998 resultados para Organisation des États Américains (OEA)
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De nombreuses recherches (Pyle, 1918; Graham, 1926; Sandiford et Kerr, 1926; Lesser, Fifer et Clark, 1965; Vernon, 1982; voir Chan et Vemon, 1988) ont montré que les immigrants chinois ont de meilleures performances en mathématiques qu'en lettres (langues et sciences humaines dans le système nord-américain), et que leurs performances en mathématiques sont également meilleures que celles des nord Américains non-chinois. La plupart de ces recherches ont essayé d'expliquer cette performance par l'existence d'une différence du rapport à l'environnement spatial chez des Chinois (Gwiazda, Birch et Held, 1981; in Pêcheux, 1990), par l'impact de l'apprentissage précoce des particularités propres à l'écriture et aux structures des langues asiatiques (Hatta, 1978 et 1981; Nomura, 1981; Akiyama, Takei et Saito, 1982; Chan et Vernon, 1988; Iwawaki et Vernon, 1988), ou bien par la génétique (Gesell,1934; voir Eggen et Kauchak, 1992). Pour notre part, nous croyons que la motivation par rapport à l'apprentissage privilégiée de certaines matières forme une cause importante de ces différences. Ainsi, la présente recherche a pour but d'examiner l'influence de certaines composantes de la motivation sur la performance et la réussite scolaire en mathématiques chez des enfants immigrants chinois. [...]
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Ce document présente les résultats d'une enquête réalisée auprès de 105 personnes de 75 ans et plus vivant à domicile sur le territoire des îles-de-la-Madeleine. Cette étude permet l'acquisition d'information sur les principales caractéristiques des personnes âgées, de leur ménage, leur habitation, leur environnement physique et social et leur état de santé. De plus, elle favorise une compréhension des principaux événements inquiétants et susceptibles d'orienter ces personnes âgées vers l'hébergement institutionnel. Des services jugés prioritaires sont exprimés par ces aînés. Par conséquent, cette étude démontre qu'il est important de ne pas se fier uniquement à des "experts" pour déterminer les besoins des personnes âgées. Comprendre la dynamique qui met en présence les personnes âgées, le milieu naturel et l'organisation des services présente donc un enjeu très important pour l'avenir et c'est à ce défi que cette étude est consacrée. Dès lors, on peut s'attendre à ce que cette recherche identifie des pistes d'intervention susceptibles de conduire à des améliorations dans les politiques et les modes de distribution des services à domicile.
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L'étude porte sur la relation entre la mesure des plis cutanés et l'indice de masse corporelle (IMC) chez une clientèle estrienne du primaire et du secondaire. L'expérimentation se réalise dans cinq écoles et regroupe 772 étudiants âgés de 7 à 17 ans. Les résultats démontrent que la majorité des corrélations entre les mesures d'adiposité du triceps et du mollet, des cinq plis (triceps, biceps, sous-scapulaire, iliaque et mollet) et du triceps avec l'indice de masse corporelle sont significatives, bonnes et élevées à presque tous les niveaux d'âge des filles et des garçons estriens de 7 à 17 ans. Ces résultats confirment donc les trois hypothèses de corrélations significatives entre les mesures d'adiposité choisies et l'IMC. La mesure de comparaison est l'indice de masse corporelle des filles et des garçons américains du même âge. La majorité des indices de masse corporelle calculés chez les sujets de l'étude est également inférieure aux indices de masse corporelle des sujets de même âge du Physitest Canadien (1987). Les professeurs d'éducation physique ont donc le choix entre différentes possibilités pour avoir un indice de mesure anthropométrique valable pour les filles et les garçons de 7 à 17 ans. La mesure des deux plis adipeux du triceps et du mollet sont fortement en relation avec l'IMC au primaire. La somme des cinq plis (SPC) est fortement en relation avec l'IMC au secondaire. Même l'utilisation de la mesure du pli adipeux du triceps peut être utilisée à presque tous les âges du primaire et du secondaire. On peut conclure que l'indice de masse corporelle peut être utilisé avec exactitude comme une méthode alternative ne nécessitant pas de dépenses onéreuses comme l’achat d'un bon adiposomètre.
