Mixoma em átrio esquerdo associado a doença arterial coronariana obstrutiva

Descrevemos o caso de um paciente de 67 anos, portador de doença arterial coronariana obstrutiva, o qual, em avaliação pré-operatória para cirurgia de herniorrafia inguinal, realizou ecocardiograma demonstrando um volumoso tumor em átrio esquerdo, móvel, não-obstrutivo, com pedículo proveniente da veia pulmonar superior direita. O paciente realizou cineangiocoronariografia com ventriculografia esquerda, evidenciando lesão obstrutiva grave em terço médio da artéria descendente anterior, moderada em terço proximal da artéria circunflexa, no local de saída do primeiro ramo marginal, e coronária direita com lesão não-obstrutiva em terço distal. Havia, ainda, disfunção ventricular esquerda moderada. O paciente foi então submetido a cirurgia para retirada do tumor e revascularização do miocárdio. O exame histopatológico mostrou tratar-se de um mixoma.

Prevalência e impacto prognóstico da disfunção diastólica na doença renal crônica em hemodiálise

FUNDAMENTO: Disfunção diastólica é frequente em pacientes de hemodiálise, mas seu impacto na evolução clínica é incerto. OBJETIVO: Avaliar a prevalência e o impacto prognóstico da disfunção diastólica (DD) avançada (DDA) do ventrículo esquerdo (VE) em pacientes de hemodiálise. MÉTODOS: Ecocardiogramas foram realizados em pacientes no primeiro ano de hemodiálise, em ritmo sinusal, sem doença cardiovascular manifestada, excluindo-se aqueles com valvopatia significativa ou derrame pericárdico. Pela avaliação integrada dos dados ecodopplercardiográficos, a função diastólica foi classificada como: 1) normal, 2) DD discreta (alteração do relaxamento) e 3) DDA (pseudonormalização e fluxo restritivo). Os desfechos pesquisados foram mortalidade geral e eventos cardiovasculares. RESULTADOS: Foram incluídos 129 pacientes (78 homens), com idade 52 ± 16 anos e prevalência de DD de 73% (50% com DD discreta e 23% com DDA). No grupo com DDA, demonstrou-se maior idade (p < 0,01), pressão arterial sistólica (p < 0,01) e diastólica (p = 0,043), massa do VE (p < 0,01), índice do volume do átrio esquerdo (p < 0,01) e proporção de diabéticos (p = 0,019), além de menor fração de ejeção (p < 0,01). Após 17 ± 7 meses, a mortalidade geral foi significativamente maior naqueles com DDA, em comparação aos normais e com DD discreta (p = 0,012, log rank test). Na análise multivariada de Cox, a DDA foi preditiva de eventos cardiovasculares (hazard ratio 2,2, intervalo de confiança 1,1-4,3, p = 0,021) após ajuste para idade, gênero, diabete, massa do VE e fração de ejeção. CONCLUSÃO: A DDA subclínica foi encontrada em aproximadamente um quarto dos pacientes de hemodiálise e acarretou impacto prognóstico, independente de outros dados clínicos e ecocardiográficos.

Diálise peritoneal (DP) como tratamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) em pacientes com doença renal crônica estágio IV

A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é uma patologia com incidência crescente e que representa uma condição de grande impacto na saúde pública, com alta morbidade e mortalidade. O excesso de volume é uma complicação prevalente, presente em 80% dos pacientes atendidos com o diagnóstico de ICC. Estratégias farmacológicas e não farmacológicas no manejo terapêutico da ICC visam ao melhor manejo do volume e à redução no uso de diuréticos. A ultrafiltração extracorpórea tem evidenciado melhor controle de peso, redução nos dias de hospitalização e re-hospitalização dos pacientes com ICC. Neste artigo, relatamos dois casos atendidos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, relativos a pacientes com diagnóstico de ICC tratados com diálise peritoneal.

