Apresentação pélvica na gestação de termo em pacientes com partos vaginais prévios

OBJETIVO: avaliar os resultados obstétricos e perinatais em casos de fetos em apresentação pélvica, de termo, nascidos de pacientes com partos vaginais prévios, comparando-os a fetos de termo, em apresentação cefálica. PACIENTES E MÉTODOS: foram analisados retrospectivamente 8.350 nascimentos ocorridos no período de março de 1998 a julho de 2003. Ocorreram 419 partos (5,1%) em apresentação pélvica, dos quais selecionaram-se 58 casos (grupo pélvico), que deveriam ter as seguintes características: antecedentes de um ou mais filhos nascidos pela via transpélvica, idade gestacional igual ou superior a 37 semanas, ausência de malformações fetais, inexistência de intercorrências durante a gestação, peso do recém-nascido no nascimento igual ou superior a 2.500 g e inferior a 3.750 g, e sem cesárea anterior. Esse grupo foi comparado a outro formado por 1.327 fetos com características semelhantes, em apresentação cefálica, de gestantes sem cesárea prévia (grupo cefálico). Analisaram-se a idade materna, paridade, idade gestacional, via de parto, peso do recém-nascido, presença de mecônio, índice de Apgar no primeiro e quinto minutos, necessidade de internação na unidade de tratamento intensivo neonatal e ocorrência de recém-nascidos pequenos e grandes para a idade gestacional. Os dados obstétricos e perinatais foram analisados pelo chi² e teste t de Student. Considerou-se como significante p<0,05. RESULTADOS: comparados os grupos pélvico e cefálico, respectivamente, mostraram-se significantemente diferentes para as seguintes variáveis: peso do recém-nascido (3.091±538 vs 3.250±497 g; p<0,01), parto vaginal (63,8 vs 95,0%; p<0,0001), cesárea (36,2 vs 5,0%; p<0,0001) e índice de Apgar <4 e <7 no primeiro minuto (p<0,0001). CONCLUSÕES: os resultados permitem concluir que em fetos de termo, em apresentação pélvica, de gestantes com partos vaginais prévios, o peso fetal, a via de parto e os índices de Apgar de primeiro minuto são diferentes, se comparados a fetos em apresentação cefálica, de gestantes com as mesmas características.

Oligodramnia sem rotura das membranas amnióticas: resultados perinatais

OBJETIVO: avaliar os resultados perinatais em casos de oligodramnia sem rotura de membranas amnióticas. MÉTODOS: foram estudados retrospectivamente 51 casos consecutivos de oligodramnia (índice de líquido amniótico (ILA) menor que 5 cm) em nascimentos ocorridos no período de março de 1998 a setembro de 2001. Compararam-se os dados obtidos aos de 61 casos com quantidade intermediária e normal de líquido amniótico (ILA >5 cm). Analisaram-se variáveis maternas e neonatais, bem como taxas de mortalidade fetal, neonatal precoce e perinatal. As avaliações estatísticas foram realizadas mediante a aplicação do teste não paramétrico do c² com a correção de Yates, e do teste t de Student. Adotou-se o nível de significância de 5%. RESULTADOS: não houve diferença significante entre os grupos estudados, ao se analisar a ocorrência de síndrome hipertensiva, presença de mecônio, índice de Apgar inferior a sete no primeiro e quinto minuto, internação na unidade de tratamento intensivo neonatal e prematuridade. A oligodramnia associou-se significantemente ao tipo de parto (p<0,0002; RR=0,32), sofrimento fetal agudo (p<0,0004; RR=2,2) e presença de malformações fetais (p<0,01; RR=5,4). Os percentuais de malformações fetais foram de 17,6 e 3,3% nos grupos de oligodramnia e normal, respectivamente. As taxas de mortalidade fetal (2,0 vs 1,6%), neonatal (5,9 vs 1,6%) e perinatal (7,8 vs 3,3%), em ambos os grupos, não apresentaram diferença significante. CONCLUSÃO: a oligodramnia se associou a um aumento do risco para operação cesariana, sofrimento fetal agudo e malformações fetais.

