Diagnóstico pré-natal da artrogripose múltipla congênita: relato de caso

A artrogripose múltipla congênita é caracterizada pela presença, ao nascimento, de múltiplas contraturas articulares. O diagnóstico pré-natal é difícil, existindo poucos relatos na literatura. Baseia-se, especialmente, na combinação de acinesia fetal, posição anormal dos membros, retardo de crescimento intra-uterino e polidrâmnio. Descrevemos um caso de artrogripose múltipla congênita diagnosticado pela ultra-sonografia no terceiro trimestre gestacional. Os principais achados foram a ausência de movimentação fetal, polidrâmnio e concepto com retardo de crescimento intra-uterino, tipo misto, com acentuada diminuição da circunferência abdominal e torácica, implantação baixa dos pavilhões auriculares, micrognatia, flexão contínua dos membros inferiores e superiores, rotação interna dos fêmures e pé torto à direita.

Efeitos do uso crônico do difosfato de primaquina sobre a prenhez da rata

Objetivo: estudar a ação crônica do difosfato de primaquina sobre a prenhez da rata albina. Métodos: foram utilizadas sessenta ratas prenhes divididas, ao acaso, em seis grupos numericamente iguais. O grupo I recebeu diariamente, por gavagem, 1 ml de água destilada desde o dia zero até o 20º dia de prenhez (controle). As ratas dos demais grupos também receberam diariamente, por gavagem, durante o mesmo período, sempre o volume de 1 ml, contendo, solução gradualmente mais concentrada de difosfato de primaquina: 0,25 mg/kg de peso, grupo II; 0,50 mg/kg de peso, grupo III; 0,75 mg/kg de peso, grupo IV; 1,5 mg/kg de peso, grupo V e 3,0 mg/kg de peso, grupo VI. Os pesos maternos foram considerados no dia zero e no 7º, 14º e 20º dias de prenhez, quando as matrizes foram sacrificadas. Resultados: nossos resultados mostraram que o difosfato de primaquina, nas dosagens utilizadas não interferiram em nenhuma das variáveis por nós consideradas, isto é, ganho de peso materno, peso das ninhadas, peso individual médio dos fetos, peso do conjunto das placentas e peso individual médio das placentas, número de implantações, número de placentas e número de fetos, quando comparados com o grupo controle. Não houve, também, nenhum caso de reabsorção, malformações, mortalidade materna ou óbito intra-uterino, em qualquer dos grupos estudados. Conclusão: nas condições por nós estabelecidas não há contra-indicação para o uso contínuo do difosfato de primaquina durante a prenhez da rata.

Histerectomia vaginal: o laparoscópico é necessário?

Objetivos: a laparoscopia pode auxiliar na conversão de uma histerectomia abdominal em vaginal quando esta última está contra-indicada, não devendo substituir a histerectomia vaginal simples quando esta é viável. Este estudo tem por objetivo discutir o papel da laparoscopia na histerectomia vaginal. Métodos: de fevereiro de 1995 a setembro de 1998, 400 pacientes foram consideradas candidatas à histerectomia vaginal. Foram excluídas as pacientes portadoras de prolapso uterino, tumor anexial associado e útero fixo ao toque bimanual. Os procedimentos foram realizados com a técnica de Heaney utilizando métodos de redução do volume uterino no caso de úteros miomatosos. Resultados: A média de idade e paridade foi de 46,9 anos e 3,2 partos, respectivamente. Vinte e nove pacientes (7,2%) eram nulíparas e 104 (26,0%) não tinham antecedente de parto vaginal. Trezentas e três pacientes (75,7%) apresentavam cirurgia pélvica prévia, sendo a cesárea a mais freqüente (48,7%). A principal indicação cirúrgica foi miomatose uterina (61,2%), e o volume uterino médio foi de 239,9 cm³ (30-1228 cm³). A histerectomia vaginal foi realizada com sucesso em 396 pacientes (99,0%), sendo que 73 cirurgias (18,2%) foram realizadas por residentes. O tempo cirúrgico médio foi de 45 min. A laparoscopia diagnóstica/cirúrgica foi realizada em 16 pacientes (4,0%). As complicações intra-operatórias incluíram 6 lesões vesicais (1,5%) e uma lesão retal (0,2%). Quatro procedimentos (1,0%) foram efetivados pela via abdominal. Ocorreram complicações pós-operatórias em 24 pacientes (6,0%). Duzentas e oitenta e uma pacientes (70,2%) receberam alta hospitalar 24 h após a cirurgia. Conclusões: O laparoscópio não parece ser necessário nos casos em que o útero é móvel e não existe tumor anexial associado. Em última análise, o principal papel do laparoscópio parece ser o de permitir que o ginecologista se dê conta de que histerectomia vaginal simples pode ser realizada na grande maioria dos casos.