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Une structure en béton armé est sujette à différents types de sollicitations. Les tremblements de terre font partie des événements exceptionnels qui induisent des sollicitations extrêmes aux ouvrages. Pour faire face à cette problématique, les codes de calcul des ponts routiers font appel à une approche basée sur des niveaux de performance qui sont rattachés à des états limites. Actuellement, les états limites d'une pile de ponts en béton armé (BA) confinée à l'aide de polymères renforcés de fibres de carbone (PRFC) proposés dans la littérature ne prennent pas en compte le confinement lié au chemisage de PRFC en combinaison avec celui des spirales d'acier. Ce projet de recherche était la suite du volet de contrôle non destructif d'une étude réalisée en 2012 qui comprenait un volet expérimental [Carvalho, 2012] et un volet numérique [Jean, 2012]. L'objectif principal était de compléter l'étude du comportement des poteaux en BA renforcés de PRFC soumis à un chargement cyclique avec les données acoustiques recueillies par St-Martin [2014]. Plus précisément, les objectifs spécifiques étaient de déterminer les états limites reliés aux niveaux de performance et de caractériser la signature acoustique de chaque état limite (p. ex. fissuration du béton, plastification de l'acier et rupture du PRFC). Une méthodologie d'analyse acoustique basée sur l'état de l'art de Behnia et al. [2014] a été utilisée pour quantifier la gravité, localiser et caractériser le type de dommages. Dans un premier temps, les données acoustiques provenant de poutres de 550 mm x 150 mm x 150 mm ont permis de caractériser la signature acoustique des états limites. Puis, des cinq spécimens d'essai construits en 2012, les données acoustiques de trois spécimens, soient des poteaux circulaires d'un diamètre de 305 mm et d'une hauteur de 2000 mm ont été utilisée pour déterminer les états limites. Lors de ces essais, les données acoustiques ont été recueillies avec 14 capteurs de résonances qui étaient reliés à un système multicanal et au logiciel AEwin SAMOS 5.23 de Physical Acoustics Corporation (PAC) [PAC, 2005] par St-Martin [2014]. Une analyse de la distribution des paramètres acoustiques (nbr. de comptes et énergie absolue) combiné à la localisation des événements et le regroupement statistique, communément appelé clustering, ont permis de déterminer les états limites et même, des signes précurseurs à l'atteinte de ces états limites (p. ex. l'initiation et la propagation des fissures, l'éclatement de l'enrobage, la fissuration parallèle aux fibres et l'éclatement du PRFC) qui sont rattachés aux niveaux de performances des poteaux conventionnels et confinés de PRFC. Cette étude a permis de caractériser la séquence d'endommagement d'un poteau en BA renforcé de PRFC tout en démontrant l'utilité de l'écoute acoustique pour évaluer l'endommagement interne des poteaux en temps réel. Ainsi, une meilleure connaissance des états limites est primordiale pour intégrer les PRFC dans la conception et la réhabilitation des ouvrages.
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Dans cette thèse, nous avons analysé le déroulement d’un processus de municipalisation du système de santé, effectué au Rio Grande do Norte (RN), un des états fédérés du nord-est du Brésil. En tenant compte des contextes historiques d’implantation, nous avons centré notre attention sur la contribution des acteurs impliqués dans ce processus, spécialement dans l’allocation des ressources financières du système. Les croyances, perceptions, attentes, représentations, connaissances, intérêts, l’ensemble des facteurs qui contribuent à la constitution des capacités cognitives de ces acteurs, favorise la réflexivité sur leurs actions et la définition de stratégies diverses de façon à poursuivre leurs objectifs dans le système de santé. Ils sont vus ainsi comme des agents compétents et réflexifs, capables de s’approprier des propriétés structurelles du système de santé (règles et ressources), de façon à prendre position dans l’espace social de ce système pour favoriser le changement ou la permanence du statu quo. Au cours du processus de structuration du Système unique de santé brésilien, le SUS, la municipalisation a été l’axe le plus développé d’un projet de réforme de la santé. Face aux contraintes contextuelles et de la dynamique complexe des espaces sociaux de la santé, les acteurs réformistes n’ont pas pu suivre le chemin de l’utopie idéalisée; quelques détours ont été parcourus. Au RN, la municipalisation de la santé a constitué un processus très complexe où la triade centralisation/décentralisation/recentralisation a suivi son cours au milieu de négociations, de conflits, d’alliances, de disputes, de coopérations, de compétitions. Malgré les contraintes des contextes successifs, des propriétés structurelles du système et des dynamiques sociales dans le système de santé, quelques changements sont intervenus : la construction de leaderships collectifs; l’émergence d’une culture de négociation; la création des structures et des espaces sociaux du système, favorisant les rencontres des acteurs dans chaque municipalité et au niveau de l’état fédéré; un apprentissage collectif sur le processus de structuration du SUS; une grande croissance des services de première ligne permettant d’envisager une inversion de tendance du modèle de prestation des services; les premiers pas vers la rupture avec la culture bureaucratique du système. Le SUS reste prisonnier de quelques enjeux institutionnalisés dans ce système de santé : la dépendance du secteur privé et de quelques groupes de professionnels; le financement insuffisant et instable; la situation des ressources humaines. Les changements arrivés sont convergents, incrémentiels, lents; ils résultent d’actions normatives, délibérées, formalisées. Elles aussi sont issues de l’inattendu, de l’informel, du paradoxe; quelques-unes plus localisées, d’autres plus généralisées, pour une courte ou une plus longue durée.
