La médecine familiale vue par des jeunes omnipraticiens : rejet de la vocation et de la continuité des soins

Titre : La médecine familiale vue par des jeunes omnipraticiens : rejet de la vocation et de la continuité des soins. Alors qu’une proportion préoccupante de québécois et canadiens n’a pas accès à un médecin de famille et que les efforts se multiplient pour résoudre cette situation problématique, les jeunes omnipraticiens optent de plus en plus pour des profils de pratique spécialisés, délaissant la continuité de soins. Nous avons interviewé 18 jeunes médecins de famille présentant un profil de pratique surspécialisé et analysé leur propos avec une méthodologie qualitative. Ce mémoire propose, à l’aide d’une approche de théorisation ancrée, une théorie empiriquement fondée permettant de mieux comprendre ce phénomène, ses origines et ses conséquences. Nos observations nous amènent à proposer la théorie suivante : les jeunes omnipraticiens urgentistes sont des professionnels autonomes dynamiques et changeants : ils sont non-fixés personnellement et non-fixés professionnellement. Leur système de valeur (qualité de vie et liberté, compétence, performance, valorisation et satisfaction) constitue l’argument principal de leurs choix professionnels et de leur conception de leurs rôles et responsabilités : ils sont donc mus primairement par des intérêts individualistes. À ce stade-ci de leur vie et de leur carrière, la responsabilité sociale et le sens du devoir envers la population ne figurent pas parmi leurs valeurs fondamentales. Cette théorie novatrice qui propose que leurs choix professionnels se basent d’abord et avant tout sur leurs valeurs permet de mieux comprendre pourquoi les efforts actuels de valorisation de la médecine familiale ne génèrent pas les résultats escomptés. Nous proposons une nouvelle compréhension du sens, de l’origine et des implications des choix professionnels des jeunes généralistes tant aux plans pédagogique, professionnel que de santé populationnelle.

Identification de facteurs de risque d'insuffisance rénale en trauma

Contexte: la survenue d’IRA chez les patients ayant subi un traumatisme est une problématique qui a été peu étudiée jusqu’à ce jour. La présence de cette atteinte rénale a été démontrée comme étant associée à un risque accru de morbidités et de mortalité chez les sujets atteints. Objectifs: identifier les facteurs prédictifs d’insuffisance rénale ou plus récemment appelée atteinte rénale dans cette population particulière et tenter de trouver des facteurs qui peuvent être mesurés dans les premières heures de la prise en charge du patient. Aussi, nous avons cherché à savoir si l’injection de produit de contraste est associée à un risque accru d’insuffisance rénale aiguë dans cette population. Méthodes et résultats: la recherche a eu lieu à l’Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, un centre de traumatologie tertiaire en milieu urbain. Nous avons utilisé le registre des patients hospitalisés en traumatologie dans notre centre hospitalier entre 2002 et mars 2007 de même que les banques de données de laboratoire et de radiologie pour obtenir les données sur la créatinine et les examens avec produits de contraste. Finalement, une revue de dossiers structurée fut conduite pour recueillir le reste de l’information requise. L’incidence d’IRA dans la population étudiée est estimée à environ 5 %. Une analyse cas témoins fut conduite pour identifier les facteurs prédictifs d’IRA. Quarante-neuf cas d’IRA diagnostiqués par le médecin traitant et 101 témoins sélectionnés au hasard ont été analysés. Les facteurs prédictifs suivants ont été identifiés à l’analyse univariée : la première valeur de créatinine obtenue (p<0,001), l’instabilité hémodynamique (p<0,001), les antécédents d’insuffisance rénale chronique tels que notés dans le dossier par le médecin traitant (p=0,009), une maladie cardiaque (p=0,007), une chirurgie dans les 48 premières heures suivant le traumatisme (p=0,053), le niveau de gravité du traumatisme (Injury Severity Score) (p=0,046) et l’injection de produit de contraste au cours des 48 heures suivant le trauma (p=0,077). Parmi ces facteurs, deux ont été identifiés comme prédicteurs indépendants d’IRA à l’analyse multivariée. Une des valeurs était la première valeur de créatinine obtenue RC = 6,17 (p<0,001, IC95 % 2,81 – 13,53) pour chaque augmentation de 0.5mg/dL de créatinine. L’autre facteur était la présence d’instabilité hémodynamique RC 11,61 (p<0,001, IC95 % 3,71 – 36,29). Conclusion: des informations obtenues tôt dans la prise en charge du patient permettent de prédire le risque d’IRA chez ces patients. L’administration de contraste (intraveineuse ou intra-artérielle) ne s’est pas avérée un facteur indépendant de prédiction d’insuffisance rénale aiguë dans cette population dans le modèle multivarié.

