Description of a tertiary swiss university hospital palliative population based on the International Classifiaction of Disease (ICD) : a retrospective pilot study

Introduction : L'équipe mobile de soins palliatifs intra hospitalière (EMSP) du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) a été mise en place en 1996. Il s'agit d'une des premières équipes interdisciplinaire de consultants mise à disposition d'un hôpital tertiaire. Le CHUV est l'hôpital de proximité de la ville de Lausanne (850 lits) mais aussi un hôpital de référence pour le reste du canton. En 2007, il y a eu 38'359 patients hospitalisés au CHUV. Les facteurs d'évaluation du taux d'utilisation d'une équipe mobile de soins palliatifs consultantes sont variés et complexes. Plusieurs méthodes sont décrites dans la littérature pour tenter de répondre à cette problématique. Avant de pouvoir évaluer l'utilisation de notre équipe mobile consultante de soins palliatifs intra hospitalière, il nous est apparu nécessaire de mieux décrire et définir la population qui meurt dans notre institution. McNamara et collègues ont proposé des critères qui classifient une population palliative comme « minimale », « intermédiaire » ou « maximale ». L'objectif de cette étude est de déterminer le taux de patients décédés au CHUV sur une période de 4 mois (Γ1 février au 31 mai 2007) suivie par notre EMSP en utilisant la méthode de classification «minimal » et « maximal ». Méthode : les archives médicales du CHUV ont été analysées pour chaque patient adulte décédé pendant la période sélectionnée. Les populations « maximal » et « minimal » de ces patients ont été ensuite déterminées selon des critères basés sur les codes diagnostiques figurants sur les certificats de décès. De ces deux populations, nous avons identifié à partir de notre base de données, les patients qui ont été suivie par notre EMSP. Le CHUV utilise les mêmes codes diagnostiques (International Classification of Disease, ICD) que ceux utilisés dans la classification de McNamara. Une recherche pilote effectuée dans les archives médicales du CHUV manuellement en analysant en profondeur l'ensemble du dossier médical a révélé que la classification de la population « minimal » pouvait être biaisée notamment en raison d'une confusion entre la cause directe du décès (complication d'une maladie) et la maladie de base. Nous avons estimé le pourcentage d'erreur de codification en analysé un échantillon randomisé de patients qui remplissait les critères « minimal ». Résultats : sur un total de 294 décès, 263 (89%) remplissaient initialement les critères « maximal » et 83 (28%) les critères «minimal», l'analyse de l'échantillon randomisé de 56 dossiers de patients sur les 180 qui ne remplissaient pas les critères « minimal » ont révélé que 21 (38%) auraient dus être inclus dans la population « minimal ». L'EMSP a vu 67/263 (25.5%) de la population palliative « maximal » et 56/151 (37.1%) de la population palliative « minimal ». Conclusion : cette étude souligne l'utilité de la méthode proposée par McNamara pour déterminer la population de patients palliatifs. Cependant, notre travail illustre aussi une limite importante de l'estimation de la population « minima » en lien avec l'imprécision des causes de décès figurant sur les certificats de décès de notre institution. Nos résultats mettent aussi en lumière que l'EMSP de notre institution est clairement sous- utilisée. Nous prévoyons une étude prospective de plus large envergure utilisant la même méthodologie afin d'approfondir les résultats de cette étude pilote.

Divers cartonnages de momie. Egyptien 169

Contient : 169-1 ; 169-2

Divers cartonnages de momie. Egyptien 166

Contient : 166-1 ; 166-2

Divers cartonnages de momie. Egyptien 168

Isis ailée coiffée du disque solaire surmontant onze génies funéraires diposés de part et d’autre d’une colonne de hiéroglyphes contenant une formule funéraire au nom d’un Osiris non conservé.

Divers cartonnages de momie. Egyptien 162

Contient : 162-1 ; 162-2 ; 162-3

Divers cartonnages de momie. Egyptien 164

Scarabée poussant le disque solaire ; Nout aux aîles déployées et une scène inspirée du chapitre 89 du Livre des Morts (Isis et Nephtys veille sur le défunt momifié dont s’éloigne le ba) ; représentation de génies funéraires.Une formule funéraire très endommagée.Très similaire à E 165

Divers cartonnages de momie. Egyptien 165

Scarabée poussant le disque solaire ; Nout aux aîles déployées, scène inspirée du chapitre 89 du Livre des Morts (Isis et Nephtys veille sur le défunt momifié dont s’éloigne le ba) ; représentation de génies funéraires. Une formule funéraire en colonne au nom de l’Osiris Rérésyt juste de voix (Rw-Rsy.t).Très similaire à E. 164

Divers cartonnages de momie. Egyptien 167

Contient : 167-1 ; 167-2 ; 167-3

Divers cartonnages de momie. Egyptien 163

Deux sphinx, scènes d’embaumement, motifs décoratifs, une formule funéraire.

