PROBLEMATIQUE DE LA CULTURE EN MEDECINE DE FAMILLE, UNE APPROCHE CENTREE SUR LE PATIENT

Problématique : En réaction à l'émergence de société plurielle, la communauté médicale a mis en place des outils de prise en charge de l'altérité. Cependant, la culture, issue notamment des origines, des croyances et des expériences est unique à chaque patient et lui sert à appréhender la maladie. Ce pourquoi, les outils de prise en compte de la culture, et de valorisation du patient, peuvent être potentiellement étendus à tous. Objectifs : Déterminer la place de la culture en médecine de famille, les enjeux qui en dépendent et la pertinence de l'utilisation des compétences transculturelles avec tous les patients. Perfectionner ces compétences dans le but de créer un modèle bio-psycho-socio-culturel améliorant la communication et la compréhension entre patients et thérapeutes. Méthodologie : Réalisation d'une revue de la littérature en déterminant comment la culture est intégrée à la médecine sous forme de savoir théorique. Réalisation d'une recherche qualitative de type exploratoire sur la base d'entretiens enregistrés auprès de 7 médecins de famille romands, pour montrer comment la notion de culture est intégrée en pratique. Comparaison entre médecine transculturelle et approche pratique de terrain. Résultats : La culture influe sur toutes les étapes de la consultation. La pratique des médecins est influencée par leur conception de la culture. La construction commune d'une représentation de la maladie, basée sur les conceptions du patient, améliore la collaboration thérapeutique. Les compétences cliniques transculturelles actuelles semblent être applicables à tous, mais nécessitent un léger développement en intégrant l'expérience pratique quotidienne de la médecine de famille. Conclusion : L'utilisation des compétences cliniques transculturelles (savoir, savoir-faire, savoir-être) avec tous les patients est réalisable et peut être affinée d'une quatrième compétence le savoir- percevoir : capacité d'être alerte et réceptif à toute subtilité culturelle qui ressurgit de l'interaction.

Littératie en santé : élaboration d'un outil de dépistage pour les médecins de famille

La littératie en santé est un concept prenant en compte les compétences et les ressources que chacun doit posséder pour gérer l'information nécessaire au maintien d'un bon état de santé. Néanmoins, il n'y pas de consensus sur une définition unique, ce qui complique une intégration adéquate de cette thématique dans le domaine de la santé. Un faible niveau de littératie en santé est un problème fréquent et concernerait près de 50% de la population Suisse (OCDE 2005). Cette problématique est d'une importance majeure car les individus avec un niveau de littératie insuffisant sont plus à risque d'un mauvais état de santé (AMA 1999) et ce phénomène représenterait 3 à 6% des coûts de la santé en Suisse selon une estimation basée sur les chiffres d'études américaines. (Spycher 2006). Les médecins de famille, considérés comme l'une des principales sources d'information en santé pour la population en Suisse, jouent un rôle central dans la promotion d'un bon niveau de santé. L'idée de ce travail vient à la suite des résultats du travail de Maîtrise de de Lara Van Leckwyck qui s'est intéressée à la perception que les médecins de famille de la région lausannoise ont du niveau de littératie de leurs patients. Ces derniers considèrent posséder les ressources nécessaires pour prendre en charge leurs patients avec un faible niveau de littératie mais ils sont ouverts à de nouveaux outils. Nous avons alors voulu tenter l'expérience et créer un outil sous la forme d'une brochure A6 contenant quatre faces dans le but d'aider ces médecins. Les objectifs sont les suivants : 1) sensibiliser et informer les médecins de famille à la problématique de la littératie en santé ; 2) offrir une aide au dépistage du niveau de littératie en santé de leurs patients ; 3) proposer une aide à la prise en charge des patients avec un faible niveau de littératie en fournissant une liste de moyens pratiques basés sur une revue de la littérature pour aider les médecins généralistes internistes dans leur prise en charge et 4) proposer une sélection d'adresses internet utiles en lien avec la problématique de la littératie en santé. Cet outil a été présenté à 15 assistants et chefs de clinique de la Policlinique médicale universitaire (PMU) de Lausanne ainsi qu'à 30 médecins internistes généralistes installés dans la région de Lausanne qui évalueront son utilité dans le cadre d'un prochain travail de Maîtrise. Les limites principales concernant un tel projet sont le format choisi pour l'outil et le fait de récolter et de transcrire des informations sur un sujet principalement étudié dans les pays anglo-saxons. Nous pouvons déjà prévoir que des adaptations sur la traduction de certains éléments de l'outil (notamment les questions de dépistage) seront certainement relevées par les médecins qui auront testé l'outil. Un travail supplémentaire mené de manière différente pourra également faire l'objet d'un futur travail.