Circulation symbolique des désordres fonctionnels gastro-intestinaux : étude réalisée dans les familles québécoises francophones

La présente étude en anthropologie médicale propose d’examiner la dimension socioculturelle des désordres fonctionnels gastro-intestinaux (DFGI) en considérant l’expérience de six familles québécoises francophones où un pré-adolescent souffre de symptômes associés à un DFGI. Le regard anthropologique qui nous a permis d’appréhender ces expériences de douleur s’appuie principalement sur les travaux issus de la psychiatrie transculturelle, de même que sur les influences de l’anthropologie du corps et de la phénoménologie. À travers ce regard, la somatisation est considérée comme une forme de communication de la douleur, modulée de manière importante par le contexte socioculturel et représentative d’une certaine souffrance sociale. Ce langage ponctué d’idiomes de détresse et de métaphores permet aux individus d’exprimer leur souffrance et de mobiliser un soutien social efficace pour la prendre en charge. Dès lors, le corps doit être perçu comme un corps vécu; comme un lieu de marquage du social, mais également comme un instrument de positionnement social et une frontière où des mouvements d’appartenance et de divergence sont exprimés. Par l’exploration, dans chacune de ces familles, des différentes manières de décrire les symptômes, de les interpréter et d’y réagir, nous avons procédé à la reconstruction d’histoires particulières pour voir comment ces symptômes venaient s’inscrire dans la biographie individuelle et familiale. À travers l’analyse de la construction du sens de la douleur et des pratiques adoptées pour la contrôler, la douleur abdominale nous est apparue comme intimement liée à l’expérience sociale et la médicalisation comme une base pour une meilleure appréhension de cette douleur. Par ses maux de ventre, l’enfant exprime ses limites corporelles et sociales. À l’intérieur de la famille, l’expression de cette limite peut être parfois dérangeante, confrontante, et même entraîner des rapports conflictuels. C’est ainsi qu’est « négociée » une approche appropriée à la douleur qui redéfinit les rôles de chacun par rapport à cette dernière. Le ventre devient le médiateur qui permet le compromis nécessaire au « vivre ensemble » ou au « vivre dans le monde ». À l’issue de ii cette négociation qui implique la participation du médecin traitant, les rapports sont parfois reconstruits et la relation au monde et aux autres peut devenir différente.

Compliance measurement-guided medication management programs in hypertension : a systematic review

