Uso de bicarbonato de sódio na acidose metabólica do paciente gravemente enfermo

A acidose lática é um distúrbio do equilíbrio ácido-base muito frequente em pacientes internados em unidades de terapia intensiva e está associado a um mau prognóstico. Embora exista um acúmulo substancial de evidências de que níveis críticos de acidemia provocam inúmeros efeitos adversos sobre o funcionamento celular, a utilização de bicarbonato de sódio para o tratamento da acidose lática em pacientes gravemente enfermos permanece alvo de controvérsias. Neste artigo, pretendemos: 1) analisar as principais diferenças entre as acidoses hiperclorêmicas e as acidoses orgânicas, com ânion gap (AG) elevado, visando embasar a discussão sobre os fundamentos da terapia com bicarbonato de sódio nas acidoses metabólicas; 2) avaliar os riscos associados à persistência de níveis críticos de acidemia, contrastando-os com os riscos do uso de bicarbonato de sódio; 3) analisar criticamente as evidências da literatura sobre o uso de bicarbonato de sódio no tratamento da acidose lática do paciente crítico, com ênfase em ensaios clínicos randomizados em seres humanos; 4) fornecer um fundamento para a utilização judiciosa de bicarbonato de sódio nesta situação.

Qualidade de vida de pacientes em hemodiálise em um hospital público de Belém - Pará

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica (DRC) dialítica afeta a qualidade de vida do paciente, por vezes de maneira mais intensa que outras doenças crônicas, como artrite reumatóide, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana e doença pulmonar obstrutiva crônica, exercendo efeito negativo sobre os níveis de energia e vitalidade, limitando as interações sociais e prejudicando a saúde psíquica. OBJETIVO: Avaliar a qualidade de vida de pacientes com IRC em programa de hemodiálise ambulatorial em um hospital público de Belém - Pará. MÉTODO: O estudo baseou-se em dados coletados em entrevista, utilizando a versão brasileira do questionário SF-36. Foram avaliados 50 pacientes, com idade média de 48 ± 16 anos e tempo médio em hemodiálise de 3 ± 2,9 anos, 62% do sexo masculino. RESULTADOS: A dimensão mais afetada foi relativa aos aspectos físicos, com pontuação média de 36 ± 36 e 58% dos pacientes no quartil mais baixo, enquanto saúde mental e aspectos sociais demonstraram relativa preservação, com a maioria dos pacientes alocados no quartil mais elevado. A população masculina apresentou piores escores que a feminina quanto a aspectos físicos e vitalidade. A idade correlacionou-se negativamente com a capacidade funcional. Os pacientes em hemodiálise há mais de um ano apresentaram melhores níveis no domínio aspectos sociais e houve correlação positiva entre o tempo em diálise e a capacidade funcional. CONCLUSÃO: Os domínios analisados estiveram globalmente comprometidos na população estudada, em especial com relação aos aspectos físicos, sugerindo a influência negativa da presença de doença crônica, com tratamento prolongado, sobre esses âmbitos.

Espiritualidade no paciente em diálise: o nefrologista deve abordar?

INTRODUÇÃO: Os trabalhos que tratam da relação entre espiritualidade e saúde têm se disseminado pelas publicações internacionais, mostrando associações entre menores níveis de depressão e ansiedade, melhor qualidade de vida, menor número de internações e mortalidade. OBJETIVOS: Avaliar a relação da espiritualidade, religiosidade e saúde em pacientes em diálise. MÉTODOS: Por meio de consulta nos bancos do SciELO, LILACS, Medline e PsycINFO foi feita revisão de literatura. Foram selecionados e discutidos os artigos que discutiam a relação entre espiritualidade e saúde em pacientes dialíticos. RESULTADOS: Os estudos que abordam o tema demonstram uma relação entre maior espiritualidade e maior religiosidade com melhor qualidade de vida, menor prevalência de depressão, maior suporte social, mais satisfação com a vida e mais satisfação com o tratamento médico provido pelo nefrologista. Da mesma forma, verificou-se que pacientes dialíticos que possuíam menor espiritualidade solicitavam mais tratamentos para estímulo de vida (intubação orotraqueal, por exemplo) e que a espiritualidade foi fator de enfrentamento (coping) para os familiares dos pacientes em diálise. Na literatura consultada, não foi encontrada associação entre espiritualidade e qualidade do sono, aderência aos medicamentos e mortalidade. CONCLUSÃO: A espiritualidade e a religiosidade possuem um papel importante para o paciente em diálise. Mostra-se relacionada com pontos importantes na própria relação médico-paciente, na qualidade de vida e enfrentamento à doença, devendo ser considerada pelos profissionais que assistem a esse tipo de paciente.

