Estudo comparativo entre o tratamento não-operatório e a cirurgia conservadora no trauma esplênico

Nas últimas décadas, diversas alternativas têm sido propostas para o tratamento do trauma esplênico. O presente estudo procurou comparar o tratamento não-operatório e a cirurgia conservadora na lesão esplênica. Foram analisados, retrospectivamente, os prontuários de 136 portadores de trauma esplênico atendidos na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da FMRPUSP (1986-1995). Foram utilizados o lnjury Severity Score (1SS) e o Organ lnjury Scaling (OIS) para a definição da gravidade dos casos. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo A (n=32): conservador não operatório e grupo B (n=104): cirurgia conservadora. As médias de idade, em anos, foram semelhantes (A: 20,31 + 12,43 e B: 25,02 + 14,98; p>0,05). Houve predominância do sexo masculino em ambos os grupos. Os dois grupos diferiram quanto à etiologia (p<0,01). A avaliação das médias do ISS não mostrou diferença significativa (A: 14,21 ± 8,67 e B: 19,44 ± 11,33; p>0,05). Ocorreram complicações em 9,37% e 24,03% dos grupos A e B, respectivamente, mas a diferença não foi significativa (p>0,05). A média de permanência hospitalar foi de 6,68 ± 5,65 e 9,24 ± 9,09 dias, grupos A e B, sem diferença significativa (p>0,05). Concluímos, portanto: o tratamento não-operatório e a cirurgia conservadora do trauma esplênico são condutas equivalentes, sendo opções terapêuticas válidas nas lesões esplênicas de menor gravidade.

Avaliação experimental da recuperação o do íleo paralítico pós-operatório após colectomia convencional e laparoscopica

A cirurgia laparoscópica tem determinado reavaliações de muitos dogmas cirúrgicos. Dentre esses dogmas, está a aparente ausência de íleo paralítico na cirurgia laparoscópica. O objetivo do autor foi avaliar, de maneira experimental, em cães , as diferenças de recuperação da motilidade do cólon após uma colectomia tradicional e uma colectomia videolaparoscópica assistida, determinando ainda as características do íleo paralítico pós-operatório, em cães, após uma cirurgia laparoscópica. Foram utilizados dez cães mestiços, sadios, pesando de 20 a 30 kg, com idade entre 4 e 5 anos. Após uma noite de jejum, os eletrodos foram implantados, através de uma laparotomia, sob condições assépticas e anestesia geral. Cada animal teve implantado oito eletrodos bipolares. Quatro desses eletrodos foram implantados no intestino delgado, e os quatro eletrodos restantes, localizados no cólon, estando o mais distal a 20 cm da reflexão peritoneal do reto. Foi estabelecido um período de dez dias para a total recuperação do íleo paralítico pós-operatório. Após a aquisição de traçados controles, os animais foram randomizados para a realização de uma colectomia laparoscópica ou uma colectomia através de laparotomia. Após uma noite de jejum, a colectomia foi realizada sob condições assépticas e anestesia geral. Após a extubação iniciou-se a aquisição dos dados. A aquisição foi realizada até a completa recuperação do íleo paralítico, de maneira ininterrupta. Nenhum dos animais recebeu analgésicos no período pós-operatório. Não houve diferença entre o final da colectomia e o surgimento do primeiro complexo motor migrante (CMM), no intestino delgado. Com relação ao final das colectomias e o retorno à fase 11, também não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos. Os intervalos de tempo entre as ressecções colônicas e o aparecimento da primeira contração colônica migrante (CCM) não foram estatisticamente diferentes, assim como não foram os intervalos entre o final da colectomia e o surgimento da primeira contração migratória gigante do cólon. Quando relacionamos o final da cirurgia e a primeira evacuação, não houve diferença entre os grupos. O autor concluiu que a colectomia laparoscópica cursa com íleo paralítico, e que não houve diferenças entre os grupos, com relação ao período de recuperação do íleo paralítico pós-operatório, nos cães estudados.

