L'association entre la psychopathie et les pratiques parentales dans une population non criminelle

La présente thèse avait pour but d’étudier les liens qui existaient entre la psychopathie du parent et les pratiques parentales utilisées. L’échantillon était composé de 65 parents francophones, hommes ou femmes, ayant au moins un enfant âgé entre 6 et 10 ans. Les parents ont été rencontrés à leur domicile, à l’école de leur enfant ou dans un organisme communautaire. Le Self Report Psychopathy Scale R12-III (Paulhus, Hemphill & Hare, sous presse) a été traduit en français pour la présente étude afin de mesurer la psychopathie du parent. La version francophone de l’Alabama Parenting Questionnaire (Pauzé & al., 2004) a été utilisée pour mesurer cinq pratiques parentales : les pratiques éducatives positives, le manque de supervision, l’engagement, la discipline incohérente et les punitions corporelles. La version francophone de l’échelle de désirabilité sociale abrégée de Marlowe-Crowe (Crowe-Marlowe, 1960) a été jointe aux deux autres questionnaires (Bergeron, Valla & Breton, 1992). Des régressions simples ont été effectuées entre le score global de psychopathie et chacune des cinq pratiques parentales énumérées ci-dessus. Ensuite, des régressions multiples ont été exécutées afin de vérifier quel était le meilleur facteur de la psychopathie pouvant prédire chaque pratique parentale. Les résultats ont montré que la psychopathie était associée négativement de façon significative aux pratiques éducatives positives et à l’engagement. Un lien significatif positif a été soulevé entre la psychopathie et l’utilisation des punitions corporelles. Les analyses secondaires ont démontré que le facteur interpersonnel de la psychopathie expliquait une proportion significative des pratiques éducatives positives. Le facteur antisocial a prédit, quant à lui, une petite partie significative de l’engagement au-delà de l’explication fournie par la désirabilité sociale. Le style de vie du psychopathe a contribué à une proportion significative de l’explication de la variance des punitions corporelles. Il semblerait pertinent d’intervenir le plus tôt possible auprès du parent et de l’enfant afin d’éviter que les mauvaises pratiques et les traits psychopathes ne se répètent dans les générations futures. Des méthodes d’intervention ont été suggérées. Les forces et les faiblesses de l’étude ont été discutées.

Perceptions des intervenants du Nunavik sur la non-observance aux antidépresseurs

La non-observance représente souvent, dans la pratique clinique des professionnels de la santé, un défi à surmonter puisqu’elle est liée à une non-conformité du comportement du patient aux recommandations émises par les intervenants. Dans la région éloignée du Nunavik, divisée en 14 communautés inuit, les intervenants de la santé et des services sociaux, en raison de leur rôle élargi en première ligne, rencontrent une diversité de clientèles. La formation, l’expérience professionnelle, la perception de son rôle, le contexte de travail et le contexte socioculturel influencent l’interprétation des multiples défis au sein de la population. De hauts taux de suicide, d’alcoolisme et de violence sont présents dans les communautés inuit. La prescription des antidépresseurs est un moyen utilisé pour soulager les patients qui présentent des problèmes dépressifs. De quelle façon doit-on aborder ce phénomène complexe, et ce, dans ce contexte particulier de région autochtone éloignée? Cette recherche exploratoire descriptive vise à décrire et à interpréter le phénomène de non-observance des antidépresseurs, plus spécifiquement par l’étude des perceptions des intervenants de la santé et des services sociaux participant à l’intervention directe auprès des Inuit ayant reçu un diagnostic de dépression. L’analyse des 12 entrevues semi-dirigées répond à la question suivante : Quelles sont les perceptions des différents intervenants de la santé et des services sociaux sur le phénomène de la non-observance de la prise d’antidépresseurs chez les Inuit du Nunavik? Les résultats permettent de prendre un recul sur un phénomène courant de la pratique clinique dans cette région spécifique. Ils mettent en lumière la complexité de la relation patient-intervenant, la fragilité de l’alliance thérapeutique et l’importance des interventions d’une équipe interdisciplinaire et interculturelle dans ce contexte de pratique.