Estudo epidemiológico da doença renal crônica terminal no oeste do Paraná: uma experiência de 878 casos atendidos em 25 anos

INTRODUÇÃO: A incidência e prevalência dos pacientes em fase final da doença renal crônica (DRC) continuam a crescer em todo o mundo. O transplante renal continua tendo preferência na terapia renal substitutiva, mas, dada a limitada oferta de doadores de órgãos, terapias dialíticas são as modalidades mais realizadas. OBJETIVOS: Avaliar um registro de pacientes admitidos para terapia renal substitutiva no período de 1984 a 2009, em um único Centro. MÉTODOS: Este é um estudo epidemiológico retrospectivo. Foram analisadas as características demográficas e clínicas, incidência, principal doença renal de base, modalidades dialíticas, mortalidade e causas de óbitos. Para comparar as variáveis, foram utilizados o teste do qui-quadrado, teste t de Student, ANOVA e teste de Tukey. Curvas de Kaplan-Meier foram utilizadas para estimar a sobrevida dos pacientes. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. RESULTADOS: No período compreendido, 878 pacientes foram admitidos em diálise. A média de idade dos pacientes foi 47,0 ± 16,2 anos, 549 (62,5%) eram do sexo masculino e 712 (81,1%) eram brancos. As principais causas da DRC foram a hipertensão, encontrada em 351 (40,0%) pacientes; nefropatia diabética, em 174 (19,8%); e glomerulonefrite crônica, em 180 (20,5%) pacientes. A principal modalidade dialítica foi a hemodiálise. A taxa de mortalidade em um ano foi de 10,4%. As causas mais comuns de morte foram as cardiovasculares, em 126 (34,6%) pacientes. CONCLUSÕES: Neste estudo esta coorte de pacientes apresentou baixa mortalidade. A doença cardiovascular permanece a principal causa de óbito na população com doença renal crônica em estágio terminal. Triagem para doença cardiovascular é altamente recomendada para esses pacientes.

Hipertrofia ventricular esquerda em pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador

A doença cardiovascular (DCV) permanece sendo uma das maiores causas de morte em pacientes com doença renal crônica (DRC). A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) está presente em 75% dos pacientes ao iniciarem diálise, sugerindo que esta deve estar presente precocemente no curso da DRC. Poucos estudos avaliaram a prevalência de HVE na pré-diálise. Foram avaliados 309 pacientes clinicamente estáveis em acompanhamento por pelo menos três meses em cinco Centros no Brasil. Perfil bioquímico e marcadores inflamatórios foram avaliados. Dados são apresentados como media ± DP. Observamos que a HVE esteve presente em 53% dos pacientes, idade = 60 ± 13 anos, e 55 ± 14 anos para aqueles sem HVE. Diabetes mellitus como doença de base esteve presente em 35% dos pacientes em ambos os grupos. Filtração glomerular estimada foi 30 ± 11 e 32 ± 12 mL/min para pacientes com HVE e sem, respectivamente (p = 0,19). A distribuição de pacientes mostrou que 60% com HVE se encontravam no estágio 4. Análise logística multivariada mostrou que eram determinantes independentes para HVE: idade (p < 0,001), cálcio (p < 0,001), hemoglobina (p < 0,048) e pressão arterial diastólica (p < 0,001). Pressão arterial sistólica, lipídeos e marcadores inflamatórios não se correlacionaram com a HVE. Em conclusão, a incidência de HVE foi alta mesmo entre pacientes sob tratamento especializado e com exceção da idade, a HVE se correlacionou com fatores reversíveis. Alertamos para a necessidade do diagnóstico da DRC e prevenção da HVE na pré-diálise de forma rigorosa para diminuir a mortalidade decorrente de DCV nesta população.

Avaliação e manejo da doença cardiovascular em pacientes com doença renal crônica

Doenças cardiovasculares são as principais complicações fatais da doença renal crônica, tanto para pacientes em terapia renal substitutiva quanto para aqueles em tratamento conservador. A análise de seus fatores de risco, abordagem diagnóstica e adequado tratamento são fundamentais para a redução de mortalidade associada a essas complicações. Neste artigo de revisão são discutidos aspectos de fisiopatologia, métodos de investigação e abordagem terapêutica da doença cardiovascular na doença renal crônica

Efeito do exercício aeróbico durante as sessões de hemodiálise na variabilidade da frequência cardíaca e na função ventricular esquerda em pacientes com doença renal crônica