Hidropisia fetal: análise de 80 casos

OBJETIVO: descrever a etiologia, evolução e prevalência de hidropisia fetal em coorte de gestantes em 10 anos de acompanhamento (1992 a 2002), em uma maternidade terciária. MÉTODOS: estudo retrospectivo foi realizado em pacientes referidas para a maternidade do Instituto Fernandes Figueira com o diagnóstico de hidropisia fetal, detectado pelo exame de ultra-sonografia, durante o período compreendido entre 1992 e 2002. Os casos foram selecionados quanto à etiologia (imune ou não-imune), sendo comparados quanto à evolução, procedimentos invasivos realizados e sobrevivência. A análise das variáveis foi realizada por meio do programa Epi-Info 6.0, sendo considerado valor de significância estatística um valor de p<0,05. RESULTADOS: durante o período de estudo, 80 gestantes foram atendidas com diagnóstico inicial de hidropisia fetal. A freqüência de hidropisia nesta população foi de 1 para 157 nascidos vivos. Isoimunização Rh (grupo imune - GI) foi diagnosticada em 13 casos (16,2%), restando portanto 67 casos (83,8%) considerados como devidos a causas não imunes (grupo não imune - GNI). As causas mais comuns de hidropisia fetal não imune são: idiopáticas (40,2%), genéticas (20,8%), infecciosas (20,7%) e cardiopatia fetal (7,4%). Foi encontrada diferença em relação à idade materna do grupo imune (média = 32,8 anos) quando comparada com o grupo não imune (média=28,7) (p=0,03), porém a idade gestacional ao nascimento foi similar em ambos os grupo, (média de 33,6 semanas no grupo imune e de 33,1 semanas no grupo não imune (p=0,66). Amniocentese e transfusão sanguínea in utero foram realizadas com maior freqüência no grupo imune (p<0,001) e a letalidade perinatal encontrada foi de 53,8% no grupo imune e 68,6% no grupo não imune (p=0,47). A pesquisa complementar de anticorpos IgG anti-parvovírus B19 foi realizada em 41 dos 67 casos de hidropisia fetal não imune e somente 16 apresentaram resultado positivo. CONCLUSÃO: a etiologia não imune foi a forma mais comum de apresentação de hidropisia fetal em nossa casuística. A letalidade perinatal desta entidade continua elevada e uma proporção significativa de casos não teve causa identificada. A utilização da análise do cariótipo fetal e do diagnóstico específico para parvovírus B19 pode aumentar a identificação causal de hidropisia fetal não imune classificada como idiopática.

Derivação vésico-amniótica no tratamento intra-uterino das uropatias obstrutivas: revisão e análise crítica da experiência de um Centro de Medicina Fetal

OBJETIVO: avaliar a eficácia, a segurança e os benefícios do uso do cateter de derivação vésico-amniótico no tratamento intra-uterino das uropatias obstrutivas. MÉTODOS: análise retrospectiva dos registros de 35 fetos portadores de uropatia obstrutiva, acompanhados em um centro de Medicina Fetal, no período compreendido entre 1990 e 2004, tratados pela insersão do cateter de derivação vésico-amniótica. As pacientes consentiram em submeter-se ao procedimento. Os casos selecionados seguiram os seguintes critérios de inclusão: gestação única; idade gestacional até 32 semanas; ausência de outras malformações; cariótipo normal; ultra-sonografia mostrando lesão obstrutiva no trato urinário, bilateral ou unilateral com comprometimento do rim contralateral, caracterizando hidronefrose (diâmetro ântero-posterior da pelve maior que 10 mm), associada ou não a megaureter e megabexiga; oligoâmnio, dado por índice de líquido amniótico menor que 8; função renal normal, dada por critério ecográfico (aspecto dos rins à ecografia) e por estudo bioquímico da urina fetal (osmolaridade). Considerou-se normal a osmolaridade de até 210 mOsm como indicativo de função renal preservada. Após o nascimento foram acompanhados pelo setor de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Os neomortos ou natimortos foram encaminhados para o setor de Anatomia Patológica. Foi realizada análise descritiva dos seguintes parâmetros: diagnóstico pré-natal da uropatia, idade gestacional à insersão do cateter, tempo de permanência do cateter, complicações pós-procedimento, mortalidade perinatal e sobrevida neonatal. RESULTADOS: a válvula de uretra posterior foi a uropatia mais freqüente (62,8%). A idade gestacional média da insersão do cateter foi 26,1 semanas. O tempo médio de permanência do cateter após a colocação até o parto foi de 46 dias (variando entre um e 119 dias). Ocorreram 4 mortes fetais e 17 mortes neonatais (mortalidade perinatal de 60%). A principal causa dos óbitos foi a hipoplasia pulmonar. O oligoidrâmnio esteve presente em 33 dos 35 fetos acompanhados (94,3%), tendo sido revertido em 23 casos (70%), dos quais 14 sobreviveram ao período neonatal. Há 4 crianças em acompanhamento no setor de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Duas estão em diálise peritoneal, com expectativa de transplante renal, e duas apresentam-se com função renal preservada, com idades variando entre 2 meses e 4 anos. CONCLUSÃO: a derivação vésico-amniótica apresenta-se como uma alternativa viável de tratamento intra-uterino das uropatias graves, apresentando índice de sobrevida neonatal de 40% entre fetos que provavelmente evoluiriam para o óbito. Entretanto, o sucesso do procedimento esteve diretamente relacionado com a adequada seleção dos fetos e a precocidade da intervenção intrauterina, isto é, restringindo o procedimento àqueles fetos com menos de 32 semanas, com obstrução bilateral, sem malformações associadas e com função renal ainda preservada. A reversão do oligoidrâmnio não garantiu melhor prognóstico neonatal. Permanece controverso se a derivação vésico-amniótica é capaz de garantir a função renal preservada a longo prazo.

