Ferimentos penetrantes tóraco-abdominais e de tórax e abdome: análise comparativa da morbidade e mortalidade pós-operatórias

Analisamos 145 doentes portadores de ferimentos penetrantes tóraco-abdominais e de tórax e abdome, operados no Serviço de Emergência da Santa Casa de São Paulo de julho de 1987 a fevereiro de 1996, sendo 72 (49,7%) produzidos por arma branca e 73 (50,3%) por projétil de arma de fogo. Foram estudados fatores relacionados à ocorrência de complicações pós-operatórias (pleuropulmonares, abdominais e sistêmicas), ao prolongamento do tempo de permanência hospitalar e à mortalidade ocorrida durante a internação. Caracterizamos os doentes quanto a sua gravidade, através da aplicação de índices objetivos de trauma, tanto fisiológico (RTS) quanto anatômicos (ISS, PATI, PTTI e PTI). Tanto nos ferimentos tóraco- abdominais quanto de tórax e abdome, o tratamento de escolha foi a drenagem pleural associada à laparotomia exploradora. Os ferimentos tóraco-abdominais apresentaram maior incidência de complicações em geral, em relação aos de tórax e abdome, quando a variável controle foi o ferimento produzido por arma branca. A análise por tipo de complicação mostrou que essa diferença foi dada pelo empiema pleural. Não encontramos diferença significante entre esses ferimentos com relação às demais complicações pleuropulmonares infecciosas, abdominais e sistêmicas. Os fatores que se correlacionaram com a evolução para empiema foram: o tipo de órgão lesado (estômago, esôfago e reto), a presença de fístula digestiva, o ferimento produzido por arma branca e a presença de lesão diafragmática. O prolongamento do tempo de permanência hospitalar foi determinado pela ocorrência de complicações e não pela lesão diafragmática. Houve doze (8,3%) mortes no estudo, sendo que a mortalidade correlacionou-se com maior média de lesões orgânicas por doente, com as lesões de rim, grandes vasos e esôfago, com a ocorrência de complicações especialmente de natureza infecciosa e com o ferimento produzido por projétil de arma de fogo. A análise dos nossos resultados permitiu concluir que os ferimentos penetrantes tóraco-abdominais apresentam maior número de lesões orgânicas por doente quando comparados aos ferimentos de tórax e abdome (sem lesão diafragmática), mas esses ferimentos não diferem quanto à mortalidade pós-operatória. Com relação à morbidade, a lesão diafragmática não foi fator determinante do prolongamento do tempo de permanência hospitalar e, na comparação dos ferimentos tóraco-abdominais e de tórax e abdome, a lesão diafragmática produzida por arma branca foi fator determinante do aparecimento de empiema pleural.

Toracostomia triirradiada no tratamento do empiema pleural crônico

Empiema é uma doença comum e representa um problema cirúrgico de grande importância em virtude das dificuldades no diagnóstico e tratamento. Foram descritas três fases do empiema pleural, e o estágio final é a fase três ou crônica, a qual usualmente começa quatro a seis semanas após o desenvolvimento do empiema, quando o pulmão é encarcerado. Esta fase crônica representa a maioria das controvérsias relacionadas ao tratamento. Das diversas formas de drenagem permanente do abscesso pleural, nós concentramos mais recentemente num novo tipo de procedimento, que consiste numa toracostomia triirradiada, a qual permite posicionamento dos retalhos em qualquer porção da cavidade empiemática, assim recobrindo o espaço pleural. Este tipo de toracostomia em janela triirradiada foi descrita por Galvin em 1988. Foram analisados 27 pacientes portadores de infecção do espaço pleural tratados através de um retalho pleurocutâneo confeccionado à semelhança do emblema da marca automotiva Mercedes Benz. A idade média foi de 35,9 anos, sendo 22 homens e cinco mulheres. A infecção pleural foi devida ao staphylococcus aureus em 40,7% (n= 11), sem crescimento bacteriano em 29,6% (n=8), flora mista 1I % (n=3),E. coli7,4% (n=2),Proteus3,7% (n=1). O trauma foi responsável por 40,7% (n=11), pneumonia em 33,3% (n=9), câncer em 11 % (n=3), tuberculose em 7,4% (n=2), empiema pós-operatório e corpo estranho um cada,7 ,4% (n=2). O período de internação variou entre três meses e três dias, com uma média de 25 dias. O tempo médio para a resolução do processo foi de 35 dias (± 10 dias). Não houve mortalidade nesta série. Os objetivos do tratamento do empiema crônico, os quais incluem controle da infecção sistêmica e local, reexpansão do pulmão e melhoria da função pulmonar, restauração da parede torácica e mobilidade diafragmática, foram todos conseguidos com esta operação simples. Conclui-se que este método de drenagem permanente do espaço pleural feito à semelhança da estrela da Mercedes Benz permitiu a esterilização do espaço pleural em 27 pacientes e resolução do processo infeccioso em todos num espaço médio de 35 dias.