Identification des enjeux éthiques dans le soulagement de la douleur des enfants polyhandicapés non-communicants

Malgré les progrès de la médecine moderne et l’avancement des connaissances, le soulagement de la douleur demeure un domaine peu étudié et peu compris. Les enfants avec un diagnostic de paralysie cérébrale et une incapacité de communiquer verbalement font partie des populations vulnérables à risque de ne pas être compris. Il est maintenant prouvé que ces enfants peuvent ressentir des douleurs provenant de diverses sources. Le but de cette étude exploratoire de type qualitative est de tenter de déterminer les enjeux éthiques qui sont rencontrés par les intervenants d’un milieu d’hébergement, lorsque l’on veut évaluer et soulager la douleur chez cette population d’enfants. L’information a été recueillie à partir d’entrevues semi-structurées avec des familles, des gardiens et des intervenants. Les données ont ensuite été comparées à ce qui est retrouvé dans la littérature. Selon les parents et les gardiens, l’ensemble du personnel régulier du milieu d’hébergement et répit démontre une plus grande compréhension des besoins de leur enfant que les intervenants qu’ils ont rencontrés dans le milieu de soins aigus. Les intervenants évaluent les comportements observés sur une base subjective ce qui entraîne une prise en charge inégale. Ils expriment également que la principale difficulté de travailler auprès de ces enfants est l’incertitude d’avoir bien interprété le comportement et d’avoir posé le bon geste. En conclusion, malgré les recherches et la possibilité d’utiliser des outils validés, la pratique clinique ne répond pas au standard de pratique auquel ces enfants ont droit dans tous les milieux où ils reçoivent des soins.

Développement et validation d’un index de prédiction des risques d’institutionnalisation et de décès pour le contrôle des variables confondantes non-mesurées dans la population âgée

Le biais de confusion est un défi majeur des études observationnelles, surtout s'ils sont induits par des caractéristiques difficiles, voire impossibles, à mesurer dans les banques de données administratives de soins de santé. Un des biais de confusion souvent présents dans les études pharmacoépidémiologiques est la prescription sélective (en anglais « prescription channeling »), qui se manifeste lorsque le choix du traitement dépend de l'état de santé du patient et/ou de son expérience antérieure avec diverses options thérapeutiques. Parmi les méthodes de contrôle de ce biais, on retrouve le score de comorbidité, qui caractérise l'état de santé d'un patient à partir de médicaments délivrés ou de diagnostics médicaux rapportés dans les données de facturations des médecins. La performance des scores de comorbidité fait cependant l'objet de controverses car elle semble varier de façon importante selon la population d'intérêt. Les objectifs de cette thèse étaient de développer, valider, et comparer les performances de deux scores de comorbidité (un qui prédit le décès et l’autre qui prédit l’institutionnalisation), développés à partir des banques de services pharmaceutiques de la Régie de l'assurance-maladie du Québec (RAMQ) pour leur utilisation dans la population âgée. Cette thèse vise également à déterminer si l'inclusion de caractéristiques non rapportées ou peu valides dans les banques de données administratives (caractéristiques socio-démographiques, troubles mentaux ou du sommeil), améliore la performance des scores de comorbidité dans la population âgée. Une étude cas-témoins intra-cohorte fut réalisée. La cohorte source consistait en un échantillon aléatoire de 87 389 personnes âgées vivant à domicile, répartie en une cohorte de développement (n=61 172; 70%) et une cohorte de validation (n=26 217; 30%). Les données ont été obtenues à partir des banques de données de la RAMQ. Pour être inclus dans l’étude, les sujets devaient être âgés de 66 ans et plus, et être membres du régime public d'assurance-médicaments du Québec entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2009. Les scores ont été développés à partir de la méthode du Framingham Heart Study, et leur performance évaluée par la c-statistique et l’aire sous les courbes « Receiver Operating Curves ». Pour le dernier objectif qui est de documenter l’impact de l’ajout de variables non-mesurées ou peu valides dans les banques de données au score de comorbidité développé, une étude de cohorte prospective (2005-2008) a été réalisée. La population à l'étude, de même que les données, sont issues de l'Étude sur la Santé des Aînés (n=1 494). Les variables d'intérêt incluaient statut marital, soutien social, présence de troubles de santé mentale ainsi que troubles du sommeil. Tel que décrit dans l'article 1, le Geriatric Comorbidity Score (GCS) basé sur le décès, a été développé et a présenté une bonne performance (c-statistique=0.75; IC95% 0.73-0.78). Cette performance s'est avérée supérieure à celle du Chronic Disease Score (CDS) lorsqu'appliqué dans la population à l'étude (c-statistique du CDS : 0.47; IC 95%: 0.45-0.49). Une revue de littérature exhaustive a montré que les facteurs associés au décès étaient très différents de ceux associés à l’institutionnalisation, justifiant ainsi le développement d'un score spécifique pour prédire le risque d'institutionnalisation. La performance de ce dernier s'est avérée non statistiquement différente de celle du score de décès (c-statistique institutionnalisation : 0.79 IC95% 0.77-0.81). L'inclusion de variables non rapportées dans les banques de données administratives n'a amélioré que de 11% la performance du score de décès; le statut marital et le soutien social ayant le plus contribué à l'amélioration observée. En conclusion, de cette thèse, sont issues trois contributions majeures. D'une part, il a été démontré que la performance des scores de comorbidité basés sur le décès dépend de la population cible, d'où l'intérêt du Geriatric Comorbidity Score, qui fut développé pour la population âgée vivant à domicile. D'autre part, les médicaments associés au risque d'institutionnalisation diffèrent de ceux associés au risque de décès dans la population âgé, justifiant ainsi le développement de deux scores distincts. Cependant, les performances des deux scores sont semblables. Enfin, les résultats indiquent que, dans la population âgée, l'absence de certaines caractéristiques ne compromet pas de façon importante la performance des scores de comorbidité déterminés à partir de banques de données d'ordonnances. Par conséquent, les scores de comorbidité demeurent un outil de recherche important pour les études observationnelles.