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Thèse réalisée en cotutelle avec l'Université Paris-Sorbonne et l'Université de Montréal. Composition du jury : M. Laurent Cugny (Université Paris-Sorbonne) ; M. Michel Duchesneau (Université de Montréal) ; M. Philippe Gumplowicz (Université d'Evry-Val d'Essonne) ; Mme Barbara Kelly (Keele University - Royal Northern College of Music) ; M. François de Médicis (Université de Montréal) ; M. Christopher Moore (Université d'Ottawa)
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Les théories sous-tendant le leadership transformationnel suggèrent que la congruence des valeurs personnelles et organisationnelles est au cœur du fonctionnement du leadership transformationnel. Or, l’examen de cette proposition soulève certaines questions. Par exemple, il y a lieu de s’interroger quant à l’importance du type (subjective ou objective) et de la cible (équipe, organisation) de congruence considérés, du contenu des valeurs utilisées pour juger de la congruence, des contingences situationnelles modulant l’importance de la congruence, et du rôle de la congruence des valeurs des leaders eux-mêmes. Ainsi, afin d’enrichir les connaissances sur le rôle des valeurs en regard du leadership transformationnel, cette thèse propose trois articles dans lesquels ce rôle des valeurs et de leur congruence est abordé sous trois angles. Les données utilisées dans cette thèse proviennent d’une grande organisation canadienne, et des sous-ensembles de données sont créés pour répondre aux objectifs de chaque article. Le premier article s’intéresse aux liens qu’ont a) les valeurs personnelles des gestionnaires, b) les valeurs qu’ils perçoivent dans leur organisation et c) la congruence de ces deux ensemble de valeurs avec l’émission de comportements de leadership transformationnel tel que perçus par leurs subordonnés. Les résultats suggèrent que la congruence des valeurs n’a pas de lien avec le leadership transformationnel, mais que c’est le cas pour certaines valeurs au niveau personnel et organisationnel qui présentent effectivement un lien. Le deuxième article porte sur le potentiel rôle modérateur de la congruence des valeurs personne-organisation des subordonnés dans la relation entre le leadership transformationnel et les comportements d’habilitation. Les résultats montrent que la congruence des valeurs peut effectivement modérer cette relation, et que la forme de la modération peut dépendre de l’ancienneté des employés. Le troisième article traite du rôle modérateur de la présence de valeurs et de leur congruence au niveau de l’équipe dans la relation entre le leadership transformationnel et les comportements d’habilitation. Les résultats suggèrent que les valeurs et leur congruence dans les équipes peuvent modérer l’efficacité du leadership transformationnel en regard des comportements d’habilitation. De façon générale, la présence et la congruence de cinq valeurs, parmi les sept testées, semblent rehausser la relation entre le leadership transformationnel et les comportements d’habilitation. Ainsi, la présente thèse, en ajoutant des considérations quant aux questions qui avaient été soulevées par l’examen de la proposition théorique du rôle des valeurs et de leur congruence dans le leadership transformationnel, permet d’améliorer la compréhension de ce rôle. Spécifiquement, les résultats de cette thèse suggèrent que globalement, la congruence des valeurs peut être plus importante pour l’efficacité du leadership transformationnel lorsque les valeurs considérées sont plus importantes dans l’équipe de l’individu, et lorsque l’individu a peu d’ancienneté dans son organisation. De plus, en ce qui a trait aux leaders, il semble que la présence de valeurs de bien-être collectif et d’ouverture au changement ait un lien avec l’émission de comportements de leadership transformationnel. Une discussion traite de ces résultats et indique les limites de la thèse ainsi que des pistes de recherche future.