PROTEOMICS OF OXIDATIVE LESIONS OCCURRING DURING TRANSFUSION-PURPOSED STORAGE OF ERYTHROCYTE CONCENTRATES

Erythrocyte concentrates (ECs) are the major labile blood product being transfused worldwide, aiming at curing anemia of diverse origins. In Switzerland, ECs are stored at 4 °C up to 42 days in saline-adenine-glucose-mannitol (SAGM). Such storage induces cellular lesions, altering red blood cells (RBCs) metabolism, protein content and rheological properties. A hot debate exists regarding the impact of the storage lesions, thus the age of ECs on transfusion-related clinical adverse outcomes. Several studies tend to show that poorer outcomes occur in patients receiving older blood products. However, no clear association was demonstrated up to date. While metabolism and early rheological changes are reversible through transfusion of the blood units, oxidized proteins cannot be repaired, and it is likely such irreversible damages would affect the quality of the blood product and the efficiency of the transfusion. In vivo, RBCs are constantly exposed to oxygen fluxes, and are thus well equipped to deal with oxidative challenges. Moreover, functional 20S proteasome complexes allow for recognition and proteolysis of fairly oxidized protein, and some proteins can be eliminated from RBCs by the release of microvesicles. The present PhD thesis is involved in a global research project which goal is to characterize the effect of processing and storage on the quality of ECs. Assessing protein oxidative damages during RBC storage is of major importance to understand the mechanisms of aging of stored RBCs. To this purpose, redox proteomic-based investigations were conducted here. In a first part, cysteine oxidation and protein carbonylation were addressed via 2D-DIGE and derivatization-driven immunodetection approaches, respectively. Then, the oxidized sub- proteomes were characterized through LC-MS/MS identification of proteins in spots of interest (cysteine oxidation) or affinity-purified carbonylated proteins. Gene ontology annotation allowed classifying targets of oxidation according to their molecular functions. In a third part, the P20S activity was evaluated throughout the storage period of ECs, and its susceptibility to highly oxidized environment was investigated. The potential defensive role of microvesiculation was also addressed through the quantification of eliminated carbonylated proteins. We highlighted distinct protein groups differentially affected by cysteine oxidation, either reversibly or irreversibly. In addition, soluble extracts showed a decrease in carbonylation at the beginning of the storage and membrane extracts revealed increasing carbonylation after 4 weeks of storage. Engaged molecular functions revealed that antioxidant (AO) are rather reversibly oxidized at their cysteine residue(s), but are irreversibly oxidized through carbonylation. In the meantime, the 20S proteasome activity is decreased by around 40 % at the end of the storage period. Incubation of fresh RBCs extracts with exogenous oxidized proteins showed a dose-dependent and protein-dependent inhibitory effect. Finally, we proved that the release of microvesicles allows the elimination of increasing quantities of carbonylated proteins. Taken together, these results revealed an oxidative pathway model of RBCs storage, on which further investigation towards improved storage conditions will be based. -- Les concentrés érythrocytaires (CE) sont le produit sanguin le plus délivré au monde, permettant de traiter différentes formes d'anémies. En Suisse, les CE sont stocké à 4 °C pendant 42 jours dans une solution saline d'adénine, glucose et mannitol (SAGM). Une telle conservation induit des lésions de stockage qui altèrent le métabolisme, les protéines et les propriétés rhéologique du globule rouge (GR). Un débat important concerne l'impact du temps de stockage des CE sur les risques de réaction transfusionnelles, certaines études tentant de démontrer que des transfusions de sang vieux réduiraient l'espérance de vie des patients. Cependant, aucune association concrète n'a été prouvée à ce jour. Alors que les modifications du métabolisme et changement précoces des propriétés rhéologiques sont réversibles suite à la transfusion du CE, les protéines oxydées ne peuvent être réparées, et il est probable que de telles lésions affectent la qualité et l'efficacité des produits sanguins. In vivo, les GR sont constamment exposés à l'oxygène, et sont donc bien équipés pour résister aux lésions oxydatives. De plus, les complexes fonctionnels de proteasome 20S reconnaissent et dégradent les protéines modérément oxydées, et certaines protéines peuvent être éliminées par les microparticules. Cette thèse de doctorat est imbriquée dans un projet de recherche global ayant pour objectif la caractérisation des effets de la préparation et du stockage sur la qualité des GR. Evaluer les dommages oxydatifs du GR pendant le stockage est primordial pour comprendre les mécanismes de vieillissement des produits sanguin. Dans ce but, des recherches orientées redoxomique ont été conduites. Dans une première partie, l'oxydation des cystéines et la carbonylation des protéines sont évaluées par électrophorèse bidimensionnelle différentielle et par immunodétection de protéines dérivatisées. Ensuite, les protéines d'intérêt ainsi que les protéines carbonylées, purifiées par affinité, sont identifiées par spectrométrie de masse en tandem. Les protéines cibles de l'oxydation sont classées selon leur fonction moléculaire. Dans une troisième partie, l'activité protéolytique du protéasome 20S est suivie durant la période de stockage. L'impact du stress oxydant sur cette activité a été évalué en utilisant des protéines exogènes oxydées in vitro. Le potentiel rôle défensif de la microvesiculation a également été étudié par la quantification des protéines carbonylées éliminées. Dans ce travail, nous avons observé que différents groupes de protéines sont affectés par l'oxydation réversible ou irréversible de leurs cystéines. De plus, une diminution de la carbonylation en début de stockage dans les extraits solubles et une augmentation de la carbonylation après 4 semaines dans les extraits membranaires ont été montrées. Les fonctions moléculaires engagées par les protéines altérées montrent que les défenses antioxydantes sont oxydées de façon réversible sur leurs résidus cystéines, mais sont également irréversiblement carbonylées. Pendant ce temps, l'activité protéolytique du protéasome 20S décroit de 40 % en fin de stockage. L'incubation d'extraits de GR en début de stockage avec des protéines oxydées exogènes montre un effet inhibiteur « dose-dépendant » et « protéine-dépendant ». Enfin, les microvésicules s'avèrent éliminer des quantités croissantes de protéines carbonylées. La synthèse de ces résultats permet de modéliser une voie oxydative du stockage des GRs, à partir de laquelle de futures recherches seront menées avec pour but l'amélioration des conditions de stockage.