Avaliação do bem-estar fetal pela dopplervelocimetria com mapeamento em cores

Objetivos: Avaliar a eficiência do exame dopplervelocimétrico no diagnóstico do bem-estar fetal. Metodologia: Foram analisadas 130 gestantes atendidas no Serviço de Ultra-Sonografia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas, entre a 28ª e a 42ª semana. Foram feitas correlações entre o Doppler das artérias umbilical, cerebral média e aorta abdominal fetal com os resultados perinatais adversos. As gestantes selecionadas para o estudo foram submetidas eletivamente ao parto cesáreo, no máximo quatro horas após o exame Doppler. Considerou-se como resultados perinatais adversos: índice de Apgar ao 5º minuto menor que sete, internação em unidade de terapia intensiva neonatal, retardo de crescimento intra-uterino, sofrimento fetal agudo, mortalidade perinatal, hipoglicemia, enterocolite necrosante e hemorragia cerebral. Os índices de impedância das artérias umbilical, cerebral média e aorta abdominal foram relacionados caso a caso com os resultados perinatais adversos. Resultados: a relação sístole/diástole da artéria umbilical apresentou maior sensibilidade (80,76%) do que o índice de pulsatilidade e índice de resistência da artéria umbilical. O estudo Doppler da artéria umbilical apresentou melhor sensibilidade que o da artéria cerebral média e da aorta abdominal na detecção de resultados perinatais adversos. Conclusão: a dopplervelocimetria das artérias umbilical e cerebral média apresentou boa capacidade de avaliação do bem-estar fetal e associação significativa com resultados perinatais adversos.

Torção de útero não-grávido

A torção uterina é uma patologia bastante rara, de diagnóstico difícil e está geralmente associada ao aumento do volume uterino em combinação com outras alterações dos órgão pélvicos. Este trabalho relata o caso de uma mulher idosa, desnutrida, com quadro de abdome agudo e diagnóstico intra-operatório de miomatose e torção de 360º para a direita do útero que apresentava sinais de grave isquemia.

Síndrome antifosfolípide e gestação: tratamento com heparina e aspirina em doses baixas

Objetivos: determinar a eficácia e a segurança do tratamento de gestantes com síndrome antifosfolípide com a heparina associada à aspirina em baixas doses, e determinar possíveis fatores agravantes da síndrome. Métodos: 17 pacientes portadoras da síndrome antifosfolípide foram submetidas a rigoroso acompanhamento pré-natal. A heparina foi utilizada na dose de 10.000 UI/dia e a aspirina na dose de 100 mg/dia. Foram analisados resultados perinatais e maternos, mediante a utilização do teste do chi² e do teste exato de Fischer. Resultados: o índice de recém-nascidos vivos foi de 88,2% nas gestações tratadas dessas pacientes contra 13,3% nas gestações prévias não-tratadas dessas mesmas pacientes. Foi alta a incidência de complicações gestacionais: oligoidrâmnio (40%), sofrimento fetal anteparto (33,3%), crescimento intra-uterino retardado (33,3%), diabetes mellitus gestacional (29,4%), pré-eclâmpsia (23,5%) e prematuridade (60%). A presença do lúpus eritematoso sistêmico foi indicação de mau prognóstico. Nenhum efeito colateral significativo foi observado durante o tratamento. Conclusões: o tratamento adotado se mostrou efetivo na obtenção de maior índice de recém-nascidos vivos, seguro, mas incapaz de impedir a alta incidência de complicações maternas e perinatais associadas à síndrome. O lúpus eritematoso sistêmico se mostrou um fator agravante da síndrome antifosfolípide.

