Nouvelles approches therapeutiques de l'hypertension arterielle. [New therapeutic approaches to arterial hypertension]

Today two largely new approaches are available for the treatment of clinical hypertension. First, captopril, an orally active angiotensin converting enzyme inhibitor, makes possible chronic blockade of the renin-angiotensin system. This compound, given alone or in combination with a diuretic, normalizes the blood pressure of most hypertensive patients. Unfortunately, because captopril may induce serious adverse effects the use of this inhibitor must be restricted to patients with high blood pressure refractory to conventional antihypertensive drugs. Second, compounds such as verapamil and nifedipine are capable of producing a marked vasodilating effect by inhibiting the entry of calcium into the vascular smooth muscle cells. However, the role of calcium channel blockers in the treatment of hypertensive disease awaits more precise definition.

La biologie moléculaire est-elle utile au praticien [Is molecular biology useful to the practitioner?]

The relative importance of molecular biology in clinical practice is often underestimated. However, numerous procedures in clinical diagnosis and new therapeutic drugs have resulted from basic molecular research. Furthermore, understanding of the physiological and physiopathological mechanisms underlying several human diseases has been improved by the results of basic molecular research. For example, cloning of the gene encoding leptin has provided spectacular insights into the understanding of the mechanisms involved in the control of food intake and body weight maintenance in man. In cystic fibrosis, the cloning and identification of several mutations in the gene encoding the chloride channel transmembrane regulator (CFTR) have resolved several important issues in clinical practice: cystic fibrosis constitutes a molecular defect of a single gene. There is a strong correlation between the clinical manifestations or the severity of the disease (phenotype) with the type of mutations present in the CFTR gene (genotype). More recently, identification of mutations in the gene encoding a subunit of the renal sodium channel in the Liddle syndrome has provided important insight into the physiopathological understanding of mechanisms involved in this form of hereditary hypertension. Salt retention and secondary high blood pressure are the result of constitutive activation of the renal sodium channel by mutations in the gene encoding the renal sodium channel. It is speculated that less severe mutations in this channel could result in a less severe form of hypertension which may correspond to patients suffering from high blood pressure with low plasma renin activity. Several tools, most notably PCR, are derived from molecular research and are used in everyday practice, i.e. in prenatal diagnosis and in the diagnosis of several infectious diseases including tuberculosis and hepatitis. Finally, the production of recombinant proteins at lower cost and with fewer side effects is used in everyday clinical practice. Gene therapy remains an extraordinary challenge in correcting severe hereditary or acquired diseases. The use of genetically modified animal cell lines producing growth factors, insulin or erythropoetin, which are subsequently encapsulated and transferred to man, represents an attractive approach for gene therapy.

Laryngospasme: présentation inhabituelle d'une maladie coeliaque [Laryngospasm: unusual manifestation of celiac disease]

Gluten-induced enteropathy or coeliac disease is a condition characterized by malabsorption and a variety of clinical manifestations. In adults, coeliac disease may be discovered while investigating iron-deficient anemia, bone pain or unexplained weight loss. We have recently diagnosed a case of gluten-induced enteropathy in an elderly woman whose symptoms were unusual. The patient had episodes of laryngospasm secondary to severe hypocalcemia and hypomagnesemia. The malabsorption syndrome was responsible for low levels of vitamin D, causing the electrolytic imbalance. Laryngospasm is a rare symptom of hypocalcemia and has not, to our knowledge, been described in the context of coeliac disease.

Sterblichkeit während Grippeepidemien in der Schweiz 1969-1985. [Mortality in influenza epidemics in Switzerland 1969-1985].

In Switzerland from 1969-1985, 9 out of 11 influenza epidemics were associated with a statistically significant increase in mortality. A total of 12,202 excess deaths from all causes was identified. Expected deaths were forecast for each epidemic period separately for 4 age groups using Fourier and Arima modeling. 75.7% of all-cause excess deaths occurred in age group 70 to 89 and 5.1% in age group 1-59. In the 70-89 years old group the excess mortality risk during influenza epidemics was 271.6 per 100,000, whereas in age group 1-59 it was only 1.7 per 100,000. Only 40% of all excess deaths had been ascribed to acute respiratory conditions. Influenza viruses A H3N2 were the most frequently identified agents. In some instances mortality increased before the morbidity reports of the Swiss practitioners indicated the occurrence of an epidemic. Also, morbidity reporting decreased over successive years. A decrease in mortality following the epidemics was not observed. A more complete vaccination of high risk patients in Switzerland is desirable.