Couple conjugal et couple co-parental: quelle articulation lors de la transition à la parentalité ?

La venue d'un premier enfant implique d'importants remaniements. Le couple conjugal est mis à rude épreuve et la littérature anglo-saxonne fait état d'une baisse de la satisfaction conjugale durant la période de transition à la parentalité. De plus, au couple conjugal s'ajoutent le couple co-parental (relations entre les parents à propos de leur enfant) et les dyades parentales (parent/enfant). L'articulation entre les sous-systèmes conjugal, co-parental et parental va varier d'une famille à l'autre : prépondérance du parental ou du conjugal, présence d'un co-parentage soutenant ou non, etc. La baisse de la satisfaction conjugale lors de la transition à la parentalité est confirmée dans une étude réalisée en Suisse et présentée dans cet article. Des vignettes cliniques de jeux familiaux illustrent ensuite les différentes articulations possibles du conjugal, du co-parental et du familial. The birth of a first child implies important reorganizations. The marital relationship is under stress and Anglo-Saxon literature shows that there is a decrease of the marital satisfaction during the transition to parenthood. Moreover, when partners become parents, coparenting (relationship between the parents regarding their child) and parental dyads (parent-infant) are added to the marital relationship. The articulation between the conjugal, coparental and parental sub-systems varies from one family to the other : preponderance of the parental or the conjugal subsystem, presence of a supportive co-parenting or not, etc. The decrease of the marital satisfaction during the transition to parenthood is confirmed in a Swiss study and described in this article. Descriptions of family games illustrate then the different possible articulations of the conjugal, coparental and parental subsystems.

Citoyens indigènes et sujets électeurs. Statut, race et politique dans les Établissements français de l'Océanie (1880-1945)

Cette étude présente une analyse de l'évolution institutionnelle dans les Établissements français de l'Océanie (EFO, aujourd'hui la Polynésie française) durant la période 1880-1945. La particularité des EFO tient à ce qu'une partie de la population a reçu la citoyenneté française à l'annexion, l'autre partie ayant le statut de « sujets ». L'attention sera portée ici aux droits politiques effectifs plutôt qu'à ces catégorisations statutaires qui s'avèrent peu déterminantes. Ce sont plutôt des catégorisations racialistes qui sont sous-jacentes à l'attribution et la suppression des droits.