Triploidia fetal associada à diminuição da subunidade beta e do estriol não-conjugado no soro materno

Relatamos um caso de triploidia fetal não-molar detectada na 20ª semana gestacional por cordocentese realizada em razão de estudo ultra-sonográfico que revelou retardo do crescimento intra-uterino e grave oligoidrâmnio. Na 19ª semana foram verificados acentuada diminuição da subunidade beta livre da gonadotrofina coriônica humana e do estriol não-conjugado e níveis de alfa-fetoproteína normais, apontando para um risco aumentado de síndrome de Edwards. Houve morte fetal um dia após a cordocentese e a resolução do caso foi por parto vaginal induzido com misoprostol e ocitocina, sob analgesia peridural. Estudo cromossômico das células sangüíneas fetais revelou o cariótipo 69,XXX. O grave retardo do crescimento intra-uterino, a macrocefalia, constatada no estudo anatomopatológico do feto, e os níveis muito baixos de hCG e de estriol não-conjugado sugerem um caso de triploidia por diginia, fertilização de um óvulo diplóide por um espermatozóide haplóide.

Endometriose: modelo experimental em ratas

Objetivo: divulgar a metodologia da indução de endometriose experimental em animais de laboratório. Método: utilizamos ratas albinas, virgens, adultas de aproximadamente três meses de idade, que foram inicialmente anestesiadas pelo éter etílico. Aberta a cavidade abdominal, identificamos os cornos uterinos e retiramos um fragmento de aproximadamente 4 cm do corno uterino direito. Esse fragmento foi mergulhado em solução fisiológica e sob lupa estereoscópica foi separado o endométrio do miométrio e feitos retângulos de aproximadamente 4 por 5 mm. Esses foram fixados por meio de fio de sutura, sobre vasos sangüíneos visíveis a olho nu, na parede lateral do abdômen, tomando-se sempre o cuidado de manter a porção do endométrio livre voltada para a luz da cavidade abdominal. Após 21 dias os animais foram novamente operados para verificarmos o tamanho dos implantes e para retirada do endométrio ectópico para análise histológica. Resultados: macroscopicamente observamos crescimento significativo dos implantes endometriais. Ao exame microscópico pudemos observar a presença de epitélio glandular e estroma semelhantes ao do endométrio tópico. Conclusões: o modelo utilizado reproduz a doença, em ratas, sendo método auxiliar de valia para estudar esta afecção, principalmente a ação de medicamentos sobre esses implantes.

Gestação de termo após ablação endometrial

A ablação endometrial por via histeroscópica é uma técnica utilizada em casos de sangramento uterino anormal com resposta desfavorável ao tratamento clínico. Mesmo com destruição ou ressecção das camadas funcional e basal do endométrio é possível ocorrer uma gravidez posterior à intervenção. No entanto essas gestações freqüentemente terminam em abortamento ou se apresentam com complicações. Relata-se o caso de uma paciente que desenvolveu gravidez a termo sem intercorrências após ter realizado ablação endometrial por sangramento uterino anormal resistente ao tratamento clínico.