Quelques abus de la statistique dans la recherche médicale [Various abuses of statistics in medical research].

Statistics has become an indispensable tool in biomedical research. Thanks, in particular, to computer science, the researcher has easy access to elementary "classical" procedures. These are often of a "confirmatory" nature: their aim is to test hypotheses (for example the efficacy of a treatment) prior to experimentation. However, doctors often use them in situations more complex than foreseen, to discover interesting data structures and formulate hypotheses. This inverse process may lead to misuse which increases the number of "statistically proven" results in medical publications. The help of a professional statistician thus becomes necessary. Moreover, good, simple "exploratory" techniques are now available. In addition, medical data contain quite a high percentage of outliers (data that deviate from the majority). With classical methods it is often very difficult (even for a statistician!) to detect them and the reliability of results becomes questionable. New, reliable ("robust") procedures have been the subject of research for the past two decades. Their practical introduction is one of the activities of the Statistics and Data Processing Department of the University of Social and Preventive Medicine, Lausanne.

Utilite du Remler pour eviter de surtraiter la population dite hypertendue. [Usefulness of the Remler device in avoiding overtreatment of the so-called hypertensive population]

To assess the reliability of the Remler system, a semi-automatic pressure recording device, several blood pressures were measured simultaneously by the conventional auscultatory method and by the Remler in 12 normotensive volunteers. In all situations tested both the Remler and auscultatory blood pressures were very close, thus demonstrating the reliability of this new technique. Ambulatory blood pressure recordings were then obtained with the Remler in 245 untreated patients referred for hypertension by their private physicians. Surprisingly, in close to 60% of them the average of all blood pressures recorded during usual activities was within the normal range. Since cardiovascular complications seem to correlate better with ambulatory than with office blood pressure levels, the Remler system appears particularly useful in recognizing those patients who, although hypertensive in the physician's office, remain normotensive during the day and therefore may not require antihypertensive treatment.

L'immunoscintigraphie par les anticorps monoclonaux radiomarqués. Evolution d'une méthode de diagnostic du cancer et espoir d'une nouvelle forme de thérapie [Immunoscintigraphy using radio-labeled monoclonal antibodies. Development of a method of cancer diagnosis and hopes for a new form of therapy].

Personal results are presented to illustrate the development of immunoscintigraphy for the detection of cancer over the last 12 years, from the early experimental results in nude mice grafted with human colon carcinoma to the most modern form of immunoscintigraphy applied to patients, using I123 labeled Fab fragments from monoclonal anti-CEA antibodies detected by single photon emission computerized tomography (SPECT). The first generation of immunoscintigraphy used I131 labeled, immunoadsorbent purified, polyclonal anti-CEA antibodies and planar scintigraphy, as the detection system. The second generation used I131 labeled monoclonal anti-CEA antibodies and SPECT, while the third generation employed I123 labeled fragments of monoclonal antibodies and SPECT. The improvement in the precision of tumor images with the most recent forms of immunoscintigraphy is obvious. However, we think the usefulness of immunoscintigraphy for routine cancer management has not yet been entirely demonstrated. Further prospective trials are still necessary to determine the precise clinical role of immunoscintigraphy. A case report is presented on a patient with two liver metastases from a sigmoid carcinoma, who received through the hepatic artery a therapeutic dose (100 mCi) of I131 coupled to 40 mg of a mixture of two high affinity anti-CEA monoclonal antibodies. Excellent localisation in the metastases of the I131 labeled antibodies was demonstrated by SPECT and the treatment was well tolerated. The irradiation dose to the tumor, however, was too low at 4300 rads (with 1075 rads to the normal liver and 88 rads to the bone marrow), and no evidence of tumor regression was obtained. Different approaches for increasing the irradiation dose delivered to the tumor by the antibodies are considered.