Développement durable et urbanisme de projet : une nouvelle configuration de l'action publique

La notion de développement durable structure le débat contemporain sur les finalités et les instruments des politiques publiques. La montée en puissance des préoccupations environnementales et de qualité des cadres de vie déplace les enjeux traditionnels de l'aménagement. Cette refonte s'inscrit dans une prise de conscience de la transversalité des problèmes de développement territorial. Une attention accrue est aussi portée aux acteurs et à leur participation invitant à repenser les articulations entre les élus, l'administration et la société civile. L'aménagement du territoire est à un tournant. La complexité accrue du champ décisionnel liée à la multiplicité des objectifs à prendre en compte, à la diversification des acteurs concernés, mais aussi à l'interférence des échelles de gouvernance bouscule les pratiques professionnelles. Cette note vise à montrer les principaux changements observés au cours des dernières années. Elle met l'accent sur la redéfinition des objectifs et des instruments d'aménagement et l'émergence des nouvelles pratiques de conduite de projets.

De la conception à la pratique Reconfiguration d'un dispositif de formation des enseignants aux technologies de l'information et de la communication.

Constatant que la formation des enseignants aux technologies de l'information et de la communication (TIC) pose des problèmes spécifiques, cet article a pour but d'engager une réflexion sur ce thème. Nos réflexions s'appuient sur une expérience de formation réalisée dans 23 écoles professionnelles suisses engagées dans un programme national de soutien à l'utilisation pédagogique des TIC. L'article décrit la manière dont le dispositif de formation prévu a été mis en pratique, les difficultés auxquelles il a donné lieu et les réponses que les acteurs ont élaborées pour faire face à ces difficultés. Nous montrons qu'une analyse du déroulement effectif d'un dispositif de formation et des transformations qu'il subit constitue un élément essentiel pour orienter les futures actions de formation et penser la place des apprenants dans un dispositif de formation.

Utilité et pertinence des consultations de médecine interne en milieu psychiatrique

Introduction: L'organisation multisite des établissements hospitaliersaboutit souvent à un cloisonnement entre prises en charge psychiatriqueet somatique. Pourtant, plusieurs études ont confirmé un tauxcroissant de comorbidités somatiques chez les patients psychiatriques,ainsi qu'une mauvaise adéquation des soins somatiques quileur sont prodigués. Des initiatives ont tenté d'améliorer cette situation,en développant des consultations dédiées ou en intégrant desmédecins somaticiens au sein des établissements psychiatriques.Depuis plusieurs années, la Policlinique Médicale Universitaire (PMU)de Lausanne collabore avec l'Hôpital Psychiatrique Universitaire, enmettant à disposition un système de consultation.Méthode: Analyse rétrospective des consultations effectuées enmilieu psychiatrique, durant la période du 01.04-30.09.08. Lespatients de psychogériatrie n'étaient pas concernés. Les paramètressuivants ont été relevés: âge, sexe, motifs de consultations, catégoriesdiagnostiques CIM10, pathologies psychiatriques, éventuellescomorbidités somatiques. La pertinence de chaque consultation a étéévaluée à l'aide de trois critères de sévérité: implique une modificationou l'introduction d'un traitement, implique des investigationscomplémentaires (laboratoire, radiologie, avis spécialisé), implique untransfert aux urgences.Résultats: 207 consultations ont été réalisées (57% de femmes) avecun âge moyen de 48,7 ans (18 à 64 ans). Les pathologies psychiatriquesimpliquaient une schizophrénie ou une psychose aiguë(30,4%), un épisode dépressif (26,6%), un trouble de la personnalité(14,5%) ou un trouble bipolaire (14%). Les consultations portaientavant tout sur des pathologies cardiovasculaires (17%), digestives(15%), neurologiques (11%) ou pulmonaires (11%). Un effet secondairedu traitement médicamenteux a été suspecté chez 12% despatients. 48% des cas présentaient un des critères, avec en particulier12 transferts aux urgences. Huit patients ont bénéficié par la suited'un suivi ambulatoire à la PMU.Discussion: L'implication de somaticiens au sein des établissementspsychiatriques répond à un besoin réel. Elle permet d'améliorer laprise en charge des patients, de réduire les transferts interhospitalierset d'optimiser les investigations et les traitements somatiques. Ellejoue également un rôle en termes de transfert de compétences, deprévention des pathologies iatrogènes et de dépistage des facteursde risques cardiovasculaires.