INTRODUÇÃO: Pacientes com doenca renal crônica (DRC) sob tratamento hemodialítico apresentam diminuicao da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) que representa um fator de risco independente para a mortalidade cardíaca, especialmente a morte súbita. OBJETIVO: Avaliar o efeito do exercício aeróbico, realizado durante as sessões de hemodiálise, na VFC e na funcao ventricular esquerda de pacientes portadores de DRC. MÉTODOS: Foram avaliados 22 pacientes randomizados em dois grupos: exercício (n = 11; 49,6 ± 10,6 anos; 4 homens) e controle (n = 11; 43,5 ± 12,8; 4 homens). Os pacientes do grupoexercício foram submetidos a três sessões semanais de exercício aeróbico, realizado nas duas horas iniciais da hemodiálise, durante 12 semanas. Para a análise da VFC e da funcao ventricular esquerda, todos os pacientes foram submetidos aos exames de Holter de 24 horas e ecocardiograma, respectivamente. RESULTADOS: Após 12 semanas de protocolo, nao foi observada diferenca significante em nenhum dos parámetros da VFC nos domínios do tempo e da frequência em ambos os grupos. A fração de ejeção aumentou de modo nao significante nos pacientes do grupo-exercício (67,5 ± 12,6% vs. 70,4 ± 12%) e diminuiu nao significantemente nos pacientes do grupo-controle (73,6 ± 8,4% vs. 71,4 ± 7,6%). CONCLUSÃO: A realizacao de 12 semanas de exercício aeróbico, durante as sessões de hemodiálise, nao modificou a VFC e nao promoveu melhora significante na funcao ventricular esquerda.

Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise

Atualmente, é amplamente aceita a definição da doença renal crônica (DRC) que se baseia em alterações na taxa de filtração glomerular e/ou presença de lesão parenquimatosa mantidas por pelo menos três meses. Embora os critérios para diagnóstico de DRC estejam agora bem mais claros, a proporção de pacientes com DRC em estágio avançado vista pela primeira vez por nefrologista imediatamente antes do início de tratamento dialítico ainda é inaceitável. O diagnóstico precoce e o encaminhamento imediato para o nefrologista são etapas essenciais no manuseio desses pacientes, pois possibilitam a educação pré-diálise e a implementação de medidas preventivas que retardam ou mesmo interrompem a progressão para os estágios mais avançados da DRC, assim como diminuem morbidade e mortalidade iniciais. Nesta revisão, discutimos a complexidade da DRC, a multiplicidade de intervenções atualmente recomendadas na sua prevenção secundária e diferentes modelos de prestação de cuidados à saúde, além de examinarmos o racional do atendimento interdisciplinar e a evolução dos pacientes seguidos em clínicas que já adotaram esse modelo.

Inflamação na doença renal crônica: papel de citocinas

A doença renal crônica (DRC) é um grave problema de saúde pública cuja prevalência tem aumentado nos últimos anos. Apresenta caráter progressivo e está associada à elevada morbidade e mortalidade. Inúmeros fatores estão associados à instalação e progressão da DRC, tais como obesidade, hipertensão arterial e diabetes mellitus. Além desses fatores, existem evidências de inflamação na fisiopatologia da DRC. Diversas citocinas e quimiocinas têm sido detectadas no plasma e urina de pacientes em estágios precoces da DRC e também relacionadas às complicações da doença. A expressão desses mediadores e a lesão renal sofrem interferência de fármacos como inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA), estatinas e antagonistas de receptores de citocinas. A modulação da resposta imuno-inflamatória pode se tornar alvo para tratamento da DRC. O objetivo deste artigo de revisão foi resumir as evidências científicas do pa-pel da inflamação na DRC, destacando-se os efeitos de citocinas e quimiocinas.