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Ce mémoire porte sur le rôle des cercles abolitionnistes dans l’application des lois sur l’émancipation graduelle de l’esclavage dans le nord des États-Unis vers la fin du dix-huitième siècle, principalement à New York et en Pennsylvanie. Plus particulièrement, il met en lumière la façon dont ces cercles, dont les deux plus importants étaient la Pennsylvania Abolition So-ciety (PAS) et le NewYork Manumission Society (NYMS), ont fait face aux centaines de réfugiés de Saint-Domingue qui sont arrivés avec leurs esclaves sur la côte est américaine pour fuir la révolution haïtienne dans les années 1790. Dans un premier temps, ce mémoire étudie l’abolition graduelle de l’esclavage dans le nord des États-Unis, débutant avec la Pennsylvanie en 1780, et la formation des cercles abolitionnistes dans les anciennes colonies anglaises. Il sera en outre question des stratégies des antiesclavagistes américains afin de promouvoir l’abolition graduelle de l’esclavage et d’empêcher le mouvement des esclaves et des noirs libres en dehors des frontières de leurs États respectifs. Il sera aussi question de leurs efforts pour resserrer davantage les clauses des lois existantes à ce sujet. Dans un second temps, dans le but de mettre en relief la contribution des cercles abolitionnistes, ce mémoire procède à une étude de cas sur la manière dont les réfugiés de Saint-Domingue ont interagi avec l’esclavage résiduel à New York et en Pennsylvanie et cherche à comprendre pourquoi leurs tentatives d’échapper aux lois sur l’émancipation graduelle se sont heurtées, à plusieurs reprises, aux stratégies des sociétés antiesclavagistes.
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Établir une régulation de l’économie numérique au Sénégal représente un enjeu fondamental pour les gouvernants et l’ensemble des acteurs qui la compose. Suivant une démarche plus globalisée, d’énormes mutations normatives visant les rationalités et les mécanismes de réglementations ont évolué dans le temps donnant une place plus considérable au droit dans les politiques publiques des États. Différents modèles normatifs et institutionnels sont ainsi adaptés pour prendre en charge le phénomène de la convergence dépendamment du contexte réglementaire du pays. Pour ce qui est du contexte actuel du Sénégal, l’étanchéité des réglementations relatives aux télécommunications et à l’audiovisuel, désormais convergent, est fondée sur un modèle de réglementation sectorielle. Toutefois, leur convergence a provoqué un brouillage des frontières qui risque désormais de poser des conséquences énormes sur le plan normatif tel que des risques d’enchevêtrement sur le plan institutionnel ou réglementaire. Or au plan national, il n’existe à ce jour aucun texte visant à assoir les bases d’une régulation convergente. Ainsi, à la question de savoir si la régulation sectorielle est pertinente au regard de l’environnement du numérique marqué par la convergence, il s’est avéré qu’elle pourrait être adoptée comme modèle à court terme. Mais dans un but de réaliser des économies d’échelle pour réguler efficacement les différents secteurs et industries infrastructurelles, il faut un modèle de régulation unique marquée par la fusion de l’ARTP et du CNRA. D’une part, la régulation sectorielle permet d’accompagner la transition vers le numérique déjà lancée et d’autre part la régulation multisectorielle servira une fois la convergence des marchés établis.
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Ce mémoire porte sur le rôle des cercles abolitionnistes dans l’application des lois sur l’émancipation graduelle de l’esclavage dans le nord des États-Unis vers la fin du dix-huitième siècle, principalement à New York et en Pennsylvanie. Plus particulièrement, il met en lumière la façon dont ces cercles, dont les deux plus importants étaient la Pennsylvania Abolition So-ciety (PAS) et le NewYork Manumission Society (NYMS), ont fait face aux centaines de réfugiés de Saint-Domingue qui sont arrivés avec leurs esclaves sur la côte est américaine pour fuir la révolution haïtienne dans les années 1790. Dans un premier temps, ce mémoire étudie l’abolition graduelle de l’esclavage dans le nord des États-Unis, débutant avec la Pennsylvanie en 1780, et la formation des cercles abolitionnistes dans les anciennes colonies anglaises. Il sera en outre question des stratégies des antiesclavagistes américains afin de promouvoir l’abolition graduelle de l’esclavage et d’empêcher le mouvement des esclaves et des noirs libres en dehors des frontières de leurs États respectifs. Il sera aussi question de leurs efforts pour resserrer davantage les clauses des lois existantes à ce sujet. Dans un second temps, dans le but de mettre en relief la contribution des cercles abolitionnistes, ce mémoire procède à une étude de cas sur la manière dont les réfugiés de Saint-Domingue ont interagi avec l’esclavage résiduel à New York et en Pennsylvanie et cherche à comprendre pourquoi leurs tentatives d’échapper aux lois sur l’émancipation graduelle se sont heurtées, à plusieurs reprises, aux stratégies des sociétés antiesclavagistes.
