Anemia, disfunção renal e desnutrição associadas à insuficiência cardíaca em pacientes valvopatas

FUNDAMENTO: A doença valvar pode cursar com insuficiência cardíaca (IC), anemia e disfunção renal (DR), aumentando o risco nutricional e piorando o prognóstico dos pacientes. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de anemia e DR em pacientes portadores de valvopatias com ou sem IC, bem como estabelecer correlação com o estado nutricional. MÉTODOS: Foram avaliados 104 pacientes internados na enfermaria de valvopatias do PROCAPE/UPE, no período de ago-out/2008. Os dados foram obtidos das fichas de acompanhamento nutricional e dos prontuários. As variáveis coletadas foram: sexo, idade, estado nutricional segundo o índice de massa corpórea (IMC), presença de IC, anemia, DR. Considerou-se como anemia valores de hemoglobina < 13 g/dl nos homens e < 12 g/dl nas mulheres. A DR foi estabelecida de acordo com a taxa de filtração glomerular (TGF), sendo calculada pela fórmula proposta por Cockcroft e Gault. RESULTADOS: A prevalência de anemia e DR em pacientes com IC foi de 71,1% e de 68,8%, e nos pacientes sem IC foi de 48,1% e de 60,0%, respectivamente, com diferença estatisticamente significativa para anemia (p = 0,022). Dos pacientes, 48,1% estavam eutróficos, 26,9% com excesso de peso e 25,0% com algum grau de desnutrição. Os pacientes com IC apresentaram uma frequência maior de baixo peso (p = 0,020). O estado nutricional não apresentou associação com anemia (p = 0,117), mas apresentou associação com DR, sendo a função renal diminuída mais frequente nos pacientes com baixo peso (p = 0,000). CONCLUSÃO: Houve significância estatística quando comparamos as prevalências de desnutrição, anemia e DR entre pacientes com e sem IC.

Aptidão cardiorrespiratória e qualidade de vida pós-infarto em diferentes intensidades de exercício

FUNDAMENTO: Estudos que relacionam exercícios físicos e saúde têm contribuído para a compreensão da influência de hábitos sedentários com a incidência de doenças cardiovasculares. OBJETIVO: Comparar o efeito de diferentes intensidades de exercício aeróbio sobre a capacidade funcional (VO2 pico) e a qualidade de vida de pacientes pós-infarto agudo do miocárdio. MÉTODOS: 87 homens (57,7 anos, ± 6,1) participaram deste estudo prospectivo, com 12 semanas de treinamento físico de alta intensidade (n=29), a 85% da frequência cardíaca máxima, de intensidade moderada (n=29), a 75% da frequência cardíaca máxima, ou no grupo controle (n=29), que recebeu acompanhamento clínico. O exercício aeróbio foi realizado cinco vezes por semana, 45 minutos por sessão, além de exercícios de resistência muscular e alongamentos. O VO2 pico foi mensurado com teste cardiopulmonar, e a qualidade de vida foi avaliada pelo questionário MacNew. RESULTADOS: A ANOVA two-way revelou aumento do VO2 pico significativo (p<0,05) no grupo de alta intensidade (29,9 ± 2,2 ml/kg.min para 41,6 ± 3,9 ml/kg.min) em relação ao grupo de moderada intensidade (32,0 ± 5,3 ml/kg.min para 37,1 ± 3,9 ml/kg.min). Além disso, ambos os grupos de exercício aumentaram significativamente em relação ao grupo controle (31,6 ± 3,9 para 29,2 ± 4,1). A qualidade de vida teve melhora significativa (p<0,05) no grupo de alta intensidade (5,66 para 6,80) e de moderada intensidade (5,38 para 6,72), mas não no grupo controle (5,30 para 5,15) CONCLUSÃO: Os exercícios de maior intensidade resultaram em maior aumento na capacidade funcional e na qualidade de vida em pacientes no pós-infarto do miocárdio.

