Disseminated nocardiosis due to Nocardia farcinica: diagnosis by thyroid abscess culture

A previously healthy 75-year-old white male dentist presented with a 6-month history of low-back pain treated with chronic steroid therapy had a Nocardia farcinica infection diagnosed by aspirate of thyroid abscess and six blood cultures. Despite the treatment with parenteral combination of trimethoprim/sulfamethoxazole, the patient failed to respond and died after two days of therapy. Autopsy revealed disseminated nocardiosis, involving lungs with pleural purulent exudate in both sides, heart, thyroid, kidneys, brain, bones, and lumbosacral soft tissue with destruction of L2-L4.

Hemoperitoneu Como Forma de Apresentação de Carcinoma Hepatocelular. Contributo da Tomografia Computorizada Para o Diagnóstico

Nos países europeus, o hemoperitoneu por ruptura de carcinoma hepatocelular (HCC) é muito raro. Apresentam-se dois casos clínicos de hemoperitoneu secundário a ruptura espontânea de carcinoma hepatocelular, em que a Tomografia Computorizada (TC) abdominal foi de primordial importância para o diagnóstico. A propósito faz-se revisão da literatura sobre os aspectos mais relevantes desta patologia.

Derrame Pleural Revelador de Recidiva de Carcinoma Adenoquístico do Palato

Os autores apresentam um caso clínico de derrame pleural direito, num doente do sexo feminino com 68 anos de idade, surgindo fora do contexto de patologia cardiovascular ou infecciosa previamente conhecida. O diagnóstico final foi de neoplasia pleural secundária a carcinoma adenoquístico, com localização primitiva no palato duro, diagnosticado e tratado 8 anos antes, e que nunca apresentara recidiva local. Salienta-se a raridade deste diagnóstico e o facto de que, estando descrita a metastização pulmonar com possível envolvimento secundário da pleura, é muito raro o aparecimento de metástase pleural isolada.

Orbital Exenteration for Eyelid Skin Carcinoma

Exenteration of the orbit is a disfiguring and destructive procedure; it is generally performed for orbital malignancies and often provides a significant reconstructive challenge. Our purpose was to evaluate the clinical indications for orbital exenteration in a tertiary referral center and to assess the reconstructive options employed. A retrospective nonrandomized analysis was performed, selecting all patients undergoing orbital exenteration over a 5-year period, between January 2005 and January 2010. Patient demographics, tumor characteristics, and reconstructive techniques used were evaluated. Twenty patients with a mean age of 76.5 years underwent total orbital exenteration. Basal cell carcinoma was the main operative indication (45%), followed by squamous cell carcinoma (15%). Reconstructive techniques included cover of the raw orbital cavity with a temporal muscular flap in all cases followed with split skin grafting (25%), bilaterally pedicle V-Y advancement flap (10%) and a fasciocutaneous island flap of the retroauricular region (65%). Twenty percent of patients had local complications and all were treated in a satisfactory fashion. Eyelid skin tumors remain an important cause of orbital exenteration. Temporal muscle flap is a reliable and stable reconstructive solution after orbital exenteration and additional aid is supplied with skin grafts or local flaps. This technique ensures a good aesthetic outcome and better situation for later complementary treatments and minimal associated donor site morbidity.

Watermelon Stomach, Hemorrhagic Pericarditis, Small Cell Carcinoma of the Lung and Synchronous Squamous Cell Carcinoma of the Tongue Base

Based on a case of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach) that was associated with hemorrhagic pericarditis, small cell lung carcinoma with mediastinal lymph node metastases and a synchronous squamous cell carcinoma of the base of the tongue, the authors made a review of the clinical, endoscopic and histopathological aspects of this type of gastropathy, and its association with other diseases, and of the results of its endoscopic therapy. The causes of hemorrhagic pericarditis are considered, emphasizing the necessity to know if the effusion has a malignant etiology. To the best of our knowledge the association of watermelon stomach to small cell lung carcinoma and squamous cell carcinoma of the base of the tongue has not yet been described. Extensive metastases to mediastal lymph nodes are common to small cell lung carcinoma.

Metástase Uterina de Carcinoma da Mama. A Propósito de um Caso Clínico

Estão raramente descritos na literatura casos de metástases uterinas de cancros extra genitais, sendo o aparelho genital feminino normalmente invadido por contiguidade. Mais frequentes são contudo, as metástases ováricas de neoplasias extragenitais sobretudo do aparelho gastrointestinal e mama. Descrevemos o caso clínico de uma doente de 71 anos que recorreu ao serviço de urgência por metrorragias pós menopausa (sem THS), tendo sido diagnosticado pólipo do endocolo e efectuada polipectomia. No exame anatomopatológico foi identificada, no eixo do pólipo, uma infiltração neoplásica compatível com metástase de carcinoma lobular da mama. A doente encontra-se desde há um ano a efectuar Quimioterapia com boa resposta.