Rhythmic Masticatory Muscle Activity during Sleep: Etiology and Clinical Perspectives

L’activité rythmique des muscles masticateurs (ARMM) pendant le sommeil se retrouve chez environ 60% de la population générale adulte. L'étiologie de ce mouvement n'est pas encore complètement élucidée. Il est cependant démontré que l’augmentation de la fréquence des ARMM peut avoir des conséquences négatives sur le système masticatoire. Dans ce cas, l'ARMM est considérée en tant que manifestation d'un trouble moteur du sommeil connue sous le nom de bruxisme. Selon la Classification Internationale des Troubles du Sommeil, le bruxisme est décrit comme le serrement et grincement des dents pendant le sommeil. La survenue des épisodes d’ARMM est associée à une augmentation du tonus du système nerveux sympathique, du rythme cardiaque, de la pression artérielle et elle est souvent en association avec une amplitude respiratoire accrue. Tous ces événements peuvent être décrits dans le contexte d’un micro-éveil du sommeil. Cette thèse comprend quatre articles de recherche visant à étudier i) l'étiologie de l’ARMM pendant le sommeil en relation aux micro-éveils, et à évaluer ii) les aspects cliniques du bruxisme du sommeil, du point de vue diagnostique et thérapeutique. Pour approfondir l'étiologie de l’ARMM et son association avec la fluctuation des micro-éveils, nous avons analysé le patron cyclique alternant (ou cyclic alternating pattern (CAP) en anglais), qui est une méthode d’analyse qui permet d’évaluer l'instabilité du sommeil et de décrire la puissance des micro-éveils. Le CAP a été étudié chez des sujets bruxeurs et des sujets contrôles qui ont participé à deux protocoles expérimentaux, dans lesquels la structure et la stabilité du sommeil ont été modifiées par l'administration d'un médicament (la clonidine), ou avec l'application de stimulations sensorielles (de type vibratoire/auditif) pendant le sommeil. Dans ces deux conditions expérimentales caractérisées par une instabilité accrue du sommeil, nous étions en mesure de démontrer que les micro-éveils ne sont pas la cause ou le déclencheur de l’ARMM, mais ils représentent plutôt la «fenêtre permissive» qui facilite l'apparition de ces mouvements rythmiques au cours du sommeil. Pour évaluer la pertinence clinique du bruxisme, la prévalence et les facteurs de risque, nous avons effectué une étude épidémiologique dans une population pédiatrique (7-17 ans) qui était vue en consultation en orthodontie. Nous avons constaté que le bruxisme est un trouble du sommeil très fréquent chez les enfants (avec une prévalence de 15%), et il est un facteur de risque pour l'usure des dents (risque relatif rapproché, RRR 8,8), la fatigue des muscles masticateurs (RRR 10,5), les maux de tête fréquents (RRR 4,3), la respiration bruyante pendant le sommeil (RRR 3,1), et divers symptômes liés au sommeil, tels que la somnolence diurne (RRR 7,4). Ces résultats nous ont amenés à développer une étude expérimentale pour évaluer l'efficacité d'un appareil d'avancement mandibulaire (AAM) chez un groupe d'adolescents qui présentaient à la fois du bruxisme, du ronflement et des maux de tête fréquents. L'hypothèse est que dans la pathogenèse de ces comorbidités, il y a un mécanisme commun, probablement lié à la respiration pendant le sommeil, et que l'utilisation d'un AAM peut donc agir sur plusieurs aspects liés. À court terme, le traitement avec un AAM semble diminuer l'ARMM (jusqu'à 60% de diminution), et améliorer le ronflement et les maux de tête chez les adolescents. Cependant, le mécanisme d'action exact des AAM demeure incertain; leur efficacité peut être liée à l'amélioration de la respiration pendant le sommeil, mais aussi à l'influence que ces appareils pourraient avoir sur le système masticatoire. Les interactions entre le bruxisme du sommeil, la respiration et les maux de tête, ainsi que l'efficacité et la sécurité à long terme des AAM chez les adolescents, nécessitent des études plus approfondies.