Anomalias branquiais: revisão de 23 casos

A anomalia branquial é a doença congênita mais comum vista pelo cirurgião de cabeça e pescoço. Vinte e três pacientes portadores de anomalias branquiais tratados no período de 1994 a 1997 foram revisados. O diagnóstico clínico foi documentado por ultra-sonografia e comprovado pelo exame histopatológico. Encontramos seis anomalias de primeiro arco (26%); 16 do segundo arco (69,5%); e uma do terceiro (4,5%). Não houve anomalia do quarto arco. Após um seguimento que variou de três a 43 meses, não houve caso de recidiva. A prevalência de anomalias do segundo arco é compatível com a literatura, porém, foi alta a incidência do primeiro arco. O emprego da técnica cirúrgica adequada, com a ressecção de todo o trajeto fistuloso, mostrou-se eficaz.

Suporte para pontos totais de segurança: modelo mk vs. modelo vs. convencional

Os autores comparam um modelo convencional de suporte para pontos totais de segurança da parede abdominal com um novo modelo desenvolvido pelo Instituto de Bioengenharia Erasto Gaertner (IBEG) - o modelo MK, avaliando sua efetividade, ocorrência de complicações, aspecto estético, dor na cicatriz cirúrgica e viabilidade econômica. Foram estudados 66 pacientes submetidos a cirurgia abdominal em dois hospitais de Curitiba (Hospital Erasto Gaertner e Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná), no período de maio a julho de 1996. Os pacientes foram divididos em dois grupos: no primeiro grupo foi utilizado o modelo MK, enquanto no segundo utilizou-se o modelo convencional. O modelo MK demonstrou menor índice de complicações, entre as quais: hematoma (p=0,01), coleção sero-hemática (p=0,01), abscesso subcutâneo (p=0,01) e úlcera decorrente dos pontos totais (p=0,02). No que diz respeito à dor, o modelo MK foi mais bem tolerado pelos pacientes, com diferença estatisticamente significativa (p=0,004). O resultado estético e a ocorrência de deiscência, evisceração, hérnia incisional e infecção não mostraram diferença significativa entre os dois grupos. O modelo MK mostrou ser efetivo como suporte para pontos totais de segurança, com uma menor incidência de complicações e menor índice de dor local.