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Établir une régulation de l’économie numérique au Sénégal représente un enjeu fondamental pour les gouvernants et l’ensemble des acteurs qui la compose. Suivant une démarche plus globalisée, d’énormes mutations normatives visant les rationalités et les mécanismes de réglementations ont évolué dans le temps donnant une place plus considérable au droit dans les politiques publiques des États. Différents modèles normatifs et institutionnels sont ainsi adaptés pour prendre en charge le phénomène de la convergence dépendamment du contexte réglementaire du pays. Pour ce qui est du contexte actuel du Sénégal, l’étanchéité des réglementations relatives aux télécommunications et à l’audiovisuel, désormais convergent, est fondée sur un modèle de réglementation sectorielle. Toutefois, leur convergence a provoqué un brouillage des frontières qui risque désormais de poser des conséquences énormes sur le plan normatif tel que des risques d’enchevêtrement sur le plan institutionnel ou réglementaire. Or au plan national, il n’existe à ce jour aucun texte visant à assoir les bases d’une régulation convergente. Ainsi, à la question de savoir si la régulation sectorielle est pertinente au regard de l’environnement du numérique marqué par la convergence, il s’est avéré qu’elle pourrait être adoptée comme modèle à court terme. Mais dans un but de réaliser des économies d’échelle pour réguler efficacement les différents secteurs et industries infrastructurelles, il faut un modèle de régulation unique marquée par la fusion de l’ARTP et du CNRA. D’une part, la régulation sectorielle permet d’accompagner la transition vers le numérique déjà lancée et d’autre part la régulation multisectorielle servira une fois la convergence des marchés établis.
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Le nombre d'élèves du collégial ayant présenté un diagnostic de trouble d'apprentissage ou de déficit d'attention (avec ou sans hyperactivité) aux autorités de leur institution scolaire s'est accru de façon considérable au cours de la dernière décennie. Comme seules les personnes souhaitant bénéficier de mesures particulières d'encadrement dans leur cégep doivent déclarer ces diagnostics, il est possible de croire qu'un nombre plus grand d'élèves que celui suggéré par les statistiques disponibles ait soit un trouble d'apprentissage ou un déficit d'attention. Le problème qui est à l'origine de cette recherche est composé de deux éléments. D'une part, il est possible qu'un trouble d'apprentissage soit le résultat du dysfonctionnement de plus d'une fonction cognitive et il est également possible que plusieurs troubles d'apprentissage coexistent. Cette complexité invite à agir, dans un contexte d'enseignement, sur des fonctions cognitives précises, plutôt que sur des troubles d'apprentissage en particulier. D'autre part, le cours Initiation à la comptabilité offert au collège Édouard-Montpetit présente un faible taux de réussite, le niveau d'intégration de certaines connaissances de ce cours est insuffisant pour plusieurs élèves et des désavantages découlent du fait qu'il n'est plus offert en laboratoire informatique depuis 2009. L'objectif général de cette recherche est de favoriser l'intégration des connaissances relatives à l'équation comptable de base et à la production des états financiers de l'entreprise commerciale par des élèves de Techniques administratives ayant ou percevant avoir des difficultés de traitement de l'information et de mémoire, d'attention, de lecture/écriture ou des fonctions exécutives à l'aide de matériel pédagogique mis en ligne. Une recension des écrits a permis, dans un premier temps, d'identifier les processus cognitifs sollicités dans l'apprentissage des différents types de connaissances dont le niveau d'intégration de plusieurs élèves est insuffisant, de même que de cerner le rôle et l'interdépendance des fonctions cognitives à l'étude. Ensuite, des moyens qui permettent de compenser des faiblesses relatives au traitement de l'information, aux processus mnésiques et attentionnels, de même qu'au niveau de certaines habiletés langagières et des fonctions exécutives ont été circonscrits. Une stratégie visant à favoriser les apprentissages d'élèves ayant, notamment, des troubles d'apprentissage a par la suite été identifiée, de même que les caractéristiques attendues d'une plateforme informatique afin qu'elle soit aidante pour des élèves ayant des difficultés cognitives. Les composantes du cadre conceptuel ont été intégrées au matériel pédagogique développé et mis en ligne. Ensuite, le matériel a fait l'objet d'une expérimentation et d'une évaluation auprès de trois catégories de participantes et de participants. Une posture épistémologique interprétative a été privilégiée pour cette recherche développement. Une approche mixte à prédominance qualitative a été utilisée. Ainsi, les outils de collecte de données qui ont été choisis visaient à comprendre le regard que posaient ces trois catégories de participantes et de participants à l'étude sur le matériel pédagogique développé et mis en ligne, plutôt que de mesurer une possible