Leiomiomas do esôfago removidos por vídeo-toracoscopia

This report describes three cases of esophageal leiomyomas successfully resected by thoracoscopy. Surgical enucleation through minimally invasive surgery is the treatment of choice for esophageal leiomyoma. The conventional approach through a formal thoracotomy has the potential of causing excessive pain and patient discomfort. Moreover, the hospital stay and the recovery period are prolonged. Indications for surgery were based mainly on the size of the mass (<4 cm) and the presence of dysphagia. In one case there was a clear suspicion of malignancy. The tumour was located in the lower thoracic esophagus (case 1), in the middle thoracic esophagus (case 2) and in the upper esophagus (case 3). The CT was useful in identifying the relationship between the lesion and the organs of the mediastinum. The barium swallow study was able to locate the lesion along the esophagus. The endosonography determined the boundaries of the lesions. A right thoracoscopic approach was undertaken. Dissection of the esophagus around its entire perimeter was never necessary because all tumours were anterior or right sided. The tumours were better grasped with a traction suture than with forceps. The hidrodissection was very helpful. The water-soluble contrast swallow, performed on the fourth postoperative day, was normal. Clinical results were satisfactory in all patients. Biopsies should never be performed when the mucosa overlying is normal.

Cirurgia videolaparoscópica nas doenças biliopancreáticas

Com a experiência adquirida na cirurgia da vesícula biliar, a videocirurgia está sendo indicada cada vez mais em outras doenças. Decorridos 15 anos da primeira cirurgia, os autores avaliam os resultados e analisam as perspectivas deste procedimento nas doenças biliopancreáticas. Seguem a proposta que divide este procedimento em procedimentos de rotina, avaliação e desenvolvimento. Nas doenças da vesícula biliar, a colecistectomia laparoscópica é considerada padrão ouro, levando vantagem em todos os itens sobre a laparotômica, excluídas as lesões da via biliar e o vazamento biliar pelo coto cístico. Enfatizam situações especiais: da colecistite aguda, da colecistectomia durante a gravidez, da vesícula em porcelana e do câncer da vesícula. Comentam as perspectivas da videocirurgia nas complicações da colecistectomia laparoscópica. No tratamento da coledocolitíase, consideram o procedimento como em avaliação pela falta de ensaios clínicos prospectivos randomizados com grupo controle comparáveis e acompanhados por prazo de tempo maior. Nas doenças do pâncreas, a videocirurgia é um procedimento em desenvolvimento, com exceção da pancreatite aguda biliar não complicada, que se beneficia com a colecistectomia laparoscópica. O mesmo ocorre com as cirurgias de derivação para desobstrução da via biliar. Embora factíveis dentro dos princípios da cirurgia convencional, faltam estudos comparativos com outras técnicas existentes analisando eficácia e efetividade.

Controle de infecção em cirurgia geral: resultado de um estudo prospectivo de 23 anos e 42.274 cirurgias

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho foi de avaliar uma metodologia simples adotada há 23 anos em um hospital público universitário no controle das infecções pós-cirúrgicas. MÉTODO: A casuística estudada compreende um total de 42.274 cirurgias realizadas no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) (janeiro de 1977 a dezembro de 1999). Os dados foram obtidos através um sistema de busca ativa de infecção e de um sistema de vigilância epidemiológica de seguimento pós-operatório, no ambulatório de egressos. A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do Hospital das Clínicas (HC) da UFPE concentrou sua atuação na prevenção, dando ênfase ao: diagnóstico preciso dos casos de infecção; higiene corporal; controle das afecções associadas; internamento pré-operatório; cuidados com tricotomia; anti-sepsia e assepsia; técnica cirúrgica adequada; divulgação dos resultados e da relação infecção/cirurgião/anestesista e rigoroso controle de antimicrobianos. RESULTADOS: A taxa de infecção de ferida passou de índices em torno de 15-20% para os atuais 7,7%. A infecção urinária foi reduzida de 18,2% para 0,4%, e a infecção respiratória de 22,9% para 2,7%. A mortalidade em decorrência de infecção foi reduzida de 2,8% para os atuais 0,9% e a taxa de infecção de ferida em cirurgia limpa de 12,8% para 3,4%. Na cirurgia ambulatorial, das 27.580 operações a taxa de infecção de ferida foi de 0,4% e a mortalidade de 0,007%. CONCLUSÃO: O que tentamos comprovar com a divulgação de nossos resultados é que controle de infecção se faz com decisão política, força de vontade e motivação em controlar o problema da infecção hospitalar.