Esofagectomia transiatal para o tratamento do adenocarcinoma do esôfago

A esofagite de refluxo associada ao epitélio de colunar do esôfago predispõe ao adenocarcinoma, cuja incidência vem aumentando nos últimos anos. Entre 1976 e 1993, os autores trataram 11 pacientes com adenocarcinoma primário do esôfago. Em dois casos, a neoplasia desenvolveu-se em epitélio colunar ectópico no esôfago cervical e torácico. Nos demais casos, ocorreu no terço distal do esôfago em epitélio colunar de Barrett, em pacientes com sintomas clínicos de esofagite de refluxo, dos quais sete eram portadores de hérnia de hiato e refluxo gastroesofágico previamente documentados. Nove pacientes foram submetidos a esofagectomia transiatal com esofagogastroplastia, um foi submetido a esofagectomia distal com interposição de jejuno e o último a esofagogastroplastia retroestemal sem esofagectomia. A exceção de três pacientes, os demais tiveram operações consideradas curativas. Cinco doentes encontravam-se em estádios mais iniciais, ainda sem comprometimento linfonodal. Não houve mortalidade operatória, sendo que as principais complicações foram a fístula da anastomose esofagogástrica e a abertura da cavidade pleural, ambas ocorrendo em dois pacientes. A sobrevida média dos pacientes foi de 40,5 meses. Três pacientes permanecem vivos e sem evidência de doença (estádio 0, I e IIA) com 64, 94 e 117 meses de seguimento. Concluiu-se que a esofagectomia neste tipo de tumor é um procedimento seguro e que a sobrevida a longo prazo é possível quando os tumores em estadio inicial são tratados adequadamente.

Esofagogastrofundoplicatura videolaparoscópica por técnica mista

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma patologia freqüente, acometendo cerca de 10% da população geral. Esta incidência tem se elevado nos últimos anos. Tradicionalmente, sua abordagem terapêutica inicial é clínica, porém, o número de indicações cirúrgicas tem aumentado principalmente às custas das vantagens da videolaparoscopia. Durante o período de janeiro de 1993 a março de 1998, 112 pacientes foram submetidos a fundoplicatura e hiatoplastia por videolaparoscopia para o tratamento da DRGE, sendo 62 (55,3%) do sexo masculino e 50 (44,7%) do sexo feminino. A idade variou de 20 a 90 anos, com média de 40 anos. As indicações cirúrgicas foram doença refratária ao tratamento clínico (76,9%), seguido por esôfago de Barrett (16,1 %), estenose esofágica (3,5%), hemorragia digestiva alta por úlcera esofágica (2,6%) e hérnia hiatal paraesofágica (0,9%). Para o procedimento cirúrgico foram utilizados cinco trocartes. A hiatoplastia foi realizada com pontos em "X". Na fundoplicatura, após a passagem do fundo gástrico por trás do esôfago abdominal, inicialmente se realiza um ponto tomando as duas extremidades do fundo gástrico, porém sem fixar esta sutura ao esôfago. A partir daí, mais quatro pontos são realizados, sendo dois acima e dois abaixo deste ponto inicial, de maneira a envolver o esôfago, de modo parcial (2700). O tempo médio de cirurgia foi de 80 minutos e o de internação, de 1,8 dias. Ocorreram duas conversões (1,7%). Não houve mortalidade, e as complicações assinaladas foram pneumotórax (0,9%), enfisema subcutâneo (0,9%), disfagia transitória (26%) e disfagia persistente (3,5%). A fundoplicatura mista laparoscópica tem se mostrado um procedimento seguro e eficaz para o tratamento definitivo da DRGE com baixo número de complicações, reunindo as vantagens clássicas da cirurgia laparoscópica: curto período de internação, rápida recuperação e bons resultados estéticos; e às de uma técnica simplificada, visando facilitar as duas etapas mais complicadas da cirurgia: hiatoplastia e fundoplicatura.

Utilização do método videolaparoscopico na reconstituição do trânsito intestinal após a operação de Hartmann