généralisation des résultats obtenus. Les catégories de personnes qui ont expérimenté et évalué le matériel sont formées de deux groupes d'élèves inscrits au cours Initiation à la comptabilité à la session d'automne 2010, de trois des cinq élèves de Techniques administratives ayant présenté un diagnostic de trouble d'apprentissage ou de déficit d'attention auprès des autorités du collège et d'une experte en services adaptés. L'analyse et l'interprétation des résultats a permis de constater que pour chacune des catégories de participantes et de participants à l'étude, le matériel pédagogique atteignait l'objectif général visé. Ainsi, une perception de légère amélioration de chacune des connaissances établies dans l'objectif général de recherche a été notée. De plus, les principales composantes du cadre conceptuel semblent atteindre leurs visées respectives. Cependant, plusieurs façons d'améliorer le matériel pédagogique ont été relevées par les personnes qui l'ont évalué. Parmi celles-ci, nous retrouvons le développement de plus d'autoévaluations, l'amélioration du nombre et de la précision des consignes d'utilisation du matériel, l'affinement des tables des matières et des points de repère visuels, de même que l'accroissement du nombre de sens sollicités lors de l'utilisation du matériel pédagogique. Une piste de recherche future pourrait être d'améliorer ce matériel pédagogique mis en ligne en y intégrant les suggestions formulées par les participantes et les participants à la présente étude, de même qu'en ajoutant au cadre conceptuel de nouvelles connaissances relatives aux neurosciences. Ensuite, il serait possible de procéder à une nouvelle expérimentation, s'échelonnant sur une plus grande période de temps, afin d'établir si les résultats obtenus peuvent être transférés à d'autres contextes d'apprentissage.
Resumo:
Este artigo pretende descrever vários aspetos da segregação, integração e inclusão dentro do sistema educativo obrigatório austríaco. Após uma introdução que contém definições e um resumo internacional, será brevemente descrito o sistema educativo da Áustria. Subsequentemente, três temas de interesse serão debatidos. Primeiro será caracterizada a situação atual referente à inclusão de crianças com necessidades educativas especiais. Esta situação difere bastante entre estados federais. Serão descritos os desenvolvimentos que conduziram à situação atual. Em segundo serão apresentados estudos empíricos recentes relativos ao movimento austríaco que almeja a inclusão. Em terceiro e a título exemplificativo serão apresentados em detalhe alguns desenvolvimentos recentes, alguns planos e visões futuras de três estados federais austríacos.
Resumo:
RESUMO: Os carcinomas localizados no nariz são muito frequentes em todas as séries conhecidas. São de diagnóstico clínico fácil e a sua confirmação por biópsia é muito segura. As terapêuticas mais indicadas são a cirurgia e a radioterapia, genericamente eficazes. Verifica-se, no entanto, que os pacientes continuam a solicitar tratamento em estádios muito avançados, mesmo conhecendo o diagnóstico e tendo acesso aos serviços sem custos. Esta situação poderá explicar-se face ao curso relativamente lento de muitos destes tumores e à idade geralmente avançada dos doentes que, de acordo com alguns inquéritos, receiam mais a terapeûtica do que a doença. Para obtenção de informação útil para condução deste problema, foram ainda analisados outros parâmetros. A maioria dos pacientes continua a solicitar tratamento quando as lesões envolvem duas subunidades nasais. Esta circunstância permite planear o tratamento cirúrgico com relativa facilidade, isto é, com exérese e reconstrução cujo resultado estético final é bastante aceitável. Os tumores de grandes dimensões, envolvendo várias subunidades, sendo frequentes, raramente implicam rinectomia total. Pelo contrário, são mais frequentes os tumores que envolvem metade do nariz e as estruturas vizinhas tais como o maxilar, a órbita e o lábio superior, atingindo mesmo a base do crânio. O controlo da doença nestes estádios é muito difícil. Não raramente, quando se crê que a doença está controlada, a cirurgia reconstrutiva bem como outras formas de reabilitação conjugadas, deixam ainda muita insatisfação. A nossa actividade tem-se desenvolvido seguindo os critérios adoptados nos melhores centros, isto é, as técnicas clássicas, complementadas com refinamentos recentes. Porém reflectindo sobre os resultados obtidos no tratamento de tumores do nariz, surge-nos um conjunto de questões para as quais ainda não encontrámos respostas cabais. Actuando de acordo com os princípios que definem o estado da arte, não obtivemos ainda resultados que satisfaçam tanto os doentes quanto os cirurgiões. Incessantemente procuramos novos dados técnicos e científicos que nos permitam sair deste ciclo vicioso em que o doente retarda a procura de assistência, receoso de que a terapêutica o deixe desfigurado. Tendo sempre em vista a obtenção dos melhores resultados com o mínimo de tempos cirúrgicos, valorizamos alguns detalhes praticados nos retalhos com padrão vascular bem definido. Dado que as sequelas na zona dadora de