Sudden cardiac death in athletes : the Lausanne recommendations

La mort subite d'origine cardiaque chez les sportifs : les Recommandations de Lausanne Résumé Objectifs : Cette étude collecte les données de la littérature scientifique concernant la mort subite d'origine cardiaque chez les sportifs et a pour but d'aboutir à un protocole d'investigation de préparticipation globalement acceptable, approuvé par la conférence de consensus du Comité International Olympique(CIO), et recommandé par ce dernier. Données cliniques : La mort subite chez les athlètes de moins de 35 ans, engagés dans des sports de compétition,. est un évènement bien connu, dont l'incidence est plus élevée (~2/100000/an) que chez les non-athlètes (2,5 :1). La cause est cardiovasculaire dans plus de 90% des cas. Méthodes : Une revue systématique de la littérature a mis en évidence les causes de mort subite d'origine cardiaque, le sexe, l'âge, les maladies cardiaques sous-jacentes et le type de sport, ainsi que les protocoles d'investigation de préparticipation utilisés. Les méthodes nécessaires pour détecter des anomalies cardiaques préexistantes sont discutées pour formuler un protocole d'investigation de préparticipation pour la commission médicale du CIO. (http://www.olympic.org/uk/organisation/commissions/medical/full_ story_ uk.asp?id=1182) Résultats: 1101 cas de mort subite d'origine cardiaque ont été rapportés (1966-2004) chez des athlètes de moins de 35 ans, 50% présentant des anomalies cardiaques congénitales et des cardiomyopathies et 10% une athérosclérose à début précoce. 40% des athlètes avaient moins de 18 ans, 33% moins de 16 ans ; le rapport femme/homme était de 1/9. La mort subite d'origine cardiaque était reportée dans presque tous les sports ; ceux impliqués le plus fréquemment étaient le football(30%), le basketball(25%), et la course à pied(15%). Les tests de préparticipation étaient de qualité et de contenu variables. La conférence de consensus du CIO a accepté les «Recommandations de Lausanne » proposées, basées sur cette recherche et des opinions d'experts. (http://multimedia.olympic.org/pdf/en_report_886.pdf) Conclusions : La mort subite d'origine cardiaque touche plus souvent qu'attendu les jeunes athlètes et est principalement due à des anomalies cardiaques congénitales préexistantes. Les atteintes athérosclérotiques précoces forment une autre cause importante de décès chez les jeunes adultes. L'acceptation par le CIO de «Recommandations de Lausanne » a permis d'aboutir à un protocole d'investigation de préparticipation globalement acceptable .

Intérêt des indicateurs biologiques de susceptibilité dans l'évaluation des expositions chimiques

La variabilité interindividuelle au sein de la population générale se manifeste à plusieurs niveaux aussi bien externe pour des différences physiologiques qu'interne pour des différences toxicocinétiques et toxicodynamiques . Face à une agression chimique par exemple, nous ne réagissons en effet pas tous de manière identique. Entre le moment de l'exposition à un composé toxique et la maladie, une suite d'évènements biologiques peut survenir. La façon dont cette suite d'évènements se développera chez une personne dépend de sa susceptibilité individuelle aux risques chimiques. Celle-ci peut être déterminée par des facteurs génétiques, physiopathologiques (âge, sexe, grossesse, hormones, maladies, alimentation, etc.) et environnementaux. [Auteur]

Community Policing in Switzerland's Major Urban Areas: An Observational Study of the Implementation and Impact Using Geospatial Data Mining