Résistance aux antibiotiques chez les pneumocoques.

In 1875, 7 years prior to the description of the Koch bacillus, Klebs visualized the first Streptococcus pneumoniae in pleural fluid. Since then, this organism has played a decisive role in biomedical science. From a biological point of view, it was extensively involved in the development of passive and active immunization by serotherapy and vaccination respectively. Genetic transformation was also first observed in S. pneumoniae, leading to the discovery of DNA. From a clinical point of view, S. pneumoniae is today still a prime cause of otitis media in children and of pneumonia in all age groups, as well as a predominant cause of meningitis and bacteremia. In adults, bacteremia still has a mortality of over 25%. Although S. pneumoniae remained very sensitive to penicillin for many years, penicillin-resistant strains have emerged and increased dramatically over the last 15 years. During this period the frequency of penicillin-resistant isolates has increased from < or = 1% to frequencies varying from 20 to 60% in geographic areas as diverse as South Africa, Spain, France, Hungary, Iceland, Alaska, and numerous regions of the United States and South America. In Switzerland, the current frequency of penicillin-resistant pneumococci ranges between 5 and > or = 10%. The increase in penicillin-resistant pneumococci correlates with the intensive use of beta-lactam antibiotics. The mechanism of resistance is not due to bacterial production of penicillinase but to an alteration of the bacterial target of penicillin, the so-called penicillin-binding proteins. Resistance is subdivided into (1) intermediate level resistance (minimal inhibitory concentration [MIC] of penicillin of 0.1-1 mg/l) and (2) high level resistance (MCI > or = 2 mg/l). The clinical significance of intermediate resistance remains poorly defined. On the other hand, highly resistant strains have been responsible for numerous therapeutic failures, especially in cases of meningitis. Antibiotics recommended against penicillin-resistant pneumococci include cefotaxime, ceftriaxone, imipenem and in some instances vancomycin. However, penicillin-resistant pneumococci tend to present cross-resistances to all the antibiotics of the beta-lactam family and could even become resistant to the last resort drugs mentioned above. Thus, the explosion of resistance to penicillin in pneumococci is a ubiquitous phenomenon which must be fought against by (1) avoiding excessive use of antibiotics, (2) the practice of microbiological sampling of infected foci before treatment, (3) the systematic surveillance of resistance profiles of pneumococci against antibiotics and (4) adequate vaccination of populations at risk.

Einsatz nicht-steroidaler Antirheumatika bei akuter Gicht [Use of non-steroidal antirheumatic drugs in acute gout]

Hintergrund : Ein akuter Gichtanfall entsteht durchdas Ausfällen von Mononatriumkristallenaus der Synovialflüssigkeit unddie dadurch bedingte Entzündung einesoder mehrerer Gelenke.Mitunter kommt es auch zur Bildung der Kristalle direkt im Gewebe. Das Erscheinungsbild der Gichterkrankung umfasst neben akuten Gichtanfällen die asymptomatische Hyperurikämie und chronische Gicht-Arthritis; extraartikulär kann sich eine Uratnephropathie bzw. Urolithiasis ausbilden. Bei akuten Gichtanfällen kommen die klassischen NSAR (z.B. Diclofenac) sowie die selektiven Cyclooxygenase-2-Hemmer (COX-2-Hemmer oder Coxibe) zum Einsatz. Beide Substanzgruppen scheinen das gleiche Risikoprofil und klinische Effektivität zu besitzen. Der Einsatz sollte kurzzeitig in maximal möglicher Dosierung erfolgen. Bei komorbiden Patienten z.B. mit kardiovaskulären Erkrankungen, Niereninsuffizienz, Status nach gastrointestinalem Ulkus oder Blutung ist der Einsatz von NSAR eingeschränkt. Bisher wurde der Nutzen und die Sicherheit von klassischen NSAR und COX-2-Hemmer in der Behandlung von akuten Gichtanfällen nicht systematisch untersucht.

