Fatores de risco associados a alterações renais em pacientes infectados por HIV-1

INTRODUÇÃO: A doença renal é uma das principais comorbidades envolvendo pacientes infectados com o HIV, em razão da melhora da sobrevida proporcionada pela terapêutica antirretroviral. O objetivo deste estudo foi detectar fatores de risco, possivelmente correlacionados com função renal alterada, em pacientes infectados pelo HIV. MÉTODOS: Estudo transversal foi realizado em 254 pacientes infectados pelo HIV, atendidos em ambulatório na Santa Casa de Vitória. Eles foram entrevistados e submetidos a coletas de amostras de sangue para contagem de células CD4, quantificação de carga viral do HIV-1, dosagens de glicose, lipídeos e creatinina. A proteinúria foi avaliada em amostra de primeira urina da manhã. A filtração glomerular foi estimada com as fórmulas de modified diet in renal disease (MDRD) simplificada e Cockcroft-Gault. RESULTADOS: Cento e três (40,6%) pacientes tinham alguma anormalidade no exame de urina, sendo proteinúria o achado mais comum (46; 18,1% pacientes). Vinte e cinco (9,8%) pacientes tinham filtração glomerular estimada inferior a 60ml/min/1.73m² de acordo com MDRD. A análise de regressão logística multivariada mostrou que baixa filtração glomerular foi positivamente correlacionada com raça negra [OR 9,6 (IC95% 1,28-23,80)], hipertensão arterial sistêmica [OR 3,3 (IC95% 1,28-23,81)], idade acima de 51 anos [OR 3,3 (IC95%1,11-9,90)], proteinúria [OR 5,2 {IC95% 1,67-16,25}]; hematúria [OR 3,2 (1,12-9,29)] e negativamente com pacientes em uso de zidovudina [OR 0,2 (0,04-0,78)]. CONCLUSÕES: Os fatores de risco tradicionais para doença renal como raça negra, hipertensão arterial e idade avançada foram correlacionados com menor filtração glomerular estimada em nossos pacientes.

Filtração glomerular e fatores associados em hipertensos atendidos na atenção básica

FUNDAMENTO: No Brasil, a hipertensão arterial (HA) constitui-se um dos principais fatores de risco para doença renal crônica (DRC). Recomenda-se o monitoramento da filtração glomerular (FG) para avaliação da função renal em hipertensos, posto que sua redução precede o aparecimento de sintomas. OBJETIVO: Avaliar a FG e fatores associados em hipertensos. MÉTODOS: Realizou-se estudo transversal no período de janeiro a junho de 2008, com 297 hipertensos com ou sem diabete melito (DM) tratados em uma unidade básica de saúde em São Luís-MA. Foram incluídos pacientes >20 anos e de ambos os sexos. Avaliaram-se dados sociodemográficos, estado nutricional, FG e microalbuminúria em urina de 24h, controle pressórico e glicêmico, creatinina sérica e lipidograma. RESULTADOS: A idade média foi 60,6 × 11,5 anos com predomínio do sexo feminino (75,1%), sobrepeso/obesidade (65,0%) e circunferência da cintura elevada (60,6%). A prevalência de FG < 60 ml/min foi 24,6% no grupo HA sem DM e 18,3% no HA com DM, sem diferença significante. Para o grupo HA sem DM houve associação apenas da FG reduzida com idade > 65 anos, que permaneceu após ajustamento. Para o grupo HA com DM houve associação da redução da FG com idade > 65 anos, tabagismo e obesidade, porém, após ajustamento, permaneceram idade e tabagismo. CONCLUSÃO: Nestes pacientes, a prevalência de FG < 60 ml/min foi elevada e, após ajustamento, apenas idade > 65 anos e tabagismo apresentaram-se como fatores associados à FG. Isto reforça a necessidade da avaliação sistemática da FG em hipertensos visando a prevenção secundária da doença renal crônica.