Des soins de qualité pour la dépression en première ligne : une contribution à l’amélioration de l’état de santé de la population québécoise

Contexte De nombreuses études, utilisant des indicateurs de qualité variés, ont démontré que la qualité des soins pour la dépression n’est pas optimale en première ligne. Peu de ces études ont examiné les facteurs associés à la réception d’un traitement adéquat, en particulier en tenant compte simultanément des caractéristiques individuelles et organisationnelles. L'association entre un traitement adéquat pour un épisode dépressif majeur (EDM) et une amélioration des symptômes dépressifs n'est pas bien établie dans des conditions non-expérimentales. Les objectifs de cette étude étaient de : 1) réaliser une revue systématique des indicateurs mesurant la qualité du traitement de la dépression en première ligne ; 2) estimer la proportion de patients souffrant d’EDM qui reçoivent un traitement adéquat (selon les guides de pratique clinique) en première ligne ; 3) examiner les caractéristiques individuelles et organisationnelles associées à l’adéquation du traitement pour la dépression ; 4) examiner l'association entre un traitement minimalement adéquat au cours des 12 mois précédents et l'évolution des symptômes dépressifs à 6 et 12 mois. Méthodes La littérature sur la qualité du traitement de la dépression a été examinée en utilisant un ensemble de mots-clés (« depression », « depressive disorder », « quality », « treatment », « indicator », « adequacy », « adherence », « concordance », « clinical guideline » et « guideline ») et « 360search », un moteur de recherche fédérée. Les données proviennent d'une étude de cohorte incluant 915 adultes consultant un médecin généraliste, quel que soit le motif de consultation, répondant aux critères du DSM-IV pour l’EDM dans la dernière année, nichés dans 65 cliniques de première ligne au Québec, Canada. Des analyses multiniveaux ont été réalisées. Résultats Bien que majoritairement développés à partir de guides de pratique clinique, une grande variété d'indicateurs a été observée dans la revue systématique de littérature. La plupart des études retenues ont utilisé des indicateurs de qualité rudimentaires, surtout pour la psychothérapie. Les méthodes utilisées étaient très variées, limitant la comparabilité des résultats. Toutefois, quelque soit la méthode choisie, la plupart des études ont révélé qu’une grande proportion des personnes souffrant de dépression n’ont pas reçu de traitement minimalement adéquat en première ligne. Dans notre échantillon, l’adéquation était élevée (> 75 %) pour un tiers des indicateurs de qualité mesurés, mais était faible (< 60 %) pour près de la moitié des mesures. Un peu plus de la moitié de l'échantillon (52,2 %) a reçu au moins un traitement minimalement adéquat pour la dépression. Au niveau individuel, les jeunes adultes (18-24 ans) et les personnes de plus de 65 ans avaient une probabilité moins élevée de recevoir un traitement minimalement adéquat. Cette probabilité était plus élevée pour ceux qui ont un médecin de famille, une assurance complémentaire, un trouble anxieux comorbide et une dépression plus sévère. Au niveau des cliniques, la disponibilité de la psychothérapie sur place, l'utilisation d'algorithmes de traitement, et le mode de rémunération perçu comme adéquat étaient associés à plus de traitement adéquat. Les résultats ont également montré que 1) la réception d'au moins un traitement minimalement adéquat pour la dépression était associée à une plus grande amélioration des symptômes dépressifs à 6 et à 12 mois; 2) la pharmacothérapie adéquate et la psychothérapie adéquate étaient toutes deux associées à de plus grandes améliorations dans les symptômes dépressifs, et 3) l'association entre un traitement adéquat et l'amélioration des symptômes dépressifs varie en fonction de la sévérité des symptômes au moment de l'inclusion dans la cohorte, un niveau de symptômes plus élevé étant associé à une amélioration plus importante à 6 et à 12 mois. Conclusions Nos résultats suggèrent que des interventions sont nécessaires pour améliorer la qualité du traitement de la dépression en première ligne. Ces interventions devraient cibler des populations spécifiques (les jeunes adultes et les personnes âgées), améliorer l'accessibilité à la psychothérapie et à un médecin de famille, et soutenir les médecins de première ligne dans leur pratique clinique avec des patients souffrant de dépression de différentes façons, telles que le développement des connaissances pour traiter la dépression et l'adaptation du mode de rémunération. Cette étude montre également que le traitement adéquat de la dépression en première ligne est associé à une amélioration des symptômes dépressifs dans des conditions non-expérimentales.