Hemoperitoneu Espontâneo. Rotura de Carcinoma Hepatocelular

Introdução: A rotura de carcinoma hepatocelular é um evento que ocorre em 3 a 26% dos casos de carcinoma hepatocelular e está associado a uma elevada taxa de mortalidade. A apresentação habitual é a de um quadro de hemoperitoneu. A abordagem destes doentes ainda não é consensual e encontra-se dependente da reserva hepática funcional e estadiamento tumoral, mas também dos meios tecnológicos disponíveis na instituição hospitalar e experiência da equipa cirúrgica. Caso clínico: Doente de 57 anos admitida no serviço de urgência por um quadro clínico de abdómen agudo associado a sinais de hipovolémia. Durante a observação registou-se um agravamento clínico e instabilidade hemodinâmica. Dos exames complementares destacava-se a existência de acidose metabólica, anemia aguda, e após medidas iniciais de ressuscitação com estabilização hemodinâmica, tomografia computorizada que revelou sinais de hemoperitoneu associados à existência de um tumor hepático em rotura no segmento V/VI. A doente foi abordada cirurgicamente, encontrando-se tumor hepático solitário em hemorragia activa. Realizado controlo hemostático e ressecção hepática. Pós-operatório sem intercorrências. Na histologia da peça operatória foi identificado carcinoma hepatocelular. Conclusão: O presente caso clínico pretende chamar a atenção para uma causa não frequente de hemoperitoneu espontâneo, mas associada a elevada taxa de mortalidade. O diagnóstico e abordagem precoces são essenciais para evitar um evento fatal.

Anal squamous carcinoma: a new AIDS-defining cancer? Case report and literature review

Squamous anal cell carcinoma is a rare malignancy that represents the 1.5% to 2% of all the lower digestive tract cancers. However, an increased incidence of invasive anal carcinoma is observed in HIV-seropositive population since the widespread of highly active antiretroviral therapy. Human papillomavirus is strongly associated with the pathogenesis of anal cancer. Anal intercourse and a high number of sexual partners appear to be risk factors to develop anal cancer in both sexes. Anal pain, bleeding and a palpable lesion in the anal canal are the most common clinical features. Endo-anal ultrasound is the best diagnosis method to evaluate the tumor size, the tumor extension and the infiltration of the sphincter muscle complex. Chemoradiotherapy plus antiretroviral therapy are the recommended treatments for all stages of localized squamous cell carcinoma of the anal canal in HIV-seropositive patients because of its high rate of cure. Here we present an HIV patient who developed a carcinoma of the anal canal after a long time of HIV infection under highly active antiretroviral therapy with a good virological and immunological response.

Primary Malignant Peritoneal Mesothelioma Associated with Renal Cell Carcinoma. A Concise Review Based on a Clinical Case Baseada num Caso Clínico

O Mesotelioma peritoneal maligno é um tumor maligno relacionado frequentemente com exposição prolongada a fibras de amianto, de mau prognóstico, de diagnóstico geralmente tardio, face à pouca expressão clínica na fase inicial da doença. Como o mesotelioma evolui geralmente só na cavidade peritoneal, doentes seleccionados poderão ter maior sobrevivência se for possível a peritonectomia extensa e quimioterapia hipertérmica intraperitoneal intraoperatória. Os autores referem a sincronicidade ainda não descrita, de mesotelioma peritoneal maligno primário e carcinoma de Grawitz. São revistos concisamente: a clínica destes tumores, síndromes paraneoplásicos (disfunção bioquímica hepática, emagrecimento extremo); etiopatogenia da acção cancerígena das fibras de amianto; mecanismos de disseminação intraperitoneal; avaliação tomodensitométrica; importância da imunohistoquímica no diagnóstico histopatológico; estadiamento; importância do tratamento multidisciplinar destes tumores.

Carcinoma do Endométrio e seus Precursores: Factores de Risco e Valor da Aspiração Biópsia Fraccionada

Os autores realizaram um estudo retrospectivo em 586 ABF efectuadas no período de um ano no serviço de ginecologia da MAC, com o objectivo de investigar o valor da aspiração biópsia fraccionada no diagnóstico precoce do carcinoma do endométrio e seus precursores e identificar os grupos de maior risco para este tipo de patologia. Foram encontrados 14 casos de adenocarcinoma e 7 hiperplasias. Contudo 2 casos adicionais de carcinoma foram diagnosticados através de outras técnicas. A presença de factores de risco – metrorragias post-menopausa, obesidade, hipertensão, diabetes, nuliparidade e terapêutica estrogénica anterior – influenciaram significativamente os resultados encontrados.