Parâmetros ecocardiográficos como preditores de eventos cardiovasculares em pacientes em hemodiálise

FUNDAMENTO: Pacientes com doença renal crônica (DRC) em hemodiálise possuem altas taxas de morbidade e mortalidade cardiovascular. Apesar de alterações ecocardiográficas estruturais e funcionais em pacientes submetidos à hemodiálise terem sido objeto de diversos estudos de análise de sobrevida, o valor prognóstico destas alterações ainda não está bem estabelecido na literatura. OBJETIVO: Determinar o valor prognóstico de parâmetros ecocardiográficos em pacientes com DRC em hemodiálise. MÉTODOS: Sessenta pacientes consecutivos com DRC em tratamento hemodialítico foram avaliados clinicamente e submetidos ao ecodopplercardiograma, sendo acompanhados durante 19 ± 6 meses. Os desfechos avaliados foram eventos cardiovasculares fatais e não fatais e mortalidade geral. O valor preditivo das variáveis ecocardiográficas foi avaliado pelo modelo de regressão de Cox, as curvas de sobrevida foram construídas pelo método de Kaplan-Meier e o teste log rank foi utilizado para compará-las. RESULTADOS: As taxas de sobrevida livre de eventos cardiovasculares, de mortalidade cardiovascular e de mortalidade global em dois anos foram de 79,4%, 88,5% e 83%, respectivamente. Diabetes, diagnóstico prévio de doença cardiovascular (DCV), fração de ejeção, fração de encurtamento, diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo e relação E/e' foram preditores de desfecho cardiovascular na análise univariada. Na análise multivariada, história prévia de DCV (HR = 6,17; IC 95% 1,7 - 22,2; p = 0,005) e disfunção diastólica moderada a grave (HR = 3,76; IC 95% 1,05 - 13,4; p = 0,042) foram fatores de risco independentes para eventos cardiovasculares. CONCLUSÃO: Disfunção diastólica de moderada a grave é um preditor independente de eventos cardiovasculares em pacientes em hemodiálise.

Associação entre marcadores de inflamação e aumento do átrio esquerdo em pacientes de hemodiálise

FUNDAMENTO: Em indivíduos com doença renal crônica e doença cardiovascular (DCV) concomitante, apontou-se relação entre o volume do átrio esquerdo (AE) e os níveis séricos de proteína C reativa (PCR). OBJETIVO: Verificar a presença de associações entre inflamação sistêmica e dilatação do AE em pacientes de hemodiálise (HD) sem DCV clinicamente manifesta. MÉTODOS: Estudo observacional transversal em população sob HD (> 3 meses), excluindo-se pacientes com afecções inflamatórias crônicas ou agudas (infecções, neoplasias, doenças autoimunes) instabilidade hemodinâmica, uso de drogas anti-inflamatórias, hiperparatireoidismo, arritmias, valvopatia mitral e evento cardiovascular (CV) prévio. Dosagens de PCR e interleucina 6 (IL-6), e ecodopplercardiograma foram obtidos. Coeficientes de correlação foram determinados para avaliar as associações entre as variáveis. RESULTADOS: Incluídos 58 pacientes (28 homens, idade 55 ± 15 anos), sob HD há 24 ± 16 meses, 45% hipertensos, 26% diabéticos, com medianas de PCR 5,1 mg/dl e IL-6 6,1 pg/dl. A PCR correlacionou-se significativamente com dimensão do AE (p = 0,040), volume indexado do AE (VIAE, p = 0,02) e onda E do fluxo mitral (p = 0,014). A IL-6, apesar da forte associação com a PCR (r = 0,75, p < 0,001), não se correlacionou com índices ecocardiográficos. Indivíduos no quartil superior da PCR tiveram VIAE significativamente maior do que os demais (42 ± 17 versus 32 ± 11 ml/m², p = 0,015). CONCLUSÕES: Em indivíduos sob HD sem evento CV prévio, houve associação entre elevação da PCR e aumento do AE. Os achados sugerem uma ligação entre processos fisiopatológicos relacionados à dilatação atrial esquerda e o estado inflamatório sistêmico de pacientes sob HD.