Fatores associados à gravidade da morbidade materna na caracterização do near miss

OBJETIVOS: aplicar um escore de gravidade em casuística de morbidade materna grave (MMG) e comparar os critérios para classificação. MÉTODOS: estudo caso-controle como análise secundária de casuística de MMG de maternidade terciária em período de 12 meses. Nos casos identificados de MMG, aplicou-se escore específico para graduação da gravidade. Vinte casos de morbidade materna near miss (maior gravidade) foram comparados com 104 controles (menor gravidade) de outras morbidades, quanto a fatores de risco, determinantes primários e demanda assistencial. A análise incluiu o cálculo de médias e proporções, utilizando os testes estatísticos t de Student, Wilcoxon, chi2 e estimativas de OR e IC 95%. RESULTADOS: a maior gravidade (near miss) foi identificada em 16,1% da casuística e o antecedente de aborto foi o único fator significativamente a ela associado (OR=3,41; IC 95%=1,08-10,79). Os indicadores de complexidade de assistência foram de fato mais freqüentes no grupo de near miss, que também apresentou número menor de casos com hipertensão (30% contra 62,5%) e maior com hemorragia (35,5% contra 10,6%) como fatores determinantes primários de morbidade grave. CONCLUSÕES: a maior gravidade da morbidade materna associou-se ao antecedente de aborto e à hemorragia como causa. O escore aplicado conseguiu identificar um subgrupo de maior gravidade (near miss) e que demanda atendimento profissional e institucional mais complexo para evitar a ocorrência do óbito.

Determinação ultra-sonográfica do sexo fetal pela medida dos ângulos do apêndice genital

OBJETIVO: avaliar a acurácia da ultra-sonografia para predição do sexo fetal entre a 11ª e a 13ª semana e 6 dias por meio da medida dos ângulos anterior e posterior do apêndice genital. MÉTODOS: os ângulos anterior e posterior do apêndice genital foram medidos em corte sagital de 455 fetos entre a 11ª e a 13ª semana e 6 dias. A probabilidade de predição correta do sexo fetal (confirmado após o nascimento) foi categorizada de acordo com a medida dos ângulos, idade gestacional e comprimento crânio-caudal. Os pontos de corte de melhor acurácia para predizer o sexo fetal foram obtidos por meio de curva ROC. A variação interobservador foi avaliada pelo método de Bland-Altman. RESULTADOS: a taxa de predição correta do sexo fetal se elevou com a idade gestacional e comprimento crânio-nádegas. Utilizando o ponto de corte de 42 graus para o ângulo anterior (curva ROC), a predição correta do sexo fetal ocorreu em 72% dos fetos da 11ª à 11ª semana e 6 dias, 86% da 12ª à 12ª semana e 6 dias e 88% da 13ª à 13ª semana e 6 dias. As taxas de predição obtidas com o ângulo posterior (ponto de corte de 24 graus) foram, respectivamente: 70, 87 e 87%. A avaliação da variação interobservador revelou diferença média entre medidas pareadas de 15,7 e 9 graus para as medidas dos ângulos posterior e anterior, respectivamente. CONCLUSÃO: a acurácia da medida dos ângulos do apêndice genital na predição do sexo fetal foi elevada a partir da 12ª semana de gestação mas ainda insuficiente para sua aplicação em gestações com risco de doenças graves ligadas ao cromossomo X.

Diagnóstico e conduta pré-natal em malformação adenomatóide cística pulmonar fetal: apresentação de um caso

A malformação adenomatóide cística fetal consiste em anomalia do desenvolvimento pulmonar, proveniente de crescimento anormal dos bronquíolos respiratórios terminais. Por tratar-se de malformação rara, nem sempre é lembrada como possibilidade diagnóstica. Apresentamos o relato de um caso de malformação adenomatóide cística pulmonar fetal em adolescente primigesta, ressaltando a importância do seu diagnóstico precoce e possibilidades terapêuticas. Apresentamos também o aspecto evidenciado após a colocação de cateter para drenagem contínua.