A la croisée des modèles du fédéralisme fiscal et coopératif : les résultats des réformes de répartition des tâches cantons-communes en Suisse

Les réformes de répartition des tâches entre cantons et communes appartiennent aux grandes réformes de politique locale en Suisse, c'est pourquoi elles font l'objet d'une thèse réalisée dans le cadre du programme de recherche ProDoc du Fonds national suisse sur la gouvernance locale (2009-2012). Lancées de manière périodique depuis les années 1970, ces réformes sont organisées pour clarifier le système d'allocation des tâches qui se modifie au coup par coup, avec l'évolution des politiques publiques. Ce thème actuel a été jusqu'à ce jour mis à l'écart des recherches en Suisse. Cette thèse comble cette lacune. Elle analyse sous quatre aspects (les références théoriques des réformes, leur processus de mise en oeuvre, leurs résultats, et leurs effets sur le système fédéraliste) douze grandes réformes canton-communes effectuées entre 1994-2007. Elle s'interroge notamment sur les mouvements de centralisation/décentralisation et de désenchevêtrement des tâches, en se référant à la littérature classique sur le fédéralisme et à deux modèles politico-économiques: le fédéralisme fiscal et le fédéralisme coopératif. Au niveau empirique, l'analyse se fonde sur une analyse documentaire des réformes Confédération - cantons, cantons- communes, sur un inventaire de compétences décisionnelles, financières et de mise en oeuvre transférées au cours de douze réformes cantonales, sur une enquête nationale menée auprès des secrétaires communaux en Suisse ainsi que sur des entretiens conduits auprès de responsables cantonaux chargés des affaires communales. L'étude met en évidence des similitudes entre les réformes conduites entre la Confédération et les cantons et les cantons et les communes notamment en ce qui concerne le cadre de référence soit : une répartition des tâches qui privilégie des tâches exclusives (self-rules) si possible décentralisées. Dans cet esprit, c'est pour l'ensemble des réformes que le principe du décideur payeur a été utilisé de sorte à supprimer les enchevêtrements et à assurer une coïncidence entre responsabilités décisionnelles et financières. Ceci a permis pour les douze réformes étudiées d'atteindre un important désenchevêtrement, en particulier au niveau financier. Sur ce plan, les réformes sont un succès. Ce désenchevêtrement s'accompagne d'une tendance à la centralisation des compétences principalement financières et de mise en oeuvre. Les domaines concernés relèvent particulièrement des politiques publiques fédérales mises en oeuvre par les cantons. Le cadre légal fédéral exerce donc une influence prépondérante sur la répartition des tâches canton-communes. Pour les tâches de compétences principalement cantonales, le mouvement vers la centralisation s'explique par plusieurs facteurs que l'analyse met en évidence. Parmi eux, le principal est le facteur culturel. Ainsi les cantons romands et les cantons plutôt à gauche optent plutôt pour des tâches centralisées et conjointes, alors que les cantons alémaniques préfèrent des arrangements décentralisés et des tâches menées exclusivement par un niveau. Outre une culture politique qui favorise la décentralisation, les réformes de Nouvelle gestion publique auxquels ont recouru plus fréquemment les cantons alémaniques expliquent la recherche d'un plus fort désenchevêtrement. La capacité administrative des communes (mesurée par la taille des communes) influence également la direction des transferts. Dans les douze réformes, on observe que lorsqu'un canton est formé de grandes communes, celles-ci obtiennent plus de compétences parce qu'elles ont la capacité de les assumer. Ceci est particulièrement vrai pour les communes de plus de 20'000 habitants qui bénéficient de délégation de compétences spécifiques, ce qui confirme l'existence d'un fédéralisme asymétrique. Ces points sont confirmés pas la perception des acteurs. De manière générale, les réformes n'ont pas bouleversé l'allocation des compétences décisionnelles canton-communes dans les douze cantons étudiés, sauf dans quelques cantons de Suisse centrale et orientale et à Bâle-Ville, où les réformes ont permis de décentraliser et de désenchevêtrer davantage de compétences, cette tendance est corroborée dans ces cantons par une augmentation de la perception de l'autonomie communale. Les réformes ne sont finalement pas parvenues à instaurer un changement de paradigme dans le système d'allocation des tâches canton-communes où les communes auraient vu leurs compétences renforcées.