La présente étude est à la fois une évaluation du processus de la mise en oeuvre et des impacts de la police de proximité dans les cinq plus grandes zones urbaines de Suisse - Bâle, Berne, Genève, Lausanne et Zurich. La police de proximité (community policing) est à la fois une philosophie et une stratégie organisationnelle qui favorise un partenariat renouvelé entre la police et les communautés locales dans le but de résoudre les problèmes relatifs à la sécurité et à l'ordre public. L'évaluation de processus a analysé des données relatives aux réformes internes de la police qui ont été obtenues par l'intermédiaire d'entretiens semi-structurés avec des administrateurs clés des cinq départements de police, ainsi que dans des documents écrits de la police et d'autres sources publiques. L'évaluation des impacts, quant à elle, s'est basée sur des variables contextuelles telles que des statistiques policières et des données de recensement, ainsi que sur des indicateurs d'impacts construit à partir des données du Swiss Crime Survey (SCS) relatives au sentiment d'insécurité, à la perception du désordre public et à la satisfaction de la population à l'égard de la police. Le SCS est un sondage régulier qui a permis d'interroger des habitants des cinq grandes zones urbaines à plusieurs reprises depuis le milieu des années 1980. L'évaluation de processus a abouti à un « Calendrier des activités » visant à créer des données de panel permettant de mesurer les progrès réalisés dans la mise en oeuvre de la police de proximité à l'aide d'une grille d'évaluation à six dimensions à des intervalles de cinq ans entre 1990 et 2010. L'évaluation des impacts, effectuée ex post facto, a utilisé un concept de recherche non-expérimental (observational design) dans le but d'analyser les impacts de différents modèles de police de proximité dans des zones comparables à travers les cinq villes étudiées. Les quartiers urbains, délimités par zone de code postal, ont ainsi été regroupés par l'intermédiaire d'une typologie réalisée à l'aide d'algorithmes d'apprentissage automatique (machine learning). Des algorithmes supervisés et non supervisés ont été utilisés sur les données à haute dimensionnalité relatives à la criminalité, à la structure socio-économique et démographique et au cadre bâti dans le but de regrouper les quartiers urbains les plus similaires dans des clusters. D'abord, les cartes auto-organisatrices (self-organizing maps) ont été utilisées dans le but de réduire la variance intra-cluster des variables contextuelles et de maximiser simultanément la variance inter-cluster des réponses au sondage. Ensuite, l'algorithme des forêts d'arbres décisionnels (random forests) a permis à la fois d'évaluer la pertinence de la typologie de quartier élaborée et de sélectionner les variables contextuelles clés afin de construire un modèle parcimonieux faisant un minimum d'erreurs de classification. Enfin, pour l'analyse des impacts, la méthode des appariements des coefficients de propension (propensity score matching) a été utilisée pour équilibrer les échantillons prétest-posttest en termes d'âge, de sexe et de niveau d'éducation des répondants au sein de chaque type de quartier ainsi identifié dans chacune des villes, avant d'effectuer un test statistique de la différence observée dans les indicateurs d'impacts. De plus, tous les résultats statistiquement significatifs ont été soumis à une analyse de sensibilité (sensitivity analysis) afin d'évaluer leur robustesse face à un biais potentiel dû à des covariables non observées. L'étude relève qu'au cours des quinze dernières années, les cinq services de police ont entamé des réformes majeures de leur organisation ainsi que de leurs stratégies opérationnelles et qu'ils ont noué des partenariats stratégiques afin de mettre en oeuvre la police de proximité. La typologie de quartier développée a abouti à une réduction de la variance intra-cluster des variables contextuelles et permet d'expliquer une partie significative de la variance inter-cluster des indicateurs d'impacts avant la mise en oeuvre du traitement. Ceci semble suggérer que les méthodes de géocomputation aident à équilibrer les covariables observées et donc à réduire les menaces relatives à la validité interne d'un concept de recherche non-expérimental. Enfin, l'analyse des impacts a révélé que le sentiment d'insécurité a diminué de manière significative pendant la période 2000-2005 dans les quartiers se trouvant à l'intérieur et autour des centres-villes de Berne et de Zurich. Ces améliorations sont assez robustes face à des biais dus à des covariables inobservées et covarient dans le temps et l'espace avec la mise en oeuvre de la police de proximité. L'hypothèse alternative envisageant que les diminutions observées dans le sentiment d'insécurité soient, partiellement, un résultat des interventions policières de proximité semble donc être aussi plausible que l'hypothèse nulle considérant l'absence absolue d'effet. Ceci, même si le concept de recherche non-expérimental mis en oeuvre ne peut pas complètement exclure la sélection et la régression à la moyenne comme explications alternatives. The current research project is both a process and impact evaluation of community policing in Switzerland's five major urban areas - Basel, Bern, Geneva, Lausanne, and Zurich. Community policing is both a philosophy and an organizational strategy that promotes a renewed partnership between the police and the community to solve problems of crime and disorder. The process evaluation data on police internal reforms were obtained through semi-structured interviews with key administrators from the five police departments as well as from police internal documents and additional public sources. The impact evaluation uses official crime records and census statistics as contextual variables as well as Swiss Crime Survey (SCS) data on fear of crime, perceptions of disorder, and public attitudes towards the police as outcome measures. The SCS is a standing survey instrument that has polled residents of the five urban areas repeatedly since the mid-1980s. The process evaluation produced a "Calendar of Action" to create panel data to measure community policing implementation progress over six evaluative dimensions in intervals of five years between 1990 and 2010. The impact evaluation, carried out ex post facto, uses an observational design that analyzes the impact of the different community policing models between matched comparison areas across the five cities. Using ZIP code districts as proxies for urban neighborhoods, geospatial data mining algorithms serve to develop a neighborhood typology in order to match the comparison areas. To this end, both unsupervised and supervised algorithms are used to analyze high-dimensional data on crime, the socio-economic and demographic structure, and the built environment in order to classify urban neighborhoods into clusters of similar type. In a first step, self-organizing maps serve as tools to develop a clustering algorithm that reduces the within-cluster variance in the contextual variables and simultaneously maximizes the between-cluster variance in survey responses. The random forests algorithm then serves to assess the appropriateness of the resulting neighborhood typology and to select the key contextual variables in order to build a parsimonious model that makes a minimum of classification errors. Finally, for the impact analysis, propensity score matching methods are used to match the survey respondents of the pretest and posttest samples on age, gender, and their level of education for each neighborhood type identified within each city, before conducting a statistical test of the observed difference in the outcome measures. Moreover, all significant results were subjected to a sensitivity analysis to assess the robustness of these findings in the face of potential bias due to some unobserved covariates. The study finds that over the last fifteen years, all five police departments have undertaken major reforms of their internal organization and operating strategies and forged strategic partnerships in order to implement community policing. The resulting neighborhood typology reduced the within-cluster variance of the contextual variables and accounted for a significant share of the between-cluster variance in the outcome measures prior to treatment, suggesting that geocomputational methods help to balance the observed covariates and hence to reduce threats to the internal validity of an observational design. Finally, the impact analysis revealed that fear of crime dropped significantly over the 2000-2005 period in the neighborhoods in and around the urban centers of Bern and Zurich. These improvements are fairly robust in the face of bias due to some unobserved covariate and covary temporally and spatially with the implementation of community policing. The alternative hypothesis that the observed reductions in fear of crime were at least in part a result of community policing interventions thus appears at least as plausible as the null hypothesis of absolutely no effect, even if the observational design cannot completely rule out selection and regression to the mean as alternative explanations.

Mortinatalité et mortalité infantile dans le canton du Valais

[Table des matières] Caractéristiques des naissances, 1979-1985. Evolution séculaire des mortalités néonatale, post-néonatale et infantile par sexe, 1901-1987 (données quinquennales). Evolution de la mortinatalité par sexe, 1969-1987. Taux de mortalité, canton de Valais, 1979-1985(87).