Estudo da sístole elétrica ventricular nos insuficientes renais crônicos hemodialisados

FUNDAMENTO: Os indivíduos com insuficiência renal crônica terminal estão sujeitos a um elevado estresse cardíaco pelo carácter repetitivo e intermitente da terapia dialítica. As alterações na sístole elétrica ventricular induzidas pela necessária terapia dialítica são um contributo importante na predição da ocorrência de morte súbita arrítmica na insuficiência renal crônica terminal. OBJETIVO: O objetivo principal desta investigação é avaliar o comportamento da repolarização ventricular em face da terapia dialítica, mediante o estudo do intervalo QTc e dispersão do QTc. MÉTODOS: A amostra em estudo inclui 47 indivíduos sujeitos a hemodiálise (61,7% do sexo masculino e 38,3% do sexo feminino) com idade média de 66,79 ± 13,16 anos. Todos os indivíduos foram sujeitos a três eletrocardiogramas realizados em três momentos durante a terapia dialítica (pré, durante e após a sessão), sendo posteriormente analisada a sístole elétrica ventricular. RESULTADOS: Ocorreu um aumento do intervalo QTc máximo e da dispersão do QTc associado à terapia dialítica. Aliado ao aumento desses intervalos ocorreu um aumento do número de indivíduos com critérios eletrocardiográficos para hipertrofia ventricular esquerda, registando-se no período pós-diálise uma média superior do intervalo QTc máximo (473 ± 27,63 mseg) e da dispersão do QTc (58,95 ± 18,87 mseg) desses indivíduos, comparativamente aos indivíduos sem HVE, 455,21 ± 26,85 mseg e 44 ± 16,41 mseg, respectivamente. CONCLUSÃO: O presente estudo confirmou um aumento do intervalo QTc e da dispersão do QTc associado à terapia dialítica. Esse aspecto reforça a dependência da repolarização ventricular em relação ao equilíbrio hídrico e eletrolítico e sugere um perfil de maior vulnerabilidade arrítmica associada à terapia dialítica.

Anemia, insuficiência cardíaca e manejo clínico baseado em evidências

A anemia é uma comorbidade prevalente e marcadora de pior prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Sua relevância clínica, bem como a fisiopatologia e abordagem terapêutica nesses pacientes são temas de destaque na literatura especializada. Nessa revisão são descritos os conceitos atuais sobre a fisiopatologia da anemia na IC, os critérios diagnósticos e as indicações da suplementação de ferro, ao mesmo tempo em que são analisados criticamente os principais estudos que ofereceram evidências sobre os benefícios dessa suplementação. São abordados os quatro componentes principais da anemia: doença crônica, dilucional, "renal" e disabsortiva. Nos pacientes com IC, os critérios para o diagnóstico são os mesmos utilizados na população geral: níveis de ferritina sérica inferiores a 30 mcg/L em pacientes não nefropatas e menores que 100 mcg/L ou ferritina sérica entre 100-299 mcg/L com saturação de transferrina menor que 20% em pacientes com doença renal crônica. Finalmente, são discutidas as possibilidades terapêuticas da anemia nessa população específica de pacientes.

Crianças e adolescentes renais crônicos em espaço educativo-terapêutico: subsídios para o cuidado cultural de enfermagem

Trata-se de estudo qualitativo na abordagem etnográfica, cujos objetivos foram compreender como crianças e adolescentes com doença renal crônica vivenciam o adoecimento e a terapêutica e descrever o cuidado educativo-terapêutico no enfoque da enfermagem transcultural. Participaram onze sujeitos em tratamento dialítico. As fases da pesquisa seguiram o modelo observação-participação-reflexão complementado com a entrevista. A análise foi orientada pelas quatro fases do guia da etnoenfermagem, emergindo as categorias: convivência com a insuficiência renal e mudanças no cotidiano; ambiente hospitalar e atividades educativo-terapêuticas, as quais mostram desconfortos e dificuldades em várias dimensões da vida de certa forma compensados pelo ambiente terapêutico e oferta de lazer. O cuidar culturalmente congruente foi entendido como uma ação intencional construída pela interação entre os saberes científicos e a valorização dos saberes culturais das crianças e adolescentes e de suas famílias

Avaliação da albuminúria e da eletroforese de proteínas urinárias de cães com hiperadrenocorticismo e a relação com a pressão arterial sistêmica