The new final Clinical Skills examination in human medicine in Switzerland: Essential steps of exam development, implementation and evaluation, and central insights from the perspective of the national Working Group.

OBJECTIVE: Since 2011, the new national final examination in human medicine has been implemented in Switzerland, with a structured clinical-practical part in the OSCE format. From the perspective of the national Working Group, the current article describes the essential steps in the development, implementation and evaluation of the Federal Licensing Examination Clinical Skills (FLE CS) as well as the applied quality assurance measures. Finally, central insights gained from the last years are presented. METHODS: Based on the principles of action research, the FLE CS is in a constant state of further development. On the foundation of systematically documented experiences from previous years, in the Working Group, unresolved questions are discussed and resulting solution approaches are substantiated (planning), implemented in the examination (implementation) and subsequently evaluated (reflection). The presented results are the product of this iterative procedure. RESULTS: The FLE CS is created by experts from all faculties and subject areas in a multistage process. The examination is administered in German and French on a decentralised basis and consists of twelve interdisciplinary stations per candidate. As important quality assurance measures, the national Review Board (content validation) and the meetings of the standardised patient trainers (standardisation) have proven worthwhile. The statistical analyses show good measurement reliability and support the construct validity of the examination. Among the central insights of the past years, it has been established that the consistent implementation of the principles of action research contributes to the successful further development of the examination. CONCLUSION: The centrally coordinated, collaborative-iterative process, incorporating experts from all faculties, makes a fundamental contribution to the quality of the FLE CS. The processes and insights presented here can be useful for others planning a similar undertaking.

Der Prothesengott - Subjektivität und Transplantationsmedizin

Im Dezember 1997 veröffentlichte die Frankfurter Allgemeine Zeitung den als Rechtsgutachten abgefassten Beitrag des Heidelberger Juristen Friedrich-Christian Schoeder (Schroeder 1997). Die Frage, die Autor und Zeitung eher spielerisch als aus konkretem Anlass umtrieb, galt dem rechtlichen Status eines Menschen, dessen Kopf auf den Körper eines anderen Menschen transplantiert wurde. Medizinisch waren und sind solche Eingriffe noch nicht durchführbar, aber immerhin schienen sie für den Autor und die Zeitung eine Aktualität zu besitzen. Auch bei folgenden Auseinandersetzungen, die in den Medien um die Konsequenzen der medizinisch-technischen Entwicklung geführt wurden, geraten Bewusstsein, Subjektivität und Körper zum statischem Abbild des Gegenwärtigen, sie werden nicht als Substrat historischer Prozesse begriffen. Ohne den Begriff der Vergangenheit plaudern sich eine Vielzahl Autoren durch die Zukunft. In dieser muss auch der auf einen fremden Körper übertragene Kopf als Rechtssubjekt verwaltet werden. Aber wie verändert sich der Mensch, durch eine medizinische Maßnahme vervollständigt, die dauerhaft seine Körpergrenze verschiebt? Die Transplantationsmedizin ist bei der Auseinandersetzung um Subjektivität nicht nur dann von besonderem Interesse, wenn ein Kopf auf, sondern auch, wenn ein gespendetes Organ in einen fremden Körper verpflanzt wird. Die Trennung von Fremd und Eigen, Außen und Innen ist eng mit dem Zivilisationsprozess und der Subjektwerdung verbunden. Was körperlich durch medizinische Maßnahmen verschoben wird, die Grenze zwischen Außen und Innen, ist die Bedingung der Möglichkeit von Subjektivität. Der Titel dieser Arbeit, Der Prothesengott, verweist auf die individuellen und zivilisatorischen Leistungen, die vollbracht werden mussten, um mit Fug und Recht „Ich“ sagen zu können. Der Begriff Prothesengott ist der Freudschen Schrift Das Unbehagen in der Kultur entnommen. Freud schreibt dort vom Ideal des Prothesengottes und das erste Kapitel der hier vorgelegten Arbeit ist der Entfaltung dieses Ideals gewidmet. Dieses Begriffspaar hat mehr Bedeutungsnuancen, als Freud an Ort und Stelle entwickelte. Es umfasst die Bedeutung von Mythos und Gott als Prothesen, als Ideale, die den Menschen vervollständigten. Aber auch die Bedeutung von Theorien, Ideen, schlicht Idealen als Prothesen Gottes ist angesprochen, und damit der Versuch, den Verlust Gottes auszugleichen. Und zu guter Letzt benennt es das Ideal eines Gottes durch Prothesen, die Apotheose, wie Freud sie meinte: Als Vergötzung der Prothesen, mit denen der Mensch sich vervollständigt, um sich nach dem Tod Gottes selber ein Versprechen auf Erlösung sein zu können. Mit dieser Entfaltung soll die Zivilisation wie die individuelle Entwicklung als ein Prozess rekonstruiert werden, in dem Subjektivität gleichzeitig hervorgebracht und beschädigt wird. Diese Dialektik von Zivilisation und Barbarisierung findet ihren vorläufigen Höhepunkt im Fortschreiten der technischen Mittel unserer Zeit. Zur empirischen Fassung der historisch vorfindlichen Subjektivität wurden Patienten der Transplantationseinheit der Universität Leipzig gebeten, in den ersten drei Monaten nach der Operation Tagebücher auszufüllen. Diese Tagebücher wurden mit statistischen und hermeneutischen Methoden ausgewertet. Die Transplantationserfahrung offenbart sich in den Tagebüchern zwar als besondere, aber in eine Vielzahl von Techniken der Körpergestaltung eingebettete Maßnahme. Neben einer kritischen Würdigung des methodischen Vorgehens wird im fünften Kapitel die Transplantationserfahrung in den Kontext anderer Forschungsergebnisse zur Gestaltung des Körpers gestellt. Deren kritische Diskussion und die Transplantationserfahrungen bieten einen Ausblick darauf, was Eingedenken der Natur im Subjekt heute bedeuten kann.