Avaliação não invasiva de pacientes submetidos à intervenção percutânea no infarto do miocárdio

FUNDAMENTO: A reestenose pós-intervenção coronariana percutânea primária permanece um problema de relevância clínica, mesmo com o implante de stents. A capacidade das provas não invasivas para detecção de reestenose não foi totalmente demonstrada. OBJETIVO: Avaliar a habilidade do teste ergométrico (TE) e da cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) no diagnóstico de reestenose em pacientes com infarto agudo do miocárdio, e supradenivelamento do segmento ST, submetidos à angioplastia coronariana percutânea primária (ACPP), com implante de stent nas primeiras 12 horas de evolução. MÉTODOS: De Ago/2003-Jan/2006, foram selecionados 64 pacientes (ps) (56,2 ± 10,2 anos, 53 homens) submetidos à ACPP. Apenas ps com fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 40,0%, definida por ecocardiograma de repouso, foram incluídos. Teste ergométrico, com as 12 derivações do ECG associadas a precordiais direitas, e CPM foram realizados 6 semanas, 6 meses e um ano após o tratamento. Foi realizada cinecoronariografia no 6º mês. RESULTADOS: Doença uniarterial ocorreu em 46,9% dos ps, sendo a artéria descendente anterior tratada em 48,4%. Reestenose angiográfica ocorreu em 28,8%. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia do TE para detecção de reestenose não foram significativos. A adição de derivações precordiais direitas não proporcionou informações adicionais. Sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia da CPM apresentaram correlação com reestenose apenas no 6º mês, considerando-se summed difference score > 2 (p = 0,006) e > 4 (p = 0,014). CONCLUSÃO: O TE não discriminou reestenose. A CPM realizada no 6º mês foi relacionada à reestenose e mostrou-se útil durante a evolução.

Disfunção renal moderada não está associada a Troponina T elevada em síndromes coronarianas agudas

FUNDAMENTO: A interpretação dos resultados de troponina em pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA) e doença renal é dificultada pelo fato de que a disfunção renal aumenta os níveis de troponina, independente da necrose miocárdica. Embora tenha sido demonstrado que a doença renal em estágio terminal está associada com níveis elevados de troponina T cardíaca (TnT), ainda não é conhecido se esse biomarcador é alterado por níveis menos graves de disfunção renal. OBJETIVO: Avaliar se disfunção renal moderada está associada com elevação dos níveis de TnT em pacientes com SCA. MÉTODOS: Um total de 145 indivíduos com SCA e clearance de creatinina > 30 ml/min foram estudados. O clearance de creatinina foi estimado através da fórmula de Cockcroft-Gault e a TnT foi medida na admissão hospitalar. Disfunção renal moderada foi definida como clearance de creatinina de 30-59 ml/min e TnT positiva como níveis > 0,01 ug/l. RESULTADOS: Nenhuma correlação foi observada entre o clearance de creatinina e TnT (r = - 0,06, P=0,45). Os níveis de TnT foram similares entre indivíduos no primeiro (mediana=0,05 ug/l), segundo (mediana=0 ug/l), terceiro (mediana=0,07 ug/l) e quarto quartis (mediana=0 ug/l) de clearance de creatinina - P=0,63. De forma similar, não houve diferença nos valores de troponina entre indivíduos com disfunção renal moderada (mediana=0,02 ug/l) e indivíduos com função renal normal/quase normal (mediana=0,03 ug/l) - P=0.63. A prevalência de TnT positiva foi similar entre indivíduos com disfunção renal moderada e função renal normal/quase normal (55% vs 52%, P=0,65). CONCLUSÃO: Disfunção renal moderada não está associada com elevação dos níveis de TnT em pacientes com SCA. (Arq Bras Cardiol 2010; 95(5): 600-605)

Relevância do padrão de remodelamento ventricular no modelo de infarto do miocárdio em ratos

FUNDAMENTO: A relevância do padrão de remodelamento no modelo de ratos infartados não é conhecida. OBJETIVO: Analisar a presença de diferentes padrões de remodelamento nesse modelo e suas implicações funcionais. MÉTODOS: Ratos infartados (n=46) foram divididos de acordo com o padrão de geometria, analisado pelo ecocardiograma: normal (índice de massa normal e espessura relativa normal), remodelamento concêntrico (índice de massa normal e espessura relativa aumentada), hipertrofia concêntrica (índice de massa aumentado e espessura relativa aumentada) e hipertrofia excêntrica (índice de massa aumentado e espessura relativa normal). Os dados estão em mediana e intervalo interquartil. RESULTADOS: Ratos infartados apresentaram apenas dois dos quatro padrões de geometria: padrão normal (15%) e hipertrofia excêntrica - HE (85%). Os grupos de padrão normal e HE não apresentaram diferenças nos valores de fração de variação de área (Normal = 32,1 - 28,8 a 50,7; HE = 31,3 - 26,5 a 36,7; p=0,343). Dos animais infartados, 34 (74%) apresentaram disfunção sistólica, detectada pela fração de variação de área. Considerando os dois padrões de geometria, 77% dos animais com hipertrofia excêntrica e 57% com geometria normal apresentaram disfunção sistólica (p=0,355). A espessura relativa da parede, os padrões de geometria e o índice de massa não foram fator de predição de disfunção ventricular (p>0,05). Por outro lado, o tamanho do infarto foi fator de predição de disfunção ventricular na análise univariada (p<0,001) e na análise multivariada (p=0,004). CONCLUSÃO: Ratos submetidos à oclusão coronariana apresentam dois diferentes padrões de remodelamento, os quais não se constituem em fator de predição de disfunção ventricular.