Carcinoma Oculto da Mama com Metástases Axilares. A Propósito de Dois Casos Clínicos

INTRODUÇÃO: O carcinoma oculto é uma entidade pouco frequente, que se define como a presença de metástases com tumor primário indetetável na altura da apresentação. O prognóstico da maioria dos casos de tumor oculto é reservado, no entanto, o desenvolvimento de técnicas imunohistoquímicas que permitem a caracterização do tumor, tornaram alguns subgrupos de tumor oculto potencialmente curáveis. A presença de adenopatias axilares é a forma de apresentação do cancro da mama em 0,3-1% das mulheres, sendo a origem mais provável a mama ipsilateral. CASO CLÍNICO: Os autores relatam dois casos clínicos de tumor oculto da mama: Caso 1: Doente de 57 anos, com antecedentes familiares de primeiro e segundo grau de cancro da mama, com estudo genético negativo. Recorreu à consulta por adenopatia axilar direita.Exame objetivo (EO), mamografia + ecografia mamária normais. Microbiópsia (MB) ganglionar:metástase de carcinoma compatível com origem na mama, recetores de estrogénios (RE) +, HER2 +, CK7 +, Ca125 +, CK20 (-). RMN mamária e PET não identificaram tumor primário. Procedeu-se a dissecção axilar: 10 gânglios sem metástases. Realizou terapêutica adjuvante com quimioterapia (QT) e imunoterapia (IT). Manteve follow-up regular com EO, RMN e mamografia alternadas até aos 4 anos sem alterações. Aos 4,5 anos detetou-se ao E.O. nódulo palpável na mama direita e nódulo axilar. Mamografia + ecografia: lesão sólida suspeita (R5) cuja caracterização histológicademonstrouCDIG3, recetores hormonais (-) (RH), HER2 3+, Ki67 >30%. A TC TAP e a cintigrafia óssea não revelaram alterações. Em reunião multidisciplinar de decisão terapêutica (RMDT) decidiu-serealizar mastectomia total direita + mastectomia profilática contralateral com reconstrução. Exame histológico:CDI G3 com 22mm,confirmando-se a caracterização imunohistoquímica, com invasão vascular e presença de 3 gânglios com metástase e extensão extracapsular (T2 N2). Realizou terapêutica adjuvante com QT + IT+ Radioterapia (RT) da parede torácica e ganglionar. Um ano após a mastectomia, a doente mantém-se em follow-up sem sinais de recidiva. Caso 2: Doente de 50 anos, com antecedentes familiares de primeiro grau de cancro da mama. Recorreu à consulta por nódulo da axila esquerda e nódulo da mama direita com 2 meses de evolução. EO: nódulo palpável da mama direita e duas adenopatias axilares à esquerda. Mamografia + eco: microcalcificações atípicas da mama esquerda (R5) ealterações benignas da mama direita (R2). Realizaram-se microbiópsia por estereotaxia e biópsia assistida por vácuo da mama esquerda e citologia aspirativa de agulha fina (CAAF) de nódulo da mama direita:sem alterações neoplásicas. A biópsia de adenopatia axilar revelou metástase ganglionar de carcinoma compatível com origem na mama, RH (-), GCDFP15 (-),HER2 3+ e CK7 +.A RM mamária revelou apenas lesões benignas. TC TAP, ecografia abdominal e cintigrafia óssea normais. PET: lesão localizada na axila esquerda, nos três níveis axilares. Por recusa da doente em realizar microbiópsias adicionais ou mastectomia radical modificada, optou-se por realizar dissecção axilar esquerda. Exame histológico: 7 em 14 gânglios com metástases, morfologia e estudo imunohistoquímico concordantes com o anterior. Em RMDT foi decidida terapêuticaadjuvante com RT, QT e IT que a doente se encontra no momento a realizar. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS/ DISCUSSÃO A presença de adenopatias axilares relaciona-se na maioria dos casos com processos benignos, mas naqueles em que se diagnostica uma neoplasia maligna, mais de 50% correspondem a carcinoma da mama. Outras neoplasias que se podem apresentar com metástases axilares são: linfoma, melanoma, sarcoma, tiróide, pulmão, estômago, ovário, útero. A avaliação diagnóstica deve incluir além do exame físico, a biópsia ganglionar (para exame histológico e caracterização imunohistoquímica), mamografia, ecografia mamária e ressonância magnética mamária, eventual TC toraco-abdominal, cintigrafia óssea nas mulheres sintomáticas, existindo controvérsia sobre autilidade da PET. CONCLUSÕES O tumor oculto representa um problema diagnóstico e um desafio terapêutico. O carcinoma da mama apresentando-se sob a forma de metástase axilar sem tumor primário identificável e sem doença à distância, considera-se um dos casos potencialmente curáveis, se for tratado de acordo com as guidelines para o estadio II do cancro da mama. A abordagem recomendada inclui dissecção axilar, de importância crucial pela informação prognóstica que guiará o restante tratamento e por ajudar no controlo local da doença. A terapêutica adequada da mama ipsilateral é controversa, e pode passar pela mastectomia radical modificada ou RT. Não existem até à data estudos randomizados comparando a mastectomia versus RT mamária e os estudos retrospetivos disponíveis não apresentam resultados consensuais. A decisão de RT da parede torácica pós-mastectomia e de terapêutica adjuvante deverá ser tomada tendo em conta as guidelines publicadas. BIBLIOGRAFIA 1- www.uptodate.com; Kaklamani, V., et al; “Axillary node metastases with occult primary breast cancer”; Mar 2012 2- Wang, J., et al; “Occult breast cancer presenting as metastatic adenocarcinoma of unknown primary: clinical presentation, immunohistochemistry, and molecular analysis”; Case Rep Oncol 2012;5:9-16 3- Takabatake, D.; “Two cases of occult breast cancer in which PET-CT was helpful in identifying primary tumors”; Breast Cancer (2008) 15:181-184 4- Kinoshita, S., et al.; “Metachronous secondary primary occult breast cancer initially presenting with metastases to the contralateral axillary lymph nodes: report of a case”; Breast Cancer (2010) 17:71-74 5- Bresser, J., et al; “Breast MRI in clinically and mammographically occult breast cancer presenting with an axillary metastasis: a systematic review”; EJSO 36 (2010) 114-119 6- Sharon, W., et al.; “Benefit of ultrasonography in the detection of clinically and mammographically occult breast cancer”; World J Surg (2008) 32:2593-2598 7- Masinghe, S.P., et al.; “Breast radiotherapy for occult breast cancer with axillary nodal metastases – does it reduce the local recurrence rate and increase overall survival?”; Clinical Oncology 23 (2011) 95-100 8- Altan, E., et al.; “Clinical and pathological characteristics of occult breast cancer and review of the literature”; J Buon 2011 Jul-Sep;16(3):434-6