Modellierung und numerische Simulation der Thermoregulation von Früh- und Neugeborenen

Bei frühgeborenen Säuglingen spielt die Thermoregulation zur Aufrechterhaltung einer überlebenswichtigen Körpertemperatur durch Wärmeproduktion, -abgabe bzw. -aufnahme eine entscheidende Rolle. Der Einsatz moderner Inkubatoren soll die körpereigenen Thermoregulatoren unterstützen, und es ist im Hinblick auf verschiedene medizinische Fragestellungen wünschenswert, diesen Prozess modellieren zu können. Wir stellen ein einfaches Modell auf der Basis von partiellen Differentialgleichungen vor und beschreiben detailliert die numerische Simulation mit Hilfe einer Finite-Volumen-Methode. Dazu wird ein zweidimensionales Modell eines Frühgeborenen trianguliert und das Modell diskretisiert. Zahlreiche numerische Resultate zeigen die Qualität unseres Modells.

Auswirkung der Kreditrisiken auf die Kreditfinanzierungseffektivität

Seit der Schuldenkrise im Jahre 1982, aber auch bei Schuldenkrisen neuern Datums, wie der "Russlandkrise" oder der Schuldenkrise der "Tigerstaaten", bleibt die Frage nach den Ursachen, Konsequenzen und Strategien der Problemlösung für eine Staatsverschuldung ein aktuelles Thema. Der Schwerpunkt der Arbeit wird durch die Problematisierung der Kreditverwendung in den Schuldnerländern und mit einer Fehlallokation der im Ausland aufgenommenen Kreditmittel einhergehenden Risiken für Kreditnehmer gebildet. Der zweite Schwerpunkt der Arbeit ist die Suche nach Lösungsansätzen für spezifische Schuldenprobleme der arabischen Staaten. Auch wird in der vorliegenden Arbeit die Kreditwürdigkeit und Kreditfinanzierungseffektivität im Verbund betrachtet. Das entwickelte Punkteschema zum Kreditrating arabischer Länder scheint eine ausbaufähige Alternative zu bekannten Rating-Methoden zu sein. Welche Möglichkeiten bestehen, die Effektivität der Kreditfinanzierung durch Risiko-Managementmaßnahmen zu erhöhen, wird auch untersucht.