Implementando diretrizes clínicas na atenção ao infarto agudo do miocárdio em uma emergência pública

FUNDAMENTO: A implementação de diretrizes clínicas na atenção ao infarto agudo do miocárdio (IAM) produz melhores resultados. OBJETIVO: Apresentar um programa multidisciplinar de implementação dessas diretrizes em uma grande emergência pública e verificar seu impacto. MÉTODOS: Estudo de avaliação de serviços de saúde, com desenho do tipo "antes e após", para avaliar os indicadores da qualidade da atenção ao IAM antes e após a implementação de estratégias de treinamento e de facilitação da adesão das equipes da emergência a diretrizes clínicas. Isso inclui a elaboração de material didático e de sensibilização e a supervisão continuada. Estimativa de risco relativo (RR) e intervalos de confiança (IC95%). RESULTADOS: Grupo pré-programa de diretrizes clínicas, 78 casos de IAM; grupo pós-programa, 66 casos de IAM. A maioria dos casos foi tratada apenas na emergência, por limitação de vagas na unidade coronariana. Observou-se aumento significativo (p<0,05) no uso de diversas intervenções avaliadas (indicadores de processo): betabloqueadores, 83%; inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio, 22%; hipolipemiantes, 69%; nitrato intravenoso, 55%; reperfusão coronariana em IAM com supradesnivelamento de segmento ST, 98%. O uso de ácido acetilsalicílico desde o primeiro dia do IAM alcançou 95,5% dos casos. A perda de oportunidade de reperfusão coronariana, nos casos com essa indicação, reduziu de 71,4% para 17,6% pós-treinamento. CONCLUSÃO: O programa obteve um impacto expressivo e a sua multiplicação para outras unidades pode contribuir para melhorar a assistência ao IAM no SUS.

Impacto da disfunção renal na evolução intra-hospitalar após cirurgia de revascularização miocárdica

FUNDAMENTO: A doença renal crônica (DRC) é um marcador de mortalidade na cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). OBJETIVO: Avaliar em pacientes com DRC submetidos a CRM as características clínicas e os marcadores de morbimortalidade hospitalar; comparar a evolução intra-hospitalar entre os grupos com e sem DRC, e com e sem desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA). MÉTODOS: Foram analisadas as CRM isoladas realizadas num hospital público cardiológico de 1999 a 2007. Considerado disfunção renal quando creatinina > 1,5 mg/dl. Avaliaram-se características clínicas, mortalidade e complicações pós-operatórias conforme a função renal. RESULTADOS: De 3.890 pacientes, 362 (9,3%) tinham DRC. Esse grupo apresentava idade mais avançada, maior prevalência de hipertensão, disfunção ventricular esquerda, acidente vascular encefálico (AVE) prévio, doença arterial periférica e triarteriais. No pós-operatório, apresentou maior incidência de AVE (5,5% vs 2,1%), fibrilação atrial (16 vs 8,3%), síndrome de baixo débito cardíaco (14,4% vs 8,5%), maior tempo de internação na unidade de terapia intensiva (4,04 vs 2,83 dias), e maior mortalidade intra-hospitalar (10,5% vs 3,8%). Sexo feminino, tabagismo, diabete e doença vascular periférica e/ou carotídea associaram-se com maior mortalidade no grupo DRC. Pacientes que não desenvolveram IRA pós-operatória apresentaram 3,5% de mortalidade; grupo IRA não dialítica: 35,4%; grupo IRA dialítica: 66,7%. Calculando-se a taxa de filtração glomerular, observou-se aumento da mortalidade conforme o aumento da classe da DRC. CONCLUSÃO: Pacientes com DRC submetidos a CRM constituem população de elevado risco, apresentando maior morbimortalidade. IRA pós-operatória é importante marcador de mortalidade. A taxa de filtração glomerular foi inversamente relacionada com mortalidade.