Dépression, suicide assisté et vieillissement: cas clinique et commentaires = Depression, assisted suicide and ageing: case report and comments

L'hôpital de jour de psychiatrie de l'âge avancé du centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV), en Suisse, prend en charge ambulatoirement les personnes âgées souffrant de troubles psychiatriques. Cet article relate la première expérience de notre équipe d'une patiente qui est décédée à domicile via l'assistance au suicide alors qu'elle était suivie dans notre service pour un épisode dépressif sévère, de probables troubles cognitifs et un trouble de la personnalité émotionnellement labile de type borderline. Cette pratique d'assistance au suicide, autorisée par la loi suisse sous certaines conditions, est reprécisée et quelques directives médicoéthiques professionnelles sont présentées, avec un accent sur la capacité de discernement. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. The old age psychiatric daycare hospital of the Vaud University Hospital (CHUV), in Switzerland, follows up on elderly ambulatory patients with psychiatric disease. This article relates our team's first time experience with a patient who, while she was being treated in our unit for severe depression, cognitive symptoms and a borderline personality disorder, died at home via a suicide organization. Assisted suicide, allowed by the Swiss law, is also discussed in this article and, in addition, a few professional medico-ethics directives, with an emphasis on decision-making capacity are presented. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Apprendre dans l'urgence

Nous avons effectué une étude dans le but d'investiger les stratégies utilisées par les ambulanciers pour préserver leur santé. Parmi les stratégies que nous avons identifiées, celles contribuant au maintien et au développement des compétences nous ont semblé particulièrement intéressantes car elles permettent de réduire le stress lié à la peur de l'erreur. Elles permettent aussi aux ambulanciers "d'apprivoiser l'urgence" en leur donnant la possibilité de jouer un rôle actif face aux difficultés rencontrées. Nous présentons quelques-unes de ces stratégies dans cet article.