Fatores prognósticos de mortalidade em pacientes com trauma cardíaco que chegam à sala de cirurgia

OBJETIVO: Detectar índices de complicações pós-operatórias e de letalidade, identificando fatores de risco (mecanismo de trauma, sítio da lesão cardíaca, local da intervenção cirúrgica, lesões associadas, necessidade de transfusão e escores anatômicos de trauma) em pacientes com traumatismo cardíaco que apresentavam sinais vitais à admissão na sala de operações. MÉTODO: Realizou-se um estudo descritivo e analítico, de cunho retrospectivo, através dos prontuários de 52 pacientes, submetidos à toracotomia para tratamento de lesões cardíacas penetrantes entre julho/91 e março/97 em um centro de trauma no Nordeste do Brasil. RESULTADOS: O instrumento lesivo mais freqüente foi a arma branca em 28 pacientes (53,85%), seguidos pela arma de fogo em 24 (46,15%). A lesão de ventrículo direito isolada ocorreu em 25 casos (48,08%). As medianas dos escores anatômicos de trauma foram: injury severity score (ISS)=26; penetrating trauma index (PTI)=23; penetrating thoracic trauma index (PTTI)=20; e penetrating cardiac trauma index (PCTI)=15. A taxa de complicação pós-operatória foi de 36,54% e a de letalidade de 13,45%. O sangramento pós-operatório, a necessidade de reoperação e o uso de mais de três concentrados de hemácias aumentaram o risco relativo de morte. Os escores anatômicos de trauma não estiveram associados a aumento do risco relativo de letalidade. CONCLUSÕES: A maioria dos pacientes com lesão cardíaca desta série apresentou bons fatores prognósticos, justificando a baixa taxa de mortalidade observada.

Colecistectomia videolaparoscópica experimental em cadáver humano: 70 casos

OBJETIVO: Apresentar, descrever e propor como método de treinamento e/ou aperfeiçoamento em colecistectomia videolaparoscópica, um modelo desenvolvido em cadáver de feto humano. MÉTODO: No Departamento de Morfologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará foram utilizados 70 cadáveres de fetos humanos, de ambos sexos, frescos-congelados, com tamanhos entre 39 e 54 centímetros (média = 49cm) e pesos entre 1.210 e 3.900 gramas (média = 2.900g). Foi empregado, ainda, todo o arsenal de equipamentos e instrumentais de cirurgia videolaparoscópica. Cada feto foi submetido à videocolecistectomia experimental e os dados referentes aos aspectos técnicos e anatômicos registrados em fitas de vídeo e em protocolo para análise posterior. A técnica cirúrgica utilizada seguiu todos as etapas operatórias da videocolecistectomia in vivo. RESULTADOS: Foi possível manter um pneumoperitônio eficiente, em torno de 18mmHg, em todos os casos. A adequada clipagem do ducto cístico foi possível em 66 dos 68 casos operados, e da artéria cística em 62 casos. A vesícula foi extirpada satisfatoriamente em 67 fetos. O tempo cirúrgico médio foi de 70 minutos. Observou-se que o método proposto permite ao cirurgião adquirir, a partir de um treinamento adequado, habilidades técnicas, bem como segurança na execução de manobras necessárias para a prática desta modalidade cirúrgica. CONCLUSÃO: A videocolecistectomia em cadáver de feto humano representa um método factível, de grande importância, que pode ser aplicado no treinamento e/ou aperfeiçoamento de cirurgiões videolaparoscópicos.