Associação entre fatores de risco clínicos e laboratoriais e progressão da doença renal crônica pré-dialítica

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica (DRC) é muito prevalente e representa um importante problema de saúde pública. O maior conhecimento dos fatores de risco relacionados à progressão da DRC permite adotar estratégias terapêuticas que podem alterar o curso natural da doença. OBJETIVO: Avaliar o impacto de variáveis clínicas e laboratoriais à admissão nos desfechos de óbito e início de terapia renal substitutiva (TRS). MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectiva, composta de 211 pacientes adultos com DRC nos estágios 3-5 tratados, acompanhados por 56,6 ± 34,5 meses. RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi de 65,4 ± 15,1 anos, sendo 63,5% com > 60 anos. As principais etiologias de DRC foram nefroesclerose hipertensiva (29%) e doença renal diabética (DRD) (17%). A maioria dos pacientes encontrava-se no estágio 4 da DRC (47,3%). A perda média anual de taxa de filtração glomerular (TFG) foi 0,6 ± 2,5 mL/min/1,73 m² (mediana 0,7 mL/min/1,73 m²). Após os ajustes para as variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais, concluiu-se que apresentar DRD [risco relativo (RR) 4,4; intervalo de confiança (IC) 95%, 1,47-13,2; p = 0,008] foi preditor de TRS e a idade (RR 1,09; IC 95%, 1,04-1,15; p < 0,0001) e o não tratamento com bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) (RR 4,18; IC 95%, 1,34-12,9; p = 0,01) foram preditores de óbito. A sobrevida renal e a geral dos pacientes foram de 70,9% e 68,6%, respectivamente. CONCLUSÃO: Neste estudo, os pacientes com DRC nos estágios 3-5 tratados conservadoramente apresentaram estabilização funcional e baixa mortalidade, desfechos associados à DRD, idade e não tratamento com BRA.

Estudo prospectivo de 2151 pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador com abordagem multidisciplinar no Vale do Paraíba, SP

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica (DRC) é uma enfermidade grave, comum e tratável, cuja detecção envolve exames de baixo custo. OBJETIVO: Avaliar o efeito de uma intervenção multidisciplinar (nefrologista, assistente social, enfermeira, nutricionista e psicóloga) em parâmetros clínicos e laboratoriais de pacientes com DRC. MÉTODOS: Estudo prospectivo de 2.151 pacientes atendidos no Centro Estadual de Doenças Renais do Vale do Paraíba, SP, de fevereiro de 2008 a março de 2011. A função renal foi avaliada no início e ao final do seguimento por testes de albuminúria e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) pela fórmula do MDRD. Os desfechos clínicos foram: ocorrência de eventos cardiovasculares (ECV), episódios de hospitalização, necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) e óbito. RESULTADOS: A idade média foi 62 anos (variação: 14 a 101), com acompanhamento médio de 546 dias (variação: 90 a 1540), havendo predomínio do estagio três da DRC (59%). Os diagnósticos de base mais comuns foram: hipertensão arterial (41,2%) e diabetes (32,4%). A média da pressão arterial antes e ao final do seguimento foi de 143 ± 26 mmHg x 87 ± 14 mmHg e 123 ± 16 mmHg x 79 ± 9 mmHg, respectivamente (p < 0,001); a TFGe reduziu de 58,5 ± 31 ml/min para 56,3 ± 23 ml/min (p < 0,01). A proteinúria caiu de 1,04 ± 1,44 g/dia para 0,61 ± 1,12 g/dia (p < 0,001); e a glicemia de jejum de 137 ± 73 mg/dl para 116 ± 42 mg/dl. Cento e vinte e dois pacientes (5,7%) apresentaram eventos cardiovasculares, a taxa geral de hospitalizações foi de 6,6% (n = 143 pacientes), foram observados 156 (7,3%) óbitos e 23 (1,1%) pacientes evoluíram para TRS. O risco de ECV, hospitalização e óbito aumentou de forma inversa à TFGe, mas são considerados baixos quando comparados à literatura internacional. CONCLUSÕES: A intervenção multidisciplinar com metas bem definidas é efetiva para preservação da função renal e redução da morbidade e mortalidade de pacientes com DRC.