Plumage ornaments, bacterial colonisation and signalling in european starling, "Sturnus vulgaris"

Abstract Animal behaviours or structures are used by senders as signals to try to increase their fitness by altering the behaviour of receivers. A large fraction of studies on sexual selection have focussed on male ornaments and have demonstrated that these ornaments signal the quality of their owner and are used by female for mate choice. Although females can also exhibit conspicuous traits, studies on female ornaments are markedly lacking. In chapter 1, we show that female starlings are showier on chest whiteness than males and that females' whiteness may potentially indicate female condition at the start of breeding and provide fitness advantages to breeding birds. Furthermore we point out that feather density and abrasion are important factors shaping the expression of chest whiteness. This suggests that further understanding of the evolution of chest whiteness in Starlings requires to examine the environmental and physiological factors that shape feather condition. Plumage may suffer from damage through abrasion and bacterial activity. In chapter 2, we focus on factors that influence feather-degrading bacterial communities. Within the hypothesis that parental care can be trade-off against the demands of self-maintenance, we show that a brood size manipulation modifies the structure of feather-degrading bacterial communities and the density of free- living bacteria. Thus we have pointed out a potentially poorly known cost of reproduction. In the same context of a trade-off between reproductive activities and individual self-maintenance, chapter 3 shows that at a proximate level in females but not in males, the individual variation in time and/or energy allocated in reproductive activities is associated with prolactin hormone levels. Our study provides evidence for the existence of a sex related difference in the relationship between brood size and prolactin levels. Birds have evolved sanitation behaviours and preen gland secretions to preserve the condition of their plumage. In chapter 4, we describe a method that allows to measure preen gland in situ. Then we use this method to characterize a number of phenotypic and ecological factors that explain variation in preen gland size in free-living individuals. In parent-offspring interactions, parents use offspring signals to provision their brood. In chapter 5, we demonstrate that nestling flanges and body skin reflect in the ultra-violet (UV) wavelengths ant that parents use this UV reflectance in food allocation decisions. Résumé Certains comportements et structures chez les animaux agissent, pour ceux qui les émettent, comme des signaux permettant d'augmenter leur fitness en altérant les comportements de ceux qui les perçoivent. Une grande partie des études sur la sélection sexuelle s'est focalisée sur les ornements mâles. Ces études ont démontré que ces ornements pouvaient signaler la qualité de celui qui les porte et influencer le choix des femelles. Bien que les femelles puissent aussi présenter des traits voyants, les études sur leurs ornements font défaut. Dans le chapitre 1 de ce travail, nous montrons que les étourneaux femelles sont plus voyantes que les mâles sur la base de la blancheur de la poitrine. De plus la blancheur des femelles peut signaler leur condition au début de la saison de reproduction et ainsi être corrélée avec leur fitness. Nous mettons aussi en évidence que la densité et l'abrasion des plumes sont des facteurs importants, contrôlant l'expression de la blancheur de la poitrine. Ceci suggère que des études futures pourraient examiner le rôle des facteurs environnementaux et physiologiques qui influencent la condition des plumes pour mieux comprendre l'évolution de la blancheur chez les étourneaux. Le plumage subit des dommages à travers l'abrasion et probablement aussi par l'activité de dégradation de bactéries. Dans le chapitre 2 de ce travail, nous nous intéressons aux facteurs qui influencent les communautés de bactéries dégradant les plumes. Nous basant sur l'hypothèse selon laquelle il existe un compromis entre les soins parentaux et la maintenance corporelle, nous montrons qu'une manipulation de la taille de nichée modifie la structure des communautés de bactéries dégradant les plumes ainsi que les densités de bactéries libres présentes sur le plumage. Ainsi nous mettons en évidence un coût encore peu connu des activités de reproduction. Dans le même contexte, nous montrons, dans le chapitre 3, que des variations individuelles dans l'énergie et/ou le temps alloué dans les activités de reproduction sont associés, chez les femelles, à un niveau proximal à l'hormone prolactine. Cette relation n'est pas présente chez les mâles. Cette étude montre que la relation entre la taille de nichée et les niveaux de prolactine diffère avec le sexe des individus. Les oiseaux utilisent des comportements de nettoyage associés aux sécrétions de la glande uropygiale afin de préserver la condition de leurs plumes. Dans le chapitre 4 de ce travail, nous décrivons une méthode qui permet de mesurer la taille de la glande in situ. Puis nous caractérisons certains facteurs écologiques et physiologiques qui expliquent les variations de la taille de la glande chez des individus capturés dans leur environnement. Les parents nourrissent leur progéniture en réponse à des signaux émis par ceux-ci. Dans le chapitre 5 de ce travail, nous démontrons que les commissures et la peau sur le corps des oisillons reflètent la lumière dans l'ultraviolet. Nous montrons que les parents utilisent cette réflexion dans l'ultraviolet lors de l'allocation de nourriture pour leurs jeunes.

Conditions de travail, chômage et santé : la situation en Suisse à la lumière de l'Enquête suisse sur la santé 2007