O hiperadrenocorticismo é uma das endocrinopatias mais comuns em cães, sendo caracterizado pela exposição excessiva de glicocorticóides secretados pelas adrenais. A hipercortisolemia crônica pode promover várias complicações, incluindo hipertensão sistêmica e glomerulonefrite. A glomerulonefrite pode desencadear variáveis graus de proteinúria e uma tendência de evolução para doença renal crônica. A perda de proteínas na urina, principalmente da albumina, é uma característica das doenças glomerulares e a determinação de variáveis laboratoriais, como a razão proteína:creatinina urinária (RPC), albuminúria (teste de ELISA) e eletroforese das proteínas urinárias, são recomendadas para a elucidação do diagnóstico. Assim, o objetivo do estudo é avaliar a relação entre proteinúria e hipertensão arterial sistêmica em cães com hiperadrenocorticismo e verificar, pela avaliação da albuminúria e do peso molecular das proteínas urinárias, o segmento do néfron que foi comprometido ou lesado. Foram avaliados 30 cães com diagnóstico de hiperadrenocorticismo, subdivididos em 13 cães com hipertensão arterial sistêmica (grupo I) e 17 cães normotensos (grupo II). Foram determinados a RPC; a albuminúria pela avaliação da albumina normalizada e razão albumina:creatinina urinária (RAC) e a eletroforese de proteínas pela técnica em gel de poliacrilamida, contendo dodecil sulfato de sódio (SDS-PAGE). Os resultados foram comparados com os dados obtidos de 30 cães clinicamente saudáveis. Foi constatado que não houve influência da hipertensão arterial sistêmica nos cães com hiperadrenocorticismo em relação à quantificação da albuminúria, determinada pelo método ELISA, e nem na qualidade e quantidade das bandas de proteínas de baixo (<60 kDa) e de alto peso molecular (>60 kDa). No entanto foi determinado que cães com hiperadrenocorticismo podem desenvolver lesões glomerulares e tubulares, caracterizadas pela presença de albuminúria e de proteínas de alto e de baixo pesos moleculares, independentemente da presença de hipertensão arterial sistêmica. Conclui-se que a avaliação quantitativa (RPC e RAC) e qualitativa (SDS-PAGE) das proteínas urinárias traz informações adicionais que indicam os possíveis segmentos comprometidos dos néfrons que causaram as perdas de proteínas na urina.

Efeito de uma sessão de hemodiálise sobre o estresse oxidativo sistêmico de pacientes renais crônicos terminais

OBJETIVO: Avaliar a repercussão de uma sessão de hemodiálise (HD) sobre o estresse oxidativo sistêmico de pacientes renais crônicos. MÉTODOS E RESULTADOS: Foram avaliados 17 pacientes (10 mulheres) com média de idade de 39,9 ± 13,5 anos em tratamento hemodialítico na Unidade de Nefrologia do HCPA, e o grupo controle formado por 18 indivíduos saudáveis (4 mulheres), com média de idade de 34,8 ± 10,1 anos. O sangue dos doentes renais foi coletado antes e após a sessão de HD. As médias foram analisadas pelo teste t de Student (p < 0,05). Nos eritrócitos, avaliou-se a atividade das enzimas antioxidantes superóxido dismutase (SOD) e catalase (CAT). No plasma, avaliou-se o sistema antioxidante não enzimático por meio da mensuração da capacidade antioxidante total (TRAP). Não houve diferença significativa entre os valores de SOD e CAT antes e após HD. Comparando com o grupo controle, observou-se redução significativa na atividade dessas enzimas. O TRAP apresentou redução significativa após sessão de HD. O dano oxidativo a lipídios de membrana foi avaliado por quimiluminescência (QL), enquanto o dano às proteínas, pelo método das carbonilas. Não houve diferença significativa entre os valores de QL e Carbonilas após HD. Porém, quando comparados com o grupo controle, observou-se diferença significativa indicando maior dano aos lipídios de membrana e às proteínas nos doentes renais. CONCLUSÕES: Pacientes renais crônicos tratados com HD apresentam redução na atividade das enzimas antioxidantes SOD e CAT, bem como dano oxidativo aumentado quando comparado com indivíduos saudáveis e uma sessão de HD não modifica esses níveis.