O objetivo é apresentar a padronização da técnica operatória e os resultados obtidos com a utilização do acesso videolaparoscópico na reconstituição do trânsito intestinal em pacientes previamente submetidos à operação de Hartmann por causas diversas. Foram analisados prospectivamente 32 pacientes, no período de dezembro de 1991 a junho de 1997, com distribuição semelhante com relação ao sexo e com idade média de 42,4 anos. Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo preparo pré-operatório e à mesma técnica cirúrgica. Ocorreram três (9,3%) complicações transoperatórias. Uma (3,1 %) anastomose mecânica incompleta, necessitando de endossutura manual, uma (3,1 %) laceração do reto com o grampeador mecânico e uma (3,1 %) lesão da artéria epigástrica direita. Ocorreram ainda três (9,3%) conversões, sendo uma (3,1 %) devido à laceração do reto com o grampeador mecânico, outra (3.1 %) pela invasão tumoral na pelve e outra (3,1 %) pela presença de excessivas aderências intraperitoneais. O tempo operatório variou de 30 a 240 minutos, na média de 126,2 minutos (2,1 horas). A evolução clínica pós-operatória foi satisfatória. Nove (31,0%) pacientes não referiram dor, enquanto 13 (44,8%) a referiram em pequena intensidade, e apenas sete (24,0%) queixaram-se de dor com maior intensidade. A dieta líquida via oral foi instituída no período médio de 1,6 dias, e a primeira evacuação ocorreu na média de 3,2 dias de pós-operatório. O período médio de hospitalização foi de 4,7 dias. Ocorreram complicações pós-operatórias em oito (27,5%) pacientes. Duas (6,8%) infecções da ferida do estoma, dois pacientes (6,8%) com dor no ombro direito, uma (3,4%) deiscência de anastomose, um (3,4%) caso de peritonite por provável contaminação do material cirúrgico, uma coleção líquida pélvica e uma hérnia incisional. Em conclusão, a reconstituição do trânsito intestinal por videolaparoscopia apresentou-se segura e eficaz, podendo constituir-se no método cirúrgico de escolha, pois foi utilizada com sucesso em 90,6% dos pacientes.

Tratamento cirúrgico das hérnias inguinais recidivadas: modificação da técnica de mc vay pelo uso da malha de polipropileno monofilamentar

O autor fez revisão da literatura, o que lhe permitiu afirmar que o tratamento cirúrgico das hérnias inguinais contribuiu para o desenvolvimento da cirurgia como um todo. Somente no final do século passado foi alcançado o ponto importante do progresso das técnicas operatórias. Um "fantasma continuou rondando" os pacientes operados de hérnia: a recidiva. Vários grupos de cirurgiões já demonstraram essa preocupação e, a partir de 1913, passou-se a pensar em colocação de prótese, visando substituir a fáscia transversal desgastada, nas hérnias recidivadas. Dentre os vários tipos de material de prótese, a malha de polipropileno monofilamentar - marlex®, - tomou-se o mais aceitável. Nesse trabalho propõe-se a modificação da técnica de Mc Vay pelo uso da malha de polipropileno monofilamentar marlex®, que, em 109 hernioplastias para hérnias recidivadas, seguidas durante vinte anos, resultou em recidiva zero.

Aspectos atuais da herniorrafia no idoso

A hérnia no paciente maior de 65 anos, ainda hoje, admite questionamentos quanto à sua etiologia, evolução e manejo. As condições clínicas do paciente e a debilidade dos tecidos da parede abdominal multiplicam as dificuldades inerentes à herniorrafia. O manejo cirúrgico apropriado é o reparo eletivo precoce, que apresenta índices limitados de complicações, sendo de maneira geral uma operação segura. Em casos de emergência, tentativas de desencarceramento estão contra-indicadas, já que em idosos a sintomatologia de sepse intra-abdominal inicia1 é frustra. O tratamento cirúrgico deve ser preconizado, pois nas operações de emergência a morbi/mortalidade da herniorrafia está significativamente elevada. A presente revisão pretende analisar os fatores envolvidos no sucesso da herniorrafia no idoso, destacando os aspectos atuais do pré, trans e pós-operatório.