Avaliação hemodinâmica em paciente criticamente enfermo

Uma fração crescente das atividades clínicas dos nefrologistas é exercida nas unidades de terapia intensiva (UTIs). Ao avaliar pacientes com insuficiência renal aguda no contexto de choque circulatório, que também apresentam anasarca e/ou trocas gasosas ruins, o nefrologista precisa decidir entre duas condutas antagônicas: 1) remover volume através de diálise ou diureticoterapia para melhorar o quadro edematoso; 2) administrar volume para melhorar a hemodinâmica. Para minimizar a chance de decisões incorretas, é imperativo que o nefrologista conheça as ferramentas disponíveis para avaliação hemodinâmica invasiva e de estimativa de adequação da volemia no paciente com doença crítica. Neste artigo, fazemos uma breve revisão da fisiologia da regulação do volume do líquido extracelular e, em seguida, abordamos o diagnóstico de volemia, com base em critérios clínicos e hemodinâmicos.

Insuficiência renal aguda em paciente tratada com ATRA e anfotericina B: relato de caso

O presente relato apresenta o caso clínico de uma paciente com leucemia promie-locítica aguda tratada com ácido todo-transretinoico (ATRA), que apresentou suspeita de síndrome do ácido transreti-noico (síndrome de ATRA). Com a ocor-rência de leucopenia febril inespecífica, foram associados ao tratamento antimi-crobianos e antifúngicos. A diminuição da função renal, observada inicialmente, contribuiu para a suspeita de síndrome de ATRA, que foi agravada pelos antifúngi-cos. Assim, o uso de ATRA foi suspenso, mas somente 8 dias depois foi caracteriza-da pneumonia e descartada a hipótese de síndrome de ATRA. Nesse contexto, foi discutida a nefrotoxicidade do ATRA e a potencialização desse efeito adverso pelo uso de antifúngicos nefrotóxicos, em par-ticular da anfotericina B, assim como a im-portância do diagnóstico diferencial entre síndrome de ATRA e doença infecciosa.

Injúria Renal Aguda no paciente politraumatizado

A Injúria Renal Aguda (IRA) no contexto do paciente politraumatizado ocorre, na maioria das vezes, por uma conjuntura de fatores que passam por eventos correlacionados à ressuscitação volêmica inicial, ao grau de resposta inflamatória sistêmica associada ao trauma, ao uso de contraste iodado para procedimentos diagnósticos, à rabdomiólise e à síndrome compartimental abdominal. Atualmente, passamos por uma fase de uniformização dos critérios diagnósticos da IRA com o Acute Kidney Injury Network (AKIN), sendo a referência mais aceita. Consequentemente, o estudo da IRA no politraumatismo também passa por uma fase de reformulação. Esta revisão da literatura médica visa trazer dados epidemiológicos, fisiológicos e de implicação clínica para o manuseio destes pacientes, bem como expor os riscos do uso indiscriminado de expansores volêmicos e particularidades sobre a instituição de terapia renal substitutiva em indivíduos sob risco de hipertensão intracraniana.