Objectif principal: Il n’est pas démontré que les interventions visant à maîtriser voire modérer la médicamentation de patients atteints d’hypertension peuvent améliorer leur gestion de la maladie. Cette revue systématique propose d’évaluer les programmes de gestion contrôlée de la médicamentation pour l’hypertension, en s’appuyant sur la mesure de l’observance des traitements par les patients (CMGM). Design: Revue systématique. Sources de données: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, résumés de conférences internationales sur l’hypertension et bibliographies des articles pertinents. Méthodes: Des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études observationnelles (EO) ont été évalués par 2 réviseurs indépendants. L’évaluation de la qualité (de ce matériel) a été réalisée avec l’aide de l’outil de Cochrane de mesure du risque de biais, et a été estimée selon une échelle à quatre niveaux de qualité Une synthèse narrative des données a été effectuée en raison de l'hétérogénéité importante des études. Résultats: 13 études (8 ECR, 5 EO) de 2150 patients hypertendus ont été prises en compte. Parmi elles, 5 études de CMGM avec l’utilisation de dispositifs électroniques comme seule intervention ont relevé une diminution de la tension artérielle (TA), qui pourrait cependant être expliquée par les biais de mesure. L’amélioration à court terme de la TA sous CMGM dans les interventions complexes a été révélée dans 4 études à qualité faible ou modérée. Dans 4 autres études sur les soins intégrés de qualité supérieure, il n'a pas été possible de distinguer l'impact de la composante CMGM, celle-ci pouvant être compromise par des traitements médicamenteux. L’ensemble des études semble par ailleurs montrer qu’un feed-back régulier au médecin traitant peut être un élément essentiel d’efficacité des traitements CMGM, et peut être facilement assuré par une infirmière ou un pharmacien, grâce à des outils de communication appropriés. Conclusions: Aucune preuve convaincante de l'efficacité des traitements CMGM comme technologie de la santé n’a été établie en raison de designs non-optimaux des études identifiées et des ualités méthodologiques insatisfaisantes de celles-ci. Les recherches futures devraient : suivre les normes de qualité approuvées et les recommandations cliniques actuelles pour le traitement de l'hypertension, inclure des groupes spécifiques de patients avec des problèmes d’attachement aux traitements, et considérer les résultats cliniques et économiques de l'organisation de soins ainsi que les observations rapportées par les patients.

Rééducation périnéale et pelvienne : guérir une contraction à la fois

Travail d'intégration réalisé dans le cadre du cours PHT-6113.

L’annonce d’un décès au service des urgences : une étude qualitative

Nous cherchions à explorer les compétences que les intervenants du service des urgences (SU), des médecins et des infirmières travaillant en équipe dans des rôles complémentaires, ont développées dans la divulgation d‘un décès, pour éclairer l‘apprentissage de cette compétence de « Communicateur ». Nous avons utilisé des entrevues semi-dirigées et un échantillonnage non probabiliste de 8 intervenants. Nous avons analysé les entrevues à l‘aide de méthodes qualitatives reconnues. Le nombre total de présences de nos intervenants à une divulgation est estimé supérieur à 2000. Notre analyse a démontré qu‘ils utilisent une structure de divulgation uniforme. Néanmoins, ils repoussaient l‘utilisation d‘un protocole, parce que jugé trop rigide. La flexibilité et l‘empathie se sont révélées des qualités essentielles pour les intervenants. Nous représentons la visite de la famille comme un épisode de désorganisation/dysfonction qui se résorbe partiellement durant le séjour au SU. Nous proposons un modèle pédagogique qui est basé sur nos résultats.

Recherche sur les données probantes en ligne

Dans le cadre du: Développement professionnel continu, Université de Montréal, Faculté de médecine, CPASS. Le Parcours du médecin de famille

Étude du processus décisionnel entre parents et néonatologistes : défis éthiques soulevés par l'exercice de l'autonomie dans des situations aux limites de la viabilité

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Complexité médicale et pratiques soignantes à l'ère de la biotechnologie : la prise en charge des maladies chroniques complexes en milieu hospitalier pédiatrique

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Perceptions infirmières quant à la réalisation de la collecte des données auprès de la clientèle à l'urgence, étape préalable à la formulation du jugement clinique infirmier