tecidos são uma incontornável preocupação, procuramos refinar a sua aplicação no sentido de as atenuarmos. A fronte, excelente zona dadora para reconstrucção nasal major, era sede de sequelas actualmente inaceitáveis. Estudado o comportamento dos tecidos na fronte, depois de levantado o retalho e efectuado o seu encerramento com uso da técnica de expansão intra-operatória, determinámos a presença do Factor de Crescimento Vascular Endotelial no próprio retalho e na zona dadora, tendo em vista que a sua presença poderá explicar o comportamento dos tecidos que foram submetidos a esta técnica. Procurou-se estudar a qualidade da reconstrução em 45 pacientes submetidos a cirurgia de exérese e reconstrução nasal major, assim como a qualidade de vida, relacionada com a doença e a terapêutica. Embora se possa admitir a existência de dados sugestivos de estratégias mais adequadas, não foi possível relacionar a qualidade da reconstrução com qualidade de vida dos pacientes. Poderá eventualmente concluir-se que a observação permanente da reconstrução, com qualidade estética e funcional, será o melhor método de alterar a ideia clássica, ainda muito divulgada, mas já ultrapassada, de que a cirurgia reconstrutiva do nariz não é mais que transformar um defeito horroroso num defeito ridículo.---------------ABSTRACT: Malignant tumours found in the nose are very frequent in all known series. Clinical diagnosis is simple and confirmation of biopsy diagnosis is accessible and safe. The most advisable therapies are surgery and radiotherapy. Despite everything patients continue to wait until the tumour is in an advanced stage before asking for therapy, although they know the diagnosis and have free access to specialised services. This situation could probably be explained by the slow development rate of the tumours which is associated with the age of the patient. Upon inquiry, it was found that a significant number of patients are more afraid of therapy than of the disease itself. Other parameters have been analysed in order to obtain useful information about the management of this problem. The majority of patients seek adequate treatment when the lesions involve two nasal subunits. This allows the programming of surgical therapy with relative ease as they may be removed and reconstructed with interesting final aesthetical results. Large tumours involving several subunits are frequent, but they rarely call for total rhinectomy. On the contrary, tumours more frequently involve half of the nose and their neighbouring structures: for example, maxillary, orbital and upper lip, even reaching as far as the base of the skull. The control of the disease is very difficult in these stages.In cases in which it is believed that the disease is under control, reconstructive surgery in conjunction with other forms of rehabilitation still result in a lot of dissatisfaction. In our activity we try to follow the criteria adopted by the best centres following classic techniques, complemented with recent refinements. Reflecting on the treatment of tumours of the nose has led us to a series of questions to which we haven’t yet found the answers. In accordance with the defined principles of ‘the state of the art’ it still doesn’t satisfy either the patients or the surgeons. We are looking for new technical and scientific data which allows us to leave this vicious cycle, in that the deferred patient avoids looking for assistance, based on the fear that therapy could leave them disfigured. We attach importance to some practiced details on the well-defined vascular pattern of the flaps, with the principle aim of obtaining a good result, from the minimum number of operations. It is known that sequels in donor sites are a concern, so applied refinements are used in order to reduce the defect. The forehead has been considered an excellent donor site for major nasal reconstruction but the area of sequel is nowadays unacceptable. We tried to study the behaviour of the tissues of the forehead after taking the flap and closing the wound, using the intraoperative expansion technique. We determined the presence of Vascular Endothelial Growth Factor in the flaps and in the donor site, in which its presence could explain the behaviour of the tissues of the forehead that are submitted to this technique. The quality of the reconstruction was studied in 45 patients who were submitted to surgical exeresisand major nasal reconstruction, as was the relationship between the disease and the therapy regarding quality of life. It was not possible to directely relate the quality of the reconstruction to the quality of patients life, although some suggestive data of more adequate manegement may be interesting. One might eventually conclude that, permanent exposure of the reconstruction with aesthetic and funcional quality would be the best method in order to modify the classic idea which is still known although overridden today, that nasal reconstruction could transform a horrible defect into a ridiculous one.