Tecnologia da informação em nefrologia

Este artigo apresenta uma revisão da literatura sobre as aplicações da tecnologia da informação em Nefrologia. Caracterizamos as aplicações em bancos de dados, as iniciativas mais voltadas ao ensino e alguns exemplos de sistemas de apoio à decisão. Por fim, apresentamos as experiências de Telemedicina em Nefrologia nitidamente voltadas ao suporte prestado à assistência dialítica a distância. Enfatizamos que a telessaúde pode ajudar na criação de um modelo assistencial descentralizado, voltado à prevenção, centrado na atenção básica como forma de combater a epidemia mundial de Doença Renal Crônica (DRC).

Qualidade de vida de pacientes em hemodiálise em um hospital público de Belém - Pará

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica (DRC) dialítica afeta a qualidade de vida do paciente, por vezes de maneira mais intensa que outras doenças crônicas, como artrite reumatóide, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana e doença pulmonar obstrutiva crônica, exercendo efeito negativo sobre os níveis de energia e vitalidade, limitando as interações sociais e prejudicando a saúde psíquica. OBJETIVO: Avaliar a qualidade de vida de pacientes com IRC em programa de hemodiálise ambulatorial em um hospital público de Belém - Pará. MÉTODO: O estudo baseou-se em dados coletados em entrevista, utilizando a versão brasileira do questionário SF-36. Foram avaliados 50 pacientes, com idade média de 48 ± 16 anos e tempo médio em hemodiálise de 3 ± 2,9 anos, 62% do sexo masculino. RESULTADOS: A dimensão mais afetada foi relativa aos aspectos físicos, com pontuação média de 36 ± 36 e 58% dos pacientes no quartil mais baixo, enquanto saúde mental e aspectos sociais demonstraram relativa preservação, com a maioria dos pacientes alocados no quartil mais elevado. A população masculina apresentou piores escores que a feminina quanto a aspectos físicos e vitalidade. A idade correlacionou-se negativamente com a capacidade funcional. Os pacientes em hemodiálise há mais de um ano apresentaram melhores níveis no domínio aspectos sociais e houve correlação positiva entre o tempo em diálise e a capacidade funcional. CONCLUSÃO: Os domínios analisados estiveram globalmente comprometidos na população estudada, em especial com relação aos aspectos físicos, sugerindo a influência negativa da presença de doença crônica, com tratamento prolongado, sobre esses âmbitos.

Estudo descritivo sobre a prática da diálise peritoneal em domicílio

INTRODUÇÃO: A partir da vivência no atendimento de crianças/adolescentes portadores de doença renal crônica (DRC) em tratamento dialítico no ambiente hospitalar pensou-se que aspectos seriam relevantes para a aplicação da diálise peritoneal domiciliar. O objetivo deste estudo foi descrever o nível de escolaridade e de informação do cuidador sobre a técnica de diálise peritoneal (DP), a renda familiar e condições gerais do local de realização da diálise e buscar associação com a realização inadequada da técnica. MÉTODO: Trata-se de um estudo descritivo do universo de 30 crianças e adolescentes com DRC assistidos pelo HC/UFMG no período de março de 2004 a maio de 2006. Os dados foram analisados utilizando-se o software SPSS versão 13.0. As seguintes variáveis foram testadas como possíveis fatores de risco para inadequação da técnica de diálise: escolaridade do cuidador, renda familiar, nível de informação do cuidador sobre a técnica de diálise, antissepsia das mãos, ausência de pia no quarto da diálise. RESULTADOS: A qualidade de aplicação da técnica de DP foi considerada inadequada em 18 (60%) pacientes. Todos os valores de Odds Ratio estiveram dentro dos limites dos intervalos de confiança (95%) e foram > 1, indicando a possibilidade de associação positiva entre a variável independente e a variável pesquisada, embora sem diferença estatística significativa. CONCLUSÕES: A análise estatística não mostrou associação entre as variáveis, entretanto acredita-se que elas exercem um papel positivo para o sucesso da aplicação da técnica dialítica.