Des pères non-agresseurs face au dévoilement de l'agression sexuelle de leur enfant : impact psychologique et soutien paternel

Les agressions sexuelles envers les enfants sont un fléau social important. Elles portent atteinte à l’intégrité physique et psychologique des enfants qui en sont victimes, entraînant des conséquences délétères pour l’enfant et ses parents. Ces derniers sont d’ailleurs considérés comme des personnes clés dans le rétablissement des enfants. Toutefois, les connaissances scientifiques dans ce domaine ont été principalement acquises auprès des mères, reléguant ainsi le père à une place secondaire. Cette thèse a pour objectif général d’élargir notre compréhension du vécu et du rôle des pères ayant à faire face au dévoilement de l’agression sexuelle de leur enfant. La présente thèse est composée de deux articles empiriques. L’objectif du premier article est de décrire le vécu des pères non agresseurs ayant un ou plusieurs enfants victimes d’agression sexuelle extra ou intrafamiliale sous l’angle de leurs réactions émotionnelles, cognitives et comportementales à la suite du dévoilement de l’AS. Pour ce faire, 17 pères provenant soit du Centre d’Expertise Marie-Vincent de Montréal, soit du Centre d’Intervention en Abus Sexuels pour la Famille de Gatineau ou encore soit de la population générale et ayant un ou plusieurs enfants victimes d’agression sexuelle intra ou extra-familiale ont été rencontrés pour une entrevue individuelle semi-dirigée. Les résultats démontrent que les pères rencontrés dans le cadre de cette étude vivent un véritable choc psychologique, s’apparentant à un traumatisme secondaire, à l’annonce du dévoilement. Cette étude a également mis en lumière la mise en place d’un travail de deuil chez les pères qui sont confrontés à la perte de l’innocence de leur enfant. Les objectifs du deuxième article est de décrire les répercussions du dévoilement de l’agression sexuelle sur la façon dont les pères s’engagent auprès de leurs enfants et de dégager les dimensions du soutien paternel offert à l’enfant. L’analyse du discours de 17 pères ayant vécus le dévoilement d’une agression sexuelle par leur(s) enfant(s) suggèrent que le dévoilement peut être considéré comme un élément de rupture dans le lien à l’enfant nécessitant une adaptation à cette nouvelle réalité. Bien que l’ensemble pères rencontrés expriment leurs inquiétudes pour leur(s) enfant(s) et leur désir de le(s) soutenir, les résultats mettent en évidence les difficultés pour certains pères de s’engager auprès de leurs enfants en raison soit d’une détresse psychologique personnelle importante, soit d’une ambivalence à l’égard de l’enfant ou encore en raison d’une sensation d’inconfort ressentie lors des contacts physiques au cours des soins primaires à prodiguer ou des situations de jeu physique. Leurs propos témoignent également de leurs volontés et de leurs capacités à aider l’enfant à composer avec les conséquences de l’agression sexuelle subie. La mise à jour d’une nouvelle dimension spécifiquement paternelle soit la capacité d’ouvrir son enfant victime d’AS sur le monde extérieur et ainsi jouer un rôle dans le développement de sa confiance en soi apparait comme un résultat novateur de la présente thèse. Les implications cliniques concernant les résultats obtenus dans le cadre de cette thèse ainsi que les pistes de recherche sont finalement abordées.

Genomic architecture of sickle cell disease clinical variation in children from West Africa : a case-control study design

Contexte : L’anémie falciforme ou drépanocytose est un problème de santé important, particulièrement pour les patients d’origine africaine. La variation phénotypique de l’anémie falciforme est problématique pour le suivi et le traitement des patients. L’architecture génomique responsable de cette variabilité est peu connue. Principe : Mieux saisir la contribution génétique de la variation clinique de cette maladie facilitera l’identification des patients à risque de développer des phénotypes sévères, ainsi que l’adaptation des soins. Objectifs : L’objectif général de cette thèse est de combler les lacunes relatives aux connaissances sur l’épidémiologie génomique de l’anémie falciforme à l’aide d’une cohorte issue au Bénin. Les objectifs spécifiques sont les suivants : 1) caractériser les profils d’expressions génomiques associés à la sévérité de l’anémie falciforme ; 2) identifier des biomarqueurs de la sévérité de l’anémie falciforme ; 3) identifier la régulation génétique des variations transcriptionelles ; 4) identifier des interactions statistiques entre le génotype et le niveau de sévérité associé à l’expression ; 5) identifier des cibles de médicaments pour améliorer l’état des patients atteints d’anémie falciforme. Méthode : Une étude cas-témoins de 250 patients et 61 frères et soeurs non-atteints a été menée au Centre de Prise en charge Médical Intégré du Nourrisson et de la Femme Enceinte atteints de Drépanocytose, au Bénin entre février et décembre 2010. Résultats : Notre analyse a montré que des profils d’expressions sont associés avec la sévérité de l’anémie falciforme. Ces profils sont enrichis de génes des voies biologiques qui contribuent à la progression de la maladie : l’activation plaquettaire, les lymphocytes B, le stress, l’inflammation et la prolifération cellulaire. Des biomarqueurs transcriptionnels ont permis de distinguer les patients ayant des niveaux de sévérité clinique différents. La régulation génétique de la variation de l’expression des gènes a été démontrée et des interactions ont été identifiées. Sur la base de ces résultats génétiques, des cibles de médicaments sont proposées. Conclusion: Ce travail de thèse permet de mieux comprendre l’impact de la génomique sur la sévérité de l’anémie falciforme et ouvre des perspectives de développement de traitements ciblés pour améliorer les soins offerts aux patients.