Trombectomia adjunta em intervenção percutânea primária para infarto agudo do miocárdio

A intervenção coronariana percutânea (ICP) primária tem se tornado a estratégia favorita para reperfusão em infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI). Um grau mais baixo de perfusão miocárdica pós-ICP, no-reflow e até trombose de stent farmacológico tem sido relacionados à presença de trombo intracoronário. A trombectomia adjunta refere-se a procedimentos e dispositivos que removem o material trombótico da artéria associada ao infarto, em teoria, antes que a embolização distal possa ocorrer. Há significante variabilidade entre estudos controlados randomizados de trombectomia em ICP primária em relação aos dispositivos testados, características dos procedimentos, terapia médica adjuvante e desfechos analisados. Em geral, melhoras nos endpoints de perfusão miocárdica não são traduzidas em reduções nos desfechos clínicos. Ainda assim, um número crescente de estudos com maior tempo de seguimento relatou benefícios tardios após o infarto do miocárdio inicial. Cateteres de aspiração simples também podem produzir melhores desfechos do que dispositivos que fragmentam o trombo antes de aspirar os resíduos. As variáveis clínicas ou angiográficas que melhor predizem os benefícios do uso da trombectomia ainda precisam ser definidas. O objetivo dessa revisão é dar uma perspectiva sobre as conclusões de estudos disponíveis e meta-análises de trombectomia adjunta em infarto agudo do miocárdio. Também são discutidos os objetivos para futuros estudos.

Injeção intracoronariana de células tronco após infarto do miocárdio: subestudo da microcirculação

FUNDAMENTO: A injeção de células-tronco no contexto do infarto agudo do miocárdio (IAM) tem sido testada quase exclusivamente pela via anterógrada intra-arterial coronariana (IAC). A via retrógrada intravenosa coronariana (IVC) pode ser uma via adicional. OBJETIVO: Comparar o padrão de distribuição e retenção celular nas vias anterógrada e retrógrada. Investigar o papel da obstrução microvascular pela ressonância magnética na retenção de células pelo tecido cardíaco após a injeção de células mononucleares da medula óssea (CMMO) no IAM. MÉTODOS: Estudo prospectivo, aberto, randomizado. Foram incluídos pacientes com IAM que apresentassem: (1) reperfusão mecânica ou química com sucesso em até 24 horas do início dos sintomas e (2) infarto acometendo mais de 10% da área do ventrículo esquerdo (VE) pela cintilografia miocárdica. Cem milhões de CMMO foram injetadas na artéria relacionada ao infarto pela via IAC ou veia, pela via IVC. Um por cento das células injetadas foi marcado com Tc99m-hexametil-propileno-amina-oxima(99mTc-HMPAO). A distribuição das células foi avaliada 4 e 24 horas após a injeção da cintilografia miocárdica. Ressonância magnética cardíaca foi realizada antes da injeção de células. RESULTADOS: Trinta pacientes foram distribuídos aleatoriamente em três grupos. Não houve eventos adversos graves relacionados ao procedimento. A retenção precoce e tardia das células marcadas foi maior no grupo IAC do que no grupo IVC, independentemente da presença de obstrução da microcirculação. CONCLUSÃO: A injeção pela abordagem retrógrada mostrou-se viável e segura. A retenção de células pelo tecido cardíaco foi maior pela via anterógrada. Mais estudos são necessários para confirmar esses achados.