L'expérience des grands brûlés de la face : épreuves sociales et travail de reconnaissance

L'épreuve « factuelle » et physique de la brûlure grave des grands brûlés de la face fait l'objet d'une analyse sociologique systématique : alors qu'un accident peut, en quelques secondes, provoquer une véritable rupture biographique, l'acceptation du nouveau statut et la « reconstruction » d'un rapport à soi et aux autres prend beaucoup de temps. Les modalités de cette reconstruction et les tentatives pour retrouver une impossible « apparence normale » dans la vie publique sont ici analysées. Tout en étant attentive aux modalités de l'interaction, la présente étude relève d'une démarche sociologique compréhensive menée à partir d'observations et d'entretiens conduits avec ces personnes, amenant dans le giron de la sociologie une expérience éprouvanteencore peu connue, celle des grands brûlés de la face. Le registre discursif adossé à cette dernière vient compléter certaines représentations véhiculées par les médias, les fictions et qui influent sur la perception et la visibilité de ceux-ci. A l'aune du concept d'épreuve issu de la « sociologie pragmatique », le parcours du grand brûlé peut être examiné en prêtant une attention particulière au moment initial du parcours post¬brûlure : l'accident. La mise en récit de cette première épreuve est révélatrice des tentatives pour le grand brûlé de maintenir un lien entre un avant et un après l'accident. S'ensuit un continuum d'épreuves intervenant dès le moment où les grands brûlés se présentent physiquement face à autrui dans l'espace public suscitant des réactions de gêne et de malaise. Dans le prolongement des travaux d'Erving Goffman, on peut les concevoir comme des motifs d'« inconfort interactionnel ». Cette mise en évidence de l'inconfort interactionnel montre la nécessité de ne pas se limiter à une sociologie de la brûlure grave qui s'attarderait seulement sur les ajustements des interactions. A partir des travaux d'Axel Honneth sur la reconnaissance, il est possible de lire cette gestion des situations d'interaction dans une autre optique, celle qui, pour le grand brûlé, consiste à se préserver du mépris. Ce travail met l'accent sur des habiletés interactionnelles, des compétences qui fonctionnent comme des ressorts et permettent au grand brûlé de gérer des situations susceptibles de conduire au mépris. En s'appuyant sur des situations d'interaction racontées, deux formes de lutte individuelle, de quête de reconnaissance, peuvent être dégagées : d'une part, la « lutte contre » la trop grande visibilité et contre la prégnance de certains préjugés et, d'autre part, la « lutte pour » faire connaître des aspects invisibles ou moins visibles de la brûlure grave. - This thesis analyzes the "factual" and physical ordeal of a severe burn as experienced by victims of severe facial burns. In a few seconds, an accident provokes a biographical rupture and persons involved need time to integrate their new status. This thesis concentrates on the "reconstruction" modes of the relationship with oneself and with others, and on attempts to find an impossible "normal appearance" in public life. While being attentive to the modalities of interaction, the study uses comprehensive sociology based on observations and interviews. This thesis brings into sociology litde known views of those suffering severe facial burns. These views supplement certain media representations that influence perceptions and visibility of the people involved. Applying the concept of test, a key concept of pragmatic sociology, the progression of a severely burned person can be described by focusing on the initial moment: the accident. The recounting of this first challenge reveals the severely burned person's efforts to link the "before" and "after" the accident. A continuum of challenges follows. These tests occur when the severely burned person physically faces others in a public space and when visible discomfort and embarrassment show, reactions which we consider, following Erving Goffman's works, as situations of "interactional discomfort." Emphasis on interactional discomfort shows the necessity of expanding the sociology of severe burns to more than just adjustments to interactions. Based on Axel Honneth's works, we can read the management of interactions from another point of view, in which the severely burned person tries to avoid contempt. This work emphasizes interactional aptitudes, skills that act like rebounding springs, and allow the severely burned person to manage situations that might lead to contempt. Starting with descriptions of interactions, we have determined two forms of individual struggle that appear to be a search for recognition: on one hand, the "struggle against" too much visibility and against the strength of certain prejudices, and, on the other hand, a "struggle for" making known rtain invisible or less visible aspects of a severe burn.