Évolution de la gestion pharmacologique de la polyarthrite rhumatoïde et impact sur le risque de fracture ostéoporotique non vertébrale

Au cours des dernières années, le développement des connaissances au niveau de l’étiologie de la maladie ainsi que l’arrivée de nouveaux médicaments et de lignes directrices guidant la pratique clinique sont susceptibles d’avoir entraîné une meilleure gestion de la polyarthrite rhumatoïde (PAR) et de l’ostéoporose, une comorbidité fréquente chez ces patients. Dans cette thèse, trois questions de recherche sont étudiées à l’aide des banques de données administratives québécoises (RAMQ, MED-ÉCHO). Une première étude documente l’utilisation des médicaments pour la PAR au Québec. À ce jour, il s’agit de la seule étude canadienne à rapporter les tendances d’utilisation des DMARD (disease-modifying antirheumatic drug) biologiques depuis leur introduction dans la pratique clinique. Au cours de la période à l’étude (2002-2008), l’utilisation de DMARD (synthétiques et biologiques) a augmenté légèrement dans la population atteinte de PAR (1,9%, 95% CI : 1,1 - 2,8). Cependant, malgré la présence de recommandations cliniques soulignant l’importance de commencer un traitement rapidement, et la couverture de ces traitements par le régime général d’assurance médicaments, les résultats démontrent une initiation sous-optimale des DMARD chez les patients nouvellement diagnostiqués (probabilité d’initiation à 12 mois : 38,5%). L’initiation de DMARD était beaucoup plus fréquente lorsqu’un rhumatologue était impliqué dans la provision des soins (OR : 4,31, 95% CI : 3,73 - 4,97). Concernant les DMARD biologiques, le facteur le plus fortement associé avec leur initiation était l’année calendrier. Chez les sujets diagnostiqués en 2002, 1,2 sur 1 000 ont initié un DMARD biologique moins d’un an après leur diagnostic. Pour ceux qui ont été diagnostiqués en 2007, le taux était de 13 sur 1 000. Les résultats démontrent que si la gestion pharmacologique de la PAR s’est améliorée au cours de la période à l’étude, elle demeure tout de même sous-optimale. Assurer un meilleur accès aux rhumatologues pourrait, semble-t-il, être une stratégie efficace pour améliorer la qualité des soins chez les patients atteints de PAR. Dans une deuxième étude, l’association entre l’utilisation des DMARD biologiques et le risque de fractures ostéoporotiques non vertébrales chez des patients PAR âgés de 50 ans et plus a été rapportée. Puisque l’inflammation chronique résultant de la PAR interfère avec le remodelage osseux et que les DMARD biologiques, en plus de leur effet anti-inflammatoire et immunosuppresseur, sont des modulateurs de l’activité cellulaire des ostéoclastes et des ostéoblastes pouvant possiblement mener à la prévention des pertes de densité minérale osseuse (DMO), il était attendu que leur utilisation réduirait le risque de fracture. Une étude de cas-témoin intra-cohorte a été conduite. Bien qu’aucune réduction du risque de fracture suivant l’utilisation de DMARD biologiques n’ait pu être démontrée (OR : 1,03, 95% CI : 0,42 - 2,53), l’étude établit le taux d’incidence de fractures ostéoporotiques non vertébrales dans une population canadienne atteinte de PAR (11/1 000 personnes - années) et souligne le rôle d’importants facteurs de risque. La prévalence élevée de l’ostéoporose dans la population atteinte de PAR justifie que l’on accorde plus d’attention à la prévention des fractures. Finalement, une troisième étude explore l’impact de la dissémination massive, en 2002, des lignes directrices du traitement de l’ostéoporose au Canada sur la gestion pharmacologique de l’ostéoporose et sur les taux d’incidence de fractures ostéoporotiques non vertébrales chez une population de patients PAR âgés de 50 ans et plus entre 1998 et 2008. Étant donné la disponibilité des traitements efficaces pour l’ostéoporose depuis le milieu des années 1990 et l’évolution des lignes directrices de traitement, une réduction du taux de fractures était attendue. Quelques études canadiennes ont démontré une réduction des fractures suivant une utilisation étendue des médicaments contre l’ostéoporose et de l’ostéodensitométrie dans une population générale, mais aucune ne s’est attardée plus particulièrement sur une population adulte atteinte de PAR. Dans cette étude observationnelle utilisant une approche de série chronologique, aucune réduction du taux de fracture après 2002 (période suivant la dissémination des lignes directrices) n’a pu être démontrée. Cependant, l’utilisation des médicaments pour l’ostéoporose, le passage d’ostéodensitométrie, ainsi que la provision de soins pour l’ostéoporose en post-fracture ont augmenté. Cette étude démontre que malgré des années de disponibilité de traitements efficaces et d’investissement dans le développement et la promotion de lignes directrices de traitement, l’effet bénéfique au niveau de la réduction des fractures ne s’est toujours pas concrétisé dans la population atteinte de PAR, au cours de la période à l’étude. Ces travaux sont les premiers à examiner, à l’aide d’une banque de données administratives, des sujets atteints de PAR sur une période s’étalant sur 11 ans, permettant non seulement l’étude des changements de pratique clinique suivant l’apparition de nouveaux traitements ou bien de nouvelles lignes directrices, mais également de leur impact sur la santé. De plus, via l’étude des déterminants de traitement, les résultats offrent des pistes de solution afin de combler l’écart entre la pratique observée et les recommandations cliniques. Enfin, les résultats de ces études bonifient la littérature concernant la qualité des soins pharmacologiques chez les patients PAR et de la prévention des fractures.