Fatores de risco para macrossomia fetal em gestações complicadas por diabete ou por hiperglicemia diária

OBJETIVO: identificar fatores de risco para a macrossomia fetal na população de gestantes portadoras de diabete ou hiperglicemia diária. MÉTODOS: estudo retrospectivo, tipo caso-controle, incluindo 803 pares de mães e recém-nascidos desta população específica, distribuídos em dois grupos: macrossômicos (casos, n=242) e não macrossômicos (controles, n=561). Foram comparadas variáveis relativas à idade, paridade, peso e índice de massa corporal (IMC), ganho de peso (GP), antecedentes de diabete, hipertensão arterial e tabagismo, tipo e classificação do diabete e indicadores do controle glicêmico no terceiro trimestre. As médias foram avaliadas pelo teste F e as variáveis categorizadas foram submetidas à análise univariada, utilizando-se o teste do chi². Os resultados significativos foram incluídos no modelo de regressão múltipla, para identificação do risco independente de macrossomia, considerando-se OR, IC 95% e valor de p. Para todas as análises foi estabelecido o limite de significância estatística de 5% (p<0,05). RESULTADOS: observou-se associação significativa entre macrossomia e GP maior que 16 kg, IMC >25 kg/m², antecedentes pessoais, obstétricos e, especificamente, o de macrossomia, classificação nos grupos de Rudge (IB e IIA + IIB), média glicêmica (MG) >120 mg/dL e média de glicemia pós-prandial >130 mg/dL no terceiro trimestre. Na análise de regressão múltipla, o GP >16 kg (OR=1,79; IC 95%: 1,23-1,60), o IMC >25 kg/m² (OR=1,83; IC 95%: 1,27-2,64), o antecedente pessoal de diabete (OR=1,56; IC 95%: 1,05-2,31) e de macrossomia (OR=2,37; IC 95%: 1,60-3,50) e a MG >120 mg/dL no terceiro trimestre (OR=1,78; IC 95%: 1,13-2,80) confirmaram risco independente para macrossomia nestas gestações de risco. CONCLUSÃO: o GP superior a 16 kg, o IMC maior ou igual a 25 kg/m², a MG superior a 120 mg/dL no terceiro trimestre e a presença de antecedentes pessoais de diabete ou de macrossomia foram identificados como fatores de risco para macrossomia fetal em gestantes portadoras de diabete ou de hiperglicemia diária.

Reprodução assistida como causa de morbidade materna e perinatal

OBJETVOS: realizar revisão bibliográfica do impacto das técnicas de fertilização assistida e reprodução assistida (RA) na morbidade materna e perinatal. MÉTODOS: foram pesquisadas fontes bibliográficas pelo SCI e MEDLINE, com o intuito de identificar o maior número de estudos relacionados com os termos: fertilização in vitro, reprodução assistida, técnicas reprodutivas, combinadas com morbidade e com mortalidade materna, perinatal e neonatal. RESULTADOS: a literatura permite concluir que o maior problema de morbidade materna relaciona-se à ocorrência de maior número de gravidezes múltiplas, destacando-se em alguns estudos a maior freqüência de hipertensão induzida pela gravidez e diabetes gestacional. A ocorrência de maior número de gravidezes múltiplas aumenta consideravelmente as complicações maternas, fetais e dos recém-nascidos. Recomenda-se um pré-natal diferenciado, de enfoque multidisciplinar para otimizar resultados. Há evidências de maior número de malformações congênitas. Discutem-se as características especiais deste grupo de mulheres e das diferentes técnicas de RA, particularmente a ICSI, na etiologia dos defeitos congênitos, embora não existam diferenças claras entre os procedimentos. Algumas meta-análises recentes mostraram que o número de malformações congênitas em crianças nascidas por ICSI é maior do que entre as nascidas espontaneamente, mas não mais freqüentes que as nascidas por outras técnicas de RA. Não existe consenso se este fato é decorrente do procedimento per se, da manipulação dos gametas, da indução da ovulação ou do fato de que estes casais são inférteis e do tempo que levam para engravidar. Existem poucos estudos que avaliaram de modo consistente, sistemático e prolongado a evolução perinatal de crianças nascidas mediante a utilização de embriões congelados. CONCLUSÕES: em relação às malformações fetais há, definitivamente, maior número entre as originadas de RA, que entre as crianças concebidas naturalmente, com RR de 1,4 a 2,0 (IC 95%: 1,3-2,7). Não há tempo e registro suficientes para analisar os resultados originados de gravidezes com embriões congelados. Não é claro se os achados devem-se às características dos casais que se submetem a estes procedimentos, ou às peculiariedades de cada método. Muitos dos problemas relacionados à morbidade materna e perinatal devem-se ao significativo número de gravidezes múltiplas originadas de RA.