Peritonite esclerosante encapsulante pós-diálise peritoneal

Pacientes com insuficiência renal crônica terminal em uso de diálise peritoneal (DP) estão sujeitos a diversas complicações da própria terapia de substituição renal. Relatamos uma complicação rara da DP na qual o peritôneo, após anos de contato com a substância hipertônica dialisante, é gradualmente substituído por tecido fibroso. O paciente em questão teve diversas intercorrências após o início da DP, incluindo uma peritonite bacteriana, hiperparatireoidismo terciário (sendo tratado com duas paratireoidectomias) e colelitíase (sendo tratado com colecistectomia videolaparoscópica). Após 8 anos de diálise peritoneal, foi transferido para hemodiálise por diminuição da ultrafiltração e episódios de suboclusão intestinal, sendo diagnosticado como peritonite esclerosante encapsulante (PEE). Atualmente, está em corticoterapia e com diminuição significativa dos sintomas e provável estabilização da PEE.

Progressão da doença renal crônica: experiência ambulatorial em Santarém - Pará

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica (DRC) é um crescente problema de saúde pública. Ainda assim, há poucos dados sobre DRC no Brasil, principalmente nos seus estágios não dialíticos. OBJETIVO: Conhecer aspectos demográficos, clínicos e laboratoriais de pacientes com DRC não dialítica e avaliar o impacto dessas variáveis na progressão da doença. MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectiva, composta de 65 pacientes adultos com DRC nos estágios 2-4, acompanhados e tratados ambulatorialmente por média de 28,24 ± 13,3 meses. RESULTADOS: A idade média foi de 64,6 ± 12,6 anos. As principais etiologias de DRC foram doença renal diabética (DRD) (47,7%) e nefroesclerose hipertensiva (34,2%). A maioria dos pacientes encontrava-se no estágio 3 da DRC (44,6%) e a minoria alcançou os alvos terapêuticos no controle de suas comorbidades, 40% para pressão arterial e 38,7% para o controle glicêmico. A perda média anual da taxa de filtração glomerular (TFG) foi 3,1 ± 7,3 mL/min/1,73 m² (mediana 1,4 mL/min/1,73 m²) e 21,5% dos pacientes evoluíram com DRC Progressiva. Pressão arterial diastólica (PAD) > 90 mmHg aumentou 2,7 vezes o risco de evoluir com DRC progressiva (IC 95%; 1,14-6,57; p = 0,0341), assim como pressão arterial sistólica (PAS) > 160 mmHg (RR = 3,64; IC 95%; 1,53-8,65; p = 0,0053) e proteinúria (RR = 4,05; IC 95%; 1,5510,56; p = 0,0031). Foi observada também média de PAS maior (p = 0,0359) e mediana de HDL-c menor (p = 0,0047) nos pacientes com DRC Progressiva. CONCLUSÃO: Neste estudo, hipertensão e proteinúria foram fatores de risco para evolução com DRC progressiva. Apesar do difícil controle clínico, a minoria dos pacientes evoluiu com a forma progressiva da DRC.

Diálise no paciente idoso: um desafio do século XXI - revisão narrativa

Com o aumento da expectativa de vida, com a melhora do arsenal terapêutico, conhecimento e controle das doenças crônicas degenerativas, a população mundial tem atingido faixas etárias elevadas. Por ser a idade avançada fator de risco para a doença renal crônica (DRC), juntamente com o bônus da maior sobrevida, vive-se hoje o ônus da maior e progressiva incidência de pacientes idosos em terapia renal substitutiva (TRS). A diálise nos pacientes idosos, que há três décadas era considerada fora de questão, hoje em dia é rotina para o nefrologista, que enfrenta o desafio de prestar atendimento a pacientes idosos com DRC em estágio 5 com indicação dialítica. Atualmente, o grupo de pacientes idosos incidentes em diálise é o que mais cresce. Apesar de não se haver chegado a um consenso, parece ser indiscutível que o importante é viver com qualidade de vida. Neste artigo, buscamos discutir a diálise no paciente idoso.