"L'emploi et les conditions de travail ont une grande incidence sur l'équité en santé", note l'Organisation mondiale de la santé (OMS) dans un rapport publié en 2008: ils font partie des principaux déterminants sociaux "à l'origine d'une grande part des inégalités en santé observées entre pays et dans les pays". Ce constat se fonde sur un vaste corpus d'enquêtes et de recherches menées à l'échelle internationale, dont le renouveau ces trois dernières décennies a été stimulé par l'explosion du chômage et de la précarisation de l'emploi, ainsi que par l'intensification du travail. Pour la première fois, une vue chiffrée d'ensemble de cette problématique est également disponible pour la Suisse, basée sur les données de la dernière enquête suisse sur la santé, réalisée en 2007 par l'Office fédéral de la statistique (OFS). L'étude dont nous présentons ici les résultats cherche à répondre à trois questions?: 1) Quelles sont les conditions de travail à risque (physique ou psycho-social) les plus fréquentes? Qui y est le plus exposé, en fonction notamment du sexe, de la position sociale ou de la branche d'activité? 2) Quelles associations peut-on mettre en évidence entre ces conditions de travail et l'état de santé? 3) Quels sont les liens entre le fait d'être au chômage ou de craindre pour son emploi et l'état de santé? Les données analysées révèlent un lien significatif entre les conditions de travail à risques, plus fréquentes que souvent admis, et une santé dégradée chez les personnes concernées. L'association est encore plus forte avec le fait d'être au chômage. Ces réalités sont souvent passées sous silence, en Suisse encore plus qu'ailleurs. Cette étude contribue à les rendre visibles et à instruire ainsi le débat nécessaire sur les conditions économiques et sociales de leur changement. Débat dont l'actualité est redoublée par les conséquences dramatiques sur l'emploi et sur les conditions de travail de l'actuelle crise économique internationale. [Ed.]

Major impact of body position on arterial stiffness indices derived from radial applanation tonometry in pregnant and non pregnant woman

Pendant la grossesse, la pression artérielle reste stable malgré une nette augmentation du volume d'éjection systolique et du débit cardiaque. Cette stabilité vient d'un côté d'une vasodilatation périphérique entraînant une diminution des résistances périphériques et d'un autre côté d'une moindre rigidité des principales artères notamment l'aorte. En conséquence, l'amplitude des ondes de pouls est atténuée, de même que leur vitesse de propagation dans le sens tant antérogade que rétrograde (ondes réfléchies). Les ondes réfléchies tendent ainsi à atteindre l'aorte ascendante plus tard durant la systole, voire durant la diastole, ce qui peut contribuer à diminuer la pression puisée. La prééclampsie perturbe massivement ce processus d'adaptation. Il s'agit d'une maladie hypertensive de la grossesse engendrant une importante morbidité et mortalité néonatale et maternelle. Il est à remarquer que la diminution de la rigidité artérielle n'est pas observée chez les patientes atteintes avec pour conséquence une forte augmentation de la pression systolique centrale (aortique) par les ondes réfléchies. Ce fait a été établi grâce à l'existence de la tonométrie d'aplanation, une méthode permettant l'évaluation non invasive de l'onde de pouls centrale. Dans cette méthode, un senseur de pression piézo-électrique permet de capter l'onde de pouls périphérique, le plus souvent sur l'artère radiale. Par la suite, un algorithme validé permet d'en déduire la forme de l'onde de pouls centrale et de visualiser à quel moment du cycle cardiaque s'y ajoutent les ondes réfléchies. Plusieurs études font état d'une forte augmentation de la pression systolique centrale par les ondes réfléchies chez les patientes atteintes de prééclampsie, suggérant l'utilisation de cette méthode pour le diagnostic et le monitoring voire pour le dépistage de ces patientes. Pour atteindre ce but, il est nécessaire d'établir des normes en rapport notamment avec l'âge gestationnel. Dans la littérature, les données pertinentes actuellement disponibles sont variables, voire contradictoires. Par exemple, les ondes réfléchies proéminentes dans la partie diastolique de l'onde de pouls centrale disparaissaient chez des patientes enceintes au 3eme trimestre comparées à des contrôles non enceintes dans une étude lausannoise, alors que deux autres études présentent l'observation contraire. Autre exemple, certains auteurs décrivent une diminution progressive de l'augmentation systolique jusqu'à l'accouchement alors que d'autres rapportent un nadir aux environs du 6ème mois, suivi d'un retour à des valeurs plus élevées en fin de grossesse. Les mesures effectuées dans toutes ces études différaient dans leur exécution, les patientes étant notamment dans des postions corporelles différentes (couchées, semi-couchées, assises, en décubitus latéral). Or nous savons que le status hémodynamique est très sensible aux changements de position, particulièrement durant la grossesse où l'utérus gravide est susceptible d'avoir des interactions mécaniques avec les veines et possiblement les artères abdominales. Ces différences méthodologiques pourraient donc expliquer, au moins en partie, l'hétérogénéité des résultats concernant l'onde de pouls chez la femme enceinte, ce qui à notre connaissance n'a jamais été exploré. Nous avons mesuré l'onde de pouls dans les positions assise et couchée chez des femmes enceintes, au 3eme trimestre d'une grossesse non compliquée, et nous avons effectué une comparaison avec des données similaire obtenues chez des femmes non enceintes en bonne santé habituelle. Les résultats montrent que la position du corps a un impact majeur sur la forme de l'onde de pouls centrale. Comparée à la position assise, la position couchée se caractérise par une moindre augmentation systolique et, par contraste, une augmentation diastolique plus marquée. De manière inattendue, cet effet s'observe aussi bien en présence qu'en l'absence de grossesse, suggérant que la cause première n'en réside pas dans les interactions mécaniques de l'utérus gravide avec les vaisseaux sanguins abdominaux. Nos observations pourraient par contre être expliquées par l'influence de la position du corps, via un phénomène hydrostatique simple, sur la pression transmurale des artères éloignées du coeur, tout particulièrement celles des membres inférieurs et de l'étage abdominal. En position verticale, ces vaisseaux augmenteraient leur rigidité pour résister à la distension de leur paroi, ce qui y accroîtrait la vitesse de propagation des ondes de pression. En l'état, cette explication reste hypothétique. Mais quoi qu'il en soit, nos résultats expliquent certaines discordances entre les études conduites à ce jour pour caractériser l'influence de la grossesse physiologique sur la forme de l'onde de pouls central. De plus, ils indiquent que la position du corps doit être prise en compte lors de toute investigation utilisant la tonométrie d'applanation pour déterminer la rigidité des artères chez les jeunes femmes enceintes ou non. Il sera aussi nécessaire d'en tenir compte pour établir des normes en vue d'une utilisation de la tonométrie d'aplanation pour dépister ou suivre les patientes atteintes de prééclampsie. Il serait enfin intéressant d'évaluer si l'effet de la position sur la forme de l'onde de pouls central existe également dans l'autre sexe et chez des personnes plus âgées.