Clinical prediction of occupational and non-specific low back pain

Non-specific Occupational Low Back Pain (NOLBP) is a health condition that generates a high absenteeism and disability. Due to multifactorial causes is difficult to determine accurate diagnosis and prognosis. The clinical prediction of NOLBP is identified as a series of models that integrate a multivariate analysis to determine early diagnosis, course, and occupational impact of this health condition. Objective: to identify predictor factors of NOLBP, and the type of material referred to in the scientific evidence and establish the scopes of the prediction. Materials and method: the title search was conducted in the databases PubMed, Science Direct, and Ebsco Springer, between1985 and 2012. The selected articles were classified through a bibliometric analysis allowing to define the most relevant ones. Results: 101 titles met the established criteria, but only 43 metthe purpose of the review. As for NOLBP prediction, the studies varied in relation to the factors for example: diagnosis, transition of lumbar pain from acute to chronic, absenteeism from work, disability and return to work. Conclusion: clinical prediction is considered as a strategic to determine course and prognostic of NOLBP, and to determine the characteristics that increase the risk of chronicity in workers with this health condition. Likewise, clinical prediction rules are tools that aim to facilitate decision making about the evaluation, diagnosis, prognosis and intervention for low back pain, which should incorporate risk factors of physical, psychological and social.

Declining survival rates in a reintroduced population of the Mauritius kestrel: evidence for non-linear density dependence and environmental stochasticity

1. We studied a reintroduced population of the formerly critically endangered Mauritius kestrel Falco punctatus Temmink from its inception in 1987 until 2002, by which time the population had attained carrying capacity for the study area. Post-1994 the population received minimal management other than the provision of nestboxes. 2. We analysed data collected on survival (1987-2002) using program MARK to explore the influence of density-dependent and independent processes on survival over the course of the population's development. 3.We found evidence for non-linear, threshold density dependence in juvenile survival rates. Juvenile survival was also strongly influenced by climate, with the temporal distribution of rainfall during the cyclone season being the most influential climatic variable. Adult survival remained constant throughout. 4. Our most parsimonious capture-mark-recapture statistical model, which was constrained by density and climate, explained 75.4% of the temporal variation exhibited in juvenile survival rates over the course of the population's development. 5. This study is an example of how data collected as part of a threatened species recovery programme can be used to explore the role and functional form of natural population regulatory processes. With the improvements in conservation management techniques and the resulting success stories, formerly threatened species offer unique opportunities to further our understanding of the fundamental principles of population ecology.

Influence of habitual diet on antioxidant status: a study in a population of vegetarians and omnivores

Background: Antioxidant status can be used as a biomarker to assess chronic disease risk and diet can modulate antioxidant defence. Objective: To examine effects of vegetarian diet and variations in the habitual intakes of foods and nutrients on blood antioxidants. Subjects and Setting: Thirty-one vegetarians (including six vegans) and 58 omnivores, non-smokers, in Northern Ireland. Design: A diet history method was used to assess habitual diet. Antioxidant vitamins, carotenoids, uric acid, zinc-and ferric-reducing ability of plasma (FRAP) were measured in fasting plasma and activities of glutathione peroxidase (GPX), superoxide dismutase ( SOD) and glutathione S-transferase (GST) and level of reduced glutathione (GSH) were measured in erythrocytes. Results: Vegetarians had approximately 15% higher levels of plasma carotenoids compared with omnivores, including lutein (P <= 0.05), a-cryptoxanthin (P <= 0.05), lycopene (NS), alpha-carotene (NS) and beta-carotene (NS). The levels/activities of all other antioxidants measured were similar between vegetarians and omnivores. Total intake of fruits, vegetables and fruit juices was positively associated with plasma levels of several carotenoids and vitamin C. Intake of vegetables was positively associated with plasma lutein, alpha-cryptoxanthin, alpha-carotene and beta-carotene, whereas intake of fruits was positively associated with plasma beta-cryptoxanthin. Intake of tea and wine was positively associated with FRAP value, whereas intake of herbal tea associated positively with plasma vitamin C. Intakes of meat and fish were positively associated with plasma uric acid and FRAP value. Conclusions: The overall antioxidant status was similar between vegetarians and omnivores. Good correlations were found between intakes of carotenoids and their respective status in blood.