Preditores ecocardiográficos de remodelação ventricular após o infarto agudo do miocárdio em ratos

FUNDAMENTO: A predição do processo de remodelação ventricular após o infarto agudo do miocárdio (IAM) pode ter importantes implicações clínicas. OBJETIVO: Analisar as variáveis ecocardiográficas preditoras da remodelação no modelo do infarto em ratos. MÉTODOS: Os animais foram submetidos ao ecocardiograma em dois momentos, cinco dias e três meses após o infarto (grupo IAM) ou a cirurgia simulada (grupo controle). A regressão linear foi utilizada para identificar as variáveis ecocardiográficas no quinto dia posteriormente ao infarto, as quais foram preditoras de remodelação depois de três meses da oclusão coronariana. Consideramos, como critério de remodelação, neste estudo, os valores do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) após três meses do infarto. RESULTADOS: O infarto induziu o aumento das câmaras esquerdas, associado com alterações das funções sistólica e diastólica. As variáveis peso corporal, índice do estresse parietal ventricular esquerdo (IEPVE), área sistólica (AS), área diastólica (AD), DDVE, diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE), fração de variação de área (FVA), fração de ejeção (FE), porcentagem de encurtamento endocárdico (% Enc), velocidade de encurtamento da parede posterior (VEPP) e tamanho do infarto, avaliadas cinco dias depois do infarto, foram preditoras do DDVE após três meses. Na análise de regressão multivariada, incluímos o tamanho do infarto, o IEPVE e a VEPP. O IEPVE (coeficiente: 4,402, erro padrão: 2,221, p = 0,05), mas não o tamanho do infarto e a VEPP, foi fator preditor de remodelação após três meses do infarto. CONCLUSÃO: O IEPVE foi preditor independente de remodelação após três meses do infarto e poderia ser incorporado na estratificação clínica depois da oclusão coronariana.

Terapia com inibidor da ECA com dosagens relativamente altas e risco de agravamento renal na insuficiência cardíaca crônica

FUNDAMENTO: O efeito renoprotetor dos inibidores da ECA vem sendo questionado no caso de diminuição do volume circulante efetivo, como na insuficiência cardíaca crônica direita ou biventricular. Objetivo: Detectar os preditores clínicos de agravamento renal na população de pacientes com ICC, caracterizado por dois tipos de regime de dosagem de inibidores da ECA. MÉTODOS: De acordo com um desenho de coorte retrospectiva, seguimos dois grupos de pacientes com ICC - tanto direita quanto biventricular -, todos na classe III da NYHA, tratados com inibidores da ECA (enalapril ou lisinopril), e com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 50%, por meio de distinção em sua dosagem de inibidor da ECA: média-baixa (< 10 mg por dia) ou dosagem "alta" (> 10 mg por dia) de enalapril ou lisinopril. A disfunção renal agravada (ARD) foi definida pelo aumento de Cr > 30% com relação ao segmento basal. O modelo de risco proporcional de Cox foi utilizado para identificar os preditores da ARD entre as seguintes variáveis: os inibidores da ECA com "alta" dosagem, idade, FEVE basal, histórico de repetidas terapias intensivas com diuréticos de alça por via intravenosa (diurético intravenoso), diabete, Cr basal, histórico de hipertensão, pressão arterial sistólica < 100 mmHg. RESULTADOS: Cinquenta e sete pacientes foram recrutados, dos quais 15 foram tratados com inibidor da ECA com dosagem "alta". Durante um seguimento médio de 718 dias, a ARD ocorreu em 17 pacientes (29,8%). Apenas o inibidor da ECA com "alta" dosagem (RR: 12,4681 IC: 2,1614 - 71,9239 p = 0,0050) e Cr basal (RR:1,2344 IC: 1,0414 - 1,4632 p = 0,0157) foi demonstrado ser preditor da ARD. Além disso, demonstrou-se que o inibidor da ECA com dosagens "altas" não previu ARD em ICC sem diurético intravenoso e ICC com diabete. CONCLUSÃO: Na ICC de classe III da NYHA, o inibidor da ECA com "altas" dosagens e um maior Cr basal foi preditor da ARD. A nefrotoxicidade relacionada com inibidores da ECA em "altas" dosagens foi aumentada com o diurético intravenoso, ao passo que, em pacientes com ICC com diabete, aquela não foi detectada.

Infarto do miocárdio recorrente em um paciente com fibroelastoma papilar

Este relatório descreve o caso de um homem de 62 anos, admitido por infarto do miocárdio recorrente e artérias coronárias normais, causado por embolia coronária a partir de fibroelastoma papilar aórtico. Outros quadros que causam a síndrome coronariana aguda são discutidos, assim como as artérias coronárias normais. Nesse quadro clínico, faz-se necessária a avaliação cuidadosa, por meio de ecocardiograma transtorácico e transesofágico. A excisão cirúrgica do tumor é segura e curativa.