Un aspect important de la santé au travail pour les ambulanciers : trouver un sens à son activité professionnelle

Le thème de la santé mentale des intervenants de l'Aide médicale urgente est particulièrement important. Le sens que revêt le travail pour ces professionnels semble central pour comprendre les motivations qui permettent aux personnes de gérer des situations à forte composante relationnelle. Comment faire pour éviter la perte de sens au travail ou la retrouver ? Une étude réalisée en Suisse auprès de " paramédics " apporte quelques pistes de réflexion. Il convient de rappeler que les ambulanciers français ne disposent pas de la même formation que les ambulanciers suisses. Le sens que revêt le travail pour les ambulanciers est central pour expliquer ce choix de carrière et de vie. Il permet aussi en partie de compenser les différents risques pour la santé que comporte cette profession. C'est du moins ce que suggèrent certaines théories récentes en santé au travail. Selon ces théories, le fait d'accorder une certaine importance à son travail, de se sentir utile et engagé dans un projet qui a du sens contribuerait à préserver la santé et l'implication du travailleur. Toutefois, un travail qui demanderait un engagement trop important (en terme de temps, de compétences ou autre) de la part du travailleur pourrait mener à la sur-implication de ce dernier et dans certains cas porter atteinte à sa santé. Un certain équilibre doit alors être retrouvé. [Auteurs]

Choisir une carrière, faire carrière: les femmes médecins en France et en Grande-Bretagne

Cet article propose d'analyser les processus de construction de la ségrégation sexuée des professions dans une perspective comparative. Une étude comparative des carrières professionnelles et familiales des femmes médecins en France et en Grande-Bretagne permet de démontrer que, bien que la distribution des hommes et des femmes au sein de la profession médicale paraisse, à première vue, assez divergente, les processus de répartition sexuée entre les différentes positions au sein de la profession sont globalement identiques dans les deux pays. Ainsi, les résultats de cette recherche laissent penser que la structure sexuée de la profession médicale reste relativement peu changée par l'augmentation récente des taux de féminisation. Cette conclusion nous amène à inscrire notre travail dans le cadre des débats sociologiques récents sur l'analyse théorique des processus de reproduction de la division sexuelle du travail et de la ségrégation sexuée des emplois en Europe. This article proposes to analyse the process of the development of gendered segregation in a comparative perspective. A comparative study of the professional and family careers of women doctors in France and Britain makes it possible to show that, although at first sight the distribution of women and men in the medical profession seems rather different, the processes of gendered allocation between the different positions within the profession is generally the same in the two countries. The results of this research lead us to think that the gendered structure of the medical profession has been changed relatively little by the recent increase in the rate of feminisation. These conclusion leads us to situate our work within the framework of the recent sociological discussion of the theoretical analysis of the process of reproduction of the sexual division of labour and the gendered segregation of employment in Europe.