Urgences gériatriques pré-hospitalières: étude rétrospective des interventions des ambulances et des SMUR sur 5 ans

Introduction: Les personnes âgées de 65 ans ou plus représentent 15% de la population générale dans les pays occidentaux. Le vieillissement de cette population va accroître encore cette proportion pour atteindre 20% dès 2030. Les urgences gériatriques représentent environ 15% des admissions dans les services d'accueil et de traitement des urgences (SAU), mais peu de données pré-hospitalières existent. Méthode: Etude rétrospective entre 2003 et 2007 des interventions des services d'urgences pré-hospitaliers (ambulances, SMUR) de notre région (env. 670'000 habitants) à partir des rapports de missions effectués pour chaque intervention par ces entités (n = 42'000). Extraction des données démographiques (âge, sexe), des lieux de prise en charge, des degrés de gravité (score NACA) et des catégories diagnostiques de la population âgée de 65 ans ou plus. Résultats: Les urgences gériatriques représentent entre 40 et 50% des interventions pré-hospitalières totales (ambulances, SMUR). Ces chiffres sont encore entre 4 et 8% pour les sujets très âgés de 90 ans et plus. Le sexe ratio H : F est de 0,72 pour les interventions des ambulances, alors qu'il est de 1,03 pour celles des SMUR. Le lieu de prise en charge est le domicile dans près de 70% des cas. Près des ¾ des interventions sont bénignes (degrés de gravité NACA 0-3), avec plus de 92% des interventions relevant de problèmes de type maladies (et non d'accidents). Pour les cas pris en charge par les SMUR, près de 70% sont de nature cardio-vasculaires. Discussion: La charge que représente les urgences gériatriques pour le secteur pré-hospitalier n'est pas négligeable et nécessite dès aujourd'hui une réflexion afin de dimensionner ce secteur aux exigences de ce type d'urgences pour le futur proche. Non seulement les moyens (personnel, véhicules, matériel) devront être proportionnés, mais aussi les particularités de la prise en charge, la formation spécifique et les aspects éthiques. Ce dernier aspect qui n'est pas des moindres et les limites de la prise en charge devront également être abordés. Conclusion: Les urgences gériatriques représentent près de la moitié des interventions des services pré-hospitaliers (ambulances, SMUR). Le vieillissement à venir de la population risque de mettre encore plus ces services sous «haute tension» et doit faire réfléchir ses acteurs et ses décideurs à s'adapter à cette évolution incontournable.

Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients

Résumé Introduction : Les patients nécessitant une prise en charge prolongée en milieu de soins intensifs et présentant une évolution compliquée, développent une réponse métabolique intense caractérisée généralement par un hypermétabolisme et un catabolisme protéique. La sévérité de leur atteinte pathologique expose ces patients à la malnutrition, due principalement à un apport nutritionnel insuffisant, et entraînant une balance énergétique déficitaire. Dans un nombre important d'unités de soins intensifs la nutrition des patients n'apparaît pas comme un objectif prioritaire de la prise en charge. En menant une étude prospective d'observation afin d'analyser la relation entre la balance énergétique et le pronostic clinique des patients avec séjours prolongés en soins intensifs, nous souhaitions changer cette attitude et démonter l'effet délétère de la malnutrition chez ce type de patient. Méthodes : Sur une période de 2 ans, tous les patients, dont le séjour en soins intensifs fut de 5 jours ou plus, ont été enrôlés. Les besoins en énergie pour chaque patient ont été déterminés soit par calorimétrie indirecte, soit au moyen d'une formule prenant en compte le poids du patient (30 kcal/kg/jour). Les patients ayant bénéficié d'une calorimétrie indirecte ont par ailleurs vérifié la justesse de la formule appliquée. L'âge, le sexe le poids préopératoire, la taille, et le « Body mass index » index de masse corporelle reconnu en milieu clinique ont été relevés. L'énergie délivrée l'était soit sous forme nutritionnelle (administration de nutrition entérale, parentérale ou mixte) soit sous forme non-nutritionnelle (perfusions : soluté glucosé, apport lipidique non nutritionnel). Les données de nutrition (cible théorique, cible prescrite, énergie nutritionnelle, énergie non-nutritionnelle, énergie totale, balance énergétique nutritionnelle, balance énergétique totale), et d'évolution clinique (nombre des jours de ventilation mécanique, nombre d'infections, utilisation des antibiotiques, durée du séjour, complications neurologiques, respiratoires gastro-intestinales, cardiovasculaires, rénales et hépatiques, scores de gravité pour patients en soins intensifs, valeurs hématologiques, sériques, microbiologiques) ont été analysées pour chacun des 669 jours de soins intensifs vécus par un total de 48 patients. Résultats : 48 patients de 57±16 ans dont le séjour a varié entre 5 et 49 jours (motif d'admission : polytraumatisés 10; chirurgie cardiaque 13; insuffisance respiratoire 7; pathologie gastro-intestinale 3; sepsis 3; transplantation 4; autre 8) ont été retenus. Si nous n'avons pu démontrer une relation entre la balance énergétique et plus particulièrement, le déficit énergétique, et la mortalité, il existe une relation hautement significative entre le déficit énergétique et la morbidité, à savoir les complications et les infections, qui prolongent naturellement la durée du séjour. De plus, bien que l'étude ne comporte aucune intervention et que nous ne puissions avancer qu'il existe une relation de cause à effet, l'analyse par régression multiple montre que le facteur pronostic le plus fiable est justement la balance énergétique, au détriment des scores habituellement utilisés en soins intensifs. L'évolution est indépendante tant de l'âge et du sexe, que du status nutritionnel préopératoire. L'étude ne prévoyait pas de récolter des données économiques : nous ne pouvons pas, dès lors, affirmer que l'augmentation des coûts engendrée par un séjour prolongé en unité de soins intensifs est induite par un déficit énergétique, même si le bon sens nous laisse penser qu'un séjour plus court engendre un coût moindre. Cette étude attire aussi l'attention sur l'origine du déficit énergétique : il se creuse au cours de la première semaine en soins intensifs, et pourrait donc être prévenu par une intervention nutritionnelle précoce, alors que les recommandations actuelles préconisent un apport énergétique, sous forme de nutrition artificielle, qu'à partir de 48 heures de séjour aux soins intensifs. Conclusions : L'étude montre que pour les patients de soins intensifs les plus graves, la balance énergétique devrait être considérée comme un objectif important de la prise en charge, nécessitant l'application d'un protocole de nutrition précoce. Enfin comme l'évolution à l'admission des patients est souvent imprévisible, et que le déficit s'installe dès la première semaine, il est légitime de s'interroger sur la nécessité d'appliquer ce protocole à tous les patients de soins intensifs et ceci dès leur admission. Summary Background and aims: Critically ill patients with complicated evolution are frequently hypermetabolic, catabolic, and at risk of underfeeding. The study aimed at assessing the relationship between energy balance and outcome in critically ill patients. Methods: Prospective observational study conducted in consecutive patients staying 5 days in the surgical ICU of a University hospital. Demographic data, time to feeding, route, energy delivery, and outcome were recorded. Energy balance was calculated as energy delivery minus target. Data in means+ SD, linear regressions between energy balance and outcome variables. Results: Forty eight patients aged 57±16 years were investigated; complete data are available in 669 days. Mechanical ventilation lasted 11±8 days, ICU stay 15+9 was days, and 30-days mortality was 38%. Time to feeding was 3.1 ±2.2 days. Enteral nutrition was the most frequent route with 433 days. Mean daily energy delivery was 1090±930 kcal. Combining enteral and parenteral nutrition achieved highest energy delivery. Cumulated energy balance was between -12,600+ 10,520 kcal, and correlated with complications (P<0.001), already after 1 week. Conclusion: Negative energy balances were correlated with increasing number of complications, particularly infections. Energy debt appears as a promising tool for nutritional follow-up, which should be further tested. Delaying initiation of nutritional support exposes the patients to energy deficits that cannot be compensated later on.

Evaluation des campagnes de prévention contre le SIDA en Suisse : étude du Groupe "dragueurs(euses)" : janvier 1988

But de la recherche: évaluation semi-quantitative et qualitative concernant le groupe "Dragueurs/Dragueuses" (partainaires multiples et occasionnels) considéré comme pouvant avoir ou ayant des comportements à risques face au Sida. Quatre préoccupations distinctes à savoir : -> 1) Définir, mieux connaître cette population; -> 2) Evaluation semi-quantitative: cette population a-t-elle modifié ses pratiques (safer-sexe) avant et après les campagnes STOP-SIDA/OFSP/ASS ? oui, non, comment et pourquoi ? -> 3) Evaluation semi-qualitative: comment les informations, les thèmes, les émetteurs, les codes utilisés, les objectifs de la campagne ont-ils été reçus, acceptés, mis en pratique; -> 4) Evaluation qualitative: études des résistances aux changements...

Spouse similarity in recollections of parenting received : a study in a nonclinical sample

Rapport de synthèse : L'article constituant le présent travail de thèse décrit une recherche portant sur des couples adultes recrutés dans la population générale, décrivant rétrospectivement les attitudes de leurs parents respectifs envers eux au cours de leur enfance. Le rôle joué par les attitudes d'attachement dans les relations adultes, et notamment les relations de couples, est bien démontré. De même, il est établi que les relations établies avec les parents dans l'enfance influencent le type d'attitude d'attachement qui prédominera à l'âge adulte. Dès lors, nous avons investigué l'existence, au sein de ces couples adultes, de souvenirs similaires quant aux attitudes prodiguées par les parents. Pour réaliser cette recherche, nous avons contacté tous les parents des enfants scolarisés en 2e/3e années et en 6e/7e années au sein des écoles de plusieurs communes de la région lausannoise, permettant de constituer un échantillon de 563 couples de parents. Au moyen d'autoquestionnaires, nous avons évalué pour chaque membre du couple : 1) sa description rétrospective des attitudes de ses deux parents envers lui pendant son enfance ; 2) le degré de sa symptomatologie psychiatrique actuelle ; et 3) son évaluation du degré d'ajustement dyadique actuel au sein du couple. La comparaison des scores des époux respectifs sur « l'échelle de lien parental » (PBI : Parental Bonding Instrument) a montré une ressemblance, au sein des couples, concernant la c chaleur et affection » (« Care ») témoignée au cours de l'enfance parle parent de même sexe que le sujet. Les analyses complémentaires effectuées semblent exclure que cette similarité soit due à des facteurs confondant comme l'âge, l'origine culturelle, le niveau socio-économique, ou le degré de symptomatologie psychiatrique. De même, cette similarité ne semble pas être attribuable à une convergence de vue grandissante des conjoints au cours de leur union. Par ailleurs, le degré d'ajustement dyadique s'est révélé être dépendant du degré cumulé de chaleur et d'affection tel que remémoré par chaque conjoint, et non du degré de similarité dans le couple pour ce qui concerne le souvenir de la chaleur et de l'affection reçues. Bien que basée sur des évaluations rétrospectives des attitudes parentales, et ne disposant pas d'une investigation psychiatrique standardisée incluant les critères diagnostiques, cette étude repose néanmoins sur un grand échantillon, recruté dans la population générale. Nos résultats ont notamment des implications concernant la santé des enfants. En effet, en raison de la similarité mise en évidence dans nos résultats, un enfant dont un des parents a reçu peu de chaleur et d'affection dans son enfance a plus de chances que son autre parent aie lui-même également reçu moins de chaleur et d'affection. De ce fait, d'une part l'ajustement dyadique du couple parental sera particulièrement bas, ce qui peut se répercuter sur les enfants du couple. D'autre part, comme les attitudes parentales se transmettent en partie de génération en génération, le même enfant risque d'être exposé, de la part de ses deux parents, à une attitude comportant peu de chaleur et d'affection, ce qui représente un risque de développement ultérieur des pathologies psychiatriques chez cet enfant.