Tireoidectomia unilateral no carcinoma diferenciado da tireóide de baixo risco: uma cirurgia inadequada

OBJETIVO: Caracterizar os doentes operados de carcinoma diferenciado da tireóide no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF); avaliar a divisão destes doentes em alto e baixo riscos e a validade da cirurgia conservadora nos pacientes com carcinoma diferenciado de baixo risco. MÉTODO: Foram analisados 169 pacientes operados no HUCFF por carcinoma diferenciado da tireóide. Cento e cinqüenta e dois (90%) eram mulheres e 17 (10%) homens. A idade variou entre 13 e 85 anos com mediana de 39 anos. Cento e onze tumores (65,7%) eram papilíferos e 58 (34,3%) foliculares. RESULTADOS: Vinte e um por cento apresentaram metástases linfonodais cervicais quando vistos pela primeira vez e 1,7% metástases a distância. Houve 75 cirurgias unilaterais (lobectomia subtotal ou total) e 94 bilaterais (tireoidectomia subtotal, lobectomia total + lobectomia subtotal ou tireoidectomia total). 127 casos (75,2%) foram considerados pacientes de baixo risco e 42 casos (24,8%) de alto risco. O seguimento pós-operatório foi conseguido em 155 pacientes: 116 entre os de baixo risco, com seguimento médio de 8,4 anos (extremos: um ano a 21 anos) e 39 entre os de alto risco (seguimento médio cinco anos, extremos um ano e 17 anos). Foram encontrados 13 recidivas tumorais (8,3%) e cinco óbitos pelo tumor (3,2%) em toda a série: 10 (8,6% recidivas e nenhum óbito nos pacientes de baixo risco e três recidivas (7,5%) e cinco óbitos (12,5%) nos de alto risco. Nos pacientes de baixo risco submetidos à tireoidectomia parcial houve 7,5% de recidivas e nos pacientes com tireoidectomia total a ocorrência de recidivas foi de 10%. Não houve óbitos pelo tumor em nenhum dos grupos. CONCLUSÕES: Os pacientes com tumores de baixo risco apresentam evolução mais favorável: número igual de recidivas (relativamente aos tumores de alto risco), porém menos graves, e nenhum faleceu pelo tumor. Nos pacientes de baixo risco a cirurgia unilateral mostrou resultados idênticos aos da bilateral.

Reservação da arcada vascular do cólon direito para o alongamento mesenterial na cirurgia do reservatório ileal

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da preservação da arcada vascular do cólon direito (AVCD) na manutenção da perfusão sangüínea do reservatório após manobras de alongamento do mesentério ileal. MÉTODOS: O estudo incluiu 46 pacientes (janeiro/1990 a julho/2000, para o tratamento de retocolite ulcerativa (RCU) e polipose adenomatosa familiar (PAF), que foram divididos em dois grupos: grupo com preservação da arcada (CPA), 27 pacientes, média de idade - 34,0 (19-53) anos, 15 (55,6%) eram do sexo feminino e 24 (88,9%) eram brancos; e grupo sem preservação da arcada (SPA), 19 pacientes, média de idade 41,5 (13 - 62) anos, oito (42,1%) eram do sexo feminino e 18 (94,8%) eram brancos. Trinta pacientes (65,2%) apresentavam RCU e 16 (34,7%) PAF. Foram comparadas a ocorrência de complicações atribuídas à má perfusão sangüínea ou tensão na anastomose ileoanal, assim como as indicações de reoperações. RESULTADOS: No grupo CPA, em quatro pacientes (18,5%), as complicações estavam relacionadas ao comprometimento da viabilidade intestinal ou à tensão ao nível da anastomose. No grupo SPA, estas complicações ocorreram em sete pacientes (36,9%). Foram reoperados três pacientes (11,1%) do grupo CPA, por causas relacionadas ou à má perfusão sangüínea ou à tensão excessiva no nível da anastomose e no grupo SPA cinco (26,3%), pela mesma causa. CONCLUSÕES: Apesar das limitações metodológicas, observou-se tendência para menor ocorrência de complicações isquêmicas no grupo com preservação da AVCD. Quando o abaixamento do reservatório ileal tem que ser ao nível da linha pectínea, torna-se importante a perfusão sangüínea via AVCD como auxiliar na preservação de sua viabilidade.