Técnica de fechamento progressivo na laparostomia e descompressão abdominal

É apresentada uma técnica de controle da evisceração, empregada nos casos com indicação formal de laparostomia. Através da combinação de dupla prótese temporária (tela de polipropileno e película de poliamida), realizamos o "fechamento progressivo", o qual permite a síntese primária tardia da parede abdominal, sem o risco de fístula entérica. Os resultados da primeira série de 23 pacientes (1990-1994) são comparados a outro grupo (outras técnicas de laparostomia) do mesmo hospital. A mortalidade global foi de 39,1% em nossa série, contra 55,9% quando utilizadas outras técnicas (p = 0,003), não havendo diferença entre seus índices prognósticos (Apache II). Em todos os casos em que o fechamento progressivo foi concluído (22 pacientes), a síntese primária tardia da parede abdominal foi possível, mesmo que com longos períodos de laparostomia. O emprego da técnica não aumentou o tempo de internação. A reoperação programada e o controle dos focos sépticos foram mais efetivos, com uma média de revisões de cavidade igual a 6,8 contra 1,8 no outro grupo. Nenhuma fístula e nenhuma eventração decorreram do emprego da técnica. O recente emprego da técnica na Síndrome Compartimental do Abdome tem demonstrado grande benefício para estes pacientes críticos. Os novos conceitos sobre a laparostomia trouxeram importantes mudanças quanto aos seus critérios de indicação e novas exigências quanto ao seu refinamento técnico.

Videolaparoscopia no tratamento da doença por refluxo gastroesofágico

A doença por refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma entidade relativamente recente que vem se tornando freqüente na prática clínica, haja vista que responde por 75% das doenças de esôfago. A introdução rotineira de métodos investigatórios mais apurados, como a pHmetria de 24 horas e a esofagomanometria, aliadas à endoscopia com biópsia, trouxeram ao cirurgião dados que lhe permitiram utilizar com segurança a videolaparoscopia na cura cirúrgica desta afecção. A confecção de válvulas anti-refluxo, parciais ou totais, proporcionam resultados bastante animadores. Na série apresentada, foram estudados 30 pacientes operados por videolaparoscopia, num período de 36 meses, com excelentes resultados, sendo que apenas um paciente, após seis meses de cirurgia, apresentou, à endoscopia de controle, hérnia de hiato, com esofagite leve, mas absolutamente assintomática. Concluindo, os resultados mostraram que a fundoplicatura por via laparoscópica é um método seguro para a cura da doença por refluxo gastroesofágico, estando indicada em suas complicações e em pacientes refratários ao tratamento clínico, pelo baixo índice de morbimortalidade apresentado.

Reparo de grandes hérnias ostomais com permanência do estoma, utilizando tela de polipropileno

OBJETIVO: Descrever a experiência dos autores na correção de grandes hérnias ostomais , apresentando os resultados obtidos através da utilização de técnica preconizada pelo serviço. MÉTODO: Foram analisados , retrospectivamente , seis casos de grandes hérnias ostomais (>10cm), no período de 1982 a 1999, sendo dois pacientes do sexo masculino e quatro do feminino, com média etária de 60 anos. Foram observadas duas hérnias paraostomais e quatro hérnias periostomais. RESULTADOS: Três pacientes foram submetidos à técnica preconizada pelos autores, com uso de tela de polipropileno e permanência do estoma, outros três pacientes foram submetidos à correção das hérnias com mudança do local da ostomia. Não houve recorrência na amostra estudada após acompanhamento que variou de um a cinco anos. CONCLUSÕES: A técnica proposta possibilita a manutenção da ostomia em seu sítio primário, reforça a parede, previne a recidiva herniária e o prolapso da ostomia.

Histologia dos sacos herniários das hérnias inguinais indiretas, diretas, recidivadas e encarceradas em adultos e crianças: identificação de fibras musculares lisas

OBJETIVO: Pesquisar a presença de fibras de músculo liso (FML) nos sacos peritoneais das hérnias indiretas, diretas, recidivadas e encarceradas e estudar a influência do sexo, cor e idade dos pacientes, bem como a região do saco herniário, largura, comprimento e espessura da biópsia coletada. MÉTODO: Foram obtidos 252 sacos herniários no período de fevereiro de 1999 a dezembro de 2000 e encaminhados para o estudo histopatológico através da coloração por hematoxilina-eosina e tricrômico de Gomori. A idade variou entre um mês a 87 anos com média de 42,3 anos e desvio-padrão de 22,5 anos. RESULTADOS: Foi utilizado o teste do Qui-quadrado e observada FML em 76,5% dos pacientes com hérnia indireta, 55,9% direta, 46,4% encarcerada e 68,7% recidivada. No estudo global foram encontradas FML em 67,9% dos espécimes com maior incidência na porção proximal do saco herniário (53,2%) e em pacientes melanodérmicos (75%). As FML estiveram presentes em maior freqüência no lado direito (67,7%) e no sexo feminino (73,3%). Do total de 252 amostras de sacos herniários examinados, foi encontrada FML em 171 biópsias, e esse achado foi menos freqüente nas hérnias diretas e encarceradas quando comparadas com as indiretas e recidivadas. CONCLUSÕES: Como hipótese, a presença de FML na parede do saco herniário pode representar um reforço tecidual no sentido de dificultar o crescimento do saco peritoneal, comportando-se como fator de resistência elástica e dinâmica à expansão da hérnia. Por outro lado, pode também significar uma formação aberrante ou a persistência de uma estrutura que deveria regredir ou mesmo desaparecer durante o desenvolvimento normal.