Pregnancy-associated changes in host permissiveness to metastasis

THESIS SUMMARY : Metastasis is a multistep process involving tumour cell-autonomous features, the host tissue stroma of the primary tumour, the blood or lymphatic system as well as a receptive target organ. Most studies on factors influencing metastasis have concentrated on the characteristics of the disseminating tumour cell and on early steps of metastasis including invasion and angiogenesis. Although these steps are necessary for tumour cells to disseminate, it is the challenges encountered in the later steps of metastasis -survival while in the circulation and engraftment and outgrowth in the target organ -that account for the inefficiency of circulating tumour cells in establishing secondary lesions. Full understanding of the metastatic process therefore requires elucidation of the mechanisms that regulate these late steps, and in particular that determine what makes any given tissue permissive for metastatic tumour growth. To address this issue, we assessed the mechanisms whereby a physiological situation -pregnancy -can alter host permissiveness toward metastasis. We show that pregnant NOD/SCID mice -injected intravenously with tumour cells -develop more metastases than their non-pregnant counterparts irrespective of the tumour cell type. There was no direct effect of pregnancy-related circulating factors on tumour cell proliferation, and subcutaneous tumour growth does not vary between pregnant and nonpregnant animals. However, decreased elimination of tumour cells from the lung microvasculature was observed in pregnant mice, prompting us to assess whether pregnancy-related adaptations in innate immunity could account for this differential clearing. We found that natural killer (NK) cell fractions are decreased in blood and spleen of pregnant mice and that NK cell cytotoxicity is impaired, as reported previously. The use of NK-deficient mice or tumour cell lines resistant to NK killing abrogates the difference in metastasis load between pregnant and virgin mice. CD11 b+ Gr-1+ myeloid-derived suppressor cells (MDSC) have previously been shown to accumulate in tumour-bearing mice and to down-modulate NK activity. Accordingly, we show an increase in MDSC in pregnant mouse blood, spleen, lungs and liver. Depletion of MDSC prior to tumour cell injection decreased metastasis load in pregnant NOD/SCID mice but had no effect on virgin mice. Similarly, adoptive transfer of MDSC extracted from pregnant mice into virgin mice lead to increased metastasis take. In parallel, we investigated whether the lung and liver microenvironments are modified during pregnancy thereby providing a more "permissive soil" for the establishment of metastases. A comparative analysis of microarray data of pregnant mouse lungs and liver with "premetastatic niche" gene expression profiles of these organs shows that similar mechanisms could mediate an increase in lung and liver metastasis in pregnant mice and in mice harbouring an aggressive primary tumour. Several commonly up-regulated genes point towards the recruitment of myeloid cells, consistent with the accumulation of MDSC observed in pregnant mice. MDSC have never been evoked in the context of pregnancy before. Although the role of MDSC in pregnancy requires further investigation we suggest that MDSC accumulation constitutes an important and hitherto unrecognised common denominator of maternal immune tolerance and cancer immune escape. RESUME DE THESE : La métastatisation est un processus en plusieurs étapes qui implique des compétences particulières chez les cellules tumorales, le stroma de la tumeur primaire, les vaisseaux sanguins ou lymphatiques ainsi qu'un organe cible' réceptif. Jusqu'alors, la recherche s'est principalement intéressée aux facteurs qui influencent les étapes précoces de la métastatisation donc aux caractéristiques de la cellule métastatique, et aux processus tels que l'invasion et l'angiogenèse, tandis que peu d'études traitent des étapes tardives tel que la survie dans la circulation sanguine et l'établissement d'une lésion dans l'organe cible. En particulier, l'élucidation des facteurs qui déterminent la permissivité d'un tissu à la greffe de cellules disséminantes est indispensable à la compréhension de ce processus complexe qu'est la métastatisation. Nous proposons ici un modèle de souris récapitulant les étapes tardives de la métastatisation dans un contexte d'une permissivité accrue aux métastases chez la souris gravide, et nous évaluons les mécanismes impliqués. Les souris gestantes développent plus de métastases après l'injection intraveineuse de cellules tumorales, indépendamment du type de tumeur d'origine. Les taux élevés d'hormones et de facteurs de croissance chez la souris gravide n'inflúencent pas la prolifération des cellules tumorales et fa croissance de tumeurs sous-cutanées n'est pas non plus accélérée par la gestation. En revanche, une fois injectées, les cellules tumorales sont éliminées ` moins rapidement des vaisseaux pulmonaires chez la souris gravide que chez les contrôles. Cette observation est compatible avec un effet de la gestation sur l'immunité innée et nous avons mis en évidence une diminution des proportions de cellules NK (natural killer) dans le sang et la rate en particulier, ainsi qu'une cytotoxicité moindre envers des cellules tumorales. En utilisant des souris déficientes en cellules NK ou en injectant des cellules résistantes à l'attaqué par des cellules NK, la différence entre souris gestantes et non-gestantes disparaît. Il a été démontré chez des souris porteuses de tumeurs, que l'accumulation de cellules immunosuppressives de la lignée myélo-monocytaire (ou MDSC pour myeloid-derived suppressor tells) pouvait être responsable d'une inhibition de l'activité de cellules NK. Des nombres augmentés de ces cellules, caractérisées par les marqueurs de surface CD11b et Gr-1, ont été trouvés dans le sang, la rate, les poumons et le foie de souris gravides. Leur rôle dans la métastatisation est démontré par le fait que leur dépletion diminue le nombre de lésions secondaires chez la souris gestante, tandis que leur transfert dans des souris non-gestantes augmente le taux de métastases. L'utilisation de puces à ADN sur les foies et poumons de souris gravides a permis de mettre en évidence des différences d'expression génique proches de celles observées dans l'établissement de niches pré-métastatiques. Ceci suggère que des mécanismes similaires pourraient être responsables d'une permissivité accrue aux métastases chez la souris gravide et chez la souris porteuse d'une tumeur primaire agressive, telle que, en particulier, l'accumulation de cellules immunosuppressives dans les organes cibles. C'est la première fois que l'accumulation de MDSC est évoquée chez la souris gravide et nous proposons ici que celles-ci jouent un rôle dans la tolérance immunitaire envers le foetus et sont responsables de l'échappement de cellules tumorales injectées à la surveillance immunitaire par des cellules NK.