Achados eletrocardiográficos em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise

INTRODUÇÃO: A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade de pacientes em hemodiálise. Quando consideradas todas as causas de morte, aproximadamente 30% são classificadas como parada cardíaca, morte de causa desconhecida ou arritmia cardíaca. O prolongamento do tempo de despolarização e repolarização ventriculares, medido pela aferição do intervalo QT no eletrocardiograma de repouso, tem emergido como preditor de arritmias ventriculares complexas, uma importante causa de morte súbita cardíaca. OBJETIVOS: Determinar as alterações eletrocardiográficas presentes em pacientes sob hemodiálise (HD), aferir o intervalo QT e sua relação com variáveis clínicas e laboratoriais. MÉTODOS: Pacientes com idade acima de 18 anos em programa de hemodiálise foram abordados para participarem do estudo, e após anuência, foram submetidos ao exame de eletrocardiograma de 12 derivações. Dados clínicos foram revisados para avaliar a presença de comorbidades, além da aferição de medidas antropométricas e da pressão arterial. Amostras de sangue foram coletadas para determinação da hemoglobina e níveis séricos de cálcio, fósforo e de potássio. RESULTADOS: Cento e setenta e nove pacientes foram incluídos no estudo. A maioria era do sexo masculino (64,8%) e da raça branca (54,7%); a idade média foi de 58,5 ± 14,7 anos. Aproximadamente 50% dos pacientes apresentaram ao menos um distúrbio de condução elétrica. Cerca de 50% apresentaram prolongamento do intervalo QTc e experimentaram aumento significativo na frequência de hipertrofia ventricular esquerda (HVE), alterações do ritmo cardíaco, bloqueios de ramo e mais baixos índices de massa corporal (IMC), quando comparados aos pacientes com intervalo QTc normal. CONCLUSÕES: Pacientes com doença renal crônica (DRC) em hemodiálise apresentam elevada frequência de achados eletrocardiográficos anormais, incluindo alta prevalência de pacientes com intervalo QTc prolongado. O presente estudo encontrou, ainda, associação significativa entre o intervalo QTc prolongado com a presença de Diabetes e de valores mais baixos para o IMC.

Variações nos níveis de adiponectina nos pacientes com doença renal crônica: um estudo prospectivo de 12 meses

INTRODUÇÃO: As complicações cardiovasculares permanecem como a principal causa de mortalidade nos pacientes portadores de doença renal crônica (DRC). A adiponectina é uma proteína produzida pelo tecido adiposo que apresenta importante propriedade cardioprotetora. O nosso objetivo foi investigar os determinantes dos níveis de adiponectina nos pacientes com DRC. MÉTODOS: Este estudo prospectivo observacional incluiu 98 pacientes [taxa de filtração glomerular (TFG) 36,1+-14,4 ml/min; 56,5+-10,4 anos; 63% homens; 31% diabéticos e índice de massa corporal (IMC) 27,1+-5,2 kg/m²]. A avaliação da adiponectina (teste imunoenzimático), dos parâmetros laboratoriais, do estado nutricional (avaliação global subjetiva), da gordura corporal total (absortometria de raios-x de dupla energia) e da gordura abdominal visceral e subcutânea (tomografia computadorizada) foi realizada no início e após 12 meses. RESULTADOS: A adiponectina correlacionou-se com a TFG (r = -0,45; p < 0,001), a proteinúria (r = 0,21; p = 0,04), o IMC (r = -0,33; p < 0,01) e a gordura visceral (r = -0,49; p < 0,001). Na análise de regressão múltipla, os determinantes das concentrações de adiponectina foram o sexo (feminino β = 3,8; p < 0,01), a idade (β = 0,14; p = 0,03), a TFG (β = -0,15; p < 0,01) e a gordura visceral (β = -0,04; p < 0,001) (R² = 0,41). Após 12 meses, a progressão da DRC foi evidenciada pela diminuição da TFG (-1,6+-6,3 ml/min; p = 0,01) e aumento da proteinúria (0,3+-0,8 g/d; p < 0,01). Houve um aumento da gordura visceral de 97+-73 cm² para 111+-82 cm² (p < 0,001) e concomitante redução dos níveis de adiponectina, de 27,6+-7,5 mg/l para 22,2+-11,6 mg/l (p < 0,001). O peso corporal, o IMC, a gordura corporal total e a gordura abdominal subcutânea não se alteraram neste período. Ajustando pelos fatores associados à adiponectina, observamos que somente o acúmulo de gordura visceral ao longo do tempo determinou a redução nos níveis de adiponectina (β = -0,04; p = 0,025; R² = 0,21). CONCLUSÃO: A idade, o sexo, a função renal e a gordura visceral estiveram independentemente associados com os níveis de adiponectina nos pacientes com DRC na fase não dialítica. No entanto, a mudança da gordura visceral foi o único preditor das variações nos níveis de adiponectina ao longo de 12 meses.