Pulmonary-artery pressure and exhaled nitric oxide in bolivian and caucasian high altitude dwellers

Rapport de synthèse : Plusieurs études suggèrent que les populations vivant en haute altitude sont mieux protégées contre l'hypertension pulmonaire hypoxique que celles originaires de la plaine. Cependant, les mécanismes sous jacents ne sont pas bien compris. Chez les Tibétains, la synthèse augmentée par le système respiratoire de monoxyde d'azote (NO) atténue l'hypertension pulmonaire hypoxique. Il a été spéculé que ce mécanisme pourrait représenter un mode généralisé d'adaptation à la haute altitude, mais il n'existe pas de preuve directe qui consume cette hypothèse. Nous avons donc mesuré la pression artérielle pulmonaire (par échocardiographie Doppler) ainsi que la concentration du NO dans l'air exhalé chez 34 Boliviens en bonne santé, nés et ayant toujours vécus en haute altitude (3600 m) et chez 34 Caucasiens apparentés pour l'âge et le sexe, nés en basse altitude mais vivant depuis de nombreuses années à cette même haute altitude (3600 mètres). La pression artérielle pulmonaire (24.3±5.9 vs. 24.7±4.9 mm Hg) et le NO exhalé (19.2±7.2 vs. 22.5±9.5 ppb) étaient similaires chez les Boliviens et les Caucasiens. Il n'y avait aucune corrélation entre la pression artérielle pulmonaire et le NO respiratoire dans les deux groupes. Ces résultats ne fournissent donc aucune évidence que les Boliviens nés en haute altitude sont mieux protégés contre l'hypertension pulmonaire hypoxique que les Caucasiens nés à basse altitude. Cela suggère que l'atténuation de l'hypertension pulmonaire par une synthèse accrue de NO respiratoire ne représente pas un mode universel d'adaptation des populations à la haute altitude. Abstract : There is evidence that high altitude populations may be better protected from hypoxic pulmonary hypertension than low altitude natives, but the underlying mechanism is incompletely understood. In Tibetans, increased pulmonary respiratory NO synthesis attenuates hypoxic pulmonary hypertension. It has been speculated that this mechanism may represent a generalized high altitude adaptation pattern, but direct evidence for this speculation is lacking. We therefore measured systolic pulmonary-artery pressure (Doppler echocardiography) and exhaled nitric oxide (NO) in 34 healthy, middle-aged Bolivian high altitude natives and in 34 age- and sex-matched, well-acclimatized Caucasian low altitude natives living at high altitude (3600 m). The mean ± SD systolic right ventricular to right arterial pressure gradient (24.3 ± 5.9 vs. 24.7 ± 4.9 mmHg) and exhaled NO (19.2 ± 7.2 vs. 22.5 ± 9.5 ppb) were similar in Bolivians and Caucasians. There was no relationship between ,pulmonary-artery pressure and respiratory NO in the two groups. These findings provide no evidence that Bolivian high altitude natives are better protected from hypoxic pulmonary hypertension than Caucasian low altitude natives and suggest that attenuation of pulmonary hypertension by increased respiratory NO synthesis may not represent a universal adaptation pattern in highaltitude populations.

