à sua actividade, ao número de profissionais e à sua qualificação (número de médicos e técnicos de cirurgia), parece ter havido uma evolução favorável. xi Em termos internacionais, embora pareça haver concordância normativa em termos do que deve ser o hospital de distrito desde a década de 80, pouco se tem feito para monitorizar a implementação e desenvolvimento das suas funções. Conclusões Uma das formas das universidades contribuírem para as reformas é pela criação e organização de conhecimento. Este conhecimento é necessário a alguns níveis que a seguir se apresentam: 1. Conhecimento sobre financiamento, custos e despesas dos HPR e dos distritos de saúde. Para fazer convergir os mecanismos de financiamento com as reformas dos CSP, necessárias para reorientar os sistemas de saúde, para a “Saúde para todos”, é necessário ter conhecimento de como é feito actualmente o financiamento dos distritos (que critérios, que quantias, que processos, que dificuldades) e, dentro dos distritos, dos HPR. 2. Adequação dos meios técnicos aos problemas de saúde e resultados da intervenção dos HPR. É necessário conhecer e monitorizar os problemas de saúde dos distritos, os recursos disponíveis, os obstáculos ao acesso aos cuidados e ao cumprimento da missão dos HPR, documentando a efectividade da intervenção dos HPR. 3. Papel social e político do hospital. O HPR tem uma função técnica, mas há outros papéis que estão menos documentados como os papéis social, económico e político. 4. Arranjos organizacionais no distrito e complementaridade de funções. Persiste a necessidade de melhor documentar papéis, funções, objectivos e procedimentos entre as diferentes unidades de saúde do distrito ao nível distrital. Talvez seja desejável ter soluções distritais de complementaridade entre unidades sanitárias diferentes, atendendo ao contexto, mas isso deve ser descrito e avaliado. 5. Processos políticos de implementação dos distritos de saúde / sistemas locais de saúde. Há necessidade de identificar as dificuldades de implementação dos HPR e do distrito de saúde, de analisar e clarificar o conhecimento sobre posições e actuações dos diferentes actores e interesses. Em Moçambique, todas as reformas necessárias a melhorar o acesso, nomeadamente a cuidados de saúde hospitalares, a um nível próximo das populações e para um conjunto de serviços essenciais, vão exigir aumento de investimentos externos, reorientações de investimentos internos e fortalecimento interno nas capacidades de coordenação, negociação e regulação do Ministério da Saúde Moçambicano.

O Parque Natural de Rui Vaz da Serra do Pico de Antónia – Ilha de Santiago – Cabo Verde: Subsídio para a Elaboração de um plano de gestão

O Parque Natural de Rui Vaz, objecto desta dissertação, situa-se na Serra do Pico de Antónia um dos maiores maciços montanhosos da ilha de Santiago, com cerca de 1392metros. De origem vulcânica e com uma topografia onde predomina fortes declives, a ilha de Santiago encontra-se sujeito às características adversas de factores endógenos, tributários da fragilidade do ambiente natural. Sobrepondo-se a esta herança, a presença do homem adquire um papel importante pelas possibilidades de alteração que promove no ambiente a partir das concentrações urbanas e actividades agrícolas. Neste sentido, um principal objectivo desta pesquisa é obter subsídios para elaboração de um Plano de Gestão para o Parque Natural de Rui Vaz da Serra do Pico de Antónia, com a finalidade de encontrar soluções para a gestão do espaço natural protegido. Um segundo objectivo é a delimitação de conhecimentos teóricos e metodológicos sobre questões ligadas à gestão do Parque Natural de Rui Vaz, definidos a partir do cruzamento de elementos socioeconómicos e físico - naturais, proporcionando deste modo, medidas de prevenção, conservação e monitoramento. Para atingir esses objectivos, fez-se uma pesquisa exploratória com base na documentação disponível, em fontes administrativas, no tratamento de dados estatísticos e na recolha de campo. A proposta de pesquisa de elaboração de um Plano de Gestão para o Parque Natural de Rui Vaz da Serra do Pico de Antónia fortalece os processos de partilha de responsabilidades na sua gestão, como um material de orientação prática dos diversos actores envolvidos no mesmo. Pode-se concluir que as estratégias de elaboração do Plano permitirão uma melhor integração do Parque no ordenamento do território da ilha de Santiago, fomentando mecanismos de aprimoramento ambiental, e não só, incitar outros espaços naturais.

Reconfigurando a interação entre ensino, serviço e comunidade

O Conselho Municipal da Saúde (CMS) de Ribeirão Preto (SP) conduziu discussões sobre os fundamentos da reconfiguração da interação entre a gestão local do Sistema Único de Saúde (SUS) e as instituições de ensino superior (IES), para promover a reorientação da formação profissional em saúde. Essa iniciativa local foi ao encontro das políticas indutoras nacionais, tais como o Promed, o Pró-Saúde e o PET-Saúde. O relato da experiência desse município expôs os interesses corporativos, políticos e econômicos dos agentes envolvidos. Ainda mostrou que o controle social e a cogestão foram potentes instrumentos para consolidar as instâncias democráticas de decisão, apontando o desafio de regular e avaliar o impacto dessa interação por meio de indicadores de saúde, ensino, pesquisa e deíndices de satisfação dos usuários.