Inflamação e má resposta ao uso de eritropoetina na doença renal crônica

ResumoA prevalência da doença renal crônica (DRC) tem aumentado nos últimos anos e vários fatores estão associados à instalação e progressão da DRC, tais como obesidade, hipertensão arterial e diabetes mellitus. Uma das complicações da DRC é a anemia causada principalmente pela deficiência de ferro e de eritropoetina (EPO). Um dos tratamentos para este tipo de anemia é uso de eritropoetina exógena. O paciente com DRC submetido à diálise apresenta um estado inflamatório crônico, provocando uma situação de má resposta à ação medular da EPO, causando anemia, desnutrição, agravamento da aterosclerose e aumento da mortalidade. O objetivo deste artigo foi revisar as evidências científicas referentes à associação da má resposta clínica ao uso de EPO e a presença de inflamação na DRC.

A pessoa idosa com doença crônica não transmissível atendida em serviços de média complexidade na cidade de Natal/RN

The demographic and epidemiological transition process caused by a declining in birth rates and in mortality, also changes occurred in morbidity and mortality is represented by the increasing of the aging population and the raising of chronic diseases. These diseases are characterized by multiple etiologies, risk factors, long latency period, a prolonged evolution, non-infectious origin and it has association with functional impairment and disability. Thus, elderly with chronic non-communicable disease has priority because they belong to a vulnerable group to get affection of comorbidities in aging, with increased demand and spending on health services. This study is aimed to analyse the understanding of elderly people with chronic non comunicable disease in the medium complexity service as a contribution to the improvement of health care in the city of Natal / RN. This is a descriptive and exploratory study with a quantitative approach, carried out at the Specialized Center for Elderly Health Care and at the Pescadores Hospital. The population was composed of 4,180 persons with a sample of 124 elderly aged above 60 years, attended in these medium complexity services. The instrument, a structured form, adapted from a questionnaire for monitoring risk and protective factors for chronic disease of the Ministry of Health. To collect data was was used the interview form containing demographic data, habits, health status and health care services. The results were processed using the Statistical Package for Social Science, version 18.0, analyzed by simple statistics. It was found that most seniors were female, predominantly between 70 and 74 years old, married, with a brown skin tone and Catholic religion, more than half had incomplete basic education, family income between one to two minimum wages and living with their families. Regarding the interviewers lifestyle, 94.4%, of them ate chicken and 97.6%, fruits, it was observed a reduction in smoking, alcoholism habits and physical activity according to the increasing age, 58.1 and 18.5% had insomnia18,5 % used sleeping pills. The elderly (51.6%) reported using services in times of sickness, seeking primary care at first (30.6%), 52% did not receive referral and was looking for free demand (38.7%). The most reported morbidity was hypertension, followed by musculoskeletal disorders. Regarding the difficulties in seeking health services, the delay in treatment and the waiting line were the most cited by the elderly. Almost all of them reported no activities to promote health in these services and those who received individual counseling on chronic diseases. Almost always, the health professionals who care of them, were mostly doctors followed by nurses. Based on the results presented, it is considered that the health services of medium complexity must undergone a more continuous dialogue with other attention level and focus on actions of health promotion and prevention. It is also recommended the necessity for qualified professionals to delivery health care to elderly and the implementation of protocols by a multidisciplinary health team, intending to provide better and continous care for the elderly with chronic diseases. The healthcare professionals who served them, were mostly physicians, followed by nurses. Through the results presented, it is considered that the medium complexity healthcare services need to perform a more continuous dialogue with the other levels of attention focusing attention to the health promotion and prevention actions. It is also recommended the necessity for qualified professionals to delivery healthcare for the elderly, in addition, a protocol implementation for the multidisciplinary health care team, to provide better care, and also the care continuity to elderly with chronic diseases