Verb retrieval in fluent aphasia: a clinical study

Background: Problems with lexical retrieval are common across all types of aphasia but certain word classes are thought to be more vulnerable in some aphasia types. Traditionally, verb retrieval problems have been considered characteristic of non-fluent aphasias but there is growing evidence that verb retrieval problems are also found in fluent aphasia. As verbs are retrieved from the mental lexicon with syntactic as well as phonological and semantic information, it is speculated that an improvement in verb retrieval should enhance communicative abilities in this population as in others. We report on an investigation into the effectiveness of verb treatment for three individuals with fluent aphasia. Methods & Procedures: Multiple pre-treatment baselines were established over 3 months in order to monitor language change before treatment. The three participants then received twice-weekly verb treatment over approximately 4 months. All pre-treatment assessments were administered immediately after treatment and 3 months post-treatment. Outcome & Results: Scores fluctuated in the pre-treatment period. Following treatment, there was a significant improvement in verb retrieval for two of the three participants on the treated items. The increase in scores for the third participant was statistically nonsignificant but post-treatment scores moved from below the normal range to within the normal range. All participants were significantly quicker in the verb retrieval task following treatment. There was an increase in well-formed sentences in the sentence construction test and in some samples of connected speech. Conclusions: Repeated systematic treatment can produce a significant improvement in verb retrieval of practised items and generalise to unpractised items for some participants. An increase in well-formed sentences is seen for some speakers. The theoretical and clinical implications of the results are discussed.

Subepithelial connective tissue graft for root coverage in smokers and non-smokers: A clinical and histologic controlled study in humans

Background: The aim of this study was to evaluate root coverage of gingival recessions and to compare graft vascularization in smokers and non-smokers. Methods: Thirty subjects, 15 smokers and 15 non-smokers, were selected. Each subject had one Miller Class I or II recession in a non-molar tooth. Clinical measurements of probing depth (PD), relative clinical attachment level (CAL), gingival recession (GR), and width of keratinized tissue (KT) were determined at baseline and 3 and 6 months after surgery. The recessions were treated surgically with a coronally positioned flap associated with a subepithelial connective tissue graft. A small portion of this graft was prepared for immunohistochemistry. Blood vessels were identified and counted by expression of factor VIII-related antigen-stained endothelial cells. Results: Intragroup analysis showed that after 6 months there a was gain in CAL, a decrease in GR, and an increase in KT for both groups (P<0.05), whereas changes in PD were not statistically significant. Smokers had less root coverage than non-smokers (58.02% +/- 19.75% versus 83.35% +/- 18.53%; P<0.05). Furthermore, the smokers had more GR (1.48 +/- 0.79 mm versus 0.52 +/- 0.60 mm) than the nonsmokers (P<0.05). Histomorphometry of the donor tissue revealed a blood vessel density of 49.01 +/- 11.91 vessels/200x field for non-smokers and 36.53 +/- 10.23 vessels/200x field for smokers (P<0.05). Conclusion: Root coverage with subepithelial connective tissue graft was negatively affected by smoking, which limited and jeopardized treatment results.

Evaluation of laccases and melanization in clinical and environmental Cryptococcus neoformans samples by non-denaturing PAGE

The increased incidence of infections caused by the opportunistic pathogen Cryptococcus neoformans, which mainly affects immunocompromised patients but can also infect immunocompetent individuals, has needed additional studies on this micro-organism`s pathogenicity and factors related to virulence, such as enzyme production, for a better understanding of the aetiology of cryptococcosis. The aim of this study was to verify the applicability of non-denaturing PAGE for analysis of laccases by quantification of the amount of melanin pigment produced by clinical and environmental strains of C. neoformans. After incubation of the gel with the substrate L-dopa, strains produced melanin spots of a bright brown to black colour. Quantification of these spots was performed by densitometry analysis and the amount of melanin produced was calculated and compared among the strains. All strains showed laccase activity. Serotype B strains showed a higher melanin intensity than serotype A strains. Over half of the clinical strains (56.2%) showed the lowest melanin intensities, suggesting that melanin production may not be the main virulence factor against host defence. The clinical strain ICB 88 revealed two melanin spots on the gel, indicating the presence of two laccase isoforms. The environmental strains showed the highest values of melanin intensity, which may be related to previous exposure to environmental stress conditions.