-------RÉSUMÉ: Les carcinomes situés sur le nez sont très fréquents dans toutes les séries connues. Ils sont de diagnostic facile et la confirmation de ce dernier par une biopsie, est accessible et très fiable. La chirurgie et la radiothérapie sont les thérapeutiques les mieux indiquées. Toutefois les patients continuent de solliciter un traitement, seulement dans des états très avancés bien qu’ils aient eu connaissance du diagnostic et ayant accès aux services. Cette situation pourra probablement s’expliquer par l’évolution relativement indolente de beaucoup de tumeurs, associée à l’âge des malades; bien que selon quelques enquêtes réalisées un nombre élevé de malades craint davantage la thérapeutique que la maladie. D’autres paramètres sont analysés en vue d’obtenir des informations utiles pour l’accompagnement de ce problème. La majorité de nos patients sollicite le traitement adéquat quand les lésions entourent deux sous-unités nasales, ce qui permet de planifier le traitement chirurgique avec une certaine facilité, c’est à dire l’exérèse et la reconstruction ayant un résultat final esthétique généralement très acceptable. Les tumeurs de grandes dimensions entourant différentes sous-unités sont fréquentes mais elles impliquent rarement une amputation nasal total. Au contraire, les tumeurs les plus fréquentes sont celles qui entourent la moitié du nez et les structures voisines comme le maxillaire, l’orbite et la lèvre supérieure, parfois, elles peuvent même atteindre la base du crâne. Le contrôle de la maladie dans ces états est très difficile et quand nous pensons que la maladie est contrôlée, la chirurgie reconstructrice associée à d’autres formes de réhabilitation provoquent encore une grande insatisfaction. Nous exerçons notre activité en essayant de suivre les critères adoptés dans les meilleurs centres. Nous appliquons les techniques classiques complétées de retouches pour obtenir un meilleur resultat. Le fait de traiter les tumeurs nasales nous fait réfléchir et poser un ensemble de questions auxquelles nous n’avons pas pu trouver de réponses. En actuant en accord avec les principes qui définissent l’état de l’art, nous n’avons pas obtenu de résultats qui satisfassent les malades et les chirurgiens. Nous recherchons de nouvelles données techniques et scientifiques qui nous permettent de sortir de ce cercle vicieux dans lequel le patient retarde la recherche d’aide craignant que la thérapeutique le défigure. Nous valorisons certains détails pratiqués sur les lambeaux de patron vasculaire bien défini et ayant comme principaux objectifs l’obtention d’un bon résultat en moins de temps de chirurgie. Nous savons que les séquelles de la zone donneuse de tissus sont préoccupantes, ainsi, que les retouches qui ont été appliqués dans l’objectif de les atténuer. Le front, excellente zone donneuse pour la reconstruction nasale majeure, était une source de séquelle actuellement inacceptable. Nous avons étudié le comportement des tissus du front après avoir relevé le lambeau et effectué la fermeture avec la technique de l’expansion intraoperative. Nous avons déterminé la présence du Facteur de Croissance Vasculaire Endothéliale dans le propre lambeau et dans la zone donneuse, celle-ci pourra expliquer le comportement des tissus du front qui ont été soumis à cette technique. On a essayé d´etudier la qualité de la reconstruction sur 45 patients soumis à la chirurgie d´exérèse et la reconstruction nasal majeure, ainsi comme la qualité de vie en relation avec la maladie et la thérapie. Quoique l´on puisse conclure par l´existence des données subjectives des stratégies plus justes, il est impossible de faire un rapport sur la qualité de la reconstruction avec la qualité de vie des patients. Eventuellement l´on purrait conclure que l´observation permanente de la reconstruction avec qualité esthétique et fonctionnelle, se serait la meilleure méthod de changer l´idée classique, mais depassée, de que la rhinopoièse n´est pas que transformer un affreux défaut par un défaut ridicule.
Resumo:
William Genieys en s’appuyant sur l’étude des transformations récentes des sommets de l’État français attestant la fin de l’ère des technocrates, l’auteur prétend saisir la nouvelle réalité élitaire française en déplaçant la focale d’analyse sur ce qui se passe derrière les autorités formelles du pouvoir (Président, et Ministres). Au fil d’une enquête sociologique menée au cœur du processus de prise de décision centrée sur le rôle des hauts fonctionnaires et membres des cabinets ministériels on est à même de comprendre qui définit le contenu des nouveaux programmes de politiques publiques. C’est en observant finement les interactions et les luttes qui opposent des groupes d’élites des secteurs de la défense et de la protection sociale à l’action des élites financières de Bercy que l’auteur avance la thèse de l’émergence d’une élite des politiques. Fortement mobilisés autour de leur vision des politiques sectorielles, ils agissent pour sauvegarder le modèle de la sécurité sociale ou encore la défense à la française. Au contre-courant des thèses dominantes sur la «fin des États» dans le cadre de la mondialisation de l’Economie et de la construction européenne, cette élite des politiques est en passe de redonner l’avantage institutionnel à l’État.