Der Einfluss eines operanten Therapieverfahrens zur Behandlung frühkindlichen Stotterns bei deutschsprachigen Kindern

Kindliches Stottern ist eine Störung des Sprechablaufs mit unbekannter Ätiologie, die im Verlauf der Sprachentwicklung beginnt und bei ungefähr 5% aller Kinder auftritt. Im deutschsprachigen Raum gibt es zum jetzigen Zeitpunkt kein Therapieverfahren zur Behandlung kindlichen Stotterns, dessen Therapie-Effekte empirisch gesichert sind. Darüber hinaus wurden bisher kaum Forschungsprojekte zum Stottern im Kindesalter durchgeführt. Ziel dieses von Juni 2003 bis Mai 2005 an der Universitätsklinik Frankfurt durchgeführten Projektes war es, die Wirksamkeit eines bisher in Deutschland noch nicht eingeführten Therapieverfahrens zur Behandlung von stotternden Vorschulkindern, das sog. Lidcombe Programm (Onslow, Packman & Harrison, 2003) zu untersuchen. In dem vorliegenden Projekt wurde untersucht, inwieweit die sofortigen Veränderungen der Sprechflüssigkeit während der Behandlung mit dem Lidcombe Programm primär auf diese Methode oder auf den Einfluss von Spontanremission zurückzuführen ist. Die übergeordnete Zielsetzung der Studie war die Schaffung einer Datengrundlage über die Effektivität des Lidcombe-Programms bei der Behandlung deutschsprachiger Vorschulkinder. Es wurden insgesamt 46 Vorschulkinder, welche nachfolgende Kriterien erfüllten, untersucht: (1) Alter zwischen 3,0 und 5,11 Jahren; (2) Deutsch als Muttersprache sowohl für das Kind als auch für die Eltern; (3) Beginn der Stottersymptomatik vor mindestens sechs Monaten; (4) Stottersymptomatik von mindestens 3% gestotterter Silben während einer Unterhaltung mit dem Untersucher und/oder den Eltern in der Klinik im Rahmen der Erstdiagnostik; (5) keine neurologischen Erkrankungen oder regelmäßige Einnahme von Medikamenten. Die Teilnehmer wurden randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt. Die Kinder der Gruppe 1 begannen sofort mit der Behandlung mit dem Lidcombe-Programm. Die Kinder der Gruppe 2 warteten sechzehn Wochen und begannen dann mit der Behandlung. Für jedes Kind wurde der mittlere Prozentsatz gestotterter Silben zu Beginn jeder Behandlungsstunde im Gespräch mit der Therapeutin ermittelt, und darüber hinaus vor Beginn der Behandlung und nach sechzehn Therapiestunden auf Grund von jeweils vier zu Hause und in der Klinik aufgenommenen Spontansprachproben. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie haben gezeigt, dass das Lidcombe-Programm auch für deutschsprachige Kinder ein effektives Therapiekonzept zur Reduktion einer Stottersymptomatik darstellt. Alle Vorschulkinder, die mit dem Lidcombe-Programm behandelt wurden, zeigten eine Abnahme des Prozentsatzes gestotterter Silben. Die Daten belegen ebenfalls, dass der Kurzzeit-Effekt des Lidcombe-Programms auf frühkindliches Stotterns den einer spontanen Remission überwiegt. Die behandelten Kinder zeigten eine signifikant höhere Abnahme ihrer Stottersymptomatik (M = 6,9%) als dies in der unbehandelten Kontrollgruppe (M = 2,5%) beobachtet werden konnte. Zwar sank auch in der Kontrollgruppe der Prozentsatz gestotterter Silben während des Untersuchungszeitraumes bei einigen Kindern, im Vergleich verringerte sich jedoch der Prozentsatz gestotterter Silben in der Therapiegruppe um mehr als das Doppelte. Diese ersten Daten weisen darauf hin, dass das Lidcombe-Programm für die deutschsprachige Therapie des kindlichen Stotterns eine ausgezeichnete Bereicherung darstellt und zu einer sinnvollen Ergänzung der therapeutischen Handlungskompetenz im Bereich der Redeflussstörungen führt.