Obesity in long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia

Rapport de synthèse : Le traitement des leucémies aiguës chez l'enfant représente un des succès de la médecine moderne avec des taux de guérison avoisinant les 80% ce qui implique la nécessité de suivre les effets secondaires à long terme des traitements chez cette population de patients. Récemment plusieurs études internationales ont relevé une prévalence plus importante de surpoids et d'obésité chez les enfants traités pour une leucémie aiguë. L'origine de ce processus reste incertaine :aux effets secondaires bien connus et décrits des traitements (stéroïdes et radiothérapie) semblent s'ajouter des facteurs génétiques, familiaux (age, BMI au diagnostic, BMI parents et fratrie), environnementaux. L'objectif de ce travail est d'estimer la prévalence et les facteurs de risque pour le surpoids et l'obésité chez les enfants traités et guéris d'une leucémie aiguë en Suisse romande et de comparer ces résultats à ceux d'études internationales. Pour répondre à ces questions nous avons inclus 54 patients (40 de Lausanne et 14 de Genève) traités pour une leucémie aiguë. Seuls les enfants à 5 ans de leur première rémission clinique, sans atteinte du système nerveux central, testiculaire ou médullaire et traités par chimiothérapie seule sont retenus. Leur poids, taille sont enregistrés durant les phases précises de traitement (au diagnostic, à la rémission, fin de consolidation, milieumaintenance et en fin de traitement) puis annuellement jusqu'à 12 ans post fin de traitement. Le BMI (kg/ml) et sa déviation standard BMI-SDS (spécifique pour Page et le sexe) pour les patients et leurs parents sont calculés selon les valeurs internationales (IOTF) respectivement BMI-SDS >1.645 (p<0.05) pour le surpoids et> 1.96 (p<0.025) pour l'obésité. Les résultats de ce travail confirment une prévalence double de surpoids (30% versus 17%) et quadruple d'obésité (18% versus 4%) au sein de la population d'enfants traités pour une leucémie aiguë comparées à la population suisse standard. Les facteurs de risque impliqués sont le BMI initial au diagnostic et le BMI maternel contrairement à Page, sexe, stéroïdes et au BMI paternel. Ces données confirment une prévalence significative d'enfants en surpoids/obèses au sein de cette population avec des résultats similaires à ceux retrouvés dans des études internationales récentes. Les facteurs de risque identifiés semblent plutôt liés à l'environnement familial qu'aux traitements. Ces constatations pourraient être le résultat d'interactions complexes entre "le background génétique", les facteurs environnementaux, les habitudes socioculturelles (activité physique, status nutritionnel) paramètres non évalués dans cette revue. Des études plus larges, prospectives sont nécessaires pour clarifier les rôles des différents facteurs de risque et de leurs interactions ;celles-ci devraient inclure des données génétiques (LEPR), taux de leptine, activité physique et le status nutritionnel. Enfin, l'identification des patients à risque est cruciale afin de prévenir les effets secondaires cardio-vasculaires, métaboliques bien connus liés au surpoids et à l'obésité.

Utilité et pertinence des consultations de médecine interne en milieu psychiatrique

Introduction: L'organisation multisite des établissements hospitaliersaboutit souvent à un cloisonnement entre prises en charge psychiatriqueet somatique. Pourtant, plusieurs études ont confirmé un tauxcroissant de comorbidités somatiques chez les patients psychiatriques,ainsi qu'une mauvaise adéquation des soins somatiques quileur sont prodigués. Des initiatives ont tenté d'améliorer cette situation,en développant des consultations dédiées ou en intégrant desmédecins somaticiens au sein des établissements psychiatriques.Depuis plusieurs années, la Policlinique Médicale Universitaire (PMU)de Lausanne collabore avec l'Hôpital Psychiatrique Universitaire, enmettant à disposition un système de consultation.Méthode: Analyse rétrospective des consultations effectuées enmilieu psychiatrique, durant la période du 01.04-30.09.08. Lespatients de psychogériatrie n'étaient pas concernés. Les paramètressuivants ont été relevés: âge, sexe, motifs de consultations, catégoriesdiagnostiques CIM10, pathologies psychiatriques, éventuellescomorbidités somatiques. La pertinence de chaque consultation a étéévaluée à l'aide de trois critères de sévérité: implique une modificationou l'introduction d'un traitement, implique des investigationscomplémentaires (laboratoire, radiologie, avis spécialisé), implique untransfert aux urgences.Résultats: 207 consultations ont été réalisées (57% de femmes) avecun âge moyen de 48,7 ans (18 à 64 ans). Les pathologies psychiatriquesimpliquaient une schizophrénie ou une psychose aiguë(30,4%), un épisode dépressif (26,6%), un trouble de la personnalité(14,5%) ou un trouble bipolaire (14%). Les consultations portaientavant tout sur des pathologies cardiovasculaires (17%), digestives(15%), neurologiques (11%) ou pulmonaires (11%). Un effet secondairedu traitement médicamenteux a été suspecté chez 12% despatients. 48% des cas présentaient un des critères, avec en particulier12 transferts aux urgences. Huit patients ont bénéficié par la suited'un suivi ambulatoire à la PMU.Discussion: L'implication de somaticiens au sein des établissementspsychiatriques répond à un besoin réel. Elle permet d'améliorer laprise en charge des patients, de réduire les transferts interhospitalierset d'optimiser les investigations et les traitements somatiques. Ellejoue également un rôle en termes de transfert de compétences, deprévention des pathologies iatrogènes et de dépistage des facteursde risques cardiovasculaires.

Les variations du développement sexuel: «La différence au grand jour»

Contexte : Hermaphrodisme, pseudohermaphrodisme, intersexe ou encore troubles du développement du sexe (Disorders of Sex Development) : autant de termes désignant des pathologies concernant une proportion non-négligeable de la population. Dans une société où le développement génital et l'identité sexuelle sont à la fois tabous et mal connus, le corps médical a un rôle clé à jouer dans la prise en charge à long terme ainsi que dans le soutien des patients intersexués et de leur entourage proche. Cette prise en charge commence par une information complète et transparente des parents et des enfants touchés. Objectifs : Elaborer un document capable de décrire de la manière la plus complète et compréhensible possible le thème de l'intersexualité. Il sera à la fois basé sur les connaissances médicales actuelles, mais également sur les témoignages de patients, parents et groupes de soutien aux intersexes. Il sera finalement destiné à l'information des parents ainsi que de leurs enfants intersexués à différentes étapes de leur développement. Méthode : Une compréhension approfondie de la thématique de l'intersexualité sur le plan médical, impliquant une approche multidisciplinaire, est une première étape cruciale. Agrémentée de témoignages de patients, de parents et des divers groupes de soutient actifs sur ce sujet, nous obtiendrons les bases nécessaires pour concevoir un document d'information à la fois le plus complet et le plus proche possible des attentes des patients et des parents. Résultat escompté : Répondre aux attentes formulées par les différents acteurs de la thématique de l'intersexualité et ainsi promouvoir une meilleure compréhension des mécanismes et des enjeux qui la caractérisent. Obtenir un feedback positif des groupes de soutien aux intersexes sur la qualité de l'information donnée dans ce document.