Impact de l'organisation institutionnelle sur le déficit protéino-énergétique des patients dialysés hospitalisés

Introduction et but de l'étude. - Le Nutrition Day 2010 réalisédans le service de dialyse aiguë de notre CHU a montré un taux dedénutrition de 64 % chez le patient dialysé hospitalisé avec un déficitnutritionnel moyen le jour de dialyse de 1 000 kcal et 45 g deprotéines. Les horaires de repas dans l'unité d'hospitalisation et dedialyse au centre de dialyse se chevauchent. Le but de cette étude estd'évaluer l'impact de l'organisation institutionnelle sur l'apportprotéino-énergétique du patient hémodialysé hospitalisé.Matériel et Méthodes. - Étude exploratoire et transversale. Laconsommation alimentaire et les obstacles potentiels à l'alimentationd'origine logistique ont été relevés durant deux jours consécutifs,un jour de dialyse (JD) et un jour sans dialyse (JSD). Les motifsde non consommation ou de consommation partielle des repas etcollations ont été relevés auprès des patients immédiatement aprèsles repas principaux, au moyen d'entretiens semi-dirigés. Lesingesta ont été comparés aux besoins protéino-énergétiques pour lespatients hémodialysés (ESPEN, 2006). Une évaluation nutritionnellea été réalisée chez tous les patients.Résultats. - Vingt-six patients (85 % d'hommes) ont été inclus,âgés de 65,7 ± 10,6 ans (moy ± ET). Le BMI moyen est de 24,9± 5,9 kg/m2, le score de Charlson de 7,2 ± 2,7 et 54 % ont un NRS-2002 ≥ 3. Plus de deux tiers des patients (68 %) ont perdu du poidset 64 % sont dénutris. Au total, 147 repas et 56 collations ont été étudiés,dont 74 repas et 32 collations pour le JD. Le JD, 56 % des collationsne sont pas consommées contre 21 % le JSD. La couverturemoyenne des besoins énergétiques et protéiques le JD est respectivementde 48 % et 57 %, sans différence avec le JSD. Les motifs denon consommation les plus fréquemment cités sont, par ordredécroissant : satiété précoce, inappétence, dégoût des mets proposés,peurs et représentations alimentaires et mises à jeun pour procéduresmédicales. Ils sont identiques les JD et les JSD. Lesobstacles à l'alimentation inhérents au patient sont 2,6 fois plus fréquentsque ceux liés à l'organisation hospitalière. Une douleur(légère à modérée), une dyspnée et une xérostomie affectent respectivement100 %, 54 % et 48 % des patients, qui ne considèrent pasces symptômes comme une cause de non consommation alimentaire.Conclusion. - Les apports protéino-énergétiques sont insuffisantset près de deux tiers des sujets sont dénutris. L'organisationhospitalière n'est pas identifiée par les patients comme un obstacleexpliquant le déficit énergétique et protéique quotidien. Les obstaclesà l'alimentation orale sont principalement inhérents à l'état desanté des patients. L'instauration d'une alimentation spécifique auxpatients dialysés hospitalisés (« humide », fractionnée, enrichie enprotéines et en énergie) de même que la prescription plus systématiqued'un support nutritionnel devraient contribuer à la couverturede leurs besoins nutritionnels.

Das römische Theater von Avenches/Aventicum : Architektur, Baugeschichte, kulturhistorische Aspekte