Depuis l’adoption de la Loi 90 en 2002, la Loi sur les infirmières et infirmiers (LII, article 36) confère une autonomie élargie aux infirmières en reconnaissant, notamment, leur compétence et leur responsabilité à l’égard de l’évaluation clinique qui est représentée dans cette loi comme l’assise de l’exercice infirmier (Pellerin, 2009; OIIQ, 2010). La collecte des données constitue une étape fondamentale du processus d’évaluation clinique (Dillon, 2007; Doyon, Brûlé & Cloutier, 2002; Pellerin, 2009; Weber & Kelley, 2007). L’infirmière d’urgence a une responsabilité majeure à l’égard de la collecte des données. En effet, elle œuvre auprès de clientèles de tous âges qui présentent des problèmes de santé variés, aigus et parfois urgents et doit souvent intervenir, sur la base de son évaluation clinique, avant qu’un diagnostic n’ait été établi ou que le patient n’ait été vu par le médecin (Newberry & Criddle, 2005). Or, malgré toute l’importance que revêtent dorénavant l’évaluation clinique et la collecte des données au sens de la loi, ce rôle de l’infirmière semble tarder à s’actualiser dans la pratique clinique. Le but de cette étude qualitative descriptive consiste à explorer les perceptions d’infirmières, de gestionnaires en soins infirmiers et d’infirmières ressources cliniques d’urgence relativement à la réalisation de la collecte des données. La norme clinique « collecte des données » (assessment) de l’Emergency Nurses Association (1999) constitue le cadre de référence de l’étude. Cinq entrevues individuelles semi-dirigées de 60 minutes ainsi qu’un groupe de discussion de 90 minutes ont été réalisés auprès d’infirmières d’urgence. Un deuxième groupe de discussion a également réuni deux gestionnaires en soins infirmiers et deux infirmières ressources cliniques de l’urgence. Les données recueillies ont été analysées selon l’approche proposée par Miles et Huberman (2003). Les résultats obtenus démontrent que les infirmières considèrent la collecte des données comme un aspect fondamental de leur pratique à l’urgence, qui contribue à améliorer la qualité et la sécurité des soins dispensés. Or, les résultats révèlent également que leur compréhension de la collecte des données est variable, que leur pratique est aléatoire et largement influencée par le modèle biomédical. Plusieurs facteurs influencent la pratique des infirmières relativement à la collecte des données notamment : la conception individuelle de la collecte des données et du rôle infirmier, les relations et l’interaction avec les membres de l’équipe des soins infirmiers et les autres professionnels ainsi que le soutien de l’organisation et des gestionnaires en soins infirmiers. Ce dernier facteur semble prépondérant dans le contexte de l’urgence et démontre que le soutien des gestionnaires et des infirmières ressources cliniques influence de façon importante la pratique dans les milieux cliniques. Cette étude propose des pistes de réflexion sur la formation académique, la formation continue, l’administration des soins infirmiers et la collaboration interprofessionnelle qui pourraient faciliter l’actualisation du rôle des infirmières à l’égard de la collecte des données et de l’évaluation clinique afin d’améliorer la qualité des soins dispensés à l’urgence.

Pharmacothérapie de la douleur chronique non cancéreuse chez des patients suivis en première ligne