Capital social como fator de sustentabilidade aos programas de desenvolvimento local, reflexões sobre uma prática : a experiência do SEBRAE em Lagoa dos Três Cantos

O tema desenvolvimento local tem sido objeto de crescente interesse tanto no ambiente político, quanto no acadêmico. No mundo todo, cada vez mais se busca soluções que permitam o aproveitamento das potencialidades atuais das comunidades sem comprome ter os recursos e as possibilidades das gerações futuras. Um dos desafios centrais nesta área é a compreensão de como o capital social se relaciona com o desenvolvimento de uma comunidade ou de uma região. Esta pesquisa focalizou essa questão, investigando o relacionamento dos estoques de capital social no município de Lagoa dos Três Cantos com a sustentação das iniciativas do PRODER, um programa de desenvolvimento local operacionalizado pelo SEBRAE. Seguindo um enfoque qualitativo, composto de coleta de dados históricos, entrevistas em profundidade e observações participantes, foi verificado o capital social presente na comunidade, investigando-se atributos tais como confiança, civismo, coesão social e nível de pleitos, bem como sua inter-relação com a continuidade do PRODER. Os resultados da pesquisa demonstraram significativa influência dos estoques de capital social da comunidade com o sucesso dos esforços de desenvolvimento ali empreendidos, trazendo importantes contribuições tanto para o aperfeiçoamento da metodologia do PRODER, quanto para a reflexão sobre os temas de gestão pública e desenvolvimento local.

As relações qualitativas entre capital social e desenvolvimento em dois municípios gaúchos

O tema deste estudo é o Capital Social, ou seja, as características da organização social, tais como, confiança, cooperação, normas e sistemas, que contribuem para aumentar a eficiência da sociedade, facilitando as ações coordenadas. Na medida em que se buscam hoje alternativas para se obter maiores níveis de desenvolvimento, principalmente nas regiões mais carentes do planeta, quer-se verificar, e é este o problema de pesquisa, se existem ligações qualitativas entre Capital Social e Desenvolvimento no âmbito de dois municípios do Rio Grande do Sul, Capela de Santana e Nova Hartz. Os objetivos de pesquisa passaram pela análise de índices de desenvolvimento, pela proposição de um índice para medir Capital Social, pela verificação do “quantum” de Capital Social existente em cada um dos municípios e pelo estabelecimento de uma relação qualitativa entre Capital Social e Desenvolvimento. O referencial teórico utilizado foi a literatura hoje existente sobre Capital Social e sobre Desenvolvimento e como método de pesquisa optou-se pelo estudo de caso, dentro de um enfoque exploratório. Os resultados da pesquisa nos dois municípios permitem afirmar, embora com cautela, que existem ligações qualitativas entre níveis de Capital Social e níveis de desenvolvimento. O estudo também deixou transparecer a necessidade da criação de um índice para medir o Capital Social, por um lado, mas também a extrema dificuldade para operacionalizá-lo e quantificá-lo, de outro.

Conselhos de saúde: informação, poder e política social

Esta dissertação descreve os acontecimentos molares das políticas de saüde no espaço a VIII e a IXª Conferências Nacionais de Saüde, especialmente no que se refere a participação comunitária e a controle social no sistema único de Saüde-SUS, assim como os acontecimentos moleculares na legislação e na organização do Conselho Municipal de Saúde de Joinville (Santa Catarina). A partir destas descrições são pensados os conceitos de informação, poder e política social. A política de saúde é peça estratégica na reprodução social, seja pela disciplina dos corpos, seja pelo governo da populações. A política de saúde define a sua forma e o seu modo a partir das relações de forças no espaço social. A política de saúde determina uma organização da sociedade e da circulação da informação no espaço social de comunicação. Os conselhos de saúde são locus privilegiados de discussão e de deliberação da política de saúde. Os conselhos de saúde são o locus de entendimento a partir da ética da discussão, ao mesmo tempo que são o locus de encontro de agenciamentos micro-políticos de grupos de interesse e de desejo. Os conselhos de saúde são a possibilidade viva de uma mudança na subjetividade que gira em torno do próprio conceito de saúde.