Résumée Le théâtre romain d'Aventicum s'inscrit entre la petite ville moderne d'Avenches et le village de Donatyre, au pied d'une colline en pente douce délimitant au sud-est la plaine de la Broye. Il se situe à l'ouest des quartiers urbains antiques, construits selon un plan orthogonal, et s'intègre à une zone comptant divers temples et édifices publics. Dès l'hiver 1889/1890, l'Association Pro Aventico nouvellement fondée lança les premières fouilles archéologiques. Jusqu'en 1914, on dégagea les parties originales de la maçonnerie tout en assurant la restauration de l'édifice. En 1926/1927 et de 1939 à 1942 auront lieu d'autres fouilles de grande envergure, accompagnées de mesures de conservation. En 2001, la Fondation Pro Aventico lança un projet visant à étudier l'histoire de la construction ainsi que l'architecture du monument, alors connues en partie seulement. Sur la base de vestiges attestant la présence d'édifices antérieurs au théâtre, on définira pour la construction de ce dernier un terminus post quem entre 100 et 120 ap. J.-C. Comme l'indique l'étude du plan au sol, ce projet nécessita une importante planification. L'édifice lui-même se constitue d'une zone en demi-cercle réservée au public, dont les substructions indiquent qu'elle était partiellement isolée des autres. La cavea, subdivisée en trois secteurs concentriques, se termine par le bâtiment des halles et par les aditus; on relèvera que les rangées supérieures réservées aux spectateurs s'étendaient sans doute au-delà des halles et jusqu'à la façade. Les aditus permettaient d'accéder à la zone de l'orchestra et de la scène, dominée par une plate-forme de plan rectangulaire et bordée d'une proédrie. On disposait de deux voies d'accès différentes: l'une à l'avant, par les arcades des halles, et l'une à l'arrière, pratiquée dans le mur en demi-cercle; apparemment, on ne pouvait pénétrer que dans la partie centrale de ce dernier. On ne parvient à restituer que partiellement les voies de circulation dans les substructions de la cavea, en raison de leur piètre état de conservation. On a par contre pu repérer le deambulatorium, à la périphérie, ainsi que cinq vomitoria sur la première praecinctio et six vomitoria sur la seconde praecinctio. On peut admettre, sans toutefois disposer d'arguments à toute épreuve, que la troisième rangée, en haut, était accessible par des cages d'escaliers conduisant à la summa cavea. Ces hypothèses, fondées essentiellement sur le plan au sol de l'édifice et touchant aux voies de circulation, sont corroborées par une restitution des gradins des parties en élévation, aujourd'hui disparus. Quelques éléments architecturaux fournissent des arguments décisifs pour cette restitution, comme par exemple un bloc de gradin qui permet de conclure à un pendage de la cavea de 26.5°. On peut par ailleurs démontrer que le module architectural défini sur la base du plan au sol fut également appliqué lors de la planification de l'élévation. Grâce à des fragments de corniche, à deux chapiteaux de pilastre ornés de feuilles d'acanthe, à une base de pilastre engagée in situ dans la maçonnerie restaurée, et en tenant compte du module architectural, on peut proposer une reconstitution approximative de la composition de la façade de l'enceinte en demi-cercle. Si les structures architecturales révèlent que le théâtre fut planifié et édifié selon un seul et unique concept, on observe cependant quelques transformations et modifications au cours du temps. D'une part, on décèle en divers endroits des traces de réparation et de consolidation, visant sans doute à stabiliser un bâtiment ayant visiblement subi des dégâts. Par ailleurs, on a également entrepris des modifications structurelles ou fonctionnelles, comme l'édification ultérieure du postscaenium le long du mur de scène extérieur. Dans un contexte identique, on relèvera également deux murs flanquant les basiliques, qu'on suppose être en relation avec l'agrandissement du complexe architectural du temple du Cigognier et du théâtre, augmenté des deux temples édifiés au milieu du 2e s. ap. J.-C. au lieu-dit Au Lavoëx. L'excavation, au cours du dernier tiers du IIIe siècle ap. J.-C., d'un fossé de près de 6 m de large pour 1.5 m de profondeur tout autour de l'édifice fit du théâtre un véritable lieu fortifié. Au-dessus du fossé, on a pu relever une séquence stratigraphique témoignant d'une activité d'habitation à proximité du théâtre pour la période allant du IVe au VIIe siècle ap. J.-C. Il s'agit de l'un des rares cas où l'on peut, à Avenches, évoquer la présence d'un habitat de la période du Haut Moyen Age.

Peut-on accepter les progrès en sciences biomèdicales sans progrès en éthique ? [Can we take for granted medical progress without progress in ethics ?].

Since the mid 20th century progress in biomedical science has been punctuated by the emergence of bioethics which has fashioned the moral framework of its application to both research and clinical practice. Can we, however, consider the advent of bioethics as a form of progress marking the advances made in biomedical science with an adequate ethical stamp? The argument put forward in this chapter is based on the observation that, far from being a mark of progess, the development of bioethics runs the risk of favouring, like modern science, a dissolution of the links that unite ethics and medicine, and so of depriving the latter of the humanist dimensions that underlie the responsibilities that fall to it. Faced with this possible pitfall, this contribution proposes to envisage as a figure of moral progress, consubstantial with the development of biomedical science, an ethical approach conceived as a means of social intervention which takes the first steps towards an ethics of responsibility integrating the bioethical perspective within a hermeneutic and deliberative approach. By the yardstick of a prudential approach, it would pay particular attention to the diverse sources of normativity in medical acts. It is suggested that this ethical approach is a source of progress insofar as it constitutes an indispensable attitude of watchfulness, which biomedical science can lean on as it advances, with a view to ensuring that the fundamental link uniting ethics and medicine is maintained.