Introduction : La douleur chronique non cancéreuse (DCNC) est prévalente, notamment en première ligne où l’on traite la plupart des maladies chroniques. Cette étude de cohorte vise à décrire l’usage des analgésiques, la prévalence et le traitement des effets secondaires des analgésiques utilisés, la satisfaction ainsi que les croyances et attitudes face à la douleur et son traitement chez des patients souffrant de DCNC et suivis en première ligne. Méthodologie : Des patients souffrant de DCNC (douleur qui dure depuis six mois et plus), ressentie au minimum deux fois par semaine avec une intensité d’au moins 4 sur une échelle de 0 à 10 (10 = la pire douleur possible) et qui possèdent une ordonnance active d’un médecin de famille pour un médicament contre la douleur, ont été recrutés à travers le Québec. Ils ont complété une entrevue téléphonique et un questionnaire auto-administré afin de documenter les caractéristiques de leur douleur, son impact psychosocial et émotionnel ainsi que leur satisfaction et croyances face à la douleur et son traitement. L’information concernant la pharmacothérapie reçue a été collectée en utilisant les banques de données administratives de la Régie d’assurance maladie du Québec et les dossierspatients des pharmacies communautaires. Résultats : Les 486 patients qui ont participé à l’étude avaient une moyenne d’âge de 58,4 ans. Ils ont rapporté une douleur qui dure en moyenne depuis 11,7 ans évaluée à 6,5 sur une échelle de 0 à 10. Sur la période d’une année, 52,9% des patients ont reçu des analgésiques prescrits par deux ou trois médecins de famille. Les analgésiques les plus dispensés étaient les anti-inflammatoires non stéroïdiens (72,2%) et les opioïdes (65,6%). Bien que 90% des patients ont rapporté des effets gastro-intestinaux, les proportions de ceux n’ayant pas reçu de médicaments pour soulager la constipation ou les nausées et/ou vomissements étaient respectivement 36,4% et 54,4%. Le niveau de satisfaction était faible, notamment face à l’information reçue concernant la douleur et son traitement. La peur des effets néfastes des analgésiques constitue la barrière face à l’optimisation de la pharmacothérapie de la douleur la plus souvent rapportée par les patients. Conclusion : En première ligne, la prise en charge de la douleur chronique non cancéreuse modérée à sévère paraît sous-optimale. Elle implique différents médecins de famille suggérant un manque de cohérence et de continuité. Les effets secondaires aux analgésiques sont prévalents et souvent non traités; la satisfaction est faible et les patients paraissent réticents à prendre les médicaments contre la douleur. Ces résultats indiquent clairement la nécessité d’optimiser la pharmacothérapie de ces patients.

Le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille = The role of economic evaluation in the practice of family physicians

L’évaluation économique en santé consiste en l’analyse comparative d’alternatives de services en regard à la fois de leurs coûts et de leurs conséquences. Elle est un outil d’aide à la décision. La grande majorité des décisions concernant l’allocation des ressources sont prises en clinique; particulièrement au niveau des soins primaires. Puisque chaque décision est associée à un coût d’opportunité, la non-prise en compte des considérations économiques dans les pratiques des médecins de famille peut avoir un impact important sur l’efficience du système de santé. Il existe peu de connaissances quant à l’influence des évaluations économiques sur la pratique clinique. L’objet de la thèse est de comprendre le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille. Ses contributions font l’objet de quatre articles originaux (philosophique, théorique, méthodologique et empirique). L’article philosophique suggère l’importance des questions de complexité et de réflexivité en évaluation économique. La complexité est la perspective philosophique, (approche générale épistémologique) qui sous-tend la thèse. Cette vision du monde met l’attention sur l’explication et la compréhension et sur les relations et les interactions (causalité interactive). Cet accent sur le contexte et le processus de production des données souligne l’importance de la réflexivité dans le processus de recherche. L’article théorique développe une conception nouvelle et différente du problème de recherche. L’originalité de la thèse réside également dans son approche qui s’appuie sur la perspective de la théorie sociologique de Pierre Bourdieu; une approche théorique cohérente avec la complexité. Opposé aux modèles individualistes de l’action rationnelle, Bourdieu préconise une approche sociologique qui s’inscrit dans la recherche d’une compréhension plus complète et plus complexe des phénomènes sociaux en mettant en lumière les influences souvent implicites qui viennent chaque jour exercer des pressions sur les individus et leurs pratiques. L’article méthodologique présente le protocole d’une étude qualitative de cas multiples avec niveaux d’analyse imbriqués : les médecins de famille (niveau micro-individuel) et le champ de la médecine familiale (niveau macro-structurel). Huit études de cas furent réalisées avec le médecin de famille comme unité principale d’analyse. Pour le niveau micro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide d’entrevues de type histoire de vie, de documents et d’observation. Pour le niveau macro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide de documents, et d’entrevues de type semi-structuré auprès de huit informateurs clés, de neuf organisations médicales. L’induction analytique fut utilisée. L’article empirique présente l’ensemble des résultats empiriques de la thèse. Les résultats montrent une intégration croissante de concepts en économie dans le discours officiel des organisations de médecine familiale. Cependant, au niveau de la pratique, l'économisation de ce discours ne semble pas être une représentation fidèle de la réalité puisque la très grande majorité des participants n'incarnent pas ce discours. Les contributions incluent une compréhension approfondie des processus sociaux qui influencent les schèmes de perception, de pensée, d’appréciation et d’action des médecins de famille quant au rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique et la volonté des médecins de famille à contribuer à une allocation efficiente, équitable et légitime des ressources.