Policiamento comunitário no amazonas: ações implementadas e a percepção dos atores envolvidos

Este trabalho tem como objetivo descrever o policiamento comunitário, correlacionando com as ações implementadas no Amazonas, e analisando a percepção dos atores envolvidos no sistema de segurança pública sobre este modelo. As experiências internacionais e nacionais demonstram que a adoção deste modelo requer mudanças estruturais, administrativas e organizacionais. A participação comunitária é uma das principais características deste modelo. O sistema de segurança pública do Amazonas ainda não adota integralmente o modelo comunitário, apesar de constar em seu projeto de revitalização procedimentos semelhantes ao modelo, como interação entre a polícia civil e militar e instalação dos Conselhos Interativos Comunitários de Segurança Pública, embora estes não estejam regulados legalmente. Um fator importante neste processo diz respeito à percepção dos atores envolvidos que necessitam ter uma visão ampla sobre a atuação policial. As entrevistas realizadas com os atores envolvidos no sistema de segurança pública demonstram que o atual modelo não atende as expectativas tanto da sociedade quanto da própria instituição. O policiamento comunitário é visto como alternativa capaz de auxiliar na melhoria do sistema.

Análise das relações e representações escola-sociedade civil na Região Serrana do estado do Rio de Janeiro

Esta dissertação evidencia que existe uma importante parcela dos setores populares na Região Serrana do Estado do Rio de Janeiro, cuja ação não se limitou a aceitar passivamente as decisões e ações do Estado. Mas, nas tentativas de se tornarem protagonistas ativos de seu processo histórico esbarraram em várias dificuldades das quais, talvez a maior, tenha sido o "esvaziamento " das formas organizativas de seus movimentos. Por outro lado, objetivamos identificar nesta região e, principalmente no seu meio rural, a dimensão histórica da educação, no sentido desta não apenas ser modificada no curso do próprio processo histórico mas, também, da possibilidade real de ser um dos agentes modificadores. Além disso, este estudo se desenvolveu apontando para a necessidade de se analisar as "relações de força", em momentos ou graus, que na dinâmica do movimento histórico da sociedade, combinam-se, alternam-se e entrelaçam-se. Assim, procuramos desvendar o inventário da região partindo desde os seus primórdios, passando pelos primeiros imigrantes europeus e a sua absorção pelas fraçoes de classe na dinâmica histórica que se desenvolveu, contextualizando a problemática nacional e internacional. Analisamos, também, as tentativas de organização dos movimentos sociais tomando como referencial a "Comuna de Paris" e as análises de Marx a seu respeito, bem como os conceitos de qualidade e pobreza política. No relato e estudo dos diversos casos fomos levados à discussão do papel do Estado e de suas variadas formas de intervenção, onde afloram o c1ientelismo e o assistencialismo. Ao analisar as relações e representações da escola com a sociedade civil, deparamo-nos com o movimento reivindicatório dos professores por melhores salários, melhoria da educação e outras propostas. Na ânsia de obter recursos mínimos para o seu funcionamento, a escola apelou para a comunidade que a cerca, porém, determinando o padrão de participação comunitária resultando daí, um rompimento. Assim, na Região Serrana do Estado do Rio de Janeiro, como no resto do Brasil, a escola e as instituições em geral. vêm cumprindo seu papel de reforço e reprodução da estrutura de classes da sociedade. Durante a pesquisa e na construção desta dissertação adquirimos uma convicção que não diz respeito somente à região estudada: a formação da cidadania passa pela educação. Mas ela não é ensinada na escola. Ela surge da luta construída objetiva e obstinadamente nas reais possibilidades do dia a dia, no universo do qual a escola faz parte. A luta por uma escola melhor e parte da luta por uma sociedade melhor.

Avaliação do programa saúde da família no Rio Grande do Norte

The Family Health Program implemented in Brazilian municipalities from 1994 represents today the most promising proposal to promote important changes in municipality`s health systems, to allow universal access to health care, comprehensiveness, equity and to promote social control, achievements provided by the health reform process and incorporated to the Unified Health System principles. However, many are the challenges imposed to the Family Health Program so that it can cause these advances. In this study, we aimed to answer the following research question: what are the results of the Family Health Program in relation to beneficiaries at small, medium and large municipalities? The hypothesis that guided this work was that the variation in levels of achievement/results (strict, impacts and effects) of the Family Health Program is related to the size of the municipalities. Therefore, our general aim was to evaluate the results of the Family Health Program in municipalities at Rio Grande do Norte, Brazil. And as specific objectives, to measure strict results, effects and impacts of the Program, from the criteria of efficiency and effectiveness on the beneficiated population, and to measure the Program`s impact on the organization of municipality`s health system. This is an impact assessment research, developed from multiple case studies with quanti-qualitative approach. The study included small municipalities (Acari and Taipu), midsize (Canguaretama and Santa Cruz) and large (Natal and Mossoró). The individuals chosen to the research were users/beneficiaries of the Program and health professionals. Data analysis was performed using descriptive statistics and content analysis compared from the Program`s logical /theoretical model. The results obtained in relation to the principles evaluated (universality, comprehensiveness and community participation) presented that municipalities show different results, although not directly related to the size, but related with characteristics of the Program`s implementation form in each municipality and the arrangements made for its operationalization. The positive effect that generated significant change in people`s lives has been linked to the increase of access and to the decrease of geographic barriers. However, to the municipal health system, regarding the changes desired by the Program, it was not observed a positive impact, but a negative impact related to the increase of barriers for the user to access other levels of the health system