Avaliação dos resultados da cirurgia conservadora do câncer da laringe

OBJETIVO: Avaliar retrospectivamente os resultados de pacientes submetidos a laringectomias parciais por carcinoma epidermóide de laringe no serviço do HMCP. MÉTODOS: Dos doentes estudados, 28 eram do sexo masculino (93,5%) e dois do feminino (6,5%) com idade variável de 42 a 66 anos, com média de 58 anos. Em relação ao procedimento cirúrgico, este foi variável, dependendo do local da extensão tumoral e do estádio. A técnica mais utilizada foi a laringectomia frontolateral em 12 pacientes (40%), seguido pela laringectomia vertical em oito (26,6%), laringectomia supraglótica em quatro (13,3%), laringectomia supracricóidea em quatro (13,3%), laringectomia near-total em um (3,3%) e cordectomia em um (3,3%). RESULTADOS: Na avaliação pós-operatória precoce, três pacientes (10%) apresentaram complicações evidenciadas por fístula faringocutâneas em dois, com boa evolução após tratamento conservador, e pneumotórax no paciente restante com boa evolução após drenagem do tórax. No que se refere à avaliação da deglutição, cinco pacientes (16,6%) apresentaram dificuldade de ingestão oral devido a aspirações recorrentes com tempo variável de 45 a 180 dias (média - 65 dias), o que obrigou a um paciente ser submetido à totalização da laringectomia devido a pneumonias recorrentes. Na avaliação tardia, de seis a 125 meses e média de 29 meses, quatro pacientes (13,3%) apresentaram recidiva locorregional, sendo dois submetidos à laringectomia vertical, um à frontolateral e o restante à supracricóidea. Em todos foram realizadas totalização e/ou radioterapia, e dois evoluíram a óbito pela doença. Vinte e quatro pacientes (84%) apresentaram preservação da voz. CONCLUSÃO: Assim, os autores concluem que a cirurgia conservadora da laringe proporciona bom controle da doença e com sobrevida aceitável, já que 90% dos pacientes estudados estão vivos e sem doença até o final da avaliação. Além disso, apresentam melhor qualidade de vida já que a maioria dos pacientes demonstrou voz e ingestão oral bem satisfatórias.

Cirurgia da obesidade mórbida por videolaparoscopia

OBJETIVO: Demonstrar nossa experiência com a gastroplastia em Y de Roux por videolaparoscopia (GYRL), usando pequena bolsa gástrica e anastomose jejunal com grampeador circular. A gastroplastia com desvio em Y de Roux é uma das operações mais comuns para o tratamento da obesidade mórbida. Técnicas por laparoscopia têm sido relatadas, mas descrevem maior tempo operatório e maiores complicações quando comparadas com a cirurgia aberta. A abordagem por videocirurgia continua a ser um desafio mesmo para os cirurgiões mais experientes. MÉTODO: De setembro de 1999 a maio de 2001, 102 pacientes foram submetidos à gastroplastia em Y de Roux. A anastomose jejuno-jejunal foi feita a uma distância de 100cm a 150cm de acordo com o índice de massa corporal (IMC). Uma análise prospectiva identificou o índice de fístula e de estenose pós-operatória e a conduta em uma série consecutiva de pacientes, submetidos a GYRL com anastomose gastrojejunal realizada com grampeador circular 25mm ou 28mm. Nos últimos dez casos esta anastomose foi executada com sutura manual. RESULTADOS:. A média etária foi de 37,5 anos (17-62) e a média de IMC foi de 50,3kg/m² (35-78). O tempo operatório variou de 55min a 210min com média de 119min. O tempo médio de internação foi 4,3 dias (2-10). Dois pacientes superobesos tiveram a cirurgia convertida para o procedimento aberto por dificuldades técnicas. Houve dois óbitos (1,9%), ambos por embolia pulmonar. Houve uma fístula (0,9%) da anastomose gastrojejunal tratada conservadoramente. Quinze pacientes (14,7%), desenvolveram estenose na anastomose e necessitaram de dilatação endoscópica. Nove pacientes sofreram uma única dilatação e seis receberam duas a quatro dilatações e permaneceram sem disfagia. Vinte pacientes foram avaliados após um ano e mostraram uma média de IMC 33,4kg/m² (24-44). CONCLUSÃO: A GYRL com anastomose gastrojejunal com grampeador é segura e efetiva. Ocorreram estenoses que foram tratadas com dilatação endoscópica, mas, com o uso do grampeador circular de 28mm ou sutura manual, não mais aconteceram. Os dois óbitos ocorreram em superobesos, em que a intervenção foi convertida para procedimento aberto e evoluíram com embolia pulmonar irreversível.