Tratamento cirúrgico das hérnias incisionais: experiência pessoal usando a malha de polipropileno monofilamentar-márlex

OBJETIVO: Relatar a experiência pessoal no tratamento cirúrgico de hérnias incisionais com a utilização da malha de polipropileno monofilamentar-márlex. MÉTODOS: Foram operados e seguidos 74 pacientes portadores de hérnia incisional originada de tratamento cirúrgico de diferentes afecções da cavidde abdominal, com idade entre 30 e 94 anos, sendo 39 do sexo feminino e 35 do sexo masculino. Destes 41,9% foram submetidos a hernioplastia incisional pela primeira vez e 58,1% já haviam tentado o tratamento sem sucesso. A técnica operatória usada foi a dissecção do saco herniário, ressecção da fibrose resultante de operações anteriores e fixação de tela de márlex substituindo ou reforçando a fáscia transversal por baixo dos músculos da parede abdominal. RESULTADO: 74 pacientes foram operados e seguidos de 1975 a 1995. Na última revisão, em maio de 1998, três pacientes haviam falecido, dois de doenças cardíacas e um de doença neoplasia. Apenas um paciente (1,3%) apresentou recidiva, no início da experiência. Este foi reoperado e terve sua hérnia incisional curada. CONCLUSÃO: o uso da tela de márlex tecnicamente aplicada é o método ideal para a cura definitiva das hérnias incisionais.

Gastrostomias e fundoplicaturas: estudo retrospectivo de 5 anos em pacientes pediátricos no Hospital Municipal Jesus/RJ

OBJETIVO: Analisar o quadro clínico, morbi-mortalidade e resultados da fundoplicatura gastroesofágica em crianças, com ênfase em portadores de encefalopatias crônicas. MÉTODO: Foram estudados retrospectivamente os prontuários de 55 pacientes em série, submetidos a fundoplicaturas e/ou gastrostomias por 5 anos (1994-1999), analisando manifestações clínicas, características epidemiológicas e evolução pós-operatória. Análises estatísticas, quando pertinentes, utilizaram o método do qui-quadrado. RESULTADOS: Manifestações respiratórias, pacientes com menos de seis meses e encefalopatas predominaram. Opistótono esteve relacionado a formas graves. A mortalidade até 30 dias foi de 7,3%, significativamente maior em cardiopatas congênitos. Complicações imediatas da cirurgia foram basicamente atelectasias e pneumonias (14,6%), relacionadas estatisticamente à desnutrição grave, e infecções da ferida (5,5%). O índice de recorrência de Doença do Refluxo Gastro-Esofagiano foi de 14,5%. O índice de pneumonias caiu de 65,5% em pré-operatório para 16,5% em pós-operatório tardio. Em média houve melhora nutricional a longo prazo, embora com ampla variação individual. CONCLUSÃO: É essencial manter um alto índice de suspeita para Doença do Refluxo Gastro-Esofagiano em lactentes e crianças encefalopatas com manifestações respiratórias. Nestes grupos a indicação cirúrgica é mais freqüente e bastante segura, exceto em presença de desnutrição grave e cardiopatia congênita. Opistótono é marcador de doença grave. Os resultados da cirurgia a longo prazo são favoráveis em crianças encefalopatas.