Cardiac and neurologic outcome of cardiac rhabdomyoma considerations for prenatal counseling

Abstract : Cardíac rhabdomyomas are benign cardiac tumors with few cardiac complications but with a known association to tuberous sclerosis that affects the neurologic outcome of the patients. Thís study analyses the long-term cardiac and neurological outcome of patients with cardiac rhabdomyomas in order to allow comprehensive prenatal counseling. qll prenatal and postnatal cases with echocardiographic diagnosis of cardiac rhabdomyomas encountered from August 1982 -September 2007 have been recorded. Independent factors, such às the number and the location of the tumors, have been analyzed for association with a diagnosis of tuberous sclerosis, in order to predict the cardiac and neurologic outcome of the patients. Cardiac complications include arrhythmias, outflow tract obstruction, secondary cardiogenic shock. Arrhythmias are the most often encountered problems during the neonatal period. Supraventricular tachycardia is the commonest rhythm disturbance identified. However, no specific dimension or location of the cardiac rhabdomyomas may predict the rhythm disturbances. The importance of the diagnosis of tuberous sclerosis in patients presenting with cardiac rhabdomyomas is exemplified by the neurodevelopmental complications showing 80% of cases with epilepsy and 63% of cases with a delayed development. The presence of multiple cardiac tumors in patients suggests a higher risk to be affected by tuberous sclerosis, compared to patients with a single tumor. Cardiac rhabdomyomas generally regress aftér birth and after the perinatal period cardiac-related problems are rare, but tuberous sclerosis and the associated neurodevelopmental complications dominate the clinical picture and should form an important aspect of the prenatal counseling of parents. Résumé : Les rhabdomyomes cardiaques sont des tumeurs cardiaques bénignes avec toutefois des complications. cardiaques possibles et surtout avec une association pour la sclérose tubéreuse de Bourneville qui détermine le pronostic neurologique. Cette étude présente une analyse du suivi cardiologique. et neurologique à long terme d'enfants avec un diagnostic de rhabdomyomes cardiaques dans le but de mieux informer les parents lors de la consultation anténatale. L'ensemble des cas de rhabdomyomes cardiaques diagnostiqués au moyen de l'échocardiographie pendant la période anténatale ainsi que postnatale a été répertorié d'août 1982 à septembre 2007. Des facteurs indépendants, tels que le nombre et la localisation des tumeurs, ont été analysés pour leur association avec le diagnostic de la sclérose tubéreuse de Bourneville, afin de prédire le pronostic cardiaque et neurologique de ces patients. Les complications cardiaques retrouvées sont les arythmies, les obstructions des voies d'éjection ventriculaire et le choc cardiogène secondaire. Les arythmies sont les problèmes les plus fréquemment rencontrés pendant la période néonatale.. La tachycardie supraventriculaire est le trouble de rythme le plus souvent identifié. Néanmoins, il n'y a pas de dimension ou de localisation.- spécifique d'un rhabdomyome cardiaque qui pourrait prédire ces troubles du rythme. L'importance de l'association au diagnostic de la sclérose tubéreuse de Bourneville chez les patients atteints de rhabdomyomes est démontrée à travers les complications du développement neurologique avec une attéinte épileptique dans 80% des cas ainsi qu'un retard de développement dans 63% des cas. La présence de multiples tumeurs cardiaques chez un patient suggère un risque accru d'être atteint de la sclérose tubéreuse de Bourneville comparé à un patient atteint d'une tumeur unique. Les rhabdomyomes cardiaques régressent après la naissance et après la période périnatale les complications cardiaques deviennent rares. Toutefois, l'association à la sclérose tubéreuse de Bourneville domine le tableau clinique avec des complications au niveau du développement neurologique et formé donc un aspect important lors de la consultation anténatale.