On the relationship between performance-approach goals and cognitive performance : when the desire to outperform others becomes interfering

Cette thèse explore dans quelle mesure la poursuite d'un but de performance-approche (i.e., le désir de surpasser autrui et de démontrer ses compétences) favorise, ou au contraire endommage, la réussite et l'apprentissage-une question toujours largement débattue dans la littérature. Quatre études menées en laboratoire ont confirmé cette hypothèse et démontré que la poursuite du but de performance-approche amène les individus à diviser leur attention entre d'une part la réalisation de la tâche évaluée, et d'autre part la gestion de préoccupations liées à l'atteinte du but-ceci empêchant une concentration efficace sur les processus de résolution de la tâche. Dans une deuxième ligne de recherche, nous avons ensuite démontré que cette distraction est exacerbée chez les individus les plus performants et ayant le plus l'habitude de réussir, ceci dérivant d'une pression supplémentaire liée au souhait de maintenir le statut positif de « bon élève ». Enfin, notre troisième ligne de recherche a cherché à réconcilier ces résultats-pointant l'aspect distractif du but de performance-approche-avec le profil se dégageant des études longitudinales rapportées dans la littérature-associant ce but avec la réussite académique. Ainsi, nous avons mené une étude longitudinale testant si l'adoption du but de performance-approche en classe pourrait augmenter la mise en oeuvre de stratégies d'étude tactiquement dirigées vers la performance-favorisant une réussite optimale aux tests. Nos résultats ont apporté des éléments en faveur de cette hypothèse, mais uniquement chez les élèves de bas niveau. Ainsi, l'ensemble de nos résultats permet de mettre en lumière les processus cognitifs à l'oeuvre lors de la poursuite du but de performance-approche, ainsi que d'alimenter le débat concernant leur aspect bénéfique ou nuisible en contexte éducatif. -- In this dissertation, we propose to investigate whether the pursuit of performance-approach goals (i.e., the desire to outperform others and appear talented) facilitates or rather endangers achievement and learning-an issue that is still widely discussed in the achievement goal literature. Four experiments carried out in a laboratory setting have provided evidence that performance- approach goals create a divided-attention situation that leads cognitive resources to be divided between task processing and the activation of goal-attainment concerns-which jeopardizes full cognitive immersion in the task. Then, in a second research line, we found evidence that high- achievers (i.e., those individuals who are the most used to succeed) experience, under evaluative contexts, heightened pressure to excel at the task, deriving from concerns associated with the preservation of their "high-achiever" status. Finally, a third research line was designed to try to reconcile results stemming from our laboratory studies with the overall profile emerging from longitudinal research-which have consistently found performance-approach goals to be a positive predictor of students' test scores. We thus set up a longitudinal study so as to test whether students' adoption of performance-approach goals in a long-term classroom setting enhances the implementation of strategic study behaviors tactically directed toward goal-attainment, hence favoring test performance. Our findings brought support for this hypothesis, but only for low-achieving students. Taken together, our findings shed new light on the cognitive processes at play during the pursuit of performance-approach goals, and are likely to fuel the debate regarding whether performance-approach goals should be encouraged or not in educational settings.