Imagiologia no Carcinoma da Mama

Existem vários métodos de Imagem que permitem avaliar a mama. Estes métodos têm conhecido uma evolução importante, quer por melhoria de técnicas como a mamografia, ecografia e Ressonância Magnética, quer pelo aparecimento de novas técnicas, como a tomossíntese. Os autores abordam as diferentes técnicas de Imagem da mama, as suas indicações e características, bem como alguns aspectos tecnológicos que correspondem a melhorias recentes.

HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN A NON-CIRRHOTIC PATIENT WITH SUSTAINED VIROLOGICAL RESPONSE AFTER HEPATITIS C TREATMENT

Chronic infection by hepatitis C virus (HCV) is one of the main risk factors for the development of liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma. However, the emergence of hepatocellular carcinoma (HCC) in non-cirrhotic HCV patients, especially after sustained virological response (SVR) is an unusual event. Recently, it has been suggested that HCV genotype 3 may have a particular oncogenic mechanism, but the factors involved in these cases as well as the profile of these patients are still not fully understood. Thus, we present the case of a non-cirrhotic fifty-year-old male with HCV infection, genotype 3a, who developed HCC two years after treatment with pegylated-interferon and ribavirin, with SVR, in Brazil.

Medullary Schistosomiasis

BACKGROUND: Schistosomal infestation of the central nervous system is a rare cause of cord compression, although a predominant one in endemic areas. CASE DESCRIPTION: A 38-year-old male, native of Ivory Coast, with a history of 1 month of progressive paraparesis, neurogenic bladder, diminished deep tendon reflexes of the lower limbs, and sensory level. The magnetic resonance imaging (MRI) showed a medullary lesion at D4-D5 level, suggestive of an intramedullary tumor. Laminotomy of D3 to D5 and excision of a grayish white lesion according to a preliminary histopathologic review suggestive of a high grade glioma. Definitive histopathology review established the diagnosis of medullary schistosomiasis. CONCLUSION: Schistosomal myeloradiculopathy should be considered in patients presenting with cord compression or features of transverse myelitis, especially in patients from endemic areas or low social economic settlements.

Dermoscopy in Merkel Cell Carcinoma: a Case Report

Merkel cell carcinoma (MCC) is a rare malignant and primary neuroendocrine carcinoma with several known risk factors. Early diagnosis and aggressive treatment are critical. We report the case of an 82-year old woman with a Merkel cell carcinoma on the face. Clinical and histopathological features are presented. In addition, dermoscopic features and the differential diagnosis of this rare tumor are discussed. Although nodules with atypical dermoscopic vascular pattern and milky-red areas will end up being excised, this report adds more clues to the rarely described dermoscopic morphologic presentation of MCC.