On the efficiency of recursive evaluations with applications to risk theory

On the efficiency of recursive evaluations with applications to risk theoryCette thèse est composée de trois essais qui portent sur l'efficacité des évaluations récursives de la distribution du montant total des sinistres d'un portefeuille de polices d'assurance au cours d'un période donnée. Le calcul de sa fonction de probabilité ou de quantités liées à cette distribution apparaît fréquemment dans la plupart des domaines de la pratique actuarielle.C'est le cas notamment pour le calcul du capital de solvabilité en Suisse ou pour modéliser la perte d'une assurance vie au cours d'une année. Le principal problème des évaluations récursives est que la propagation des erreurs provenant de la représentation des nombres réels par l'ordinateur peut être désastreuse. Mais, le gain de temps qu'elles procurent en réduisant le nombre d'opérations arithmétiques est substantiel par rapport à d'autres méthodes.Dans le premier essai, nous utilisons certaines propriétés d'un outil informatique performant afin d'optimiser le temps de calcul tout en garantissant une certaine qualité dans les résultats par rapport à la propagation de ces erreurs au cours de l'évaluation.Dans le second essai, nous dérivons des expressions exactes et des bornes pour les erreurs qui se produisent dans les fonctions de distribution cumulatives d'un ordre donné lorsque celles-ci sont évaluées récursivement à partir d'une approximation de la transformée de De Pril associée. Ces fonctions cumulatives permettent de calculer directement certaines quantités essentielles comme les primes stop-loss.Finalement, dans le troisième essai, nous étudions la stabilité des évaluations récursives de ces fonctions cumulatives par rapport à la propagation des erreurs citées ci-dessus et déterminons la précision nécessaire dans la représentation des nombres réels afin de garantir des résultats satisfaisants. Cette précision dépend en grande partie de la transformée de De Pril associée.

Prescription d'un traitement hypolipémiant lors d'un syndrome coronarien aigu en fonction du profil lipidique

Introduction: Les données épidémiologiques montrent que seuls25-30% des patients avec syndrome coronarien aigu (SCA) atteignentles valeurs cibles de LDL-cholestérol (LDL-C). Les recommandationsexistantes précisent le choix et le dosage des statines à utiliser enfonction du LDL-C cible souhaité. Le but de cette étude observationnelleétait de connaître les pratiques actuelles au CHUV avant d'introduireune étude d'intervention.Méthode: Pour être inclus, les patients devaient être admis au CHUVpour un SCA avec troponine positive (>= 0.1 microg/l) entre le23.11.2008 et le 29.05.2010. Un bilan lipidique complet (CT, HDL-C,LDL-C, TG) a été dosé à leur admission et un nouveau contrôle desparamètres lipidiques a été effectué à 3 mois. Les hypolipémiantsutilisés durant cette période ont été analysés pour chaque patient.Résultats: 141 patients, 101 hommes (âge moyen 63 ± 13 ans) et 40femmes (âge moyen 73 ± 13 ans) admis aux urgences pour un SCAavec troponine positive ont été inclus. La valeur moyenne du LDL-C àl'admission était de 3,4 ± 1,1 mmol/l (hommes 3,5 ± 1,1; femmes 3,3 ±1,1) et de 2,4 ± 0,8 mmol/l (hommes 2,4 ± 0,8; femmes 2,2 ± 0,7) aucontrôle de 3 mois. Parmi ces 141 patients, 52 (37%) étaient déjàtraités par une statine (36 hommes et 16 femmes). Leur valeur deLDL-C à l'admission était de 2,8 ± 0,9 mmol/l et de 2,5 ± 0,6 mmol/l aucontrôle de 3 mois. 7 patients (13%) ont eu une augmentation dudosage de leur statine, 14 patients (27%) ont eu un changement destatine et 31 patients (60%) n'ont eu aucune modification de leurtraitement. 89 patients n'avaient pas de statine (65 hommes et 24femmes) à leur admission mais ont quitté l'hôpital sous une statine.Leur valeur de LDL-C à l'entrée s'élevait à 3,8 ± 1 mmol/l et à 2,3 ± 0,8mmol/l au contrôle de 3 mois.Conclusion: Chez les patients hospitalisés pour un SCA mais sanstraitement par statine préalable, les résultats montrent une bonneadéquation (peut-être liée au hasard au vu d'une prescriptionstandardisée) entre le traitement prescrit et l'obtention d'un LDL-C ciblesouhaitable à 3 mois. Chez les patients déjà sous traitement de statine,les résultats montrent une faible baisse du LDL-C à 3 mois malgré leurrisque cardio-vasculaire plus élevé. Une prise en charge individualiséesemble d'autant plus nécessaire que le risque est élevé.