Uso de uma espátula de ayre modificada para colheita colpocitológica

Objetivos: os autores modificaram a espátula de Ayre original visando otimizar a colheita endocervical. O estudo verificou se a capacidade da espátula modificada em colher células da endocérvice é semelhante à obtida pela combinação espátula de Ayre-escova e melhor do que a da espátula de Ayre isoladamente. Métodos: foi realizado um estudo diagnóstico e simples cego. As pacientes foram distribuídos aleatoriamente em três grupos de coleta (espátula de Ayre, combinação espátula de Ayre-escova e espátula modificada). Após exclusão dos dados de 25 pacientes, foram avaliados 276 esfregaços com atenção quanto à presença de células escamosas, metaplásicas, endocervicais colunares e suas combinações. Para comparação dos métodos, foram utilizados o teste do chi² com valores de Yates corrigido e o teste exato de Fisher. Resultados: a combinação espátula de Ayre-escova apresentou o melhor desempenho na produção de células endocervicais colunares. Quando comparada à combinação espátula de Ayre-escova, a espátula modificada produziu menor sangramento nos esfregaços (chi² = 7,98; p = 0,004) e não foi estatisticamente inferior na obtenção de células metaplásicas (chi² = 2,97; p = 0,08). Quando comparada com a espátula de Ayre, foi estatisticamente superior na obtenção de células endocervicais colunares (chi² = 21,37; p = 0,000004) e apresentou um maior percentual de esfregaços apresentando células escamosas acompanhadas de células metaplásicas e/ou endocervicais colunares (chi² = 10,97; p = 0,0009). Conclusão: a espátula modificada melhorou a qualidade da amostra obtida em relação a que se obtém unicamente com a espátula de Ayre, podendo ser utilizada em populações nas quais o uso da escova for impossível.

Gravidez ectópica cervical com embrião vivo: relato de quatro casos

Objetivo: avaliar a eficácia e segurança do tratamento da gravidez ectópica cervical com embrião vivo com a injeção intra-amniótica de metotrexato (MTX). Métodos: quatro pacientes fizeram parte do estudo. O diagnóstico foi efetuado pelo exame clínico e confirmado pela ultra-sonografia, na qual foi visualizado saco gestacional com embrião vivo em topografia do colo uterino. As pacientes foram submetidas a punção do saco gestacional guiada pela ultra-sonografia, tendo sido aspirado o seu conteúdo e injetado metotrexato (1 mg/kg). O controle foi realizado com dosagens seriadas de beta-hCG nos dias 1, 4 e 7 após a injeção e semanalmente até negativação dos títulos. Resultados: os quatro casos foram tratados com sucesso. O tempo necessário para regressão dos níveis de beta-hCG a valores pré-gravídicos foi de: 60 dias (caso 1), 74 dias (caso 2), 28 dias (caso 3) e 10 dias (caso 4). Conclusão: a injeção intra-amniótica de MTX é uma alternativa do tratamento da gravidez ectópica cervical com embrião vivo, pois evita a cirurgia e preserva a fertilidade.

Uso do "swab" de algodão para colpocitologia

Objetivos: investigar se a adição do swab de algodão à espátula de Ayre e o seu prévio umedecimento com solução salina fisiológica aumentam a obtenção de células endocervicais nos esfregaços colpocitológicos. Métodos: foi realizado um estudo diagnóstico, randômico e simples cego envolvendo três técnicas de colheita (espátula de Ayre, combinação espátula de Ayre-swab de algodão seco e combinação espátula de Ayre-swab de algodão úmido). Foram avaliados 307 esfregaços preparados por estudantes de Medicina e residentes de Ginecologia e Obstetrícia. Resultados: não houve aumento significativo na obtenção de células endocervicais (colunares e/ou metaplásicas), nem com a adição do "swab" seco (p = 0,2), tampouco com a do swab umidecido (p = 0,8). Conclusões: concluiu-se que, principalmente quando as colheitas forem realizadas por profissionais em treinamento e na ausência de outro dispositivo de coleta endocervical mais eficiente, é mais econômico utilizar apenas a espátula de Ayre no preparo do esfregaço.

Cálculo biliar "perdido": um novo problema para o ginecologista na abordagem do abdome agudo?

Os autores relatam o caso de uma paciente com 35 anos de idade, submetida à colecistectomia videolaparoscópica há 1 ano e que apresentou quadro sugestivo de salpingite aguda com abscesso. Durante a laparotomia notou-se um abscesso que era limitado anteriormente pelo peritônio parietal e músculo reto anterior direito do abdome, e posteriormente pelo corno uterino e pelo ligamento redondo à direita. Neste abscesso havia estrutura a seguir identificada como cálculo biliar. São discutidos os aspectos relacionados à patogenia, tratamento e prevenção desta complicação que vem sendo relatada com freqüência em virtude do maior uso da cirurgia laparoscópica.