Influência da escolaridade na hipertrofia miocárdica de pacientes em hemodiálise

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica apresenta elevado risco cardiovascular. Dados da população geral associam as doenças cardiovasculares a baixo nível de escolaridade, porém nenhum trabalho avaliou essa associação entre pacientes em hemodiálise. OBJETIVO: Avaliar a associação entre nível educacional, hipertensão e hipertrofia do ventrículo esquerdo em pacientes submetidos a hemodiálise crônica. MÉTODOS: Foi aplicado um questionário socioeconômico padrão a 79 pacientes em hemodiálise, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos foram extraídos dos prontuários. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a mediana da escolaridade: o grupo I foi constituído por pacientes com escolaridade < três anos, e grupo II por pacientes com escolaridade superior a três anos. RESULTADOS: Pressão arterial, ganho de peso interdialítico e variáveis com diferença estatística entre os dois grupos ao nível de p < 0,2 foram selecionadas para análise múltipla. Na análise múltipla, associações independentes foram consideradas ao nível de p < 0,05. A média de idade dos pacientes foi 57 ± 12.8 anos, 46 pacientes eram homens (57%) e 53 eram brancos (67%). As variáveis selecionadas para análise múltipla foram: idade (p = 0,004), anos de escolaridade (p < 0,0001), índice de massa corpórea (p = 0,124), diâmetro do ventrículo esquerdo (p = 0,048) e índice de massa ventricular (p = 0,006). As drogas antihipertensivas empregadas foram similares em ambos os grupos. A pressão sistólica (p = 0,006) e a escolaridade (p = 0,047) apresentaram correlação significativa e independente com índice de massa ventricular. CONCLUSÃO: Em pacientes em hemodiálise, houve correlação da massa do ventrículo esquerdo não apenas com a pressão arterial, mas também com o nível educacional.

Fatores de risco para peritonites e internações

INTRODUÇÃO: Investigou-se um universo de 30 crianças e adolescentes portadores de doença renal crônica em tratamento dialítico, assistidos pelo Hospital das Clínicas da UFMG, a fim de determinar fatores de risco para a frequência de peritonites e de internações. MÉTODO: Estudo descritivo em que para a obtenção dos resultados utilizou-se o software SPSS (Statistical Package for Social Science) versão 13.0. Testaram-se as variáveis: baixa escolaridade, baixa renda familiar, nível de informação inadequado, inadequação da antissepsia das mãos para a realização da diálise, ausência de pia no quarto da diálise como fator de risco para maior frequência de peritonites e internações. RESULTADOS: Os valores de Odds Ratio estiveram dentro dos limites dos intervalos de confiança (95%) e em alguns casos foram < 1, indicando a possibilidade de associação negativa entre algumas variáveis independentes e as variáveis pesquisadas, embora sem diferença estatística significativa. CONCLUSÃO: Não foi detectada significância estatística para as variáveis testadas, embora haja uma tendência para a sua ocorrência.

Perfil das doenças glomerulares em um hospital público do Distrito Federal

INTRODUÇÃO: As doenças glomerulares são uma causa frequente de doença renal crônica, sobretudo nos países em desenvolvimento. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi determinar o perfil destas glomerulopatias em um hospital público da cidade de Brasília, Distrito Federal. MÉTODOS: Foram realizadas 121 biopsias renais pela equipe de nefrologia do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) entre agosto de 2005 e maio de 2009. Foram excluídas oito biopsias realizadas em pacientes transplantados renais e analisados os prontuários dos 113 pacientes restantes. Dados analisados: sexo, idade, exames laboratoriais, síndrome glomerular, diagnóstico clínico, grau de fibrose intersticial, uso de imunossupressores, necessidade de diálise e desfecho clínico. RESULTADOS: A média de idade foi 34,9 ± 16,2 anos, com predomínio masculino (51,3%). As principais síndromes glomerulares foram: síndrome nefrótica (41,6%) e glomerulonefrite rapidamente progressiva (35,4%). Entre as glomerulopatias primárias, houve predomínio da glomeruloesclerose segmentar e focal (26,9%) e da nefropatia por IgA (25%) e entre as secundárias a nefrite lúpica (50%) e a glomerulonefrite proliferativa exsudativa difusa (34,2%). A maioria dos pacientes fez uso de imunossupressores (68,1%) e quase um terço deles (29,2%) necessitou de diálise durante a internação. Evoluíram para terapia dialítica crônica 13,3% dos pacientes e 10,6% evoluíram a óbito. CONCLUSÃO: Este estudo poderá contribuir para melhor entendimento epidemiológico das doenças glomerulares no Distrito Federal, orientando na adoção de políticas públicas visando permitir rápido diagnóstico e manejo clínico das mesmas.