Hematoma perirrenal espontâneo em paciente lúpica submetida a tratamento hemodialítico e portadora cistos renais adquiridos

A hemorragia perirrenal espontânea apresenta-se mais comumente como dor súbita no flanco ipsilateral, sem história de trauma. A doença renal cística adquirida é um achado frequente em pacientes sob tratamento hemodialítico crônico. Entretanto, a hemorragia espontânea proveniente da ruptura dos cistos é uma entidade clínica rara. Descrevemos o caso de uma paciente do sexo feminino, 45 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica controlada há 8 anos, de insuficiência renal crônica por 15 anos e de nefrite lúpica há 2 anos, em tratamento hemodialítico três vezes por semana desde 2006, e que apresentava concomitantemente doença renal cística adquirida. Foi admitida no setor de emergência queixando-se de aparecimento súbito de dor em região toracoabdominal esquerda. Diagnosticou-se hematoma perirrenal por meio de ultrassonografia e tomografia computadorizada de abdômen. A paciente foi submetida à embolização da artéria renal esquerda, com boa evolução.

O custo de soluções alcalinas em sessões de hemodiálise ambulatorial: uma análise sobre o desperdício a partir do controle dos processos

Introdução: São escassos estudos dos custos dos insumos consumidos em hemodiálise e, dentre estes gastos, os compostos que compõem o dialisato estão entre os valores considerados como representativos nessa terapia. Contudo, não foram encontrados estudos que orientem sobre o comportamento de custos dessas soluções. Objetivo: O objetivo do artigo é avaliar se há desperdício no consumo de soluções alcalinas em hemodiálise ambulatorial e, consequentemente, a possibilidade de redução no custo a partir da simulação de padronização no processo de estabelecimento do fluxo do dialisato nos períodos entre turnos em sessões de hemodiálise ambulatorial. Métodos: Partindo de um estudo observacional analítico, foi realizada uma simulação de 20 cenários, sendo 10 estabelecidos pela padronização dos processos de controle no fluxo do dialisato nos intervalos das sessões. A combinação dos dados foi realizada tomando por base os preços de três fornecedores de soluções alcalinas líquidas ou em pó. Resultados: Observou-se, dentre os cenários com processos padronizados, uma variação entre 7,7% e 33,3% de economia no custo da solução alcalina (em pó ou líquida), pela redução do desperdício. Conclusão: É possível refrear o desperdício no uso de soluções alcalinas, tanto em pó quanto líquidas e, consequentemente, seus custos, a partir da padronização na redução do fluxo de dialisato durante os intervalos verificados entre os turnos na hemodiálise ambulatorial. Todavia, estes resultados estão condicionados ao comprometimento de profissionais de saúde, principalmente no que tange ao exercício da supervisão e controle das atividades no desdobramento da função qualidade.

Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) colapsante associada ao parvovírus B19: relato de caso

Objetivo: Descrever quadro clínico-laboratorial de glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) subtipo colapsante em associação com infecção por parvovírus B19 (PVB19). Relato do caso: Paciente feminino, 37 anos, parda, iniciou quadro de faringoalgia e febre aferida com melhora parcial após penicilina. Com uma semana, observou redução de débito urinário e edema de membros inferiores. Tabagista, com histórico familiar e pessoal negativos para hipertensão, diabetes ou nefropatias. À admissão, apresentava-se com oliguria, hipertensão e edema, associados à anemia microcítica e hipocrômica hipoproliferativa, proteinúria nefrótica, hematúria microscópica e alteração da função renal. A investigação reumatológica e sorologias para hepatites e HIV foram negativas. Ultrassonografia de rins e vias urinárias sem alterações. PCR foi positivo para PVB19 em aspirado de medula óssea e sangue. A biópsia renal conclusiva de GESF subtipo colapsante. Ocorreu remissão espontânea com duas semanas do quadro. Em retorno ambulatorial, o PCR em sangue periférico foi negativo para PVB19, sugerindo associação de GESF colapsante a fase aguda ou reativação da infecção viral. Conclusão : Este relato registra a associação temporal entre GESF colapsante e viremia pelo PVB19, seja por infecção aguda ou reativação de infecção latente. A associação GESF colapsante e PVB19 é descrita na literatura, com demonstração da presença do vírus em tecido renal, porém, a real relação do vírus na patogênese dessa glomerulopatia permanece indefinida.