Anticorpos Anticardiolipina entre Gestantes com Óbito Fetal

Objetivo: avaliar a prevalência de anticorpos anticardiolipina entre gestantes com óbito fetal intra-uterino. Pacientes e Métodos: foi um estudo de corte transversal que avaliou 109 gestantes hospitalizadas com o diagnóstico de morte fetal intra-uterina e idade gestacional de 20 semanas ou mais, durante o período de maio de 1998 a setembro de 1999, da Maternidade da Universidade Estadual de Campinas e do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, em São Paulo. Estas mulheres foram submetidas a exames laboratoriais de rotina para a identificação da causa do óbito, incluindo a determinação sérica do anticorpo anticardiolipina, por meio dos níveis de IgG e IgM. Os resultados de IgG são expressos em unidades GPL e os de IgM em unidades MPL, sendo considerados positivos, nos dois casos, os valores acima de 10 unidades. Os procedimentos estatísticos utilizados foram o cálculo de médias, desvio padrão e comparação dos grupos por testes t de Student, Fisher e chi². Resultados: a prevalência de positividade para o anticorpo anticardiolipina foi de 18,3%. As mulheres eram predominantemente jovens, com média de idade em torno de 27 anos. As principais causas identificadas de morte foram: hipertensão (26,1%), hemorragia durante o terceiro trimestre de gestação (9,9%) e malformação fetal (8,1%). Em cerca de um terço dos casos, a causa da morte fetal não foi identificada. Considerando os 20 casos com positividade para anticorpo anticardiolipina, a proporção de causas não identificadas caiu para 29%. Conclusões: é importante determinar a presença de anticorpos anticardiolipina em mulheres com perdas fetais com o propósito de elucidar outras causas de morte fetal, especialmente a síndrome antifosfolípide e demais situações correlatas. Para estes casos é necessário o aconselhamento e o tratamento destas mulheres em gravidezes futuras.

Preditores Clínicos e Histopatológicos de Tumor Trofoblástico Gestacional pós-Mola Hidatiforme Completa

Objetivo: definir os preditores clínicos e histopatológicos mais eficientes da evolução da mola hidatiforme completa (MHC) para tumor trofoblástico gestacional (TTG). Métodos: estudo prospectivo clínico e histopatológico de todas as portadoras de MHC, atendidas entre 1990 e 1998 no Hospital das Clínicas de Botucatu -- UNESP. A avaliação clínica pré-esvaziamento molar classificou a gravidez molar em: MHC de alto risco e MHC de baixo risco. Foram analisados os preditores clínicos para TTG, estabelecidos por Goldstein et al.¹ e por outros autores2--10. A avaliação histopatológica incluiu a determinação do diagnóstico de MHC, segundo os critérios de Szulman e Surti11, e o reconhecimento dos fatores de risco para TTG, de Ayhan et al.8. Os preditores clínicos e histopatológicos foram correlacionados com o desenvolvimento de TTG pós-molar. Resultados: em 65 portadoras de MHC, cistos do ovário maiores que 6 cm e tamanho uterino maior que 16 cm foram os preditores clínicos mais eficientes de TTG. A proliferação trofoblástica, a atipia nuclear, a necrose/hemorragia, a maturação trofoblástica e a relação cito/sinciciotrofoblasto não foram preditores significativos para TTG. A correlação entre preditor clínico e histopatológico para o desenvolvimento de TTG não foi possível porque nenhum parâmetro histopatológico foi significativo. Conclusões: mais estudos são necessários para avaliar possíveis preditores de persistência (TTG) e sua aplicação no contexto clínico das MHC. Enquanto isso, a determinação seriada de hCG sérico permanece o único indicador prognóstico seguro para TTG pós-MHC.