Une analyse économique de la tarification des actes en médecine générale : quelles conséquences éthiques ?

Cet article s'interroge sur les pratiques tarifaires des médecins généralistes libéraux français et notamment de la succession d'actes gratuits et de dépassements d'honoraires. Il soutient l'hypothèse selon laquelle la marchandisation du système de soins se traduit par une différence (à la hausse ou à la baisse) par rapport au tarif conventionnel. La marchandisation se répercute par une augmentation des tarifs spécifiques et creuse l'écart entre le prix "juste" selon le médecin et le tarif conventionnel.

Recherche qualitative sur les perceptions de médecins québécois à l’égard du plan de développement professionnel continu du Collège des médecins du Québec

En 2007, le Collège des médecins du Québec a résolu d’adopter le plan d’autogestion du développement professionnel continu (DPC) comme outil de maintien de la compétence professionnelle. Bien que la plupart des médecins reconnaissent la nécessité de demeurer à la fine pointe des connaissances et des découvertes médicales, certains considèrent le plan d’autogestion comme une corvée administrative. Afin de mieux comprendre leurs perceptions à l’égard du plan de DPC, une recherche qualitative a été menée à l’été 2010, par le biais d’entretiens individuels semi-structurés, auprès d’un échantillon de vingt-sept médecins québécois. Un échantillonnage mixte, utilisant la technique « boule de neige » et faisant appel à des informateurs clés et à des cas dits « négatifs », a permis d’atteindre un bon niveau de diversification de l’échantillon et la saturation empirique des données. Bien que les médecins interrogés soient généralement favorables au principe d’un plan d’autogestion de DPC, les commentaires et suggestions formulés par certains d’entre eux devraient inciter le Collège à apporter certaines améliorations à ce plan. Certains irritants tels que la nécessité de tenir à jour un registre des activités de DPC et d’en rendre compte au Collège ont été soulevés. Par contre, la majorité des médecins interrogés considèrent que le plan de DPC d’un médecin témoigne des efforts qu’ils déploient pour rester à la fine pointe des progrès scientifiques et technologiques dans le domaine de la santé. Finalement, tous les médecins interrogés considèrent que le maintien de leur compétence professionnelle est une obligation morale et déontologique.

Les besoins des proches, des intervenants et des personnes ayant un traumatisme craniocérébral: comparaison du Québec et de la France.

Ce projet a été réalisé au Québec et en France et vise à évaluer empiriquement la complémentarité des services de soins en lien avec les besoins exprimés par les personnes ayant un TCC, leurs proches et le point de vue des professionnels de la santé. Il vise spécifiquement à identifier   les   éléments   de   convergence   et   de   divergence   entre   l’offre   de   services   québécoise   et   française   et   la   perception   des   acteurs   de   ces   réseaux   quant   à   l’adéquation   entre   les   besoins   des   personnes ayant un TCC et de leurs proches et les services offerts. Pour ce faire, des personnes ayant un TCC ainsi que des proches ont été invités à identifier leurs besoins au moment du traumatisme crânien et tout au long du processus de réadaptation et d’intégration   sociale.     Les   intervenants   devaient   partager   leur   perception   des   besoins ressentis par les personnes et les proches. Dans cette étude, les résultats obtenus en France et au Québec seront comparés afin d’identifier  les  éléments  de  convergence  et  de  divergence  entre  l’offre  de  services  québécoise  et   française   et   la   perception   des   acteurs   de   ces   réseaux   quant   à   l’adéquation   entre   les   besoins   des   usagers et les services offerts.